Corso AVULSS APSP – Mori (Tn - ANTONIO LA TORREantoniolatorre.it/immagini/corsoavulss.pdf ·...

Dr. Antonio La Torre Psichiatra

APSS – Rovereto

Mori, 24 maggio 2012www.antoniolatorre.itwww.antoniolatorre.itinfo@[email protected]

Corso AVULSS APSP – Mori (Tn)

http://www.antoniolatorre.it/

SchizofreniaSchizofrenia Disturbi dell’umore Disturbi dell’umore

Depressione Depressione Disturbo depressivo Disturbo depressivo

maggioremaggiore Gestione del paziente Gestione del paziente

depresso depresso farmaci antidepressivi farmaci antidepressivi Disturbo bipolare Disturbo bipolare Episodio maniacaleEpisodio maniacale

Psicotraumatologia Psicotraumatologia Disturbo dell’adattamentoDisturbo dell’adattamento Disturbi d’ansiaDisturbi d’ansia Disturbi del comportamento alimentare Disturbi del comportamento alimentare Psicogeriatria e psichiatria geriatrica:Psicogeriatria e psichiatria geriatrica:

Demenza Demenza Disturbi di personalità Disturbi di personalità Disturbi somatoformiDisturbi somatoformi

Cenni di storia della psichiatriaCenni di storia della psichiatria Legislazione psichiatricaLegislazione psichiatrica Dipartimento di Salute MentaleDipartimento di Salute Mentale Le CauseLe Cause Cosa fareCosa fare Cosa non fareCosa non fare Esame delle condizioni mentali:Esame delle condizioni mentali:

Descrizione generaleDescrizione generale Umore ed affettività Umore ed affettività LinguaggioLinguaggio SensopercezioneSensopercezione PensieroPensiero Coscienza e capacità Coscienza e capacità

cognitivecognitive InsightInsight

Classificazione: DSM IV TRClassificazione: DSM IV TR

Indice degli argomenti

Cenni di storia della psichiatriaCenni di storia della psichiatria (1)(1)

Nel corso del tempo e nelle Nel corso del tempo e nelle diverse civiltà le spiegazioni, diverse civiltà le spiegazioni, l'atteggiamento ed i trattamenti l'atteggiamento ed i trattamenti relativi alla relativi alla folliafollia hanno subito hanno subito cambiamenti radicali. Mentre le cambiamenti radicali. Mentre le antiche produzioni letterarie delle antiche produzioni letterarie delle civiltà mediorientali ed i testi sacri civiltà mediorientali ed i testi sacri dell’ebraismo attribuivano dell’ebraismo attribuivano all’intervento di forze all’intervento di forze soprannaturali, divine o soprannaturali, divine o demoniache, le malattie demoniache, le malattie psichiatriche come una forma di psichiatriche come una forma di punizione, il primo a trattare della punizione, il primo a trattare della malattia mentale come malattia malattia mentale come malattia medica fu Ippocrate. medica fu Ippocrate.


Ippocrate (460 a.C-377 a.C.) ipotizzò che la condizione Ippocrate (460 a.C-377 a.C.) ipotizzò che la condizione di salute o malattia, fisica o mentale, fosse la risultante di salute o malattia, fisica o mentale, fosse la risultante dell’equilibrio o dello sbilanciamento di quattro umori (dell’equilibrio o dello sbilanciamento di quattro umori (teoria umoraleteoria umorale): bile nera, bile gialla, sangue e flegma. ): bile nera, bile gialla, sangue e flegma. L'acqua corrisponderebbe alla flegma che ha sede nella L'acqua corrisponderebbe alla flegma che ha sede nella testa, la terra corrisponderebbe alla bile nera che ha testa, la terra corrisponderebbe alla bile nera che ha sede nella milza, il fuoco alla bile gialla (detta anche sede nella milza, il fuoco alla bile gialla (detta anche collera) con sede nel fegato, l'aria al sangue la cui sede collera) con sede nel fegato, l'aria al sangue la cui sede è il cuore.è il cuore.

http://it.wikipedia.org/wiki/Teoria_umorale


Più tardi nelle società romana si riaffermò la Più tardi nelle società romana si riaffermò la connotazione mistica della la follia, da affrontare con connotazione mistica della la follia, da affrontare con trattamenti di tipo religioso da parte di sacerdoti o trattamenti di tipo religioso da parte di sacerdoti o filosofi.filosofi.


A partire dal Medioevo l'interpretazione A partire dal Medioevo l'interpretazione predominante delle malattie psichiche fu quella predominante delle malattie psichiche fu quella della possessione da parte di spiriti malvagi o del della possessione da parte di spiriti malvagi o del diavolo, come debolezza morale e castigo divino. diavolo, come debolezza morale e castigo divino. La “concezione demonologica”, secondo cui La “concezione demonologica”, secondo cui appunto le malattie psichiche sono considerate appunto le malattie psichiche sono considerate opera del demonio, continuò per tutto il opera del demonio, continuò per tutto il Cinquecento ed il Seicento ed infatti il più Cinquecento ed il Seicento ed infatti il più importante trattato di psichiatria si può importante trattato di psichiatria si può considerare in realtà il considerare in realtà il Malleus maleficarum Malleus maleficarum (Martello delle streghe)(Martello delle streghe), un manuale del 1486, ad , un manuale del 1486, ad uso degli inquisitori, nel quale, descrivendo le uso degli inquisitori, nel quale, descrivendo le varie forme di stregoneria, si illustravano quelle varie forme di stregoneria, si illustravano quelle che in realtà erano diverse sindromi psichiatriche che in realtà erano diverse sindromi psichiatriche che noi oggi classificheremmo come isterie, che noi oggi classificheremmo come isterie, schizofrenie, nevrosi ossessive, epilessie o altro.schizofrenie, nevrosi ossessive, epilessie o altro.


Nel corso del Settecento si incominciano a fare Nel corso del Settecento si incominciano a fare osservazioni più razionali sui disturbi psichici, che erano osservazioni più razionali sui disturbi psichici, che erano però abitualmente confusi con problemi di ordine però abitualmente confusi con problemi di ordine pubblico-sociale: i malati di mente erano infatti rinchiusi pubblico-sociale: i malati di mente erano infatti rinchiusi insieme a piccoli delinquenti, debitori morosi, vagabondi, insieme a piccoli delinquenti, debitori morosi, vagabondi, disoccupati, prostitute, alcolizzati, disadattati vari, che disoccupati, prostitute, alcolizzati, disadattati vari, che non avessero commesso gravi reati, nei cosiddetti non avessero commesso gravi reati, nei cosiddetti Ospedali Generali (dalla terminologia francese), sorta di Ospedali Generali (dalla terminologia francese), sorta di “ospizi”.“ospizi”.


All’interno di questi luoghi i All’interno di questi luoghi i detenuti erano tenuti incatenati, detenuti erano tenuti incatenati, fino a che Philippe Pinel (1745-fino a che Philippe Pinel (1745-1826) nel 1793 non liberò i malati 1826) nel 1793 non liberò i malati di mente dalle catene, di mente dalle catene, promovendo la costituzione di promovendo la costituzione di specifici luoghi di cura, i manicomi. specifici luoghi di cura, i manicomi. Da Pinel in poi incominciò un Da Pinel in poi incominciò un enorme lavoro di descrizione dei enorme lavoro di descrizione dei sintomi e dei comportamenti: nel sintomi e dei comportamenti: nel 1793 il medico empolese Vincenzo 1793 il medico empolese Vincenzo Chiarugi diede alle stampe il suo Chiarugi diede alle stampe il suo trattato trattato “Della pazzia in genere e “Della pazzia in genere e in specie”in specie”, prima opera medico-, prima opera medico-scientifica sul tema della scientifica sul tema della categorizzazione della follia.categorizzazione della follia.


Il trattato di Chiarugi segnò la nascita della clinica Il trattato di Chiarugi segnò la nascita della clinica psichiatrica e restituì al folle lo status di malato piuttosto psichiatrica e restituì al folle lo status di malato piuttosto che di peccatore o delinquente. Con l’istituzione dei che di peccatore o delinquente. Con l’istituzione dei manicomi l'elevata concentrazione di pazienti favorì manicomi l'elevata concentrazione di pazienti favorì l'osservazione e la classificazione delle malattie da parte l'osservazione e la classificazione delle malattie da parte degli psichiatri. In tale epoca la storia della psichiatria degli psichiatri. In tale epoca la storia della psichiatria coincise di fatto con la storia della coincise di fatto con la storia della schizofreniaschizofrenia; ; EmilEmil KraepelinKraepelin (1856-1926) ed Eugen Bleuler (1857-1939) ne (1856-1926) ed Eugen Bleuler (1857-1939) ne furono i principali studiosi. furono i principali studiosi.

http://it.wikipedia.org/wiki/Schizofrenia

http://it.wikipedia.org/wiki/Emil_Kraepelin



Cenni di storia della psichiatria (8)Cenni di storia della psichiatria (8)

Anche se dal Medioevo, in cui si Anche se dal Medioevo, in cui si riteneva che per curare la malattia riteneva che per curare la malattia mentale fosse necessario togliere mentale fosse necessario togliere fantomatiche pietre dalla testa dei fantomatiche pietre dalla testa dei pazienti, le conoscenze stavano pazienti, le conoscenze stavano aumentando gli strumenti terapeutici aumentando gli strumenti terapeutici rimanevano spesso improvvisati: docce rimanevano spesso improvvisati: docce ghiacciate, diete sbilanciate, isolamento ghiacciate, diete sbilanciate, isolamento e contenzione fisica sono solo alcune e contenzione fisica sono solo alcune delle pratiche cui venivano sottoposti i delle pratiche cui venivano sottoposti i pazienti. La situazione era destinata a pazienti. La situazione era destinata a migliorare notevolmente nel corso del migliorare notevolmente nel corso del Novecento, grazie all'introduzione di Novecento, grazie all'introduzione di varie forme di varie forme di psicoterapiapsicoterapia ed alla ed alla scoperta degli scoperta degli psicofarmacipsicofarmaci..

Estrazione della pietra della follia (1555) di

Jan Sanders Van Hemessen

Hieronymus Bosch, 1494

http://it.wikipedia.org/wiki/Psicoterapia

http://it.wikipedia.org/wiki/Psicofarmacologia


Dall’inizio del secolo gli studi di Freud (1856-1939) e Dall’inizio del secolo gli studi di Freud (1856-1939) e degli psicoanalisti portarono alla identificazione delle degli psicoanalisti portarono alla identificazione delle nevrosi e ad una descrizione puramente psichica dei nevrosi e ad una descrizione puramente psichica dei meccanismi psicologici delle malattie psichiche. Freud, meccanismi psicologici delle malattie psichiche. Freud, basandosi sugli studi da lui effettuati insieme a Jean-basandosi sugli studi da lui effettuati insieme a Jean-Martin Charcot e Joseph Breuer e sulle nuove idee Martin Charcot e Joseph Breuer e sulle nuove idee riguardanti l'inconscio, elaborò il primo modello completo riguardanti l'inconscio, elaborò il primo modello completo sulle malattie mentali e un approccio psicoterapeutico sulle malattie mentali e un approccio psicoterapeutico per il loro trattamento (psicoanalisi). Il suo rimase il per il loro trattamento (psicoanalisi). Il suo rimase il modello predominante utilizzato nella professione modello predominante utilizzato nella professione medica per il trattamento dei disturbi mentali fino alla medica per il trattamento dei disturbi mentali fino alla metà del XX secolo, quando lo sviluppo della terapia metà del XX secolo, quando lo sviluppo della terapia elettroconvulsivante (introdotta negli anni trenta) e delle elettroconvulsivante (introdotta negli anni trenta) e delle cure basate sui farmaci riportarono la pratica psichiatrica cure basate sui farmaci riportarono la pratica psichiatrica verso un approccio più meccanicistico.verso un approccio più meccanicistico.


I primi psicofarmaci I primi psicofarmaci sintetizzati fra gli anni sintetizzati fra gli anni quaranta e cinquanta, quaranta e cinquanta, destinati a cambiare in destinati a cambiare in modo radicale e a modo radicale e a diffondere le diffondere le metodologie di cura, metodologie di cura, conobbero una rapida conobbero una rapida diffusione e diffusione e contribuirono all’ipotesi contribuirono all’ipotesi di un’origine biologica e di un’origine biologica e genetica delle malattie.genetica delle malattie.


Di pari passo con lo sviluppo della psicofarmacologia i Di pari passo con lo sviluppo della psicofarmacologia i sostanziali progressi nelle scienze del comportamento sostanziali progressi nelle scienze del comportamento hanno dato origine a forme di psicoterapia che si sono hanno dato origine a forme di psicoterapia che si sono dimostrate efficaci nel ridurre o eliminare molte dimostrate efficaci nel ridurre o eliminare molte condizioni psicopatologiche. In diversi casi le condizioni psicopatologiche. In diversi casi le psicoterapie possono essere integrate con trattamenti psicoterapie possono essere integrate con trattamenti farmacologici, al fine di massimizzare l'efficacia farmacologici, al fine di massimizzare l'efficacia congiunta dei due approcci per cui è oggi possibile in congiunta dei due approcci per cui è oggi possibile in molti casi arrivare ad una completa remissione o ad un molti casi arrivare ad una completa remissione o ad un significativo controllo della sintomatologia, migliorando significativo controllo della sintomatologia, migliorando in modo sostanziale la condizione dei pazientiin modo sostanziale la condizione dei pazienti

Legislazione psichiatrica in Italia (1)Legislazione psichiatrica in Italia (1)

• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche• Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria

i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili• Competenze amministrative delegate alle Province• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.

Legge 36 del 1904

"pericolosi a sé o agli altri" o di "pubblico scandalo“ (1904)

““.. alleanza originaria della .. alleanza originaria della psichiatria con la giustizia.psichiatria con la giustizia.

Lo psichiatra Lo psichiatra nell’espletamento del suo nell’espletamento del suo mandato professionale è mandato professionale è contemporaneamente medico contemporaneamente medico e tutore dell’ordine…e tutore dell’ordine………ma i due ruoli sono in ma i due ruoli sono in evidente contraddizione evidente contraddizione reciproca dato che l’uomo di reciproca dato che l’uomo di scienza dovrebbe tendere a scienza dovrebbe tendere a salvaguardare l’uomo malato salvaguardare l’uomo malato

mentre il tutore mentre il tutore dell’ordine tende a dell’ordine tende a salvaguardare l’uomo sano”.salvaguardare l’uomo sano”.

( Basaglia, 1971)



Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”Volontari e Obbligatori”

Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”(SSN)”

Aspetti principaliAspetti principali I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieriI trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello

ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulsoespulso

Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatriciha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici

Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circamassimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Trattamento Sanitario ObbligatorioTrattamento Sanitario Obbligatorio Quando:Quando:

a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi necessita di interventi tempestivi

b) che però egli rifiutab) che però egli rifiutac) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici

nelle strutture territoriali esistentinelle strutture territoriali esistenti Come:Come:

1)1) Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico, Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico, dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSOdipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO

2)2) La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuatoautorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato

3)3) Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire può intervenire

Dove:Dove:Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di

psichiatria autorizzati (SPDC)psichiatria autorizzati (SPDC) Quanto:Quanto:

Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al giudice tutelarecomunicazione al giudice tutelare

Accertamento Sanitario ObbligatorioAccertamento Sanitario Obbligatorio Quando:Quando:

fondato sospetto che il paziente presenta una patologia fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi

Come:Come:1)1) certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che

suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.2)2) La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il

provvedimento e dà disposizione alla Polizia Locale di provvedimento e dà disposizione alla Polizia Locale di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.

Dove:Dove:Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende

effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).psichiatrica).

Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)(trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)

Dipartimento di Salute MentaleDipartimento di Salute Mentale

Strutture del DSMStrutture del DSM1) Centri di salute Mentale (CSM)1) Centri di salute Mentale (CSM)2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)3) Strutture Intermedie non residenziali3) Strutture Intermedie non residenziali

a. Day Hospital (Ambulatorio Prolungato)a. Day Hospital (Ambulatorio Prolungato)b. Centro Diurnob. Centro Diurno

4) Strutture Intermedie Residenziali4) Strutture Intermedie Residenzialia.a. Comunità protettaComunità protettab.b. Appartamenti semiprotettiAppartamenti semiprotetti

5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

Le Cause

ModelliModelli

Modello medico Modello medico I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili)I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili) Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di saluteTrattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute

Modello psicodinamico (psicoanalitico)Modello psicodinamico (psicoanalitico) I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto

intrapsichicointrapsichico Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichicaTrattamenti psicologici per modificare la struttura psichica

Modello sociorelazionaleModello sociorelazionale I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico

(famiglia, società)(famiglia, società) Trattamenti primariamente volti all’ambienteTrattamenti primariamente volti all’ambiente

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)

Fattori biologici Fattori psicologici

Fattori sociali


Fattori biologici

Alteraz. funzionali SNCAnomalie dei neurotrasmettitori

Alteraz. strutturali SNCMacroscopiche

Microscopiche

Fattori genetici

Invecchiamento

Genere

Noxae infettive (precoci)

Fattori perinatali

Endocrinopatie

Periodo post partum

Abuso di sostanze


Fattori psicologici

Relazione madre-neonato problematica

Ambiente familiare disturbato

Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali

Abuso fisico/sessuale

Eventi di vita

Lutto

Rottura relazione significativa

Pensionamento

Malattia, disabilità


Fattori sociali

Classe socio-economica

Urbanizzazione

Supporto sociale

Emigrazione

Convinzioni sulla malattia mentale

COSA FARECOSA FARE

Permettere al paziente di narrare la propria Permettere al paziente di narrare la propria storiastoria

Prendere il paziente “sul serio”Prendere il paziente “sul serio” Lasciare Lasciare tempotempo alle emozioni del paziente alle emozioni del paziente Indagare i pensieri su suicidio, violenzaIndagare i pensieri su suicidio, violenza Dare rassicurazione laddove possibileDare rassicurazione laddove possibile Iniziare una relazione costruttiva e “vera”Iniziare una relazione costruttiva e “vera” Ricordare che “ascoltare” è “fare”!Ricordare che “ascoltare” è “fare”!

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

COSA NON FARECOSA NON FARE

Non utilizzare domande chiuse troppo prestoNon utilizzare domande chiuse troppo presto Non porre più attenzione al “caso” che al Non porre più attenzione al “caso” che al

pazientepaziente Non essere troppo rigidi o disorganizzati: Non essere troppo rigidi o disorganizzati:

esercitare un controllo flessibileesercitare un controllo flessibile Non evitare argomenti “delicati” o Non evitare argomenti “delicati” o

imbarazzantiimbarazzanti Non prendere come “tecnici” i termini Non prendere come “tecnici” i termini

medici/psichiatrici che il paziente usa (es. medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione)depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of

mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

RICORDARSI DI:RICORDARSI DI:

Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio!non un interrogatorio!

Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente prendere le parti per o contro il paziente

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Esame delle condizioni mentaliEsame delle condizioni mentali PsicopatologiaPsicopatologia

1.1. Descrizione generaleDescrizione generale2.2. Umore ed affettivitàUmore ed affettività3.3. LinguaggioLinguaggio4.4. SensopercezioneSensopercezione5.5. PensieroPensiero6.6. Coscienza e capacità cognitiveCoscienza e capacità cognitive7.7. InsightInsight

Esame delle condizioni Esame delle condizioni mentali mentali PsicopatologiaPsicopatologia


Esame delle condizioni mentaliEsame delle condizioni mentali PsicopatologiaPsicopatologia

1.1. Descrizione generaleDescrizione generaleA.A. AspettoAspetto:: postura, cura di sé, igiene personale, postura, cura di sé, igiene personale,

abbigliamentoabbigliamento

B.B. Comportamento e attività Comportamento e attività psicomotoria:psicomotoria: gestualità, rallentamento gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarrimovimenti ripetitivi o bizzarri

C.C. Atteggiamento nei confronti della Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore:situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc… seduttivo, etc…


2.2. Umore ed affettivitàUmore ed affettivitàA.A. Umore:Umore: emozione pervasiva e sostenuta che emozione pervasiva e sostenuta che

colora la percezione che il soggetto ha del mondocolora la percezione che il soggetto ha del mondo eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labilelabile

A.A. Affettività:Affettività: attuale risposta emozionale del attuale risposta emozionale del pazientepaziente

appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata, appiattita, labilelimitata, appiattita, labile


3.3. LinguaggioLinguaggio quantitàquantità

logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismologorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo

velocitàvelocitàaccelerazioneaccelerazione

tono di voce tono di voce volume eccessivamente alto o bassovolume eccessivamente alto o basso

qualitàqualitàDisprosodia Disprosodia (melodia)(melodia), disartria, balbuzie, farfugliamento, disartria, balbuzie, farfugliamento


4.4. SensopercezioneSensopercezioneAttività conoscitiva che avviene attraverso Attività conoscitiva che avviene attraverso

gli organi di senso, si integra con le gli organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti, i ricordi e le conoscenze precedenti, i ricordi e le attività psichiche globaliattività psichiche globali

quantitàquantitàIperestesie / ipoestesie Iperestesie / ipoestesie

qualitàqualitàIllusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, AllucinosiAllucinosi

ALLUCINAZIONEALLUCINAZIONE = falsa percezione = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli sensoriale non associata a stimoli esterni reali.esterni reali.

modalità sensorialemodalità sensoriale uditiveuditive visivevisive olfattiveolfattive gustativegustative somatichesomatiche

Relazione con lo stato affettivoRelazione con lo stato affettivo congrue all’umorecongrue all’umore incongrue all’umoreincongrue all’umore


5.5. PensieroPensieroRacchiude le facoltà più superiori e la capacità Racchiude le facoltà più superiori e la capacità

critica per cui una persona è in grado di:critica per cui una persona è in grado di: Relazionarsi con la realtàRelazionarsi con la realtà Derivare concetti dal contatto con la realtàDerivare concetti dal contatto con la realtà Produrre giudizi sulla realtàProdurre giudizi sulla realtà

A.A. Forma del pensieroForma del pensieroB.B. Contenuto del pensieroContenuto del pensiero


5.5. PensieroPensieroA.A. Forma Forma del pensierodel pensiero- quantità e velocità dei contenuti ideativiquantità e velocità dei contenuti ideativi- coerenza dei nessi associativicoerenza dei nessi associativi- espressione nel linguaggioespressione nel linguaggio

In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…).concetti intermedi (C,…).

Disturbi formali del pensieroDisturbi formali del pensiero Accelerazione Accelerazione Fuga delle idee Fuga delle idee Rallentamento Rallentamento Blocco Blocco ImpoverimentoImpoverimento

CircostanzialitàCircostanzialità TangenzialitàTangenzialità DeragliamentoDeragliamento DisorganizzazioneDisorganizzazione IllogicitàIllogicità

Perseverazione Perseverazione AssonanzeAssonanze NeologismiNeologismi EcolaliaEcolalia

quantità e velocitàquantità e velocità

coerenza dei nessi associativicoerenza dei nessi associativi

anomalie nel linguaggioanomalie nel linguaggio

RALLENTAMENTO BLOCCOLa velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle conclusioni sono diminuiti.

ACCELERAZIONE FUGA DELLE IDEELa velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli normalmente evocati (C,…).

IMPOVERIMENTO

TANGENZIALITA’Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale (B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente evocati.

CIRCOSTANZIALITA’

DERAGLIAMENTOIl percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta.

ILLOGICITA’Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili (linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza alcuna relazione tra loro.

PERSEVERAZIONE

Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…).

ASSONANZE

ECOLALIA

NEOLOGISMI


5.5. PensieroPensieroB.B. ContenutoContenuto del pensiero del pensiero

- deliriodelirio- pensiero dominantepensiero dominante- fobiefobie

Alterato giudizio della realtàAlterato giudizio della realtà Certezza soggettiva Certezza soggettiva IncorreggibilitàIncorreggibilità Impossibilità o falsità dei contenutiImpossibilità o falsità dei contenuti DD con le idee prevalentiDD con le idee prevalenti

DelirioDelirioIdea falsafalsa ed immodificabileimmodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto

Classificazioni del delirio:

• Stato di coscienzaStato di coscienza: confuso o lucido

• StrutturaStruttura: elementare o sistematizzato

• InsorgenzaInsorgenza: primario- percezione delirante- rappresentazione delirante- intuizione delirante

secondario

• UmoreUmore: congruo o incongruo

• Contenuti di pensieroContenuti di pensiero:

- DI PERSECUZIONE - DI RIFERIMENTO- DI INFLUENZAMENTO- DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA- DI NEGAZIONE O NICHILISTICO- DI GRANDEZZA- DI GELOSIA- MISTICO- IPOCONDRIACO- DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO- CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

DELIRIO DI PERSECUZIONEDELIRIO DI PERSECUZIONE

Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno.• delirio di veneficio

• fissità tematica• alta strutturazione• autocentrismo

- schizofrenia

- disturbo delirante

DELIRIO DI RIFERIMENTODELIRIO DI RIFERIMENTO

Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona.• delirio di persecuzione • autocentrismo

- schizofrenia

DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLODELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO

Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. • inserimento del pensiero

• furto del pensiero

• trasmissione del pensiero

• controllo del pensiero- schizofrenia

DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINADELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINAIl soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti.

DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICODELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICOIl soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante.

- disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici

DELIRIO DI GRANDEZZADELIRIO DI GRANDEZZA

Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti.

•delirio megalomanico• delirio erotomanico (sindrome di de Clerambault)

•delirio genealogico (discendenza da un personaggio famoso)

• delirio inventorio ( invenzione di qualcosa di importante)

DELIRIO DI GELOSIADELIRIO DI GELOSIAIl soggetto è convinto dell’infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti.

DELIRIO MISTICODELIRIO MISTICOconvinzione di comunicare direttamente con Dio o di essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio

DELIRIO IPOCONDRIACODELIRIO IPOCONDRIACOIl soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di un’alterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile.

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREADELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICADELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA

DELIRIO METEMPSICOSICO DELIRIO METEMPSICOSICO (convinzione di vivere nel corpo di un’altra persona)(convinzione di vivere nel corpo di un’altra persona)

CONTENUTI DELIRANTI RARI ED CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITIINSOLITI

SINDROME DI CAPGRASSINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da un’altra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati.SINDROME DI FREGOLISINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti.


5.5. PensieroPensieroB.B. Contenuto del pensieroContenuto del pensiero

- deliriodelirio- pensiero dominantepensiero dominante- fobiefobie

Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa.

Pensiero DominantePensiero Dominante

• IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri.• IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.

CoscienzaCoscienza

Quanto viene effettivamente vissuto in un Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momentodeterminato momento

Si esprime nello stato di veglia e comporta Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanzal’integrità della vigilanza

Analisi di:Analisi di: ampiezza del campo di coscienzaampiezza del campo di coscienza lucidità dello stato di coscienzalucidità dello stato di coscienza orientamento nel tempoorientamento nel tempo

Alterazioni quantitativeAlterazioni quantitative

Ampliamento dello stato di coscienzaAmpliamento dello stato di coscienza Alterazione ipnoideAlterazione ipnoide Alterazione crepuscolareAlterazione crepuscolare

Alterazioni qualitativeAlterazioni qualitative

Alterazione oniroide Alterazione oniroide Alterazione oniricaAlterazione onirica

CoscienzaCoscienza

Quadri cliniciQuadri cliniciDelirium Delirium = stato confusionale acuto a rapida = stato confusionale acuto a rapida

insorgenza transitorio, con andamento fluttuante, insorgenza transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato dacaratterizzato da ridotte capacità attentiveridotte capacità attentive pensiero disorganizzatopensiero disorganizzato tendenza all’addormentamentotendenza all’addormentamento disturbi percettividisturbi percettivi disturbi del ritmo sonno vegliadisturbi del ritmo sonno veglia variazioni delle attività psicomotorievariazioni delle attività psicomotorie disorientamento temporale spaziale e nella personadisorientamento temporale spaziale e nella persona deficit mnesici di fissazione e rievocazionedeficit mnesici di fissazione e rievocazione

Cause - organicheCause - organiche

Stati confusionali secondariStati confusionali secondari psicosi acuta - disturbo oniroide psicosi acuta - disturbo oniroide schizofreniaschizofrenia stati maniacalistati maniacali depressionedepressione disturbi dissociatividisturbi dissociativi

fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato crepuscolare crepuscolare

disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolaredisturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare

Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Ioesperienza dell’Io

Depersonalizzazione Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità di distacco e di estraneità autopsichicaautopsichica somatopsichicasomatopsichica allopsichica o derealizzazioneallopsichica o derealizzazione

disturbi cerebrali organici - epilessia temporaledisturbi cerebrali organici - epilessia temporale stati tossici (allucinogeni)stati tossici (allucinogeni) disturbi d’ansiadisturbi d’ansia depressionidepressioni sindromi schizofrenichesindromi schizofreniche disturbo di depersonalizzazionedisturbo di depersonalizzazione

AttenzioneAttenzione Attività di processi mentali centrali che aumentano la Attività di processi mentali centrali che aumentano la

risposta a determinati stimomi mentre altri sono inibiti risposta a determinati stimomi mentre altri sono inibiti o ignoratio ignorati

Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisaconcentrazione), divisa

Disturbi quantitativiDisturbi quantitativi- aprosessia, ipoprosessia, iperprosessiaaprosessia, ipoprosessia, iperprosessia

Disturbi qualitativiDisturbi qualitativi- distrazionedistrazione- astrazioneastrazione

• Forme cliniche di deficit dell’attenzioneForme cliniche di deficit dell’attenzione- primarioprimario- secondariosecondario

MemoriaMemoria

Funzione della psiche che permette di Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmentelocalizzandoli spazio-temporalmente

ComponentiComponenti

TipiTipi

Disturbi della memoriaDisturbi della memoria

Alterazioni quantitativeAlterazioni quantitative

Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda)lacunari, anterograda e retrograda)

Alterazioni qualitativeAlterazioni qualitative

Paramnesie Paramnesie (dejà vu)(dejà vu)

Pseudoamnesie Pseudoamnesie (ad es. (ad es. i i falsi riconoscimenti nei quali si ha l'impressione di ricordare falsi riconoscimenti nei quali si ha l'impressione di ricordare

come già vissuta un'esperienza nuova) come già vissuta un'esperienza nuova)

OrientamentoOrientamento

Disturbi dell’orientamento Disturbi dell’orientamento nel temponel tempo

nello spazionello spazio

personapersona

IntelligenzaIntelligenza

““capacità operative che consentono di capire, capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove” e risolvere situazioni nuove”

Disturbi dell’intelligenzaDisturbi dell’intelligenza Ritardo mentaleRitardo mentale DemenzaDemenza Intelligenza e disturbi psichiatriciIntelligenza e disturbi psichiatrici

Altre capacità cognitiveAltre capacità cognitive

Capacità visuospazialiCapacità visuospaziali Pensiero astrattoPensiero astratto

Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo funzionamento mentalefunzionamento mentale

InsightInsight

Classificazione

““...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti ...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.” sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.”

K.K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondoJaspers, Psicologia delle visioni del mondo

Classificazione dei disturbi mentaliClassificazione dei disturbi mentali

Classificazione categorialeClassificazione categoriale Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA)Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA) International Classification of Disease (OMS)International Classification of Disease (OMS)

Aspetti di baseAspetti di base

Utilità e limitazioniUtilità e limitazioni

Sistema multiassiale del DSM IVSistema multiassiale del DSM IV

Asse IAsse I Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinicaessere oggetto di attenzione clinica

Asse IIAsse II Disturbi di Personalità/Ritardo MentaleDisturbi di Personalità/Ritardo Mentale

Asse IIIAsse III Condizioni Mediche GeneraliCondizioni Mediche Generali

Asse IVAsse IV Problemi Psicosociali ed AmbientaliProblemi Psicosociali ed Ambientali

Asse VAsse V Valutazione Globale del FunzionamentoValutazione Globale del Funzionamento

ASSE IASSE I Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Disturbi Solitamente Diagnosticati per la

Prima Volta nell’Infanzia, nella Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II)sull’Asse II)

Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi CognitiviAltri Disturbi Cognitivi

Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica GeneraleMedica Generale

Disturbi Correlati a SostanzeDisturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia ed Altri Disturbi PsicoticiSchizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici Disturbi dell’UmoreDisturbi dell’Umore Disturbi d’AnsiaDisturbi d’Ansia Disturbi SomatoformiDisturbi Somatoformi Disturbi FittiziDisturbi Fittizi Disturbi DissociativiDisturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell’Identità di GenereDisturbi Sessuali e dell’Identità di Genere Disturbi dell’AlimentazioneDisturbi dell’Alimentazione Disturbi del SonnoDisturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Disturbi del Controllo degli Impulsi Non

Classificati AltroveClassificati Altrove Disturbi dell’AdattamentoDisturbi dell’Adattamento Altre condizioni che possono essere Altre condizioni che possono essere

oggetto di attenzione clinicaoggetto di attenzione clinica

Disturbo Paranoide di PersonalitàDisturbo Paranoide di Personalità

Disturbo Schizoide di PersonalitàDisturbo Schizoide di Personalità

Disturbo Schizotipico di PersonalitàDisturbo Schizotipico di Personalità

Disturbo Antisociale di PersonalitàDisturbo Antisociale di Personalità

Disturbo Borderline di PersonalitàDisturbo Borderline di Personalità

Disturbo Istrionico di PersonalitàDisturbo Istrionico di Personalità

Disturbo Narcisistico di PersonalitàDisturbo Narcisistico di Personalità

Disturbo Evitante di PersonalitàDisturbo Evitante di Personalità

Disturbo Dipendente di PersonalitàDisturbo Dipendente di Personalità

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di PersonalitàDisturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità

Disturbo di Personalità Non Altrimenti Disturbo di Personalità Non Altrimenti SpecificatoSpecificato

Ritardo MentaleRitardo Mentale

ASSE IIASSE II

Considerare il funzionamento sociale e lavorativo rispetto ad un Considerare il funzionamento sociale e lavorativo rispetto ad un continuum che va da un livello eccellente ad un livello continuum che va da un livello eccellente ad un livello

grossolanamente deficitario di funzionamentogrossolanamente deficitario di funzionamento

100 ... 91 100 ... 91 Funzionamento superiore in una vasta gamma di attivitàFunzionamento superiore in una vasta gamma di attività

90 ... 81 90 ... 81 Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei rapporti socialirapporti sociali

80 ... 71 80 ... 71 Solo una lieve compromissione nel funzionamento sociale, Solo una lieve compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (per es., rari conflitti interpersonali, temporaneo lavorativo o scolastico (per es., rari conflitti interpersonali, temporaneo arretramento nel rendimento scolastico)arretramento nel rendimento scolastico)

70 ... 61 70 ... 61 Qualche difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo, o Qualche difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico, ma il soggetto, che in generale funziona bene, mantiene scolastico, ma il soggetto, che in generale funziona bene, mantiene delle relazioni interpersonali significativedelle relazioni interpersonali significative

60 ... 51 60 ... 51 Difficoltà moderate nel funzionamento sociale, lavorativo, o Difficoltà moderate nel funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico (per es., pochi amici, conflitti coi compagni o coi colleghi)scolastico (per es., pochi amici, conflitti coi compagni o coi colleghi)

50 ... 41 50 ... 41 Rilevante compromissione del funzionamento sociale, Rilevante compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico (per es., nessun amico, incapacità di conservare lavorativo, o scolastico (per es., nessun amico, incapacità di conservare il lavoro)il lavoro)

Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002

40 ... 3140 ... 31 Grave menomazione in numerose aree, come lavoro o Grave menomazione in numerose aree, come lavoro o scuola, rapporti familiari (per es., un adulto depresso evita gli amici, scuola, rapporti familiari (per es., un adulto depresso evita gli amici, trascura la famiglia, e non riesce a lavorare; un bambino picchia trascura la famiglia, e non riesce a lavorare; un bambino picchia frequentemente i bambini più piccoli, ha comportamenti di sfida in frequentemente i bambini più piccoli, ha comportamenti di sfida in famiglia, e va male a scuola)famiglia, e va male a scuola)

30 ... 2130 ... 21 Incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (per es., i Incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (per es., i soggetto sta tutto il giorno a letto; non ha lavoro, casa o amicizie)soggetto sta tutto il giorno a letto; non ha lavoro, casa o amicizie)

20 ... 1120 ... 11 Occasionalmente mostra incapacità di mantenere l'igiene Occasionalmente mostra incapacità di mantenere l'igienepersonale minima; non è in grado di funzionare autonomamentepersonale minima; non è in grado di funzionare autonomamente

10 ... 110 ... 1 Persistente incapacità di mantenere l'igiene personale Persistente incapacità di mantenere l'igiene personale minima.Non è in grado di funzionare senza far danni a sé stesso o minima.Non è in grado di funzionare senza far danni a sé stesso o agli altri, oppure senza un consistente supporto esterno (per es., cure agli altri, oppure senza un consistente supporto esterno (per es., cure infermieristiche e sorveglianza)infermieristiche e sorveglianza)

00 Informazioni insufficientiInformazioni insufficientiTratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002

Esempio 1Esempio 1 Asse IAsse I F32.2F32.2

Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo, Grave Senza Episodio Singolo, Grave Senza

Manifestazioni PsicoticheManifestazioni PsicoticheF10.1F10.1Abuso di AlcoolAbuso di Alcool

Asse IIAsse II F60.7F60.7Disturbo Dipendente di PersonalitàDisturbo Dipendente di PersonalitàFrequente uso della negazioneFrequente uso della negazione

Asse IIIAsse III Nessun disturboNessun disturbo Asse IVAsse IV Minaccia di perdita del lavoroMinaccia di perdita del lavoro Asse VAsse V VGF = 35VGF = 35 (attuale)(attuale)

Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002

SchizofreniaEPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

CLINICA

TRATTAMENTO

Prevalenza life-time 1%, Prevalenza life-time 1%, Incidenza annua 0.2 per 1000Incidenza annua 0.2 per 1000 M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ♂♂)) Esordio prima dei 30 anniEsordio prima dei 30 anni

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

EPIDEMIOLOGIA

http://www.sun.com/corp_emp/pics/world.gif

FATTORI GENETICIFATTORI GENETICI 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi

in confronto a 15% dei di-zigotiin confronto a 15% dei di-zigoti 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono

schizofrenicischizofrenici Multipli geni di suscettibilitàMultipli geni di suscettibilità

RISCHI AMBIENTALIRISCHI AMBIENTALI Fattori biologici:Fattori biologici: eventi prenatali e perinatalieventi prenatali e perinatali Fattori psicosocali:Fattori psicosocali: povertà e bassa classe socialepovertà e bassa classe sociale

due ipotesidue ipotesi causecause socialisociali deviazione socialedeviazione sociale verso il basso verso il basso

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

EZIOLOGIA

DSM-IVDSM-IVcriteri diagnostici per la schizofreniacriteri diagnostici per la schizofrenia

A.A. sintomi caratteristici positivi e negativisintomi caratteristici positivi e negativiB.B. disabilità sociale/occupazionaledisabilità sociale/occupazionaleC.C. durata > 6 mesidurata > 6 mesiD.D. non attribuibile a dist. umorenon attribuibile a dist. umoreE.E. non attribuibile ad abuso di sostanze o non attribuibile ad abuso di sostanze o

condizione internisticacondizione internistica

CLINICA

PsicopatologiaPsicopatologia

1.1. Descrizione generale Descrizione generale

2.2. Umore ed affettivitàUmore ed affettività

3.3. LinguaggioLinguaggio

4.4. Sensopercezione Sensopercezione

5.5. PensieroPensiero

6.6. Coscienza e capacità cognitiveCoscienza e capacità cognitive

7.7. Capacità di giudizio e insightCapacità di giudizio e insight

Sintomi POSITIVI

COMPORTAMENTO BIZZARRO

ALLUCINAZIONI

DISTURBI FORMA PENSIERO

DELIRI

CLINICA






5.5. Pensiero Pensiero



Sintomi NEGATIVI

APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’, ABULIA, ANEDONIA, APATIA

ALOGIA

CLINICA






5.5. PensieroPensiero

6.6. Coscienza e capacità Coscienza e capacità cognitivecognitive


Sintomi psicotici/positivi

COMPROMISSIONE COMPROMISSIONE COGNITIVACOGNITIVA

CLINICA

Disabilità sociale/occupazionaleDisabilità sociale/occupazionale

LavoroLavoro ScuolaScuola Ruolo genitorialeRuolo genitoriale self-careself-care Indipendenza di vitaIndipendenza di vita Relazioni interpersonaliRelazioni interpersonali Tempo liberoTempo libero

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

CLINICA

Un caso di schizofrenia lieveUn caso di schizofrenia lieveFranca è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.Franca è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.

E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’si diverte.’

Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.

A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto.sa spiegare cosa sia accaduto.

Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori sintomi psicotici. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi. difficoltà ad inserirsi nei gruppi.

Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasirelazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi

CLINICA

Un caso di schizofrenia graveUn caso di schizofrenia graveAlberto studia ingegneria. Si è trasferito dal sud in una città del nord. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori.Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni “ce l’abbiano con lui”, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensa abbia rapporti con la mafia.Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto. Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri.

CLINICA

Un caso di schizofrenia molto Un caso di schizofrenia molto gravegrave

Luca viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato.La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Luca già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata. Luca ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui.Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo. Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.

CLINICA

Consapevolezza di malattiaConsapevolezza di malattia

Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattiaSpesso vi è scarsa consapevolezza di malattia Evidente e grossolana nelle fasi delirantiEvidente e grossolana nelle fasi deliranti Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit

cognitivi perduranticognitivi perduranti

Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione verso le curedisattenzione verso le cure

Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di schizofreniadi schizofrenia

Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza terapeutica, lotta allo stigmaterapeutica, lotta allo stigma

CLINICA

Studio internazionale OMS sui Studio internazionale OMS sui determinanti dell’esitodeterminanti dell’esito

La schizofrenia ha decorso migliore La schizofrenia ha decorso migliore nei paesi invia di svilupponei paesi invia di sviluppo

Ruoli sociali prestabiliti, minore Ruoli sociali prestabiliti, minore competitività per il lavoro e minori competitività per il lavoro e minori aspettative di performance cognitive aspettative di performance cognitive e socialie sociali

Trattamento e riabilitazione

Capacità della famiglia di risolvere i problemi

Aiuto da parte dei Servizi ad affrontare crisi e conflitti

Ambiente sociale tollerante

Fattori protettiviFattori protettiviCLINICA

Famiglia e schizofreniaFamiglia e schizofrenia

La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedentifunzionamento precedenti

Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive in famigliavive in famiglia

Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso della schizofrenia.decorso della schizofrenia.

CLINICA

Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico Trattamento psicosocialeTrattamento psicosociale


TRATTAMENTO

AntipsicoticiAntipsicotici

chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono usati per il trattamento della schizofrenia, delle sono usati per il trattamento della schizofrenia, delle fasi maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi fasi maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici in cui sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono sono

capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia (allucinazioni e deliri), ma provocano anche (allucinazioni e deliri), ma provocano anche

effetti collateralieffetti collaterali di regola reversibili,di regola reversibili, eccezione: discinesia tardiva eccezione: discinesia tardiva

non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici comporta controlli periodici.comporta controlli periodici.

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

TRATTAMENTO

Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la riabilitazione, non sono terapie definitive!la riabilitazione, non sono terapie definitive!

effetti collaterali, sintomi neurologici (es., effetti collaterali, sintomi neurologici (es., rigidità muscolare, agitazione, tremori, rigidità muscolare, agitazione, tremori, movimenti involontari nelle estremità come movimenti involontari nelle estremità come delle ditta delle mani e dei piedi o della delle ditta delle mani e dei piedi o della regione ora-facciale)regione ora-facciale)


TRATTAMENTO

Principali effetti collaterali neurologici degli Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicoticiantipsicotici

Effetto Effetto collateralecollaterale

Fattori di rischioFattori di rischio Periodo di Periodo di maggiore maggiore rischio rischio dall’inizio della dall’inizio della terapiaterapia

Prevalenza Prevalenza approssimativaapprossimativa

Distonia acutaDistonia acutaSpasmo dei muscoli Spasmo dei muscoli della lingua, volto, della lingua, volto, collo, tronco.collo, tronco.

Giovane età, Giovane età, sesso maschilesesso maschile

1-5 giorni1-5 giorni 10-1510-15

AcatisiaAcatisiaIrrequietezza Irrequietezza motoria associata motoria associata a tensione a tensione emotivaemotiva

50-60 giorni50-60 giorni 5-105-10

ParkinsonismoParkinsonismoBradicinesia, Bradicinesia, rigidità, tremorerigidità, tremore

Tarda età, sesso Tarda età, sesso femminilefemminile

5-30 giorni5-30 giorni 10-3010-30

Effetti collaterali AP I generazioneEffetti collaterali AP I generazione

EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute, EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute, Acatisia, Discinesie tardive)Acatisia, Discinesie tardive)

Iperprolattinemia, Galattorrea , AmenorreaIperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea Ipotensione Ipotensione Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc)Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc) SedazioneSedazione Aumento ponderaleAumento ponderale Fotosensibilità, OrticariaFotosensibilità, Orticaria Retinite pigmentosaRetinite pigmentosa GlossiteGlossite

TRATTAMENTO

• Incremento di peso

• Diabete

• Dislipidemie

• Iperprolattinemia

• EPS e Discinesia tardiva

• Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici

• Alterazioni cardiache (QTc)

• Alterazioni ematologiche

• Rischio di convulsioni

Effetti collaterali AP nuova generazioneEffetti collaterali AP nuova generazioneTRATTAMENTO

Effetti collaterali graviEffetti collaterali gravi

Sindrome maligna da neuroletticiSindrome maligna da neurolettici Crisi epiletticheCrisi epilettiche ItteroIttero Agranulocitosi, leucopeniaAgranulocitosi, leucopenia

TRATTAMENTO

cerca di migliorare il management della schizofrenia cerca di migliorare il management della schizofrenia (es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute) (es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute)

incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere in modo indipendente, le relazioni e il lavoro)in modo indipendente, le relazioni e il lavoro) trattamento assertivo nella comunitàtrattamento assertivo nella comunità psico-educazione familiare, psico-educazione familiare, supporto nella ricerca di una occupazione, supporto nella ricerca di una occupazione, training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di

gestione della malattia, gestione della malattia, terapia cognitivo-comportamentale per le psicositerapia cognitivo-comportamentale per le psicosi trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbiditàtrattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità


TRATTAMENTO

Intervento psicosociale

DISTURBO PSICOTICO BREVEDISTURBO PSICOTICO BREVE(PSICOSI REATTIVA)(PSICOSI REATTIVA)

Poco comune, più frequente in Poco comune, più frequente in soggetti giovanisoggetti giovani, di bassa , di bassa estrazione socio-culturale e con preesistenti disturbi della estrazione socio-culturale e con preesistenti disturbi della personalità.personalità.

A. Possono presentarsi:A. Possono presentarsi:− DeliriDeliri− AllucinazioniAllucinazioni− Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza)Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza)− Comportamento disorganizzato o catatonicoComportamento disorganizzato o catatonico

B. durata di B. durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mesealmeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con , con successivo ritorno al livello di funzionamento successivo ritorno al livello di funzionamento premorbosopremorboso

DISTURBO PSICOTICO BREVEDISTURBO PSICOTICO BREVE

(PSICOSI REATTIVA)(PSICOSI REATTIVA)

Più comunemente:Più comunemente:− Reazioni paranoidi acuteReazioni paranoidi acute− Confusione mentaleConfusione mentale− Volubilità emozionaleVolubilità emozionale− Stranezze nel comportamento e Stranezze nel comportamento e

nell’abbigliamentonell’abbigliamento− Parlare a voce alta o mutacismoParlare a voce alta o mutacismo− Compromissione della memoria per eventi Compromissione della memoria per eventi

recentirecenti


• Benchè il decorso sia breve, spesso vi è una Benchè il decorso sia breve, spesso vi è una fase fase depressiva post-psicoticadepressiva post-psicotica

• Sia durante la fase psicotica che quella depressiva Sia durante la fase psicotica che quella depressiva il rischio di il rischio di suicidiosuicidio è alto è alto

Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una vulnerabilità psichicavulnerabilità psichica del soggetto: del soggetto: Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente

una sindrome psichiatrica cronicauna sindrome psichiatrica cronica(disturbo psicotico o dell’umore)(disturbo psicotico o dell’umore)


• TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Ricovero ospedalieroRicovero ospedaliero

FarmacoterapiaFarmacoterapia: antipsicotici e benzodiazepine: antipsicotici e benzodiazepine

PsicoterapiaPsicoterapia: : mirata all’integrazione dell’esperienza mirata all’integrazione dell’esperienza psicotica (e del trauma scatenante) nella vita del pz e psicotica (e del trauma scatenante) nella vita del pz e della sua famiglia)della sua famiglia)

DISTURBO DELIRANTEDISTURBO DELIRANTE

Idee delirantiIdee deliranti Di persecuzione, di gelosiaDi persecuzione, di gelosia

No allucinazioniNo allucinazioni

Funzionamento integroFunzionamento integro

Andamento cronico, poco responsivo alle cure Andamento cronico, poco responsivo alle cure

DISTURBI DELL’UMOREDISTURBI DELL’UMORE

Depressione e maniaDepressione e mania

umore normale

depressione

mania

Umore basso, tristeAstenia, disinteresseLimitazione di attività e contatti

Umore elevato, euforicoLoquacità, aumento della attivitàEccessivo coinvolgimento

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbi DepressiviDisturbi Depressivi::. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo). Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente). Disturbo Distimico

Disturbi BipolariDisturbi Bipolari: : . Disturbo Bipolare I. Disturbo Bipolare II. Disturbo Ciclotimico

Disturbi dell’umoreDisturbi dell’umoreRiassuntoRiassunto

Depressione unipolareDepressione unipolare

Comune 10% pop, Comune 10% pop, F:M=2:1 F:M=2:1

Solo episodi depressiviSolo episodi depressivi

Patologia ricorrentePatologia ricorrente

Prognosi buona, specie forme Prognosi buona, specie forme non cronicizzatenon cronicizzate

Trattamento con farmaci Trattamento con farmaci antidepressiviantidepressivi

Disturbi bipolariDisturbi bipolari

Rari, <1% pop generaleRari, <1% pop generale F/M=1 F/M=1

Caratterizzati Caratterizzati dall’alternanza di fasi dall’alternanza di fasi maniacali e depressivemaniacali e depressive

Talvolta solo fasi ipomaniacaliTalvolta solo fasi ipomaniacali

Prognosi non eccellentePrognosi non eccellente Trattamento con farmaci Trattamento con farmaci

stabilizzatori dell’umore, stabilizzatori dell’umore, limitazioni: vita regolarelimitazioni: vita regolare

Depressione

E. Munch, “Malinconia” (1892)

• A livello mondiale: 121 milioni di personeA livello mondiale: 121 milioni di persone

• Prevalenza 2004:Prevalenza 2004:

WHO - WHO - The global burden of disease: 2004 updateThe global burden of disease: 2004 update

• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIVEntro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIVMathers CD, Loncar D (2006)Mathers CD, Loncar D (2006)

• Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi diretti: $12 miliardidiretti: $12 miliardi indiretti: $33 miliardiindiretti: $33 miliardi dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardidovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi

Greenberg et al. (1996)Greenberg et al. (1996)

MondoMondo Paesi più industrializzatiPaesi più industrializzati

1) Infezioni basse vie respiratorie1) Infezioni basse vie respiratorie 1) 1) Depressione maggioreDepressione maggiore

2) Infezioni GI (diarrea)2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica2) Cardiopatia ischemica

3) 3) Depressione maggioreDepressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari3) Patologie cerebrovascolari

4) Cardiopatia ischemica4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze4) Alzheimer e altre demenze

EPIDEMIOLOGIA

- PrevalenzaPrevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2%

- Distribuzione per SessoDistribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1

- Età di esordioEtà di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca tra i 25 e i 40 anni.

- FamiliaritàFamiliarità: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.

EPIDEMIOLOGIA

La La gravitàgravità della depressione è legata a della depressione è legata a Numero Numero Intensità Intensità dei sintomi caratteristicidei sintomi caratteristici

Quando si tratta di sintomi lievi ma Quando si tratta di sintomi lievi ma persistenti si fa diagnosi di persistenti si fa diagnosi di distimiadistimia

Sintomi numerosi e gravi: Sintomi numerosi e gravi: disturbo disturbo depressivodepressivo

Sintomi Sintomi psicoticipsicotici (deliri o allucinazioni) o (deliri o allucinazioni) o stuporstupor sono presenti sono nella sono presenti sono nella depressione depressione gravegrave Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:

Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

CLINICA

Depressione Depressione Confini fra normalità e patologiaConfini fra normalità e patologia

Disagio esistenziale comuneDisagio esistenziale comune Depressione “normale”, esempi: malattia, luttoDepressione “normale”, esempi: malattia, lutto

Carattere eccessivo, invalidanteCarattere eccessivo, invalidante Lunga durataLunga durata Fissità dell’umoreFissità dell’umore Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti

o mancanza di associazione con eventi di vita o mancanza di associazione con eventi di vita Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita

dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o esageratoimmotivato o esagerato

Copresenza di disturbi vegetativi e somaticiCopresenza di disturbi vegetativi e somatici

CLINICA

DISTURBI DEPRESSIVIDISTURBI DEPRESSIVIDISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno2) marcata diminuzione di interesse o piacere3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno5) agitazione o rallentamento psicomotorio6) faticabiltà o mancanza di energia7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi9) pensieri ricorrenti di morte.

CLINICA

ESPRESSIVITA’ SISTEMICA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVAESPRESSIVITA’ SISTEMICA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA

Sintomi “nucleari”:Tristezza, Indifferenza,

Riduzione/Perdita degli interessi e degli affetti

Sintomi cognitiviDifficoltà di

concentrazionememoria

Desiderio di morte,suicidio Disturbi

dell’ideazione(colpa, rovina)

Rallentamentodel flusso

del pensieroDisturbi appetito

(inappetenza,iperfagia)

Disturbi sonno(insonnia,

ipersonnia)

Disfunzioni sessuali(perdita libido,

impotenza)Dolore

Agitazione,ansia

Rallentamentomotorio

Sintomi psichici

Sintomineuro-vegetativi

Sintomi somatici

Sintomipsicomotori

Astenia

““Core” sintomatologico Core” sintomatologico (sintomi (sintomi fondamentali)fondamentali)

PsicopatologiaPsicopatologia1.1. Descrizione generaleDescrizione generale






7.7. InsightInsight

CLINICA

DISTURBI FORMA PENSIERO, IDEE DI COLPA E DI MORTE

PERVASIVO ↓ TONO UMORE, ANEDONIA

RALLENTAMENTO o AGITAZIONE

↓ CONCENTRAZIONE, ↓ ATTENZIONE

↓↓↑↑ SONNO ↓SONNO ↓↑↑APPETITOAPPETITO

Caso clinicoG.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione: “... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”. Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina, mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della sera avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in alcune occasioni il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi in colpa per “qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene che “sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si era lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti”.

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

EsordioEsordio BruscoBrusco:: improvvisa o rapida comparsa di improvvisa o rapida comparsa di

sintomatologiasintomatologia GradualeGraduale: presenza di sintomi prodromici quali : presenza di sintomi prodromici quali

labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attivitàinteresse nelle normali attività

Episodio depressivo


CLINICA

Fase di statoFase di statoSintomatologiaSintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi : piuttosto uniforme nei diversi

episodi. Sono individuabili alcune varietà episodi. Sono individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)ansiosa, agitata, catatonica)

ComplicanzeComplicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, : gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti)malattie fisiche intercorrenti)

DurataDurata: variabile,in rapporto anche all’intervento : variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazionecronicizzazione


CLINICA

RisoluzioneRisoluzione BruscaBrusca: soprattutto nelle forme che fanno : soprattutto nelle forme che fanno

parte di un disturbo bipolareparte di un disturbo bipolare GradualeGraduale: attenuazione graduale della : attenuazione graduale della

sintomatologia con fluttuazione della gravità e sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamentoritorno ai precedenti livelli di adattamento

EsitiEsiti: possibilità di risoluzione incompleta con : possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”il persistere di “sintomi residui”


CLINICA

Gestione del paziente depresso (1)Gestione del paziente depresso (1)

Validare la sofferenza del pazienteValidare la sofferenza del paziente La depressione è una malattia ormai ben conosciuta e ben La depressione è una malattia ormai ben conosciuta e ben

studiatastudiata La depressione non è segno di debolezza, di scarsa La depressione non è segno di debolezza, di scarsa

volontà, di pazziavolontà, di pazzia

Incoraggiare il paziente dando una ragionevole Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranzasperanza Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione

migliorerà con il tempomigliorerà con il tempo Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare

la situazione (colpevolizzazione)la situazione (colpevolizzazione)

TRATTAMENTO


Valutare la situazione familiare del pazienteValutare la situazione familiare del paziente I parenti si rendono conto del problema del paziente I parenti si rendono conto del problema del paziente Lo incoraggiano a curarsi o remano contro ?Lo incoraggiano a curarsi o remano contro ? Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo

stato di stress del pazientestato di stress del paziente

Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e comprensione, anche rimanendo in silenzio e comprensione, anche rimanendo in silenzio

TRATTAMENTO


Il paziente depresso spesso è “difficile”, non Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra apprezzamento per i trattamenti, si mostra apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è inutile fare e che tutto è inutile Sostegno sull’importanza delle cureSostegno sull’importanza delle cure

Confronto con i colleghi e con lo staffConfronto con i colleghi e con lo staff

TRATTAMENTO

Depressioni lievi/moderateDepressioni lievi/moderate Terapia cognitivo-comportamentale Terapia cognitivo-comportamentale

(psicoterapia “breve” focalizzata, 6-20 incontri) (psicoterapia “breve” focalizzata, 6-20 incontri) AntidepressiviAntidepressivi

Depressioni graviDepressioni gravi AntidepressiviAntidepressivi

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

TRATTAMENTO

AntidepressiviAntidepressivi Farmaci efficaci nel migliorare l’umore Farmaci efficaci nel migliorare l’umore

negativo e gli altri sintomi tipici della negativo e gli altri sintomi tipici della depressione depressione

3 sottogruppi maggiori: 3 sottogruppi maggiori: triciclicitriciclici inibitori selettivi del recupero della inibitori selettivi del recupero della

serotonina (SSRI).serotonina (SSRI). inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO)inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO)

Generalmente efficaci, ma possono Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti collaterali. indurre effetti collaterali.


TRATTAMENTO

IMAO Phenelzina Nardil 15-90

Tranylcypromina Parnate 30-60

TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600Nefazodone Reseril 100-600

AMINOCHETONI Bupropione Elontril 300-450

NARI Reboxetina Edronax 2-8

TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225NaSSA Mirtazapina Remeron 15-45INIBITORI REUPTAKE 5-HT Fluoxetina Prozac 5-60

Sertralina Zoloft 25-200Paroxetina Seroxat 10-50

Fluvoxamina Maveral 100-300Citalopram Elopram 20-40

Escitalopram Cipralex 10-20

TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300Imipramina Tofranil 75-300Desipramina Nortimil 75-300Nortriptilina Noritren 75-300

Trimipramina Surmontil 75-200Clomipramine Anafranil 100-250

Dosaggio Orale (mg/die)Nome generico

Nome Commerciale*

*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo

SNRI Venlafaxina Efexor 75-375

TRATTAMENTO

Gli antidepressivi devono essere assunti con Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità regolarità

Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano alcune settimanepassano alcune settimane

Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi la risposta può basse e per periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e seguita da frequenti mancare o essere ridotta e seguita da frequenti ricadute e aumento della morbiditàricadute e aumento della morbidità

Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche per un periodo adeguato (6-8 settimane). per un periodo adeguato (6-8 settimane).


TRATTAMENTO

Singolo episodio di depressione: Singolo episodio di depressione: il trattamento dovrebbe il trattamento dovrebbe protrarsi dopo la remissione dei sintomi protrarsi dopo la remissione dei sintomi per almeno 6 mesi nei pazienti giovani e per almeno 6 mesi nei pazienti giovani e per almeno 2 anni nei pazienti anzianiper almeno 2 anni nei pazienti anziani

Episodi ricorrenti di depressione: Episodi ricorrenti di depressione: si dovrebbe pensare a si dovrebbe pensare a tempi ancora maggiori di terapia continuativatempi ancora maggiori di terapia continuativa

In ogni caso la sospensione deve essere graduale, per In ogni caso la sospensione deve essere graduale, per dare modo all'organismo di adattarsi alla nuova dare modo all'organismo di adattarsi alla nuova condizione.condizione.

L’importanza della complianceL’importanza della compliance dovrebbe essere dovrebbe essere enfatizzata, così come il rischio di ricaduta se la terapia enfatizzata, così come il rischio di ricaduta se la terapia è interrotta troppo presto: il 65% dei pazienti che è interrotta troppo presto: il 65% dei pazienti che interrompono la terapia hanno ricadute entro 1 anno, in interrompono la terapia hanno ricadute entro 1 anno, in confronto al 15% di coloro che continuano la terapia confronto al 15% di coloro che continuano la terapia farmacologicafarmacologica


TRATTAMENTO

Svantaggi delle diverse classi Svantaggi delle diverse classi di antidepressividi antidepressivi

Antidepressivi TricicliciAntidepressivi Triciclici Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle

fauci, visione offuscata, costipazione, ipotensione fauci, visione offuscata, costipazione, ipotensione posturale, ritenzione urinariaposturale, ritenzione urinaria

Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla gradualmentegradualmente

Aumento di pesoAumento di peso Effetti collaterali gravi:Effetti collaterali gravi:

Aritmie cardiacheAritmie cardiache Convulsioni Convulsioni Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato dall’alcool)Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato dall’alcool)

Tossici in overdoseTossici in overdose


TRATTAMENTO

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) Costo elevato rispetto ai tricicliciCosto elevato rispetto ai triciclici Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da

emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansiaemicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia Mancanza di sedazioneMancanza di sedazione Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin, phenytoin, etc)Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin, phenytoin, etc) Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali)Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali)

Inibitori monoamino ossidasi (IMAO)Inibitori monoamino ossidasi (IMAO) Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci

simpatomimetici, che possono condurre a crisi ipertensivesimpatomimetici, che possono condurre a crisi ipertensive effetti collaterali anticolinergici ed epatotossicieffetti collaterali anticolinergici ed epatotossici Necessità di un periodo di washoutNecessità di un periodo di washout


TRATTAMENTO

ECTECT

Efficacia solo in caso di Efficacia solo in caso di depressione resistentedepressione resistente

Da effettuarsi in ambiente Da effettuarsi in ambiente specialisticospecialistico

Scarsi effetti collateraliScarsi effetti collaterali Problemi di accettazioneProblemi di accettazione

TRATTAMENTO

Disturbo bipolare - ManiaDisturbo bipolare - Mania

- PrevalenzaPrevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%.

- Distribuzione per sessoDistribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi.

- Età di esordioEtà di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali.

- FamiliaritàFamiliarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave

EPIDEMIOLOGIA

DISTURBI BIPOLARIDISTURBI BIPOLARIDISTURBO BIPOLARE I

Presenza di uno o più Episodi Maniacali.Criteri per l’Episodio Maniacale:A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana

B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:1) autostima ipertrofica o grandiosità2) diminuito bisogno di sonno3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente5) distraibilità

CLINICA

6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose.


DISTURBO BIPOLARE IIA) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.


CLINICA

DISTURBO CICLOTIMICOA) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.


CLINICA

GLI STATI MISTIGLI STATI MISTISi intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva.Criterio per l’episodio misto:A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana.


CLINICA

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria,

Masson, Milano, 1999

Episodio ManiacaleEpisodio ManiacalePsicopatologiaPsicopatologia

1.1. Descrizione generaleDescrizione generale





6.6. Coscienza Coscienza e capacità cognitivee capacità cognitive

7.7. InsightInsight

CLINICA

DISTURBI FORMA PENSIERO

ELEVAZIONE UMORE

ESALTAZIONE, ECCITAMENTO

AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO

ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓ ↓ SONNO ↓APPETITOSONNO ↓APPETITO

EsordioEsordio Brusco:Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico rapido sviluppo del quadro clinico

completo; più frequente quando l’episodio è completo; più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina).stimolanti (amfetamine, cocaina).

Graduale:Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento socio-lavorativo.adattamento socio-lavorativo.

ManiaMania


CLINICA

Sintomatologia:Sintomatologia: sono descritte diverse varietà sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.)psicomotorie, ecc.)

Complicanze:Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legalifisiche intercorrenti). Conseguenze legali

Durata:Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattatenelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLINICA

StabilizzatoriStabilizzatori

Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue.concentrazione nel sangue.

Litio, Valproato, Carbamazepina…Litio, Valproato, Carbamazepina…


TRATTAMENTO

PSICOTRAUMATOLOGIAPSICOTRAUMATOLOGIA

COS’E’ UN TRAUMACOS’E’ UN TRAUMA

Esperienza di particolare gravità che Esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità compromette il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di una personafisica o psichica di una persona

LA RISPOSTA AL TRAUMALA RISPOSTA AL TRAUMA

ogni persona reagisce in modo differenteogni persona reagisce in modo differente

la risposta individuale dipende da:la risposta individuale dipende da:

• tipo di evento stressantetipo di evento stressante• caratteristiche di personalità della vittimacaratteristiche di personalità della vittima• modalità individuali di reagire allo stressmodalità individuali di reagire allo stress• fattori di predisposizionefattori di predisposizione• supporto e risorse socialisupporto e risorse sociali

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMIDISTURBI CONNESSI AI TRAUMI

La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e comportamentali:comportamentali:

che comportano un che comportano un grave disagiograve disagio, , superiore a quanto attesosuperiore a quanto atteso

e/oe/o

una una significativa alterazione del significativa alterazione del funzionamentofunzionamento sociale, lavorativo o sociale, lavorativo o scolasticoscolastico


possono manifestarsi (30-35%):possono manifestarsi (30-35%):• Disturbo dell’AdattamentoDisturbo dell’Adattamento• Disturbo psicotico breveDisturbo psicotico breve• Disturbo post-traumatico da StressDisturbo post-traumatico da Stress

Possono insorgere altri disturbi: Possono insorgere altri disturbi: • ansia, umore, sessualità, ansia, umore, sessualità,

alimentazione, somatoformi, uso di alimentazione, somatoformi, uso di sostanzesostanze


• Disturbo dell’AdattamentoDisturbo dell’Adattamento• Disturbo psicotico breveDisturbo psicotico breve• Disturbo post-traumatico da Disturbo post-traumatico da

StressStress

• I fattori stressanti possono indurre il I fattori stressanti possono indurre il disturbo in funzione di:disturbo in funzione di:

GravitàGravitàQuantitàQuantitàDurataDurataReversibilitàReversibilitàContesto personale Contesto personale (personalità, supporto…)(personalità, supporto…)

(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

• con UMORE DEPRESSOcon UMORE DEPRESSO

• con ANSIAcon ANSIA

• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTAcon ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA

• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misticon ANSIA E UMORE DEPRESSO misti

• con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e della con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e della CONDOTTA mistiCONDOTTA misti


• con UMORE DEPRESSOcon UMORE DEPRESSO

Umore depressoUmore depressoTristezzaTristezza DisperazioneDisperazione


• con ANSIAcon ANSIA

PalpitazioniPalpitazioniTremoriTremoriAgitazioneAgitazione


http://www.emindhealth.com/pictures/979701068.jpg

• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTAcon ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA

Violazione dei diritti altrui e delle Violazione dei diritti altrui e delle normenorme

- Assenze da scuolaAssenze da scuola- VandalismoVandalismo- Guida pericolosaGuida pericolosa- RissositàRissosità


• E’ più comune negli E’ più comune negli adolescentiadolescenti ma si ma si manifesta a tutte le etàmanifesta a tutte le età

• Il rapporto Il rapporto femminefemmine a maschi è 2:1 a maschi è 2:1

Fattori precipitanti più frequenti:Fattori precipitanti più frequenti: AdolescentiAdolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte : problemi scolastici, rifiuto da parte

dei genitori, divorzio dei genitoridei genitori, divorzio dei genitori AdultiAdulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento : problemi coniugali, divorzio, trasferimento

in un nuovo ambiente, problemi finanziariin un nuovo ambiente, problemi finanziari


• TRATTAMENTOTRATTAMENTOTalvolta regressione spontanea quando il Talvolta regressione spontanea quando il fattore stressante è reversibile e limitato nel fattore stressante è reversibile e limitato nel tempotempo

PsicoterapiaPsicoterapia: di gruppo, individuale, : di gruppo, individuale, famigliarefamigliare

FarmacoterapiaFarmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici : antidepressivi, ansiolitici (solo per brevi periodi e in combinazione con (solo per brevi periodi e in combinazione con psicoterapia) psicoterapia)


• PROGNOSIPROGNOSIIn genere remissione veloce con un buon In genere remissione veloce con un buon trattamento.trattamento.

Negli adolescenti, un disturbo Negli adolescenti, un disturbo dell’adattamento può precedere lo sviluppo dell’adattamento può precedere lo sviluppo di disturbi dell’umore o disturbi correlati di disturbi dell’umore o disturbi correlati all’uso di sostanzeall’uso di sostanze


REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

DISTURBO DELL’ADATTAMENTODISTURBO DELL’ADATTAMENTO Con UMORE DEPRESSOCon UMORE DEPRESSO Con ANSIACon ANSIA Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTACon ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA FORME MISTEFORME MISTE DISTURBO DELL’ADATTAMENTODISTURBO DELL’ADATTAMENTO

DISTURBO PSICOTICO BREVEDISTURBO PSICOTICO BREVE Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia) Confusione mentale e disturbi della memoriaConfusione mentale e disturbi della memoria Instabilità dell’umore e stranezze comportamentaliInstabilità dell’umore e stranezze comportamentali

IN SINTESI…

REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESSDISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATAEVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTOL’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTOEVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO AUMENTO DELL’AROUSALAUMENTO DELL’AROUSAL

IN SINTESI…

Disturbi d’ansia

DISTURBI D’ANSIADISTURBI D’ANSIA

1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO

1.1 CON AGORAFOBIA 1.2 SENZA AGORAFOBIA2 DISTURBI FOBICI2 DISTURBI FOBICI

2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI PANICO 2.2 FOBIA SPECIFICA 2.3 FOBIA SOCIALE

DISTURBI D’ANSIADISTURBI D’ANSIA

3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

5 DISTURBO ACUTO DA STRESS5 DISTURBO ACUTO DA STRESS

6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE

MEDICA GENERALEMEDICA GENERALE

8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE

9 DISTURBO D’ANSIA NAS9 DISTURBO D’ANSIA NAS

AnsiaAnsia

Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenanteallo stimolo scatenante

Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica)fisiologica)

Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsionifobie, ossessioni e compulsioni

– “– “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”.disgrazia”.

–“–“Quando sono interrogato a scuola non Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi un’emozione interiore che talvolta mi confonde”confonde”

– “– “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività”iniziare quell’attività”


L’ansia coinvolge: L’ansia coinvolge:

Sensazioni soggettiveSensazioni soggettive(per es., preoccupazione(per es., preoccupazione e spavento), e spavento),

Risposte fisiologiche Risposte fisiologiche (per es., tachicardia e (per es., tachicardia e ipercortisolemia), ipercortisolemia),

Risposte comportamentali Risposte comportamentali (per es., evitamento e fuga) (per es., evitamento e fuga)

Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental

health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Malattie fisiche che possono simulare Malattie fisiche che possono simulare l’ansial’ansia

Eccessivo uso di caffeinaEccessivo uso di caffeina Tireotossicosi, malattia delle paratiroidiTireotossicosi, malattia delle paratiroidi IpoglicemiaIpoglicemia Astinenza da alcool o drogheAstinenza da alcool o droghe Feocromocitoma, sindrome carcinoideFeocromocitoma, sindrome carcinoide Aritmie cardiache, malattia della valvola Aritmie cardiache, malattia della valvola

mitralemitraleTratto da:Anthony S Hale. ABC of mental




EPIDEMIOLOGIA

Attacco di panicoAttacco di panico

Crisi di ansia acute caratterizzate da:Crisi di ansia acute caratterizzate da: Sintomi psicologiciSintomi psicologici Sintomi somaticiSintomi somatici Aspetti comportamentaliAspetti comportamentali

Condotte di evitamento Condotte di evitamento Spesso associati ad agorafobiaSpesso associati ad agorafobia

Ansia anticipatoriaAnsia anticipatoria

CLINICA

DAPDAP

DiagnosiDiagnosi Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza

specifici stimoli)specifici stimoli) Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia)Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia) Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli

attacchi (perdita del controllo, “impazzire”)attacchi (perdita del controllo, “impazzire”) Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchiCambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi

Escludere i seguentiEscludere i seguenti Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o

sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina)sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina) EpilessiaEpilessia Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental


CLINICA

FobieFobie

Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specificoad uno stimolo specifico Animali (es: ragni)Animali (es: ragni) Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)Procedure mediche (es: iniezioni, dentista) Eventi atmosferici (temporali)Eventi atmosferici (temporali) Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire) Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)

Condotte di evitamentoCondotte di evitamento

Modello comportamentale residuo vantaggioso per Modello comportamentale residuo vantaggioso per l’adattamento nell’era pretecnological’adattamento nell’era pretecnologica

CLINICA

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.arpnet.it/~casp/immag/ragno.gif&imgrefurl=http://www.arpnet.it/casp/recupero/recupe.htm&h=1081&w=1079&sz=21&tbnid=ElLCxQwzMiIJ:&tbnh=149&tbnw=149&start=14&prev=/images%3Fq%3Dragno%26hl%3Dit%26lr%3D

AgorafobiaAgorafobiaDiagnosiDiagnosi Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è

impossibile trovare aiutoimpossibile trovare aiuto Paura di situazioni specifiche, qualiPaura di situazioni specifiche, quali

Trovarsi soli in casaTrovarsi soli in casa Trovarsi nella follaTrovarsi nella folla Trovarsi sui trasporti pubblici Trovarsi sui trasporti pubblici Trovarsi su ponti, ascensoriTrovarsi su ponti, ascensori

Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia esposti, di prova una grave ansia

Limitazione del funzionamento (come fare spese, Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)lavoro, vita sociale)



CLINICA

Fobia SocialeFobia Sociale

DiagnosiDiagnosi Estrema, persistente paura delle situazioni socialiEstrema, persistente paura delle situazioni sociali Paura dell’umiliazione o dell’imbarazzoPaura dell’umiliazione o dell’imbarazzo L’esposizione provoca estrema ansia L’esposizione provoca estrema ansia La paura è riconosciuta come eccessiva e La paura è riconosciuta come eccessiva e

irragionevoleirragionevole Evitamento delle situazioniEvitamento delle situazioni Ansia anticipatoriaAnsia anticipatoria



CLINICA

Fobie Specifiche (isolate)Fobie Specifiche (isolate)

DiagnosiDiagnosi Paura estrema, persistente e irragionevolePaura estrema, persistente e irragionevole Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o

situazionesituazione Specifici oggetti comprendono:Specifici oggetti comprendono:

Animali (ragni, serpenti)Animali (ragni, serpenti) Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali)Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali) Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso-Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso-

vagali con svenimento)vagali con svenimento) Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti,

spazi chiusispazi chiusi Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental


CLINICA

OssessioniOssessioni Pensieri, impulsi o immagini Pensieri, impulsi o immagini

ricorrenti, persistenti e intrusivi, ricorrenti, persistenti e intrusivi, vissuti come intrusivi o vissuti come intrusivi o inappropriati, e che causano inappropriati, e che causano ansia o disagio marcatiansia o disagio marcati

Il contenuto di queste idee è Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante, spesso spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivooscuro o aggressivo

La persona tenta di ignorare o La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o neutralizzarli con altri pensieri o azioniazioni

La persona riconosce che i La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero)nell’inserzione del pensiero)

Comportamenti ripetitivi (per Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) ripetere parole mentalmente) che la persona si sente che la persona si sente obbligata a mettere in atto in obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione, o risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devono secondo regole che devono essere applicate rigidamenteessere applicate rigidamente

I comportamenti o le azioni I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivisono chiaramente eccessivi

CLINICA

CompulsioniCompulsioni

A.A. Esposizione ad un evento traumaticoEsposizione ad un evento traumatico

B.B. L’evento viene rivissuto in modo persistenteL’evento viene rivissuto in modo persistente

C.C. Evitamento di stimoli che possano ricordare Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività l’evento e attenuazione della reattività generalegenerale

D.D. Aumentata reattività (arousal)Aumentata reattività (arousal)

Disturbo post-traumatico da Disturbo post-traumatico da stressstress

CLINICA

Fattori di vulnerabilità:

• Trauma infantile• Tratti di personalità borderline, paranoide,

dipendente o antisociale• Inadeguato sistema di supporto• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche• Recenti cambiamenti stressanti• Eccessiva assunzione di Alcol• Alessitimia

CLINICA

• In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale

• In soggetti adulti si può verificare una regressione emotiva

In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi

interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione

CLINICA

Ansia generalizzataAnsia generalizzata

Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativieventi negativi

CLINICA

Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o apprensioneapprensione

Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo)che non concede il riposo)

Tensione muscolare, tremori, impossibilità di Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi”rimanere “fermi”

Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico)dolore epigastrico)

Può essere secondaria ad altri disturbi psichiatrici Può essere secondaria ad altri disturbi psichiatrici quali depressione o schizofreniaquali depressione o schizofrenia



CLINICA

Gestione del paziente ansiosoGestione del paziente ansioso

RassicurazioneRassicurazione

Farmaci: antidepressivi, sedativiFarmaci: antidepressivi, sedativi

PsicoterapiaPsicoterapia

TRATTAMENTO

BenzodiazepineBenzodiazepine

Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi.insonnia grave e comunque per periodi brevi.

Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…


Effetti tossici delle Effetti tossici delle benzodiazepine negli benzodiazepine negli

anzianianzianiIncidenti della strada più

frequenti negli anziani che assumono BDZ

(Hemmelgarn, JAMA 1997)

Cadute più frequenti negli anziani che assumono BDZ

(Ray, JAGS 2000)

Atassia, disartria, incoordinazione motoria

L’ansia come manifestazione di altroL’ansia come manifestazione di altro

depressionedepressione disturbi di stress legati ad un trauma disturbi di stress legati ad un trauma

(trauma-related(trauma-related stress disorders) stress disorders) disturbi di personalità, quali il disturbo di disturbi di personalità, quali il disturbo di

personalità ossessivo–compulsivo. personalità ossessivo–compulsivo.



Disturbi del comportamento alimentare

Definizione di un Definizione di un eating disordereating disorder Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini

alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del pesofinalizzato al controllo del peso

Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeoproprio peso corporeo

Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggettodel soggetto

Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatrichealtre condizioni mediche o psichiatriche

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIOGLOSSARIO

ABBUFFATA:

1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo

2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia

CONDOTTE DI ELIMINAZIONE

Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto

Classificazione degli Classificazione degli eating disorderseating disorders

Anoressia nervosaAnoressia nervosa

Bulimia nervosaBulimia nervosa

tra i DCA NAS è stato individuato il BED =tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating DisorderBinge Eating Disorder


Anoressia nervosa Bulimia Nervosa

Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali

Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi

Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute)

Età Adolescenti Giovani adulti (alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)

Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe

Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa)

Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini

Modifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento

EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIARISCHI AMBIENTALINella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente :

- standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale

- il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischioLo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA: sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso

FATTORI GENETICIpare che i DCA siano geneticamente determinati: debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale

Nell’anoressia nervosa c’è un Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perderedesiderio di perdere pesopeso e poichè e poichè la riuscitala riuscita di questa ricerca di questa ricerca incarna un incarna un ideale di successoideale di successo questo comportamento esasperato questo comportamento esasperato non è vissuto come un problema ma come un non è vissuto come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile obiettivo che è auspicabile raggiungereraggiungere

In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo è motivata anche da altri processi psico-patologici è motivata anche da altri processi psico-patologici compreso compreso atteggiamenti di ascetismo, di atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio di punire se stessicompetitività o di desiderio di punire se stessi


EZIOLOGIA

Anoressia nervosaAnoressia nervosa

A.A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la sopra del peso minimo normale per l’età e la statura (al di sotto dell’85%)statura (al di sotto dell’85%)

B.B. Intensa PAURA di acquistare peso o di Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è diventare grassi anche quando si è sottopeso sottopeso

C.C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopesocondizione di sottopeso

D.D. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli)(3 cicli)

- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva)

- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate

DSM IV TR

CLINICA

ESORDIOESORDIO Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si

perde il controlloperde il controllo Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive,

ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla mediaalla media

Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corposcherzoso su qualche parte del loro corpo

DECORSODECORSO Talvolta disturbo Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesitemporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve : intervento breve

(più giovani )(più giovani ) In altri casi i disturbi diventano In altri casi i disturbi diventano persistentipersistenti: trattamento più intensivo: trattamento più intensivo Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza

remittenzaremittenza Frequente sviluppo di Frequente sviluppo di binge eatingbinge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia e, in circa il 50% dei casi di bulimia

nervosa nella sua forma completa nervosa nella sua forma completa


CLINICA

CLINICA

PROGNOSI•Aspetti prognostici favorevoli

-età precoce di esordio-breve storia di malattia

•Aspetti prognostici sfavorevoli-lunga storia di malattia-severa perdita di peso-binge eating e vomito

•Mortalità-↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10-causa di morte: complicanze mediche o suicidio

*Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento


Bulimia Nervosa

A) Ricorrenti ABBUFFATE

B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso

C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3 mesi

D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei

DSM IV TR

Sottotipi:

- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi

- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc

CLINICA

ESORDIOESORDIO Età leggermente più alta dell’ anoressiaEtà leggermente più alta dell’ anoressia Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25% Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25%

dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempoprimo periodo di tempo

Episodi di Episodi di binge eatingbinge eating cominciano ad interrompere la restrizione cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempodietetica e tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo

DECORSODECORSO La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa

5 aa5 aa 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della

condotta alimentarecondotta alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipicaforma atipica


CLINICA

CLINICA

PROGNOSI• Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore• Evidenze di prognosi peggiore:

-obesità nell’ infanzia-scarsa autostima-disturbi della personalità


Il management consiste di quattro aspettiIl management consiste di quattro aspetti

1.1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guariretempo la loro motivazione a guarire.. Questo obiettivo è primario data la loro Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento.riluttanza al trattamento.

2.2. Ripristino del peso corporeoRipristino del peso corporeo.. Questo Questo obiettivo si pone dalla necessità di obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del pazientedello stato generale del paziente


TRATTAMENTO

3.3. Il terzo aspetto del management consiste Il terzo aspetto del management consiste nel nel trattare la cattiva valutazione che il trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso paziente ha della propria forma e peso corporeo,corporeo, gestire le abitudini alimentari e il gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale loro funzionamento psico-sociale

4.4. Non c’è un solo modo di raggiungere questo Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescentigli adolescenti


TRATTAMENTO

PSICOGERIATRIA E PSICOGERIATRIA E PSICHIATRIA GERIATRICAPSICHIATRIA GERIATRICA

ETA’ GERIATRICAETA’ GERIATRICA

Fase del ciclo di vita che ha inizio a partire dai Fase del ciclo di vita che ha inizio a partire dai 65 anni65 anni

Anziano giovane: 65-75 anniAnziano giovane: 65-75 anni Anziano-anziano: >75 anniAnziano-anziano: >75 anni

Anziano sano, Anziano sano, non soffre di malattienon soffre di malattie

Anziano malatoAnziano malato, richiede cure mediche e/o psichiatriche, richiede cure mediche e/o psichiatriche

SENESCENZASENESCENZA(processo di invecchiamento)(processo di invecchiamento)

Graduale declino delle funzioni di tutti gli Graduale declino delle funzioni di tutti gli apparati dell’organismo apparati dell’organismo

(cardiovascolare, respiratorio, genitourinario, endocrino, immune)(cardiovascolare, respiratorio, genitourinario, endocrino, immune)

Tuttavia, l’opinione secondo cui l’età avanzata è invariabilmente Tuttavia, l’opinione secondo cui l’età avanzata è invariabilmente associata a profonda infermità intellettuale e fisica è un mito.associata a profonda infermità intellettuale e fisica è un mito.

Buona parte delle persone anziane conserva a un livello Buona parte delle persone anziane conserva a un livello considerevole le proprie capacità cognitive e le funzioni fisicheconsiderevole le proprie capacità cognitive e le funzioni fisiche

COMPITI DI SVILUPPOCOMPITI DI SVILUPPO

Integrità personaleIntegrità personale Soddisfazione v.s. disperazione nei riguardi della vita vissutaSoddisfazione v.s. disperazione nei riguardi della vita vissuta

Mantenimento della stima di séMantenimento della stima di sé Lotta contro il danno narcisistico causato dalle perdite biologiche, Lotta contro il danno narcisistico causato dalle perdite biologiche,

psicologiche e socialipsicologiche e sociali

Abbandono delle posizioni di autorità Abbandono delle posizioni di autorità conciliazione con coloro che ora la rivestonoconciliazione con coloro che ora la rivestono

Accettazione della morte altrui e dell’approssimarsi della Accettazione della morte altrui e dell’approssimarsi della propriapropria

PROBLEMI EMOZIONALI dell’ANZIANOPROBLEMI EMOZIONALI dell’ANZIANO TEMA PREDOMINATE: TEMA PREDOMINATE: PERDITAPERDITA

(persone care, prestigio e condizione lavorativa, salute, capacità fisiche e (persone care, prestigio e condizione lavorativa, salute, capacità fisiche e mentali)mentali)

L’energia impiegata nel rattristarsi, superare il dolore e L’energia impiegata nel rattristarsi, superare il dolore e adattarsi ai cambiamenti è notevole.adattarsi ai cambiamenti è notevole.

DEPRESSIONEDEPRESSIONE con disturbi mnestici, di concentrazione, con disturbi mnestici, di concentrazione, capacità di giudizio, irritabilità capacità di giudizio, irritabilità

(diagnosi differenziale con la demenza senile)(diagnosi differenziale con la demenza senile)

La RELAZIONE con l’ANZIANOLa RELAZIONE con l’ANZIANO““AGEISMOAGEISMO” (discriminazione degli anziani): ” (discriminazione degli anziani):

connotazione negativa della vecchiaiaconnotazione negativa della vecchiaia

⇒ difesa dal sentirsi continuamente attraversati da difesa dal sentirsi continuamente attraversati da sentimenti legati a “malattia”, “perdita di senso nella sentimenti legati a “malattia”, “perdita di senso nella vita”, “morte”vita”, “morte”

La RELAZIONE con l’ANZIANOLa RELAZIONE con l’ANZIANO

- negligenza dei propri sentimenti e dei bisogni negligenza dei propri sentimenti e dei bisogni psicologici dell’anzianopsicologici dell’anziano

⇒ modello biologicomodello biologico⇒ burn-outburn-out

Offrire AIUTOOffrire AIUTO

(non solo “TRATTAMENTO”)(non solo “TRATTAMENTO”)

- RICONOSCERE I PROPRI SENTIMENTI-RICONOSCERE I PROPRI SENTIMENTI-PRECONCETTI VERSO LA VECCHIAIAPRECONCETTI VERSO LA VECCHIAIA

- RICONOSCERE I SENTIMENTI E I BISOGNI RICONOSCERE I SENTIMENTI E I BISOGNI DELL’UTENTE ANZIANODELL’UTENTE ANZIANO

Offrire AIUTOOffrire AIUTO

(non solo “TRATTAMENTO”)(non solo “TRATTAMENTO”)

- ridefinire l’idea della vecchiaia:ridefinire l’idea della vecchiaia: FASE DELLA VITAFASE DELLA VITA C'È ANCORA SPAZIO E TEMPO PER CAMBIAREC'È ANCORA SPAZIO E TEMPO PER CAMBIARE RICERCARE IL SENSO DEL PROPRIO ESISTERE E DEL RICERCARE IL SENSO DEL PROPRIO ESISTERE E DEL

PROPRIO AGIREPROPRIO AGIRE

PSICHIATRIA GERIATRICAPSICHIATRIA GERIATRICADISTURBI MENTALI DELL’ANZIANODISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO− DEMENZEDEMENZE− DISTURBI DEPRESSIVIDISTURBI DEPRESSIVI− DISTURBO BIPOLAREDISTURBO BIPOLARE− SCHIZOFRENIASCHIZOFRENIA− DISTURBO DELIRANTEDISTURBO DELIRANTE− DISTURBI D’ANSIADISTURBI D’ANSIA− DISTURBI SOMATOFORMIDISTURBI SOMATOFORMI− DISTURBI DA USO DI ALCOOLDISTURBI DA USO DI ALCOOL− DISTURBI DEL SONNODISTURBI DEL SONNO

Demenza

Il secolo che è appena cominciato sarà Il secolo che è appena cominciato sarà quello delle malattie croniche, delle quello delle malattie croniche, delle

demenze, della disabilità,demenze, della disabilità, così come il ‘900 è così come il ‘900 è

stato quello delle stato quello delle patologie del patologie del benessere benessere

e l’800 quello delle e l’800 quello delle malattie malattie trasmissibilitrasmissibili

L’invecchiamento della popolazione:L’invecchiamento della popolazione: una sfida per la salute pubblica una sfida per la salute pubblica

EPIDEMIOLOGIA

Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione

italiana italiana

EPIDEMIOLOGIA

All’aumento dell’attesa di vita (76,2 anni ♂ e 82,2 anni♀) corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità

gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attivagli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva

La prevalenza aumenta con l’etàLa prevalenza aumenta con l’età 2-3% nei soggetti di 65-70 anni 2-3% nei soggetti di 65-70 anni oltre il 20% dopo gli 90 anni.oltre il 20% dopo gli 90 anni.

Italia: 500.000 anziani affetti da Italia: 500.000 anziani affetti da demenzademenza

EPIDEMIOLOGIA

Criteri DSM-IV per la Demenza

deficit cognitivi multipli1- memoria2- 1 o più delle seguenti: afasia agnosiaaprassiadisturbo delle funzioni operative compromissione funzionale

Letteratura

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZACLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA

Demenze primarie Demenze primarie (degenerative)(degenerative)Senza segni motori prevalenti Senza segni motori prevalenti Demenza di AlzheimerDemenza di Alzheimer-forme presenili (prima dei 65 anni)forme presenili (prima dei 65 anni)-forme senili (dopo i 65 anni)forme senili (dopo i 65 anni)Demenza fronto-temporaleDemenza fronto-temporaleCon segni motori prevalentiCon segni motori prevalentiDemenza a corpi di LewyDemenza a corpi di LewyParkinson-demenzaParkinson-demenzaParalisi sopranucleare progressiva*Paralisi sopranucleare progressiva*Degenerazione cortico-basale*Degenerazione cortico-basale*Corea di Huntington*Corea di Huntington** più rare nell’anziano* più rare nell’anziano

Demenze secondarieDemenze secondarieDemenza vascolareDemenza vascolare-multi infartuale (grandi infarti multi infartuale (grandi infarti corticali)corticali)-sottocorticali (infarti lacunari, sottocorticali (infarti lacunari, leucoaraiosi)leucoaraiosi)Idrocefalo normotesoIdrocefalo normotesoDisturbi endocrino-metabolici Disturbi endocrino-metabolici (soprattutto ipo ed ipertirodismo)(soprattutto ipo ed ipertirodismo)Malattie infettive ed infiammatorie Malattie infettive ed infiammatorie del SNCdel SNCSostanze tossiche (alcool, metalli Sostanze tossiche (alcool, metalli pesanti)pesanti)Stati carenziali (Vitamina BStati carenziali (Vitamina B1212, folati, , folati, tiamina, malnutrizione)tiamina, malnutrizione)Processi espansivi endocranici Processi espansivi endocranici (neoplasie, ematomi, ascessi)(neoplasie, ematomi, ascessi)Varie (trauma cranico, insufficienza Varie (trauma cranico, insufficienza cardiaca e respiratoria)cardiaca e respiratoria)

EZIOLOGIA

DemenzeDemenze

Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Caso clinico n. 2Caso clinico n. 2 Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto nelle fasi Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto nelle fasi

iniziali dell’AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci iniziali dell’AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci quanto fosse bravo come dattilografo e si esprimeva quanto fosse bravo come dattilografo e si esprimeva così: «Non per vantarmi, ma io, quando cosavo con la... così: «Non per vantarmi, ma io, quando cosavo con la... con la... cosa, la...[fa il gesto di scrivere a macchina], sì, con la... cosa, la...[fa il gesto di scrivere a macchina], sì, insomma... ero molto veloce e cosavo senza guardare insomma... ero molto veloce e cosavo senza guardare [fa il gesto di battere sulla tastiera guardando da un’altra [fa il gesto di battere sulla tastiera guardando da un’altra parte] e non facevo errori!» Alla domanda «Dove parte] e non facevo errori!» Alla domanda «Dove lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al coso..., ero lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al coso..., ero impiegato al coso... al... sì, dove c’è il sindaco... Al impiegato al coso... al... sì, dove c’è il sindaco... Al comune, ecco!... lavoravo in comune!».comune, ecco!... lavoravo in comune!».


Impatto della demenza a livello individualeImpatto della demenza a livello individualeDurata della vitaDurata della vita aumenta 2-3 volte il rischio di morteaumenta 2-3 volte il rischio di morte demenza sottostimata come causa di morte demenza sottostimata come causa di morte

SopravvivenzaSopravvivenza in 5 anni di follow-up la sopravvivenza in 5 anni di follow-up la sopravvivenza

media è media è 3 anni per i dementi3 anni per i dementi e 4.2 per i e 4.2 per i non-dementinon-dementi

dopo 5 anni: dopo 5 anni: deceduti il 70% dei dementideceduti il 70% dei dementi ed ed il 35% dei non-dementiil 35% dei non-dementi

Qualità di vita Qualità di vita deterioramento progressivodeterioramento progressivo necessità di controllo e aiutonecessità di controllo e aiuto

Declino cognitivoDeclino cognitivo declino annuale: declino annuale: 2.7 - 4.5 al MMSE 2.7 - 4.5 al MMSE

Declino funzionaleDeclino funzionale 14% che diviene 54% dopo 3 anni14% che diviene 54% dopo 3 anni

Decorso inesorabilmente infausto in 5-10 anniDecorso inesorabilmente infausto in 5-10 anni Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per

alcuni mesi)alcuni mesi) Riabilitazione psico-funzionaleRiabilitazione psico-funzionale AccudimentoAccudimento

TRATTAMENTO

Fornire un adeguato livello di cure specificheTrattamento farmacologico specifico del disturbo cognitivoTerapie non farmacologicheTrattamento delle patologie concomitanti

Ottimizzare lo stato funzionaleevitare farmaci con effetti potenzialmente dannosi sul SNCutilizzare supporti mnesici quando possibileevitare situazioni che affaticano le funzioni intellettuali, stimolare l’adeguata nutrizionevalutare l’ambiente e suggerire modifiche quando necessariestimolare l’attività fisica e mentale

Identificare e trattare i sintomi non cognitiviIdentificare e trattare le complicanze

rischi di caduta e di smarrimento, incontinenzamalnutrizione

Fornire informazioni al paziente ed alla famiglianatura, evoluzione e prognosi della malattiapossibilità di prevenzione e trattamento

Fornire supporti socio-assistenziali e consulenze al paziente ed alla famigliaservizi territoriali e residenziali sociali ed assistenziali, temporanei o definitivisupporto economicoconsulenza legalesupporto psicologico per il superamento dei conflitti

Impatto del caring sui Impatto del caring sui caregivers caregivers

Gli uomini –più che le donne- che offrono Gli uomini –più che le donne- che offrono assistenza tendono a nascondere la assistenza tendono a nascondere la propria sofferenzapropria sofferenza

L’impatto assistenziale non dipende dalla L’impatto assistenziale non dipende dalla gravità della demenza, ma dai suoi gravità della demenza, ma dai suoi sintomi, quali comportamento e affettivitàsintomi, quali comportamento e affettività

PROBLEMATICHE DEL CAREGIVERPROBLEMATICHE DEL CAREGIVER

PsicologichePsicologiche FisicheFisiche SocialiSociali Sul lavoroSul lavoro

NegazioneNegazione SpossatezzaSpossatezza IsolamentoIsolamento Scarso Scarso rendimentorendimento

ColleraCollera InsonniaInsonnia

DeterioramentDeterioramento dei rapporti o dei rapporti interfamiliari interfamiliari

ed ed interpersonaliinterpersonali

Frequenti Frequenti assenzeassenze

DepressioneDepressione Incapacità di Incapacità di concentrazioneconcentrazione

Difficoltà Difficoltà economicheeconomiche

IrritabilitàIrritabilità

Occuparsi dei carers dei pazienti con Occuparsi dei carers dei pazienti con demenzademenza

È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni “supportive”, ma È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni “supportive”, ma è difficile ridurre la sofferenzaè difficile ridurre la sofferenza

inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in strutture di day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers, strutture di day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers, ma non sembra influire sul loro “wellbeing”ma non sembra influire sul loro “wellbeing”

Sintomi depressivi sono comuni nei carersSintomi depressivi sono comuni nei carers

Fattori di rischio:Fattori di rischio: sintomi comportamentali, necessità di molta assistenzasintomi comportamentali, necessità di molta assistenza

Fattori protettivi:Fattori protettivi:I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo stress, I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo stress, informando sulla malattia, esiti e terapieinformando sulla malattia, esiti e terapie

TRATTAMENTO

Asse II

Disturbi di Personalità

Disturbi di personalitàDisturbi di personalità

Definizione dell’Organizzazione Mondiale della SanitàDefinizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: : ““pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personalisituazioni sociali e personali."."

pattern: pattern: i i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettatesostanzialmente da quelli generalmente accettate

radicati e durevoli: radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adultiadulti

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Disturbi di personalitàDisturbi di personalitàProblemi nella definizioneProblemi nella definizione

Assenza di uno standard di normalità della Assenza di uno standard di normalità della personalità o del comportamentopersonalità o del comportamento

Terminologia confusa derivante da diverse Terminologia confusa derivante da diverse prospettive teoriche prospettive teoriche


Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalitàpersonalità

il paziente presenta un pattern di...il paziente presenta un pattern di... comportamentocomportamento risposta emotivarisposta emotiva percezione di se, degli altri e del mondopercezione di se, degli altri e del mondoche èche è ... ... evidente precocemente nella vitaevidente precocemente nella vita persiste nell’età adultapersiste nell’età adulta pervasivopervasivo inflessibileinflessibile una deviazione rispetto la normale cultura del una deviazione rispetto la normale cultura del

pazientepaziente


e porta a ...e porta a ... Distress a se stesso, agli altri o alla Distress a se stesso, agli altri o alla

societàsocietà Disfunzionamento nelle relazioni Disfunzionamento nelle relazioni

interpersonali, sociali o lavorativeinterpersonali, sociali o lavorative

ma non è attribuibile a…ma non è attribuibile a… altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, altri disturbi psichiatrici (schizofrenia,

depressione, uso sbagliato dei farmaci)depressione, uso sbagliato dei farmaci) altri disturbi fisici (intossicazione acuta, altri disturbi fisici (intossicazione acuta,

malattie organiche del cervello)malattie organiche del cervello)Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Prevalenza nella popolazione generale varia dal Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni) di cura, e prigioni)

Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità)Istrionico e quello Borderline della Personalità)

Alcune forme comuni di presentazione Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero indirizzare ad una immediata dovrebbero indirizzare ad una immediata considerazione di un sottostante disturbo della considerazione di un sottostante disturbo della personalità: personalità: l’associazione tra il disturbo l’associazione tra il disturbo dissociativo della personalità e l’alcool e abuso dissociativo della personalità e l’alcool e abuso di sostanzedi sostanze è particolarmente importante. è particolarmente importante.

EPIDEMIOLOGIA

Possibili causePossibili cause C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente

genetica alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo genetica alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo ad esordio precoce nei maschi)ad esordio precoce nei maschi)

La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di impulsività ed aggressivitàimpulsività ed aggressività

Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più forte è quello tra cluster A e schizofreniaforte è quello tra cluster A e schizofrenia

Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere legami più tardi nella vitalegami più tardi nella vita


EZIOLOGIA

Questi disturbi sono spesso raggruppati in tre Questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:

Cluster ACluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici— i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici paranoideparanoide schizoideschizoide schizotipicoschizotipico

Cluster BCluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici erratici istrionicoistrionico narcisisticonarcisistico borderline borderline antisocialeantisociale

Cluster C Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti— i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti evitanteevitante dipendentedipendente ossessivo compulsivoossessivo compulsivo

CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIVDSMIV

Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:

PARANOIDE:PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.comportandosi così sempre in modo sospettoso.

SCHIZOIDE:SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.distaccato dagli altri.

SCHIZOTIPICOSCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni : quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.

Cluster A


Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:ISTRIONICO:ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.teatrale le proprie emozioni.

NARCISISTICO:NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.attribuisce.

BORDERLINE: BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita. posizioni estreme in molti campi della propria vita.

ANTISOCIALE:ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.per i crimini commessi.

Cluster B


Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:

EVITANTE:EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.

DIPENDENTE:DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.

OSSESSIVO-COMPULSIVO:OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per quadro caratterizzato preoccupazione per l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade. ciò che accade.

Cluster C

I pazienti con disturbo di personalità si possono I pazienti con disturbo di personalità si possono presentare in vari modipresentare in vari modi

Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità possono essere franchi (come l’aggressione personalità possono essere franchi (come l’aggressione estrema), ma altri possono essere subdoli (come una estrema), ma altri possono essere subdoli (come una pronunciata difficoltà nel comportamento deciso o pronunciata difficoltà nel comportamento deciso o comportamento di evitamento)comportamento di evitamento)

Reazioni temporanee a circostanze particolari non Reazioni temporanee a circostanze particolari non giustificano una diagnosi di disturbo di personalitàgiustificano una diagnosi di disturbo di personalità


CLINICA

Presentazioni comuni del disturbo di Presentazioni comuni del disturbo di personalitàpersonalità

AggressioneAggressione Abuso di alcool e Abuso di alcool e

sostanze sostanze Ansia e depressioneAnsia e depressione autolesionismo autolesionismo Abbuffate, vomito, Abbuffate, vomito,

purging, ed altri purging, ed altri disturbi disturbi dell’alimentazionedell’alimentazione


CLINICA

È importante differenziare...È importante differenziare... I disturbi di personalità del cluster A dalle I disturbi di personalità del cluster A dalle

malattie psichiatriche psicotiche malattie psichiatriche psicotiche Ed i disturbi di personalità del cluster C Ed i disturbi di personalità del cluster C

dall’ansia e la depressione dall’ansia e la depressione Comunque, il disturbo di personalità Comunque, il disturbo di personalità

coesiste frequentemente con un disturbo coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambeduesintomi di ambedue


CLINICA

Principi generali d’interventoPrincipi generali d’intervento

Evitare divisioni nell’equipe terapeuticaEvitare divisioni nell’equipe terapeutica Comunicare apertamente col paziente e Comunicare apertamente col paziente e

gli altri professionisti coinvoltigli altri professionisti coinvolti Mirare ad una relazione terapeutica Mirare ad una relazione terapeutica

stabile sul lungo termine: questo può stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente paziente

Mirare al miglioramento del pazienteMirare al miglioramento del pazienteTratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

TRATTAMENTO

Misure specifiche d’interventoMisure specifiche d’intervento

Trattare la malattia mentale e/o fisica Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistentecoesistente

Considerare un trattamento farmacologico Considerare un trattamento farmacologico specificospecifico Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina

(SSRI) per l’instabilità emotiva di tipo borderline (SSRI) per l’instabilità emotiva di tipo borderline Carbamazepina per il comportamento aggressivoCarbamazepina per il comportamento aggressivo

Considerare un trattamento psicologico Considerare un trattamento psicologico specificospecifico Psicoterapia individuale o di gruppo Psicoterapia individuale o di gruppo Per i casi più gravi comunità terapeuticaPer i casi più gravi comunità terapeutica


TRATTAMENTO

Disturbi SomatoformiDisturbi Somatoformi

1.1. Disturbo di somatizzazioneDisturbo di somatizzazione2.2. Disturbo somatoforme indifferenziatoDisturbo somatoforme indifferenziato3.3. Disturbo algicoDisturbo algico4.4. IpocondriaIpocondria5.5. Disturbo di conversioneDisturbo di conversione6.6. Disturbo da dimorfismo corporeoDisturbo da dimorfismo corporeo

Disturbi somatoformi- malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili

reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti

- i sintomi sono causa di una significativa compromissione del livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare.

1. Disturbo di somatizzazione1. Disturbo di somatizzazione

CLINICA

Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, che conducono alla che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni del ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni del funzionamento sociale, lavorativofunzionamento sociale, lavorativo

1)1) quattro sintomi quattro sintomi dolorosidolorosi2)2) due due sintomi gastrointestinalisintomi gastrointestinali3)3) un sintomo un sintomo sessualesessuale4)4) un sintomo pseudo-neurologicoun sintomo pseudo-neurologico

• Dopo le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una condizione medica conosciuta o come effetto di una sostanza

• Quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomanzione sociale e lavorativa che ne deriva risultano SPROPORZIONATE

PRESENTAZIONE DEL PAZIENTEPRESENTAZIONE DEL PAZIENTE

Stile drammatico-emotivoStile drammatico-emotivo: presenta i sintomi in modo : presenta i sintomi in modo teatrale ed esagerato, “la prego faccia qualcosa subito perché teatrale ed esagerato, “la prego faccia qualcosa subito perché non ce la faccio più, mi salvi”, frequenti agiti impulsivi, relazione non ce la faccio più, mi salvi”, frequenti agiti impulsivi, relazione con il medico intensa ma instabile.con il medico intensa ma instabile.

Stile paranoide-ostileStile paranoide-ostile: appare rigido, attento, apparentemente : appare rigido, attento, apparentemente compiacente, può pensare di non essere stato abbastanza compiacente, può pensare di non essere stato abbastanza considerato dal medico oppure valutato e trattato in maniera considerato dal medico oppure valutato e trattato in maniera inadeguata.inadeguata.

Stile passivo-aggressivo e dipendenteStile passivo-aggressivo e dipendente: spesso accompagnati : spesso accompagnati da familiari o coniugi, si dicono rassegnati all’idea di stare male, da familiari o coniugi, si dicono rassegnati all’idea di stare male, assicurano il medico che seguiranno alla lettera le sue assicurano il medico che seguiranno alla lettera le sue disposizioni salvo non fare nulla di ciò che è stato stabilito e disposizioni salvo non fare nulla di ciò che è stato stabilito e consultare altri medici consultare altri medici

CLINICA

La maggioranza dei pazienti con forme che soddisfano i criteri La maggioranza dei pazienti con forme che soddisfano i criteri del DSM ha una malattia cronica che lo accompagnerà per tutta del DSM ha una malattia cronica che lo accompagnerà per tutta la vitala vita

Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere (? %)Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere (? %) Altri rimangono cronicamente molto disabili (? %)Altri rimangono cronicamente molto disabili (? %) Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi (multisomatoform Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi (multisomatoform

disorder), molti migliorano dopo pochi giorni o settimanedisorder), molti migliorano dopo pochi giorni o settimane

Fattori prognostici positivi: Fattori prognostici positivi: comorbidità con disturbo ansioso depressivo comorbido comorbidità con disturbo ansioso depressivo comorbido

Predittori di cronicità sono: Predittori di cronicità sono: sintomi particolarmente gravisintomi particolarmente gravi sintomi > 5sintomi > 5 presenza di disabilitàpresenza di disabilità

DECORSO e PROGNOSI

CLINICA

2. Disturbo Somatoforme indifferenziato2. Disturbo Somatoforme indifferenziato

CLINICA

Una o più lamentele fisiche ( per es. stanchezza, perdita di appetito, Una o più lamentele fisiche ( per es. stanchezza, perdita di appetito, problemi gastro-intestinali o urinari)problemi gastro-intestinali o urinari)

Dopo le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una Dopo le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una condizione medica conosciuta o come effetto di una sostanzacondizione medica conosciuta o come effetto di una sostanza

Quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele Quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale e lavorativa che ne deriva risultano fisiche o la menomazione sociale e lavorativa che ne deriva risultano SPROPORZIONATESPROPORZIONATE

La durata del disturbo è di almeno 6 mesiLa durata del disturbo è di almeno 6 mesi

3. Disturbo Algico3. Disturbo Algico

CLINICA

Dolore ad uno più distretti di gravità tale da giustificare l’attenzione clinica Dolore ad uno più distretti di gravità tale da giustificare l’attenzione clinica (malessere o menomazione del funzionamento sociale o lavorativo).(malessere o menomazione del funzionamento sociale o lavorativo).

Il dolore viene descritto in maniera imprecisa, vaga, con una difficile Il dolore viene descritto in maniera imprecisa, vaga, con una difficile raccolta dell’anamnesi.raccolta dell’anamnesi.

Può colpire diversi distretti: testa (cefalea, sindrome da disfunzione Può colpire diversi distretti: testa (cefalea, sindrome da disfunzione temporomandibolare), torace (dolore toracico atipico), addome (dolore temporomandibolare), torace (dolore toracico atipico), addome (dolore addominale di origine psicologica, dolore pelvico cronico, prostatodinia)addominale di origine psicologica, dolore pelvico cronico, prostatodinia)

Qualche fattore psicologico ha un ruolo importante nell’esordio, gravità, Qualche fattore psicologico ha un ruolo importante nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del doloreesacerbazione o mantenimento del dolore

Il sintomo o il deficit NON è intenzionalmente prodotto o simulatoIl sintomo o il deficit NON è intenzionalmente prodotto o simulato

4. Ipocondria4. Ipocondria

CLINICA

La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto, che causa disagio clinicamente somatici da parte del soggetto, che causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importantio in altre aree importanti

La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medicamedica

• La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all’aspetto fisico

• La durata dell’alterazione è di almeno 6 mesi.

Può iniziare ad ogni età, spesso preceduto da storia di sintomi Può iniziare ad ogni età, spesso preceduto da storia di sintomi medici inspiegabili o lamentele somatiche di vario tipomedici inspiegabili o lamentele somatiche di vario tipo

Il disturbo tende ad essere persistenteIl disturbo tende ad essere persistente

Può avere un andamento fluttuante ed influenzato da fattori Può avere un andamento fluttuante ed influenzato da fattori stressantistressanti

In alcuni casi arriva a livelli deliranti / Confine con il Delirio di In alcuni casi arriva a livelli deliranti / Confine con il Delirio di tipo somaticotipo somatico

La prognosi è peggiore in soggetti che:La prognosi è peggiore in soggetti che: Presentano sintomi gravi fin dall’esordioPresentano sintomi gravi fin dall’esordio Presentano altri disturbi psichiatriciPresentano altri disturbi psichiatrici Hanno una lunga durata di malattiaHanno una lunga durata di malattia

DECORSO e PROGNOSI

CLINICA

5. Disturbo di conversione5. Disturbo di conversione

CLINICA

Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale, che causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel generale, che causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica.attenzione medica...Qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit Qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit (l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da (l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante)qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante)

Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato

Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.culturalmente determinati.

6. Disturbo da dismorfismo corporeo6. Disturbo da dismorfismo corporeo

CLINICA

Preoccupazione per un SUPPOSTO DIFETTO nell’aspetto fisicoPreoccupazione per un SUPPOSTO DIFETTO nell’aspetto fisicoSe è presente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le dà è Se è presente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessivadi gran lunga eccessiva

La preoccupazione causa disagio clinicamente significativoLa preoccupazione causa disagio clinicamente significativo

La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l’insoddisfazione riguardante le misure e la forma del corpo mentale (l’insoddisfazione riguardante le misure e la forma del corpo dell’anoressia nervosa)dell’anoressia nervosa)

Disturbi somatoformi Disturbi somatoformi ProblematicheProblematiche

Malessere del pazienteMalessere del paziente CronicizzazioneCronicizzazione Disabilità elevataDisabilità elevata Abuso di farmaciAbuso di farmaci Esami diagnostici inutiliEsami diagnostici inutili Interventi chirurgici inutiliInterventi chirurgici inutili Elevato uso di risorse sanitarie Elevato uso di risorse sanitarie Burn out degli operatori mediciBurn out degli operatori medici

Disturbi somatoformiDisturbi somatoformi

Spesso la relazione fra curante e paziente con Spesso la relazione fra curante e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricatadisturbi somatoformi è difficile ed intricata

Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il curanteed idealizzare il curante

Non infrequentemente il curante vede frustrati e/o Non infrequentemente il curante vede frustrati e/o sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua ad avere sintomipaziente continua ad avere sintomi

Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del paziente (medico poco interessato o incapace), paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione da parte del medico (“è un rompiballe!”)espulsione da parte del medico (“è un rompiballe!”)

N.B.: i pazienti con disturbi somatoformi non hanno un rischio inferiore alla popolazione generale

di sviluppare malattie fisiche

TRATTAMENTO

Disturbi somatoformiDisturbi somatoformi

Cercare di stabilire una buona alleanza terapeuticaCercare di stabilire una buona alleanza terapeutica Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a

convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenticambiamenti

Porsi come riferimento unito per il paziente, evitare il Porsi come riferimento unito per il paziente, evitare il doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessaritratt. farmacologici non necessari

Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi nuovi sintomi

Informare i familiari più prossimi del piano di Informare i familiari più prossimi del piano di trattamentotrattamento

Se necessario: motivare il paziente a vedere uno Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatracon uno psichiatra

TRATTAMENTO

Psicoterapia e altri interventiPsicoterapia e altri interventi

Psicoterapia dinamicaPsicoterapia dinamica Ad orientamento Ad orientamento

supportivosupportivo Psicoterapia cognitivo-Psicoterapia cognitivo-

comportamentalecomportamentale Tecniche di Tecniche di

rilassamento, bio-feed-rilassamento, bio-feed-backback

TRATTAMENTO

SimulazioneSimulazione

Disturbo fittizioDisturbo fittizio Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione

ma non dei vantaggi ottenibili (attenzione)ma non dei vantaggi ottenibili (attenzione) Sindrome di Munchausen, Sd di M. indottaSindrome di Munchausen, Sd di M. indotta

Finzione di malattiaFinzione di malattia Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione

e dei vantaggi ottenibili (sussidio)e dei vantaggi ottenibili (sussidio)

Messaggi chiaveMessaggi chiave

Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi somatoformi in medicina generale e specialisticasomatoformi in medicina generale e specialistica

Quadri clinici spesso sovrapponibiliQuadri clinici spesso sovrapponibili Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitantiSi tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti Individuare un medico di riferimentoIndividuare un medico di riferimento Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente

dolore)dolore) L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere

valutato attentamente e limitato al minimo necessariovalutato attentamente e limitato al minimo necessario I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di

malattie fisichemalattie fisiche

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE

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