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• “ Correzione percutanea completa di leak periprotesico mitralico e steno-insufficienza aortica severa in paziente a rischio chirurgico proibitivo”

• Flavio L. Ribichini; Gabriele Pesarini• Divisione di Cardiologia: Azienda Ospedaliera-

Universitaria di Verona

Dati Basali

• Paziente maschio di 79 anni.• Ipertensione arteriosa.• DM tipo II in terapia con ipoglicemizzanti orali.• Enfisema polmonare con episodi di asma bronchiale.• Insufficienza renale cronica.• Angiodisplasie duodenali con sanguinamenti recidivanti.• Anemia cronica a genesi multifattoriale.• Pregressa sostituzione valvolare mitralica con bioprotesi (Hancock 29)

e plastica tricuspidalica (circa 10 anni prima).• Fibrillazione atriale permanente in terapia antiaggregante.• Multipli ricoveri per scompenso cardiaco con evidenza

ecocardiografica di leak mitralico periprotesico di grado severo. Valvulopatia aortica con insufficienza prevalente di grado severo. Ventricolo sinistro mediamente dilatato con FE 39%.

Immagini pre-operatorie

1) Sezione apicale 4 camere con visualizzazione della protesi mitralica in situ

2) Dettaglio Trans-esofageo della bioprotesi mitralica

3) Dettaglio Trans-esofageo del rilevante leak periprotesico che raggiunge il tetto dell’atrio con diametro stimato 2.5mm

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Immagini pre-operatorie

ECOCARDIOGRAMMATRANSESOFAGEO

PRE-PROCEDURALE:

Da sinistra a destra: sezione asse corto della valvola aortica, color doppler con insufficienza valvolaree color M-Mode suggestivo della severità dell’insufficienza.

Da sinistra: Asse lungo aorta con relativo color Doppler suggestivodell’insufficienza valvolare.

Opzioni valutate

- Re-intervento cardiochirurgico: Paziente non disponibile a nuovi interventi Parere negativo del cardiochirurgo per la portata dell’intervento e l’elevato rischio correlato alle CO-morbidità Dubbia efficacia di una nuova procedura sulla mitrale per elevato rischio di leaks recidivi

- Terapia Medica: Tentata per diversi mesi con dosaggi incrementali di diuretico con furosemide anche >500mg/die Numerosi recenti ricoveri per recidiva di scompenso cardiaco congestizio

- Procedura staged totalmente percutanea: Paziente disponibile alla sua esecuzione Possibilità di approcciare il leak mitralico con occluders percutanei Possibilità di approcciare la valvulopatia aortica con una bio-protesi percutanea

Soluzione scelta

Il caso è stato discusso in HEART TEAM da cardiologi clinici, interventisti, cardiochirurghi ed anestesisti:

Abbiamo optato per una procedura STAGED percutanea per approcciare entrambi i problemi

STEP 1STEP 2

Trattamento percutaneodel leak periprotesico

mitralico medianteposizionamento di plugs

(vascular plugs, AGA)

Trattamento della steno-insufficienzaValvolare aortica con impianto di

protesi percutanea. In considerazionedella prevalente insufficienza

valvolare abbiamo optato per unabioprotesi COREVALVE (Medtronic)In caso di failure dello

step 1 l’HEART TEAMsi riserva di rivalutare ilcaso per terapia medica

Intervento

STEP 1 Occlusione LEAK periprotesico mitralico:

Avanzamento guida

TERUMO attraversoil LEAK e suo snaringcon realizzazione di

AV-loop per adeguato supporto procedurale

Rilascio VascularPlug III 10*5mm

Vascular Plug in sede con occlusionedel leak

Puntura Trans-settaleTEE-guidata

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Intervento

STEP 2: Impianto di bioprotesi percutanea

Avanzamento Corevalve per via Femorale dx

Posizionamento CoreValve 31mm in sede Aortica

Bioprotesi Corevalve Posizionata con minima insufficenza residua

Difficoltà incontrate

-STEP 1: Puntura trans-settale eco-guidata resa complessa da rilevante ingrandimento atriale dx

Difficile passaggio del filo guida idrofilico attraverso il leak periprotesico: procedura Time-Consuming

Complesso Snaring della guida sul versante atriale per la realizzazione del loop Artero-Venoso

-STEP 2: Difficile valutazione integrata ECO-CT del virtual basal ring: Necessità di utilizzare CoreValve 31mm definita anche su base angiografica

Procedura di impianto della protesi effettuata senza problemi

Chiusura dell’accesso vascolare con dispositivo PROSTAR senza problemi

Immagini post-operatorie

Da Sinistra: Leak intra-operatorio pre-posizionamento del plug. Controlli dopo la chiusura che confermano presenza di trascurabile leak periprotesico residuo. Tale dato si conferma all’ecoardiogramma pre-dimissivo.

Insufficienza aorticaperiprotesica residuadi grado lieve dopoposizionamento dellaCoreValve 31mm.Tale dato si confermaanche all’ecocardiogrammapre-dimissivo.

Doppler transaortico di controllo postprocedurale. Gradiente medio residuo:9 mmHg.

Follow-up

-Paziente dimesso a domicilio dopo una degenza complessiva di 14 giorni

-Procedura di TAVI eseguita in quinta giornata p.o. dalla chiusura del leak

-Nessuna necessità di trasfusione perioperatoria per sanguinamenti maggiori

-Nessuna complicanza con i siti di accesso percutanei

-Il giorno prima della dimissione veniva trasfusa 1U di globuli rossi concentrati prima del rinvio a domicilio, in considerazione della lenta anemizzazione cronica secondaria all’angiodisplasia intestinale

-Il paziente verrà contattato a 30 giorni per il primo follow-up ecocardiografico

Follow-up intraospedaliero (dimesso da <30 giorni):

Conclusioni - 1

•Il trattamento percutaneo combinato di alterazioni multivalvolari a genesi degenerativa e post-chirurgica è fattibile e sicuro in casi selezionati

•In pazienti con comorbidità rilevanti a rischio chirurgico inaccettabile il trattamento percutaneo di paravalvular leaks periprotesici con plugs e l’impianto transcatetere di bioprotesi CoreValve appare fattibile e sicuro in procedure staged a distanza temporale breve

•Nella nostra esperienza i devices utilizzati hanno permesso la correzione pressochè completa delle degenerazioni valvolari affrontate, con un favorevole outcome intraospedaliero

•L’ouctome a lungo termine sarà oggetto di report successivo