Clinica e diagnosi delle anemie macrocitiche

Distribuzione codifiche

anemia macrocitica

PREVALENZA ANEMIA MACROCITICA Rete UNIRE BS

codificata folati <4.5

B12 < 210

totale

0.7

1.6

0.3

2.6

Caso clinico I step

La sigra Maria C., 76 aa, BMI 29.3, porta gli

esami di controllo annuali per diabete di tipo II

di cui è affetta da una decina di anni

Vive con la sorella più giovane di qualche anno,

entrambe nubili e in discrete condizioni generali

“nonostante i numerosi acciacchi degli anni”

Elenco dei principali problemi tratto dalla cartella:

IPERTENSIONE ARTERIOSA (1990)

CISTOMA SEMPLICE OVAIO (OVARIECTOMIA 1994)

DIABETE MELLITO TIPO II CON LIEVE IRC (2001)

PERIARTRITE SPALLA DX (2003)

ARTROSI GENERALIZZATA (2003)

MASTOPATIA CISTICA DIFFUSA (2003)

GASTRITE EROSIVA ANTRALE PROB. DA FANS (2007)

POLIPI COLON (adenoma villoso) E STIPSI CR. (Luglio 2011)

Caso clinico I step

La terapia in atto al domicilio è la seguente:

Lucen*cpr 20mg,

Glucophage*cpr 1000mg,

Cardioaspirin*cpr 100mg,

Lopresor*cpr 200mg Rp,

Coaprovel*cpr 300mg+12,5mg

Simvastatina Hex.*cpr 40mg,

Mogadon*cpr 5mg

Caso clinico I step

Un emocromo eseguito un anno prima era normale

Gli esami ematochimici sono soddisfacenti:

glicata 6.9%, discreta funzione renale con clearance

creatinina 65 ml/min, transaminasi normali.

(è astemia). L’emocromo però evidenzia:

GB 4.220 con formula N.; GR 3.2; Hb 10.2;

MCV 102.1; Plt 187000

Caso clinico I step

Terapia con folati e B12 e controllo emocromo dopo un mese

Dosaggio Folati e B12 + reticolociti, elettroforesi prot., LDH, bilirubina frazionata, aptoglobina

Come 2 + assetto marziale e SOF

Come 2 + gastro/colonscopia (giallo)

SONDAGGIO D’ AULA

Da carenza di vit. B12 e/o Acido folico

Da Sindrome Mielodisplastica

Da Mieloma Multiplo

Da farmaci

Da anemia emolitica

Cause di macrocitosi

Anemie da carenza di Vit. B12

Eziologia

Deficit dietetico (dieta povera di carne, prodotti

caseari)

Malassorbimento (acloridria, a. perniciosa, gastrectomia, sprue, Crohn, competizione batteri)

Alterata utilizzazione cellulare: carenze enzimatiche

Anemia da carenza di folati

Eziologia

Insufficiente apporto: dieta scarsa in frutta e verdura

Ridotto assorbimento: celiachia, Crohn, sprue, resezioni intestinali

Aumentate richieste: gravidanza, malattia emolitica autoimmune, dermatiti esfoliative.

Difettoso utilizzo: alcolismo, farmaci, deficit enzimatici

Anemie da carenza di Vit. B12 e folati

Patogenesi

Alterazione della corretta sintesi di basi puriniche

Rallentamento dei processi di divisione cellulare

Sofferenza del tessuto nervoso per alterazione della sintesi mielinica

Anemie da carenza di Vit. B12

Sintomatologia EMATOLOGICA: anemia a lenta

insorgenza, associata a subittero.

EXTRAEMATOLOGICA: glossite, turbe neurologiche per atrofia dei cordoni laterali del midollo, turbe digestive

Anemie da carenza di Vit. B12 & folati

Esami di Laboratorio HB ridotta

MCV elevato

reticolociti ↓↓↓

neutrofili ipersegmentati

piastrine giganti

B12 sierica diminuita, folati diminuiti

iperbilirubinemia, LDH↑↑↑

Caso clinico II step

Richiedo un emocromo per confermare il dato + reticolociti, B12, folati, ferritina, LDH, bilirubina frazionata, elettroforesi prot., aptoglobina.

L’emocromo conferma anemia macrocitica

Reticolociti: 0.2% (v.n. 0.5 – 2.5%)

B12: 320 pg/ml (v.n. 210 – 911)

Folati: 4.1 ng/ml (v.n. 4.5 – 40)

Ferritina: 21 ng/ml (v.n. 12 – 240)

Bilirubina, LDH, aptoglobina, elettroforesi: normali

Caso clinico II step

Dopo un mese di terapia con Folina, 1 cps die, controllo emocromo, reticolociti e folati

• Folati: 19 ng/ml

• Reticolociti: 0.4%

• Emocromo precedente attuale

GB: 4.220 4.980

GR: 3.2 3.7

Hb: 10.2 10.9

MCV 102.1 100

Plt: 187000 210000

SONDAGGIO: alla luce di questi esami, come vi comportate?

• Proseguo terapia con folati per un altro mese e poi controllo emocromo e reticolociti

• Proseguo folati e aggiungo B12. Controllo emocromo e reticolociti dopo quindici giorni

• Richiedo consulenza ematologica

• Richiedo marker tumorali (giallo)

Fabbisogno giornaliero minimo: 2.5 mcg

Terapia di attacco

Vit.B12 1000 mcg i.m. alla settimana per 1 mese (Dobetin)

Terapia di mantenimento

Vit.B12 1000 mcg/mese per sempre

Importante la somministrazione profilattica nelle condizioni predisponenti

Terapia vitaminica con B12

Depositi di ac. Folico: 5-10 mg (3-6 mesi)

(Folina, Folidex in fascia A ; Prefolic, Lederfolin in fascia C)

Fabbisogno giornaliero: 50 mcg

Contenuto medio giornaliero nella dieta: 50-500 mcg (vegetali verdi, fegato, latte e derivati)

Terapia

Acido folico: 5 mg/die x 15-20 gg indi mantenimento secondo i risultati ottenuti

Terapia vitaminica con Acido folico

Dopo 1 settimana di terapia:

Crisi reticolocitaria

Dopo 4 settimane di terapia:

Incremento Hb con decremento del MCV Incremento dei livelli sierici di Vit. B12 e folati

Regressione dei sintomi da anemia

Follow-up della terapia

Caso clinico: conclusione • La signora Maria viene valutata

dall’ematologo, che propone follow up con emocromo mensile.

• Dopo circa sei mesi, con Hb stabile intorno a 10, la paziente viene sottoposta a biopsia osteomidollare. La diagnosi è: Mielodisplasia

• Follow up per circa un anno con emocromo mensile ed Hb stabile (10.2 – 10.4)

• Dopo un anno calo Hb (9.6); inizia EPO con risposta soddisfacente (Hb 11.8)

Macrocitosi…non solo vitamine!

Anemia con aumento del volume eritrocitario conseguente a turbe della sintesi del DNA

Inibitori della sintesi purinica:

Methotrexate, Azatioprina

Inibitori delle sintesi pirimidinica:

Fluorouracile, Aracytin

Altri: Oncocarbide, Zovirax

Anemie macrocitiche da farmaci

Come variano i reticolociti in caso di mielodisplasia ed emolisi?

Aumentano in entrambe

Diminuiscono in entrambe

Diminuiscono nella mielodisplasie e aumentano nelle emolitiche

Aumentano nelle mielodisplasie e diminuiscono nelle emolitiche (giallo)

Sindromi Mielodisplastiche

• Malattia dell’anziano (età media 68 anni)

• Idiopatica o secondaria a pregressa esposizione a radiazioni e/o chemioterapici

• Nella metà dei casi asintomatica (diagnosi casuale)

• Laboratorio: reticolociti bassi, B12 e folati nella norma, possibili: GB e/o PLT ridotti

• NECESSARIO SPECIALISTA EMATOLOGO per esami di II livello (midollo)

Sindromi Mielodisplastiche

• Indicazioni terapeutiche: IRC e mielodisplasia

• Inizio terapia: HB < 10-11 gr/dl

• Target terapeutico: HB 12-13 gr/dl

• Dosaggi: bassi nell’IRC (4000-8000 ui/settimana), molto elevati nella mielodisplasia (40000-80000 UI)

• Gestione: rischio di trombosi in caso di HB > 13 gr/dlriduzione del dosaggio o allungamento dei tempi

EPO: indicazioni e gestione

• Patologia oncologica caratterizzate da anemia con macrocitosi laboratoristica per formazione di aggregati di emazie da CM

• NECESSARIO SPECIALISTA EMATOLOGO per esami di II livello

Mieloma Multiplo

Accorciamento della vita media delle emazie circolanti.

Immissione nel torrente ematico di reticolociti e quindi incremento MCV

Media di sopravvivenza del GR <120gg

Distruzione a livello di milza e fegato e nel letto vascolare

ANEMIE EMOLITICHE

Anemie Emolitiche

Classificazione da difetto intraglobulare: disordini congeniti • sferocitosi, talassemie, favismo, falcemia da difetto extraglobulare: disordini acquisiti • Autoimmuni (50% idiopatiche, virali, farmaci, collagenopatie, linfomi) •Traumatiche (protesi valvolari, martello pneumatico) •Ipersplenismo

Incidenza stimata: 1 caso 80000/anno

70% da autoanticorpi caldi

Metà circa sono forme secondarie

Rapporto uomo/donna: 1/1.5

Epidemiologia delle anemie emolitiche autoimmuni

Sintomatologia della crisi emolitica

Brividi

Malessere

Dolore lombare e toracico

Nausea

Ipotensione e shock

ANEMIE EMOLITICHE

Incidenza ab caldi: 1:100000

Incidenza ab freddi: 1:1000000

LES 10%

Linfoma 18%

Anemie Emolitiche epidemiologia

SONDAGGIO In caso di anemia emolitica, il reperto più frequente negli esami di laboratorio è:

• LDH , aptoglobina , bilirubina indiretta ,

reticolociti

• LDH , aptoglobina , bilirubina indiretta ,

reticolociti

• LDH , aptoglobina , bilirubina indiretta ,

reticolociti

Indagini di laboratorio

Test di Coombs (diretto/indiretto)

Reticolociti

LDH

Bilirubina

Aptoglobina

Striscio sangue periferico

ANEMIE EMOLITICHE

Anemie Emolitiche: Test di Coombs

Test di Coombs diretto:

GR pz ”lavati” per asportare proteine aspecifiche in superficie + siero polivalente antiglobuline umane

Test di Coombs indiretto:

GR normali+ siero del pz+ siero antiglobuline

umane. Si possono usare sieri specifici per le IgG e IgM

Anemie Emolitiche: Test di Coombs

Anemie Emolitiche da Anticorpi

Presenza di anticorpi nel siero capaci di

legarsi alla membrana eritrocitaria che determinano

un accorciamento della vita media dei GR in seguito alla

distruzione del complesso Ab-GR formatosi ad opera degli organi emocateretici

Anemie Emolitiche da Allo-anticorpi

Reazione emolitica trasfusionale

Malattia emolitica del neonato

Anemie Emolitiche da Allo-anticorpi

Reazione emolitica trasfusionale

Definizione

emolisi acuta delle emazie trasfuse in caso di incompatibilità tra donatore e ricevente nell’ambito del gruppo ABO

emolisi acuta delle emazie del ricevente per la presenza di anticorpi immuni nel siero dei donatori

Anemie Emolitiche da Allo-anticorpi

Patogenesi dei sintomi (dolore):

Agglutinazione e lisi intravasale

Ostruzione della microcircolazione

Attivazione della coagulazione

Tubulo-nefrosi emoglobinurica (IRA)

ANEMIE EMOLITICHE da allo-anticorpi

Anemie Emolitiche da Auto-anticorpi

Patogenesi: comparsa di cloni linfocitari che producono anticorpi contro i GR

AutoAb caldi: IgG AutoAb freddi: crioagglutinine IgM

Sospensione EC immediata

Supporto circolatorio con plasma-expanders e amine

Monitoraggio diuresi (>100ml/h)

Terapia steroidea (1-2mg/Kg/die)

Terapia con IGVENA

Tp con Azatioprina o Ciclofosfamide (50-100mg/die)

Splenectomia in casi selezionati

Idrossiurea, ac. Butirrico, 5AZAcitidina

La Terapia delle forme Emolitiche

Da portare a casa… Anemia macrocitica

Ipotesi diagnostiche:

deficit alimentare di vit B12 e folati

sindrome mielodisplastica

anemia emolitica

deficit di assorbimento

Esami di I livello:

• Dosaggio Vit B12 e folati, reticolociti, LDH, bilirubina tot e frazionata, (Aptoglobina ?)

Da portare a casa…

Se Vit B12 e folati nella norma Conta reticolocitaria ↑↑ ↓↓ Escludere emorragia Escludere mielodisplasia Escludere emolisi acuta Escludere epatopatia(sptt alcool) Escludere stati di malnutrizione

multipla

Da portare a casa…

In caso di mancata risposta alla terapia vitaminica esami di II livello:

Test di COOMBs

Crioagglutinine

Ab anti fattore intrinseco e/o cellule gastriche

Gastroscopia in caso di comorbilità immunologica

NB non dimenticare Mieloma Multiplo: Elettroforesi+ ev. Immunofissazione

“Last but not least”: Terapia combinata

Nelle forme polifattoriali di anemia i parametri possono essere alterati

Effettuare trattamenti di supporto multipli a fianco di quelli specifici (ad es anemia emolitica)

Soprattutto negli anziani e in presenza di comorbidità ricordare sempre che vanno indagate tutte le cause