COME COSTRUIRE UN PROTOCOLLO DI UNO STUDIO DI EFFICACIA

CONOSCERE PER SCEGLIERE:

orientarsi in salute e sanità Corso di formazione per volontari

Dr. Donato Papini

Agenzia sanitaria e sociale regionale

Regione Emilia-Romagna

dpapini@regione.emilia-romagna.it

Pistoia, 25-02-2012

Perché si fanno studi di efficacia

Prima di introdurre un intervento (farmaco, dispositivo, procedura) o raccomandarne l’uso nella pratica clinica comune dobbiamo dimostrare che è sicuro ed efficace.

Sicurezza ed efficacia sono concetti relativi: la ricerca deve dimostrare che il rischio legato all’intervento (es. effetti collaterali di un farmco) ed il potenziale beneficio del trattamento sono in un rapporto favorevole

Il principio di incertezza alla base dello studio

Uno “studio di efficacia” per essere eticamente accettabbile deve avere come presupposto che l’efficacia (che appunto si va ad indagare) sia davvero non nota.

Non serve fare uno studio per valutare l’efficacia del paracadute (o degli antibiotici nelle infezioni comuni)

Studio randomizzato e controllato (RCT)

“il re” degli studi di efficacia

Disegno prospettico (longitudinale)

Serve a valutare l’efficacia di un intervento (trattamento)

Si valuta l’eventuale differenza negli esiti tra coloro che hanno ricevuto l’intervento e coloro che non lo hanno ricevuto

Il ricercatore è uno sperimentatore: interviene nell’assegnare il trattamento

Indirizzare la ricerca dove esistono reali e importanti incertezze…

…allo scopo di evitare di concentrarsi su domande futili……

Nel costruire uno studio di efficacia dobbiamo tenere presenti tre possibili

insidie dovute a:

NON COMPARABILITA’

Delle popolazioni (dei pazienti)

Delle osservazioni e della rilevazione dell’effetto

Degli effetti “accessori” (che possono “confondere” l’effetto dell’intervento”)

Negli studi sperimentali di efficacia esistono tre contromisure per minimizzare questi rischi di NON COMPARABILITA’

Delle popolazioni (dei pazienti)

Randomizzazione

Delle osservazioni Metodi di blinding (cecità)

Degli effetti “accessori” (che possono “confondere” l’effetto dell’intervento”)

Placebo

Randomizzazione

Lo scopo della randomizzazione (assegnazione casuale) è di ottenere due gruppi di pazienti simili per tutti i fattori prognostici noti e non noti eliminando i bias di selezione nella assegnazione dei trattamenti

E’ la componente più importante degli RCT

Cosa vuol dire avere 2 gruppi sbilanciati: ovvero quando la randomizzazione non riesce

• Nel 1930 si realizzò un esperimento consistente nella somministrazione

nelle scuole di 3/4 di pinta di latte al giorno a 10.000 ragazzi; altri 10.000

ragazzi nelle stesse scuole non ricevevano questa somministrazione.

• L’obiettivo dell’esperimento era di verificare se il supplemento di latte

portava a un maggior accrescimento ponderale e nella statura.

• Inizialmente fu deciso di effettuare l’assegnazione dei bambini all’uno o

all’altro gruppo in modo casuale in alcune scuole, e in ordine alfabetico in

altre.

• Si decise poi, per evitare una sproporzione numerica tra i due gruppi, di

affidare agli insegnanti il compito di integrare l’uno o l’altro gruppo con altri

bambini.

• Verosimilmente a causa del senso di umanità degli insegnanti, che li

portava ad assegnare al gruppo cui era destinato il latte i bambini più

malnutriti, il risultato finale fu che il gruppo di controllo risultò superiore in

una misura corrispondente a circa 3 mesi di crescita ponderale e 4 mesi di

crescita in statura.

L’ESPERIMENTO DEL LATTE NEL LANARKSHIRE

(RIFERITO DA William Sealy Gosset alias “STUDENT”, 1931)

Allocation bias

Il modello PICOD

Il metodo migliore per formulare i quesiti è di strutturarli - secondo il modello PICOD - in una relazione tra:

Paziente: la malattia/condizione del paziente

Intervento: l'esposizione ad un trattamento

Confronto: trattamento alternativo

Outcome(s): uno o più eventi rilevanti per misurare l’esito

Disegno dello studio: metodo di assegnazione del paziente al gruppo di trattamento o di controllo