COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI

COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI

Massimo LuertiMassimo LuertiU.O. Ostetricia Ginecologia 1U.O. Ostetricia Ginecologia 1

A.O. della Provincia di LodiA.O. della Provincia di Lodi

massimo.luerti@ao.lodi.itmassimo.luerti@ao.lodi.it

ADESIOLISI: INDICAZIONIADESIOLISI: INDICAZIONI

Dolore pelvicoDolore pelvico

InfertilitàInfertilità

Occlusione intestinaleOcclusione intestinale

Perchè i risultati del trattamento laparoscopico possano essere valutati correttamente, si deve tener conto dei fattori prognostici significativi in grado di predire l’esito della chirurgia e quindi indirizzare adeguatamente la scelta nel singolo caso: l’adesiolisi può comunque essere completata in tutti i casi.

Perchè i risultati del trattamento laparoscopico possano essere valutati correttamente, si deve tener conto dei fattori prognostici significativi in grado di predire l’esito della chirurgia e quindi indirizzare adeguatamente la scelta nel singolo caso: l’adesiolisi può comunque essere completata in tutti i casi.

ADESIOLISI: RISULTATI

- natura e estensione delle aderenze

- eziologia delle aderenze e loro evoluzione

- tecnica chirurgica utilizzata

- precauzioni utilizzate per prevenire aderenze post-op

- natura e estensione delle aderenze

- eziologia delle aderenze e loro evoluzione

- tecnica chirurgica utilizzata

- precauzioni utilizzate per prevenire aderenze post-op

FATTORI PROGNOSTICI DELL’ADESIOLISI

FATTORI PROGNOSTICI DELL’ADESIOLISI

. .

CLASSIFICAZIONE DELLE ADERENZECLASSIFICAZIONE DELLE ADERENZE

EstensioneEstensione GravitàGravità Area interessataArea interessata

< 1 cm Filamentose ed avascolari

Ovaio e/o tube

1-3 cm Dense e/o vascolarizzate

Utero

3-5 cm Serrate Peritoneo pelvico

> 5 cm Intestino tenue

Intestino crasso

Omento

EZIOLOGIA DELLE ADERENZEEZIOLOGIA DELLE ADERENZEEZIOLOGIA DELLE ADERENZEEZIOLOGIA DELLE ADERENZE

EndometriosiEndometriosi IschemiaIschemia Disidratazione della superficie peritonealeDisidratazione della superficie peritoneale Eccessivo uso di sutureEccessivo uso di suture Eccessivo uso di coagulazioneEccessivo uso di coagulazione Trazioni sul peritoneoTrazioni sul peritoneo Coaguli ritenuti nella cavita’ peritonealeCoaguli ritenuti nella cavita’ peritoneale Durata dell’interventoDurata dell’intervento Trauma annessialeTrauma annessiale InfezioniInfezioni

COMPLICANZE DELL’ADESIOLISICOMPLICANZE DELL’ADESIOLISI

Lesioni termiche o meccaniche intestinaliLesioni termiche o meccaniche intestinali Lesioni termiche o meccaniche vescicaliLesioni termiche o meccaniche vescicali Lesioni termiche o meccaniche ureterali Lesioni termiche o meccaniche ureterali Lesioni termiche o meccaniche annessialiLesioni termiche o meccaniche annessiali EmorragiaEmorragia Formazione di aderenze “de novo”Formazione di aderenze “de novo” Eccessiva durata dell’interventoEccessiva durata dell’intervento

COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA

COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA

RangeRange

LAVHLAVH 21,1% - 22,8%21,1% - 22,8%

Unilateral SO or BSOUnilateral SO or BSO 10,7% - 15,8%10,7% - 15,8%

Endometriosis surgeryEndometriosis surgery 7,9% - 9,4%7,9% - 9,4%

AdhesiolysisAdhesiolysis 13,2% - 16,3%13,2% - 16,3%

MyomectomyMyomectomy 0 - 0,9%0 - 0,9%

Ectopic pregnancyEctopic pregnancy 3,9% - 5,5%3,9% - 5,5%

NeosalpingostomyNeosalpingostomy 0 - 00 - 0

LUNA procedureLUNA procedure 0 – 1,3%0 – 1,3%

Presacral neurectomyPresacral neurectomy 0 - 00 - 0

Tubal ligationTubal ligation 6,6% - 26,7%6,6% - 26,7%

COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA

COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA

Laparoscopic Laparoscopic proceduresprocedures

No. of No. of proceduresprocedures

Laparotomies for Laparotomies for complicationscomplications

Rate/1000Rate/1000

DiagnosticDiagnostic 41304130 77 1,71,7

MinorMinor 42134213 22 0,50,5

Major extensive Major extensive adhesiolysisadhesiolysis

19101910 1616 8,48,4

OtherOther 63706370 2424 3.83.8

AdvancedAdvanced 898898 88 8,98,9

FATTORI GENERALI PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

FATTORI GENERALI PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

ChirurgoChirurgoConoscenza dell’anatomiaConoscenza dell’anatomiaConoscenza della strumentazioneConoscenza della strumentazioneConoscenza della tecnica chirurgicaConoscenza della tecnica chirurgicaCapacità tecnica e esperienzaCapacità tecnica e esperienza

PazientePazienteCorretta selezione delle pazientiCorretta selezione delle pazientiCorretta valutazione preoperatoriaCorretta valutazione preoperatoriaCorretta preparazione intestinaleCorretta preparazione intestinale

InterventoInterventoBuona squadra chirurgica Buona squadra chirurgica Tecnica chirurgica standardizzataTecnica chirurgica standardizzataCorretto uso degli strumentiCorretto uso degli strumentiRispetto delle zone anatomiche più pericoloseRispetto delle zone anatomiche più pericolose

PRINCIPI DI TECNICAPRINCIPI DI TECNICA

Utilizzare tre o più vie di accessoUtilizzare tre o più vie di accesso Utilizzare pinze atraumatiche per mettere in tensione Utilizzare pinze atraumatiche per mettere in tensione

le aderenze con trazione e controtrazione le aderenze con trazione e controtrazione Iniziare dalle aderenze più mediali e Iniziare dalle aderenze più mediali e meno severemeno severe Uso di forbici a lama fredda nelle aree avascolariUso di forbici a lama fredda nelle aree avascolari Forbice monopolare, forbice bipolare, laser o emostasi Forbice monopolare, forbice bipolare, laser o emostasi

preventiva nelle aree vascolarizzatepreventiva nelle aree vascolarizzate Incisione sempre alla base o nel piano di clivaggioIncisione sempre alla base o nel piano di clivaggio Escidere la totalità delle aderenze e non limitarsi a Escidere la totalità delle aderenze e non limitarsi a

tagliarle quando sono interessati gli annessitagliarle quando sono interessati gli annessi Lavare ed aspirare solo se necessarioLavare ed aspirare solo se necessario

PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO INTESTINOINTESTINO

PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO INTESTINOINTESTINO

Iniziare dall’adesiolisi più sempliceIniziare dall’adesiolisi più sempliceEvitare trazioni divergenti Evitare trazioni divergenti Evitare la corrente monopolare se la visione del campo Evitare la corrente monopolare se la visione del campo operatorio e delle anse intestinali non è perfettaoperatorio e delle anse intestinali non è perfettaNon toccare l’intestino durante o immediatamente Non toccare l’intestino durante o immediatamente dopo l’attivazione di corrente bipolaredopo l’attivazione di corrente bipolareNelle aderenze entero annessiali e entero parietali Nelle aderenze entero annessiali e entero parietali rimanere più vicini alle strutture genitali o parietalirimanere più vicini alle strutture genitali o parietaliEvitare sanguinamento del campo operatorio così da Evitare sanguinamento del campo operatorio così da visualizzare al meglio i piani avascolarivisualizzare al meglio i piani avascolariAl termine dell’intervento procedere ad un sistematico Al termine dell’intervento procedere ad un sistematico controllo di tutto il tratto intestinale interessato controllo di tutto il tratto intestinale interessato dall’adesiolisi.dall’adesiolisi.

PIANO CHIRURGICO PER ENTEROLISI ESTESA

PIANO CHIRURGICO PER ENTEROLISI ESTESA

1.1.            Sezione di tutte le aderenze con il peritoneo Sezione di tutte le aderenze con il peritoneo parietale della parete addominale anteriore. Le anse del parietale della parete addominale anteriore. Le anse del piccolo intestino incontrate durante questo processo piccolo intestino incontrate durante questo processo sono separate usando il loro attacco anteriore per sono separate usando il loro attacco anteriore per controtrazione, invece di aspettare la fine della controtrazione, invece di aspettare la fine della procedura.procedura.2.2.            Sezione di tutte le aderenze del piccolo intestino e Sezione di tutte le aderenze del piccolo intestino e dell’omento nella pelvi. Il rettosigma, il cieco e dell’omento nella pelvi. Il rettosigma, il cieco e l’appendice richiedono spesso sezioni separate durante l’appendice richiedono spesso sezioni separate durante questa fase. questa fase. 3.3.            Far scorrere l’intestino. Usando pinze atraumatiche Far scorrere l’intestino. Usando pinze atraumatiche e una cannula da lavaggio aspirazione, l’intestino è e una cannula da lavaggio aspirazione, l’intestino è percorso per tutta la sua lunghezza. Iniziando dal cieco percorso per tutta la sua lunghezza. Iniziando dal cieco e ileo terminale, anse e restringimenti significativi sono e ileo terminale, anse e restringimenti significativi sono liberati fino al legamento di Treitz. liberati fino al legamento di Treitz. 4.4.            OpzionaleOpzionale. La patologia tubo-ovarica è trattata alla . La patologia tubo-ovarica è trattata alla fine, se indicato. fine, se indicato.

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Laser o elettrochirurgia?

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Laser o elettrochirurgia?

Superiorità del laser mai dimostrata Superiorità del laser mai dimostrata Grado di aderenze postchirurgiche comparabile Grado di aderenze postchirurgiche comparabile Ruolo più importante abilità esperienza del chirurgo Ruolo più importante abilità esperienza del chirurgo

combinate con la preferenza personale verso una tecnica combinate con la preferenza personale verso una tecnica appresa nel corso degli anniappresa nel corso degli anni

Evitare l’uso eccessivo dell’elettrochirurgia!!Evitare l’uso eccessivo dell’elettrochirurgia!!

necrosi tissutalenecrosi tissutale

Esposizione dei vasi e loro taglio dopo coagulazione con Esposizione dei vasi e loro taglio dopo coagulazione con adeguata densità di potenzaadeguata densità di potenza

FORBICI BIPOLARIFORBICI BIPOLARI

VantaggiVantaggi La corrente non passa attraverso il corpo della La corrente non passa attraverso il corpo della

pazientepaziente Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai

tessuti circostanti tessuti circostanti Buona emostasi con scarsa o assente distruzione Buona emostasi con scarsa o assente distruzione

di tessutodi tessuto Potenza ridottaPotenza ridotta

TEMPORARY OVARIAN SUSPENSION (TOS)TEMPORARY OVARIAN SUSPENSION (TOS)

(Abuzeid et al, JAAGL 2002)

5 – 7 days

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Questa presentazione potrà essere reperita in versione ridotta sul sito

www.ciog.it

info@ciog.it - ciog@ciog.it

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PRINCIPI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE

PRINCIPI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE

Minimizzare la lesione peritoneale Accurata emostasi Limitati residui tissutali e ematici Uso di strumenti atraumatici Riduzione di aree di incisione Riduzione dell’ischemia Riduzione di materiale estraneo Mantenere separate le superfici peritoneali per un

minimo di 5-7 gg (mentre avviene la riparazione) Massimizzare il potenziale della fibrinolisi

RUOLO DELL’EMOSTASIRUOLO DELL’EMOSTASI Lesione peritoneale + sangue in cavità Lesione peritoneale + sangue in cavità

peritoneale peritoneale stimolo alla formazione di stimolo alla formazione di aderenzeaderenze (per l’eccessiva quantità di fibrina che fornisce la (per l’eccessiva quantità di fibrina che fornisce la matrice alla formazione di aderenze)matrice alla formazione di aderenze)

No lesione peritoneale + sangue in cavità No lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale peritoneale no aderenze no aderenze

Lesione peritoneale + sangue eparinizzato in Lesione peritoneale + sangue eparinizzato in cavità peritoneale cavità peritoneale nessun stimolo alla nessun stimolo alla formazione di aderenzeformazione di aderenze

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Manipolazione delicata dei tessuti

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Manipolazione delicata dei tessuti

la riperitonizzazione causa aderenze la riperitonizzazione causa aderenze la chiusura spontanea dei difetti la chiusura spontanea dei difetti

peritoneali è da preferireperitoneali è da preferire la chiusura del peritoneo può causare la chiusura del peritoneo può causare

ischemia, reazione da corpo estraneo, ischemia, reazione da corpo estraneo, infiammazione infiammazione

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Essiccamento dei tessuti

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Essiccamento dei tessuti

CO2 riscaldataCO2 riscaldata eded umidificata:umidificata:

- riduce o elimina l’essiccamento cellulare- riduce o elimina l’essiccamento cellulare

- mantiene l’integrità dei fluidi peritoneali- mantiene l’integrità dei fluidi peritoneali

- permette di aumentare la sopravvivenza - permette di aumentare la sopravvivenza cellulare peritonealecellulare peritoneale

- migliora l’outcome clinico (ipotermia, dolore - migliora l’outcome clinico (ipotermia, dolore post-operatorio, gg di degenza)post-operatorio, gg di degenza)

MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE

FANS

FUNZIONI LIMITI

Inibizione PG e TBX Modelli animali

Glucocorticoidi

Antiistaminici Permeabilità vascolare

Produzione di citokine

Effetti

immunosoppressivi

Progestinici Formazione di aderenze Modelli animali

Ab anti-TGF Inibizione dei fibroblasti

Modelli animali

Anticoagulanti Inibizione estrinseca Emorragia

Fibrinolitici

( rtPA, PRAP-1 )

Attivazione della plasmina Emorragia

Antibiotici Infezioni Effetti scarsi

MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE

BARRIERE

SOLIDE SOLUBILI

•Acido ialuronico cross linkato•PTFE (Gore-Tex)•Cellulosa ossidata rigenerata (Interceed)•Jaluronato ferrico (Intergel)•HA-CMC (Seprafilm)

•Cristalloidi ad alta e bassa viscosità

Ringer lattatoDestrano al 32%Soluzione salina

•Icodestrina al 4%•Spray gel