REGIONE PIEMONTE E REGIONE VALLE DAOSTA Coordinamento Regionale Prelievi - Centro Regionale Trapianti

A.O.U. Citt della Salute e della Scienza di Torino

PO 01 ALL 18 Rev 01 Pag 1/1 01/07/2017 D.C.D. Verbale di Accertamento della realt della morte

DATI RELATIVI AL POTENZIALE DONATORE Cognome: _____________________________________ Nome: _________________________________ Genere (F/M): ________

Nato/a il: ___/___/______ a: ________________________________________________ Prov.: _____________________________

Residenza: __________________________________________ Domicilio: ______________________________________________

Ricoverato/a il: ___/___/______ Diagnosi: ________________________________________________________________________

Deceduto/a presso: _________________________ Ospedale: ___________________________ il: ___/___/_______ ore:____:____

Ai sensi della seguente normativa:

Legge 29 dicembre 1993, n. 578 (Norme per laccertamento e la certificazione di morte)

Decreto del Ministero della Sanit 22 agosto 1994, n. 582 (Regolamento recante le modalit per laccertamento e la certificazione di morte)

Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008 (aggiornamento del Decreto 22 agosto 1994, n. 582)

Il/La sottoscritto/a dott./dott.ssa ________________________________________________________________________________

DICHIARA

che la salma del/lla sig./ra ____________________________________________________________ identificata

tramite i dati indicati nel riquadro in alto (dati relativi al potenziale donatore),

che alle ore (inizio elettrocardiogramma)__________ del _________________________,

presso la Struttura _________________________________ ha accertato la realt della morte avvenuta, come gi

indicato nel riquadro in alto, alle ore __________ del ___________________

mediante rilievo grafico continuo dellelettrocardiogramma protratto per non meno di venti minuti primi

iniziato alle ore __________ del __________________

terminato alle ore __________ del __________________

che risulta allegato al presente verbale.

Luogo: __________________________________________________ Data: _____________________________

Firma e timbro del medico _________________________________________________________

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PO 01 ALL 01 Rev 08 Pag. 1/2 01/07/2017 Anamnesi

DATI RELATIVI AL POTENZIALE DONATORE Cognome: _____________________________________ Nome: _________________________________ Genere (F/M): ________

Nato/a il: ___/___/______ a: ________________________________________________ Prov.: _____________________________

Residenza: __________________________________________ Domicilio: ______________________________________________

Ricoverato/a il: ___/___/______ Diagnosi: ________________________________________________________________________

Deceduto/a presso: _________________________ Ospedale: ___________________________ il: ___/___/_______ ore:____:____

Data compilazione ____/____/________ Medico compilatore ____________________________ Firma _____________________

Notizie anamnestiche disponibili

SI NO Fonti: ___________________________________________________________________ Causa di morte:

nota non nota Nel caso della sola donazione dei tessuti, se non nota, si procede solo se richiesto riscontro diagnostico GUIDA ALLA COMPILAZIONE

DONATORE DI SOLE CORNEE compilare solamente le voci poste nei riquadri NB: la voce col simbolo esclude la donazione di cornee la voce col simbolo non la esclude DONATORE MULTITESSUTO E DONATORE MULTIORGANO compilare tutte le voci

Donatori cornea: et 5 75 anni Donatori tessuti: valvole cardiache: 65 anni; cute 14 78; tessuti muscoloscheletrici maschi 15 60, femmine 15 50

Informazioni su eventi pregressi

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PO 01 ALL 01 Rev 08 Pag. 2/2 01/07/2017 Anamnesi

DATI RELATIVI AL POTENZIALE DONATORE Cognome: _____________________________________ Nome: _________________________________ Genere (F/M): ________

Nato/a il: ___/___/______ a: ________________________________________________ Prov.: _____________________________

Residenza: __________________________________________ Domicilio: ______________________________________________

Ricoverato/a il: ___/___/______ Diagnosi: ________________________________________________________________________

Deceduto/a presso: _________________________ Ospedale: ___________________________ il: ___/___/_______ ore:____:____

Informazioni su eventi in atto

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PO 01 ALL 02 Rev 07 Pag. 1/2 01/03/2017 Esame Obiettivo

DATI RELATIVI AL POTENZIALE DONATORE Cognome: _____________________________________ Nome: _________________________________ Genere (F/M): ________

Nato/a il: ___/___/______ a: ________________________________________________ Prov.: _____________________________

Residenza: __________________________________________ Domicilio: ______________________________________________

Ricoverato/a il: ___/___/______ Diagnosi: ________________________________________________________________________

Deceduto/a presso: _________________________ Ospedale: ___________________________ il: ___/___/_______ ore:____:____

Data compilazione ____/____/________ Medico compilatore ____________________________ Firma _______________________

Peso: _______ Kg Altezza: _______ cm Data e ora di refrigerazione (SOLO nel donatore multitessuto a cuore fermo) : ____________________

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

DONATORE DI SOLE CORNEE compilare solamente le voci poste nei riquadri

DONATORE MULTITESSUTO compilare tutte le voci ad eccezione di quelle contrassegnate dal simbolo

DONATORE MULTIORGANO compilare tutte le voci, anche quelle contrassegnate dal simbolo

CUTE e MUCOSE

Petecchie e/o ecchimosi SI NO Cicatrici SI NO Morsi/graffi/punture di animali SI NO Tatuaggi/piercing SI NO Venipunture precedenti il ricovero

SI NO Esantemi SI NO Alterazioni delle mucose

SI NO Ittero SI NO

Cheloidi SI NO Nevi sospetti o multipli (> 100) SI NO Infezioni cutanee, dermatiti, herpes, parassitosi (sede e tipo)

SI NO

Abrasioni/ustioni SI NO

OCCHI (proteggere con garze umide a palpebre chiuse)

Infezioni/infiammazioni SI NO Traumi oculari SI NO

ISPEZIONE GENITALI ESTERNI

Presenza di alterazioni SI NO

ISPEZIONE MAMMELLE

Destra: presenza di alterazioni SI NO Sinistra: presenza di alterazioni SI NO

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PO 01 ALL 02 Rev 07 Pag. 2/2 01/03/2017 Esame Obiettivo

DATI RELATIVI AL POTENZIALE DONATORE Cognome: _____________________________________ Nome: _________________________________ Genere (F/M): ________

Nato/a il: ___/___/______ a: ________________________________________________ Prov.: _____________________________

Residenza: __________________________________________ Domicilio: ______________________________________________

Ricoverato/a il: ___/___/______ Diagnosi: ________________________________________________________________________

Deceduto/a presso: _________________________ Ospedale: ___________________________ il: ___/___/_______ ore:____:____

ISPEZIONE TIROIDE

Presenza di alterazioni SI NO

ISPEZIONE LINFONODI SUPERFICIALI

Laterocervicali ingranditi SI NO Sovraclaveari ingranditi SI NO Ascellari ingranditi SI NO Inguinali ingranditi SI NO

ESPLORAZIONE RETTALE (da eseguire su qualunque donatore maschio)

Eseguita SI NO Presenza di alterazioni SI NO

FRATTURE

Esposte (sede) SI NO Non esposte (sede) SI NO Infezioni tessuto muscolo-scheletrico SI NO

Esclusivamente per il donatore multiorgano

PALPAZIONE ADDOMINALE

Presenza di alterazioni SI NO

SECREZIONI BRONCHIALI

Tipologia Mucose Mucopurulente Purulente Ematiche

Quantit Scarse Abbondanti

VASI SANGUIGNI

Flebiti e arteriti SI NO Varici arti inferiori SI NO

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PO 01 ALL 16 Rev 03 Pag 1/1 01/10/2017 DCD - Comunicazione con la Famiglia Espressione di Volont

VERBALE COMUNICAZIONE CON I FAMILIARI

DATI RELATIVI AL POTENZIALE DONATORE Cognome: _____________________________________ Nome: _________________________________ Genere (F/M): ________

Nato/a il: ___/___/______ a: ________________________________________________ Prov.: ____