Colico nefritico
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COLICO NEFRITICO GLORIANA PICHARDO
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COLICO
NEFRITICOGLORIANA PICHARDO
INTRODUCCION
La obstrucción aguda supravesical da
lugar a una distensión retrógrada del
sistema calicial cuya traducción clínica es
el cólico nefrítico. La causa más
frecuente es la litiasis urinaria.
CONCEPTO
El cólico nefrítico es un dolor originado en
el uréter, de comienzo brusco, gran
intensidad, localización lumbar o en
flancos, fosa iliaca, que se irradia a
hipogastrio y genitales de lado afecto y
acompañado de nauseas, vómitos,
sudoración profusa y mucha inquietud e
intranquilidad.
El cólico nefrítico constituye el motivo de
consulta urológica más frecuente en el
Servicio de urgencia
Genera sobre 450.000 visitas anualmente
al Servicio de Urgencia (en USA).
Incidencia 36-100 cada 100000
habitantes.
• Incidencia durante la vida 2-5%.
• Segunda a quinta década de la vida.
• Hombres 3 a 4 veces más afectados
que mujeres.
• Recurrencia: 50%
CAUSAS
La causa mas frecuente es el paso de
cálculos renales o sus fragmentos a lo
largo del uréter. Mucho mas raro es el
paso de coágulos sanguíneos en
pacientes con hematuria franca o
fragmentos de papilas necrosadas.
1. Causas Intrínsecas:
• Litiasis
• Coágulos o pus.
• Tumores de urotelio.
• Estenosis pieloureterales o ureterales.
2. Causas Extrínsecas:
• Lesiones vasculares.
• Procesos benignos del aparato genital femenino: embarazo, endometriosis, quistes.
• Tumores malignos: vesicales, prostáticos.
• Enfermedades del tracto gastrointestinal: apendicitis,
diverticulitis.
• Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis retroperitoneal benigna, hematomas.
- Tumores retroperitoneales: linfomas, metástasis retroperitoneales
El debut de la nefrolitiasis sintomática es en la tercera y cuarta década de la vida.
Nefrolitiasis en niños es raro.
Ojo con pacientes > 60 años con primer cólico nefrítico.
Considere la posibilidad del aneurisma aórtico abdominal (AAA) sintomático
Descarte esta posibilidad antes de considerar el diagnostico de nefrolitiasis.
Sitios de impactación de los
litos
• Cálices renales.
• Unión urétero-pélvica.
• Anillo pélvico.
• Pelvis posterior.
• Unión urétero-vesical.
Fisiopatologia
El aumento de la presión intraluminal se
extiende desde las terminaciones
nerviosas nociceptoras de la submucosa
y lámina propia de la capsula renal
peripielica(resp del dolor renal),la pelvis
renal(resp del dolor renoureteral)y en
menor medida en el uréter proximal.
La pared del uréter se espasmódiza al
intentar eliminar la litiasis
Una contraccion prolongada isotónica conduce a una mayor produccion de acido láctico que irritara las fibras lentas tipo A(mielinizadas) y las tipo C(amielinicas).
Estos impulsos legan hasta los segmentos D11-L2 llegando al sistema nervioso central donde son especificadas por localización , carácter e intensidad hecho que potenciara la crisis.
La distribucion por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la información neural recibida desde la medula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervaciòn con el tracto urinario.
El resto de los síntomas (nauseas ,vómitos, taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) son debidas a los múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celiaco, y mesenterico que llegan al mismo nivel a la médula espinal provocando irritación vecinal.
La disminución de la PU es secundaria a
un fenómeno muy importante de
disminución del FG (fenómeno que se
explicaría porque la orina acumulada en
la pelvis renal podría escapar por reflujos
píelo venosos y linfáticos.
Todo esto explicaría la mejora
espontánea de la intensidad el dolor
algunas horas después del inicio.
INTERROGATORIO
EDAD
POCISION GEOGRAFICA
ANTECEDENTES PERSONALES
HABITOS Y COSTUMBRES
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
HEMATURIA Y SINTOMAS URINARIOS
EXAMEN FISICO
DOLOR A LA PUÑO PERCUSION EN LA
FOSA LUMBAR AFECTA.
TAQUICARDIA POR ESTIMULO VAGAL.
DISTENSION ABDOMINAL POR ILEO
PARALITICO REFLEJO.
SE CONSTATA LA HEMATURIA
EXAMEN FISICO • TA, temperatura, estado general
• Palpación y percusión de las fosas renales
• Valoración de la presencia de globo vesical, irritación peritoneal, y puntos dolorosos a través de la palpación abdominal (ocasionalmente nos encontraremos con cierta defensa voluntaria) y descartar la presencia de soplo aórtico abdominal a través de la auscultación.
• Descartar procesos osteoarticulares (palpación de apófisis espinosas, articulaciones
sacroilícas...)
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS1. Sedimento de orina: hallazgos habituales de cristaluriay/o microhematuria.
2. Hemograma, si hay complicaciones. Creatinina
3. Radiografía simple de abdomen:
- Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.
- Discreto aumento de la silueta renal.
- Posibles imágenes radiopacas sugestivas de cálculos.
4. Ecografía abdominal: Hallazgos: valorar el grado de ectasia pielocalicial, causa de la obstrucción.
5. Urotomografía
6. Urografía intravenosa
7. Tac sin contraste.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Otros procesos renales: embolismo renal, infarto renal, pielonefritis, abscesos renales...
• Digestivos: cólico biliar, colecistitis,apendicitis, diverticulitis, pancreatitis...
• Ginecológicos: embarazo ectópico,anexitis,salpingitis, torsión de quiste ovárico...
• Vasculares: trombosis mesentérica, disección de aneurisma aórtico, embolia renal...
• Traumatológico: hernia discal, lumbartrosis, lumbociática, dolores costovertebrales
CRITERIOS DE INGRESO • Dolor que no cede con tratamiento adecuado o que sea
recidivante en breve espacio de Tiempo.
Fiebre >38,5ºC y/o signos de sepsis
• Grave obstrucción del tracto urinario por un cálculo no
expulsable o por obstrucción de causa oncológica.
• Anuria o insuficiencia renal aguda.
• Sospecha de causa vasculorrenal del dolor lumbar y/o infarto
renal
• Colecciones renales o perirrenales (teniendo en cuenta el
estado clínico y las posibles complicaciones)
• Deterioro clínico del paciente (inestabilidad hemodinámica,
hematuria anemizante, hemorragia retroperitoneal...)
Tratamiento
El manejo conservador
2/3 son expulsadas en forma espontánea en el lapso de 4 semanas.
Una litiasis que no se expulsa durante 1 – 2 meses es difícil que lo haga.
Los objetivos son: control del dolor y conservar al máximo la función renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstrucción ureteral
HIDRATACIÒN FLUIDOS Y
DIURÈTICOS.
Estudios de metanàlisis no han podido
establecer evidencia científica en este
tema, y si añadimos el riesgo de rotura de
la vía y fracaso renal, podríamos concluir
que estas medidas no serían
recomendables.
Calor local Existen múltiples estudios que demuestran la
eficacia del calor local para disminuir el dolor en tx menores, dolores de origen cardiaco y dolores menstruales en mujeres jóvenes.
El estimulo del calor local actuaría distorsionando los estímulos de los nociceptores periféricos y su procesamiento en la medula dorsal , causando una disminución de la act simpática prov por el dolor cólico.
Anticolinérgicos El dolor es causado por la distensión de la
cápsula renal por la obstrucción, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que contribuye en menor grado.
Ningún estudio ha demostrado que sean tan eficaces como los opiáceos, aines u otros fármacos usados como drogas únicas.
Además está probado que la adición de un antimuscarínico a los aines u opiáceos no aporta beneficios analgésicos ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante.
NO UTILIZAR
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDES (AINEs) Proporcionan un significativo alivio del dolor en el cólico
renal. Inhiben la síntesis de prostaglandinas , y por tanto,
disminuyen el FSR , reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal.
Efectos sec son hemorragias gastrointestinal. No se han visto en pac sin insuf renal efectos adversos. Solo debería evitarse en pac alérgicos y con insuf renal. Diclofenac y naproxeno aportan potente analgesia.
La indometacina tiene efecto potente pero efectos adversos importantes.
Se conviene que cuando se requiera de un bolo único de analgesia en la fase aguda del cólico renal , un AINE sería el fármaco de elección en lugar de los opiáceos.
OPIACEOS
Los opiáceos proporcionan una franca
disminución del dolor cólico renal agudo.
Tienen la ventaja del bajo costo , facilidad de
ajustar la dosis , alta potencia y rapidez de
acción, con el efecto negativo de la
dependencia que pueden provocar.
A pesar de su efecto analgésico , no actúa
sobre el origen fisiopatológico del dolor.
DIPIRONAS
Tienen efectos analgésicos efectivo en
dosis única o como tto complementario
de AINEs y opiáceos.
El uso junto con espasmolíticos no
mejoran su eficacia
Infiltración y bloqueo
subcutáneo paravertebral
La infiltración de lidocaína 2% o bupivacaína0,25% para provocar un bloqueo paravertebral es un método simple , barato , sin efectos adversos pero con el inconveniente de su corta duración.
Este efecto se explica por el fenómeno de la “teoría de la puerta" del dolor actuando sobre los dermatomas del dolor de circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisión de los nociceptores.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
. Analgésicos mayores, narcóticos o
morfínicos. Entre ellos tenemos:
*morfina
*metadona
*meperidina
*buprenorfina
*pentazocina
-Pentazocina:30 mg i.v. o i.m. cada 4 a 6 horas, no excediendo de 360 mg/día.
-Buprenorfina:0,3 mg i.m. o i.v., según la intensidad del dolor, pudiendo repetirse la dosis cada 6-8 horas.
-Tramadol:100 mg subcutáneos, i.m. o i.v. según la intensidad del dolor, pudiendo repetir dosis cada 6-12 horas.
Analgésicos menores:
*Metamizol magnésico
*Metamizol sódico
*Clonixinato de lisina
*Acetilsalicilato de lisina
*Ketorolaco
Entre los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, están especialmente
indicados los inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas
indometacina
diclofenaco sódico
indoprofeno.
1. Metamizol magnésico (Nolotil® ) 1
ampolla de 2g vía iv diluida en 100 ml de
suero fisiológico o im.
El manejo inicial del cólico nefrítico va
dirigido a controlar el dolor: se recomienda
usar Diclofenaco 75 mg IM (calma el dolor
en 20-30 minutos y disminuye admisiones a
urgencias)
El Ketorolaco 30 mg IM ha demostrado
ser igual de efectivo que el Diclofenaco
El Metamizol IM no ha demostrado ser
mejor que el diclofenaco.
*Si el dolor cólico se acompaña de
sintomatología digestiva, (náuseas,
vómitos, estreñimiento o íleo intestinal
reflejo), es aconsejable establecer
fluidoterapia intravenosa, con un
adecuado balance de líquidos que
permita una buena hidratación a la par
que una buena diuresis.Podrá
administrarse la medicación correctora
de la sintomatología digestiva clorhidrato
de metoclopramida 10 mg i.v. hasta 4
veces al día.
MANEJO DEL DOLOR
HIDRATACION PARENTERAL
REPOSO YCALOR LOCAL.
ANALGESICOS ANTIESPASMOTICOS
BLOQUEO INTERCOSTAL
COKTAIL UROLOGICO: 500CC DE DW5% ,
2 AMP DE BUTILHIOSINA, 2AMP METAMIZOL
1 AMP DE DIAZEPAN A 125CC/H
TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGIA.
Desobstrucción quirúrgica de
la vía urinaria.
Cólico renal complicado:
Fiebre(+38ºC) el riesgo es la sepsis urinaria
provocada habitualmente por bacilos
gram negativos.
Status còlico:es la persistencia del dolor
por màs de 24 hs existiendo riesgo de
rotura de la vía excretora.
Anuria.
GRACIAS!!!
