Come organizzare un

ambulatorio infermieristico

di prevenzione cardiovascolare

Area Prevenzione Cardiovascolare

slides tematiche

per gentile concessione della Dott.ssa

Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica

Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari

0,6%

30,2%

3,1%

2,6%

3,5%

39,1%

7,7%

4,3%

1,5% 2,8%

1,2% 0,8%

2,7%

mm infettive e parassitarie

tumori

ghiandole endocrine e della nutriz.

disturbi psichici

sistema nervoso

sistema circolatorio

apparato respiratorio

apparato digerente

apparato genito-urinario

traumatismi avvelenamenti

incidenti stradali

suicidi

AltroSistema circolatorio

MM infettive e parassitarie

Tumori

Di cosa si muore oggi

• Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione

• Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB

• Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare

• Le abitudini di vita tendono a migliorare nel fup rispetto a quanto dichiarato al momento del ricovero, ma…. circa 1/4 dei pazienti non assume frutta/verdura a sufficienza, circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta alla settimana, quasi 2/3 dei pazienti non svolgono attività fisica

• Almeno 1/4 dei pazienti < 80 anni rimane al di sopra del target pressorio

• In pazienti diabetici il target terapeutico di Hb glicata <7 , viene raggiunto in meno della 1/2 dei casi

• In oltre 1/4 dei casi LDL rimane al di sopra di 100

e in meno della 1/2 è al di sotto di 70

Carta italiana del Rischio CV- ISS Donne

Carta italiana del Rischio CV - ISS Uomini

La terapia evidence-based per la prevenzione secondaria è ancora ampiamente sottoutilizzata e/o precocemente sospesa nei mesi

successivi all’evento ischemico acuto

Sottoutilizzo dei trattamenti

Sottodosaggio Farmaci

• Quasi tutti i farmaci abitualmente assunti sono sottodosati:

< 50% del dosaggio che è stato dimostrato essere efficace nei grandi trial clinici

• Titolazione farmaci avviene raramente: i farmaci vengono assunti per lo più alla dose iniziale prescritta

Sottodosaggio farmaci Mancato raggiungimento dei target terapeutici:

L’esempio delle Statine

EUROASPIRE I EUROASPIRE II EUROASPIRE III

Tp Ipolipemizzante 32.2% 62.7% 88.8%

Statine 18.1% 57.3% 87%

Target Col. Tot.

(< 4.5 mmol/L) 8.4% 28.7% 57.3%

EUROASPIRE III: 9 pz su 10 assumono statina, tuttavia il

raggiungimento dei target terapeutici di colesterolo totale rimane

ancora sub-ottimale (57.3%)

Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847

HR

Interruzione dell’Aspirina

Interruzione dei Beta-bloccanti

Interruzione delle Statine

Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità

Impatto dell’interruzione precoce delle “evidence-based

medical therapies” sulla prognosi clinica dopo IMA:

dati dal registro Premier

12

34

12

34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Mo

rtalità

Compliance

Risk index

Schiele F. et al. EHJ 2005; 26:873-880

Se implementiamo le linee

guida cambia l’outcome?

• I trattamenti raccomandati in prevenzione secondaria

migliorano significativamente gli outcome e la prognosi nel

breve e nel lungo termine

• Nella pratica clinica i trattamenti raccomandati sono ancora

tuttavia sottoutilizzati e sottodosati

• Il sottodosaggio e il sottoutilizzo di tali farmaci

paradossalmente è più frequente nelle categorie di pazienti

più a rischio: anziani, donne, soggetti con plurime

comorbilità concomitanti

• Un obiettivo ancora da raggiungere rimane pertanto quello

di ottimizzare i trattamenti raccomandati

Gli infermieri sono visti dal pubblico come delle fonti attendibili di

informazione e di aiuto e il loro ruolo prevede il coordinamento

dell’assistenza e la collaborazione con diversi operatori sanitari.

In un recente documento di consenso redatto dalla Preventive

Cardiovascular Nurses Association e dal Cardiovascular Nursing

Council dell’AHA, è stato lanciato un appello mirato a sollecitare

una partecipazione più attiva della classe infermieristica nella

prevenzione delle MCV.

Il documento sottolinea le evidenze a favore di: • programmi gestiti o coordinati dagli infermieri • interventi preventivi da attuare nel corso della vita • politiche di sanità pubblica e di governance multilivello • piani di formazione per gli infermieri Le attuali evidenze dimostrano che i programmi a gestione infermieristica così come i programmi di prevenzione multidisciplinari coordinati dagli infermieri sono più efficaci delle forme di assistenza convenzionale nel ridurre il rischio cardiovascolare e possono essere adattati ad una pluralità di contesti sanitari.

Prevenzione cardiovascolare

Siamo tutti d’accordo

• Ma “quanto” possiamo permetterci di attuarla ?

• Come possiamo ottimizzarla ?

• Come decidere, in altre parole, nel modo migliore chi e “quanto” trattare ?

CodiceDeontologico promuove la salute del singolo e della

collettività, operando per la

prevenzione, la cura,la riabilitazione

Riferimenti normativi D.M. n.739 del 199 l’assistenza infermieristica preventiva,

curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa.

Le principali funzioni sono: la prevenzione delle malattie, l’assistenza

dei malati e dei disabili e l’educazione sanitaria

Nuovo profilo professionale

l’assistenza infermieristica è un campo specifico di intervento nell’ambito dell’assistenza sanitaria

la prevenzione, l’assistenza e l’educazione sanitaria sono funzioni proprie dell’infermiere, da svolgere in stretta collaborazione con il medico e con gli altri operatori

l’infermiere è un professionista con specifici campi di intervento, autonomia e responsabilità professionale

è necessario prevedere dei corsi di formazione ed aggiornamento...

IL PAZIENTE AL CENTRO DELL’ATTIVITA’

I fattori di rischio cardiovascolare

Non modificabili: sesso, età, familiarità Modificabili: fumo, obesità e soprappeso, ipertensione, dislipidemia, sedentarietà, diabete Modificabili ma di rilevanza non ancora definita: stress, alcool

Possibile ruolo del personale non

medico nella Prevenzione

• Funzione tecnica

• Educatore alla salute

• Supporto psicologico

Funzione tecnica

La funzione educativa è uno strumento

terapeutico e assistenziale di primaria

importanza, che si integra con il “ruolo

tecnico”

Educatore alla salute

• Organizzare il follow-up

• verifica della compliance alle norme

• verifica dell’efficacia del trattamento

medico

• identificare i segni che indicano una

progressione della malattia

• progettare gli incontri in base alla

caratterizzazione del rischio

Supporto psicologico

Incoraggiare al cambiamento

Sviluppare l’autodeterminazione e la facoltà di

operare scelte autonome

Anticipare, prevenire o impedire l’instaurarsi di

situazioni critiche

Aiutare il paziente nei momenti di crisi

Con quali

modalità

DOMICILIO

AMBULATORIO TELEFONO

TELEMEDICINA

DOMICILIO

AMBULATORIO

TELEMEDICINA

DOMICILIO

AMBULATORIO TELEFONO

TELEMEDICINA

DOMICILIO

AMBULATORIO

MORTALITA’ -28% OSPEDALIZZAZIONE -36%

GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE

Con quali modalità

S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:2861-2866

“8 PAESI EUROPEI “ Programma di prevenzione multidisciplinare coordinato da

infermieri

EUROACTION

L’approccio interventistico ha portato all’adozione di uno stile di vita più sano in termini di dieta ed

attività fisica, nonché ad un controllo maggiormente efficace dei fattori di rischio, come nel caso dei

valori pressori.

Il particolare punto di forza di questo programma è consistito nella sua attuabilità nel contesto

ospedaliero così come in quello delle cure primarie, al di fuori quindi di strutture specialistiche, di

otto differenti sistemi sanitari europei.

Il modello di gestione infermieristica intensivo con contatti più assidui con il paziente garantisce

migliori esiti portando anche ad una riduzione degli eventi cardiovascolari

• Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione

• Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB

• Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare

• Le abitudini di vita tendono a migliorare nel fup rispetto a quanto dichiarato al momento del ricovero, ma…. circa 1/4 dei pazienti non assume frutta/verdura a sufficienza, circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta alla settimana, quasi 2/3 dei pazienti non svolgono attività fisica

• Almeno 1/4 dei pazienti < 80 anni rimane al di sopra del target pressorio

• In pazienti diabetici il target terapeutico di Hb glicata <7 , viene raggiunto in meno della 1/2 dei casi

• In oltre 1/4 dei casi LDL rimane al di sopra di 100

e in meno della 1/2 è al di sotto di 70

Il concetto del rischio legato all’età

I fattori di rischio psicosociali

Esposizione al fumo passivo

Sottopeso come possibile fattore di rischio

Il ruolo della dieta

Ruolo dell’attività fisica

Dal 2007 al 2012

Nuovi messaggi chiave delle linee guida

“Dieci punti strategici” per migliorare il counseling comportamentale.

1. Instaurare un’alleanza terapeutica. 2. Fornire raccomandazioni a tutti i soggetti a rischio o con malattia cardiovascolare 3. Aiutare a comprendere il rapporto esistente tra comportamento e salute. 4. Aiutare ad analizzare le proprie resistenze alle modifiche del comportamento. 5. Ottenere l’impegno da parte dell’assistito a modificare il suo comportamento. 6. Coinvolgere l’assistito nell’identificazione e selezione dei fattori di rischio da modificare. 7. Adottare strategie combinate che rafforzano le capacità dell’assistito al cambiamento. 8. Definire un programma per modificare lo stile di vita. 9. Coinvolgere altro personale sanitario quando possibile. 10. Monitorare i progressi mediante contatti di follow-up.

Principi di una comunicazione efficace

per facilitare le modifiche del comportamento.

Trascorrere abbastanza tempo con l’assistito in maniera da instaurare un rapporto terapeutico – anche solo pochi

minuti in più possono fare la differenza.

Riconoscere il punto di vista dell’assistito nei confronti della sua malattia e dei fattori che vi hanno contribuito.

Incoraggiare l’esternazione dei suoi timori, ansie o preoccupazioni e delle proprie motivazioni alla base del

Cambiamento comportamentale e le probabilità di successo.

Parlare all’assistito in modo comprensibile ed incoraggiare gli sforzi volti al miglioramento dello stile di vita.

Accertarsi con delle domande che l’assistito abbia compreso le raccomandazioni e abbia la possibilità di seguirle.

Prendere atto della difficoltà di cambiare abitudini e che una modifica graduale e sostenibile è spesso più duratura

rispetto ad un cambiamento repentino.

Rendersi conto che in alcuni casi occorre un’attività di sostegno prolungata e che molti pazienti devono essere

costantemente incoraggiati ad adottare e mantenere le modifiche dello stile di vita.

Accertarsi che le informazioni fornite dai tutti i professionisti sanitari coinvolti siano univoche.

I messaggi

Individuazione del percorso di cura adeguato

Prevedere interventi strutturati

Correlarli all’obiettivo terapeutico

Applicazione di linee guida/raccomandazioni

Differenziare per profilo di rischio

Modalità e tempi di valutazione

Pianificare il follow-up

Programmare esami secondo appropriatezza

Aderenza del paziente e stili di vita

Coinvolgere nel programma terapeutico ed educativo

Dedicare tempo e considerarlo tempo di cura