SIGNIFICATIVITADELLE ANALISI RICHIESTE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI MdC CREATINEMIA, AZOTEMIA,...

SIGNIFICATIVITA’DELLE ANALISI RICHIESTE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI MdC

CREATINEMIA, AZOTEMIA, GLICEMIA, ELETTROFORESI PROTEICA, T3, T4:

LA LEGGE PRESCRIVE … LA LETTERATURA CI DIMOSTRA!

Relatore: Dott.ssa Francesca G. Martino

U.O. Patologia Clinica

“MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE”

Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia

MdCMdCI mezzi di contrasto (MdC) sono tra i prodotti I mezzi di contrasto (MdC) sono tra i prodotti farmaceutici di più largo impiego a livello mondiale: farmaceutici di più largo impiego a livello mondiale: tale considerazione lascia chiaramente intendere il tale considerazione lascia chiaramente intendere il perché particolare attenzione al problema sia perché particolare attenzione al problema sia rivolta tanto dal Ministero della Salute e dall’ rivolta tanto dal Ministero della Salute e dall’ Industria, per la ricerca nel settore e per i costi, Industria, per la ricerca nel settore e per i costi, che dalla Società Italiana di Radiologia Medica, che dalla Società Italiana di Radiologia Medica, per le possibili reazioni avverse al farmaco e per la per le possibili reazioni avverse al farmaco e per la definizione di una prassi operativa che sia idonea, definizione di una prassi operativa che sia idonea, omogenea e condivisa.omogenea e condivisa.

MdC e REAZIONI AVVERSEMdC e REAZIONI AVVERSE

La somministrazione parenterale La somministrazione parenterale di mezzi di contrasto (MdC) di mezzi di contrasto (MdC) uroangiografico, può determinare uroangiografico, può determinare eventi avversi, indesiderati o eventi avversi, indesiderati o inattesi che possono essere inattesi che possono essere distinti in :distinti in :


Anafilattoidi (allergic-like) non dose-dipendenti,Anafilattoidi (allergic-like) non dose-dipendenti,

imprevedibili, che possono indurre il rilascio imprevedibili, che possono indurre il rilascio d’istamina o di altri mediatori biologici comed’istamina o di altri mediatori biologici come

serotonina, prostaglandine, bradichinina, serotonina, prostaglandine, bradichinina, leucotrieni, adenosina ed endotelina, leucotrieni, adenosina ed endotelina, solitamente attivi nei fenomeni allergici.solitamente attivi nei fenomeni allergici.


Chemiotossiche, caratterizzate Chemiotossiche, caratterizzate dall’essere dipendenti dalla dose e dalla dall’essere dipendenti dalla dose e dalla concentrazione plasmatica del farmaco, concentrazione plasmatica del farmaco, perciò potenzialmente prevedibili.perciò potenzialmente prevedibili.Sono influenzati dalle caratteristiche del Sono influenzati dalle caratteristiche del MdC, come l’osmolalità, la viscosità, MdC, come l’osmolalità, la viscosità, l’idrofilia.l’idrofilia.

MdC e CINMdC e CIN

Tra le reazioni avverse chemiotossiche, Tra le reazioni avverse chemiotossiche,

la nefropatia indotta dalla somministrazione la nefropatia indotta dalla somministrazione di MdC (di MdC (contrast induced nephropathy, contrast induced nephropathy, CINCIN ), e’ una complicanza responsabile di ), e’ una complicanza responsabile di circa un terzo delle nefropatie acute in circa un terzo delle nefropatie acute in paziente ospedalizzati.paziente ospedalizzati.

CONTRAST INDUCED NEPHROPATHYCONTRAST INDUCED NEPHROPATHYDEFINIZIONEDEFINIZIONE

Per nefropatia da contrasto (Per nefropatia da contrasto (Contrast Contrast Induced Nephropathy : CINInduced Nephropathy : CIN ) si intende ) si intende una condizione indotta dall’iniezione di una condizione indotta dall’iniezione di MdC uro-angiografici è caratterizzata da MdC uro-angiografici è caratterizzata da un incremento della creatinina sierica un incremento della creatinina sierica superiore al 25% in termini relativi o, di più superiore al 25% in termini relativi o, di più (0,5mg/dl) in termini assoluti, entro i 3 (0,5mg/dl) in termini assoluti, entro i 3 giorni successivi all’ iniezione del MdC, giorni successivi all’ iniezione del MdC, avendo escluso altre cause di incremento avendo escluso altre cause di incremento della creatinina. (Morcos 1999). della creatinina. (Morcos 1999).

CIN DEFINIZIONECIN DEFINIZIONE

Nella maggior parte dei casi la funzionalità Nella maggior parte dei casi la funzionalità renale rimane depressa per un periodo renale rimane depressa per un periodo variabile da 1 a 3 settimane e poi torna a variabile da 1 a 3 settimane e poi torna a valori basali; tuttavia l’aggravamento di valori basali; tuttavia l’aggravamento di una condizione preesistente è più una condizione preesistente è più frequente in pazienti con insufficienza frequente in pazienti con insufficienza renale già conclamata o latente con danno renale già conclamata o latente con danno renale che può essere irreversibile e renale che può essere irreversibile e richiedere la dialisi a lungo termine.richiedere la dialisi a lungo termine.

CIN DEFINIZIONECIN DEFINIZIONE In soggetti con funzionalità renale conservata, dopo In soggetti con funzionalità renale conservata, dopo

iniezione di MdC si verifica, nella maggior parte dei casi, iniezione di MdC si verifica, nella maggior parte dei casi, un asintomatico transitorio aumento della creatinina un asintomatico transitorio aumento della creatinina sierica che raggiunge un picco massimo intorno al 4°- 7° sierica che raggiunge un picco massimo intorno al 4°- 7° giorno dopo l’esame e poi torna gradualmente entro 2 - 3 giorno dopo l’esame e poi torna gradualmente entro 2 - 3 settimane ai valori basali.settimane ai valori basali.

In questo caso dal punto di vista clinico la CIN è In questo caso dal punto di vista clinico la CIN è asintomatica e solamente il monitoraggio della asintomatica e solamente il monitoraggio della creatinemia può consentire di individuare le alterazioni creatinemia può consentire di individuare le alterazioni della funzionalità renale. Un innalzamento persistente della funzionalità renale. Un innalzamento persistente della creatinemia sierica, così come la progressione della creatinemia sierica, così come la progressione verso l’insufficienza renale, sono evenienze rare in verso l’insufficienza renale, sono evenienze rare in soggetti senza preesistenti disfunzioni renali.soggetti senza preesistenti disfunzioni renali.

CIN DEFINIZIONECIN DEFINIZIONE

Al contrario, in pazienti con funzionalità Al contrario, in pazienti con funzionalità renale compromessa già prima dell’iniezione renale compromessa già prima dell’iniezione di MdC, il rischio di sviluppare un danno di MdC, il rischio di sviluppare un danno renale irreversibile aumenta in maniera renale irreversibile aumenta in maniera proporzionale alla severità del danno renale proporzionale alla severità del danno renale presistente e può rendersi necessaria anche presistente e può rendersi necessaria anche dialisi a lungo termine.dialisi a lungo termine.

CIN - PATOGENESICIN - PATOGENESI

Il rene rappresenta un bersaglio privilegiato dei MdC poiché Il rene rappresenta un bersaglio privilegiato dei MdC poiché questi vengono eliminati completamente attraverso questi vengono eliminati completamente attraverso l’emuntorio renale mediante filtrazione glomerulare ; l’emuntorio renale mediante filtrazione glomerulare ; pertanto, la concentrazione del farmaco a livello tubulare, pertanto, la concentrazione del farmaco a livello tubulare, per il riassorbimento di acqua, arriva ad essere molto più per il riassorbimento di acqua, arriva ad essere molto più elevata della concentrazione plasmatica.elevata della concentrazione plasmatica.I principali meccanismi attraverso i quali si può manifestare I principali meccanismi attraverso i quali si può manifestare la nefrotossicità ai MdC sono due, il danno vascolare e la la nefrotossicità ai MdC sono due, il danno vascolare e la tossicità diretta ( sia a livello glomerulare che tubulare ).tossicità diretta ( sia a livello glomerulare che tubulare ).La nefropatia da contrasto ha un’incidenza inferiore al 2% La nefropatia da contrasto ha un’incidenza inferiore al 2% nella popolazione generale sana, sale al 5,5% nei pazienti nella popolazione generale sana, sale al 5,5% nei pazienti affetti da insufficienza renale, fino a presentare un affetti da insufficienza renale, fino a presentare un incidenza superiore al 50% in pazienti ad alto rischio.incidenza superiore al 50% in pazienti ad alto rischio.

CIN FATTORI DI RISCHIOCIN FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio favorenti le reazioni I fattori di rischio favorenti le reazioni avverse da MdC sono riassumibili in:avverse da MdC sono riassumibili in:

1) Fattori di rischio correlati al paziente1) Fattori di rischio correlati al paziente

2) Fattori di rischio correlati al mezzo di 2) Fattori di rischio correlati al mezzo di contrastocontrasto


1) Fattori di rischio correlati al paziente1) Fattori di rischio correlati al paziente

Insufficienza renale cronica ( IRC)Insufficienza renale cronica ( IRC) Diabete mellito associato a IRCDiabete mellito associato a IRC Eta’ >75Eta’ >75 L’insufficienza cardiaca congestizia L’insufficienza cardiaca congestizia DisidratazioneDisidratazione Farmaci nefrotossici (FANS ,aminoglucosidi, cisplatino)Farmaci nefrotossici (FANS ,aminoglucosidi, cisplatino) Ipovolemia secondaria a scompenso cardiaco o Ipovolemia secondaria a scompenso cardiaco o

sindrome nefrosica.sindrome nefrosica. Shoc/ ipotensioneShoc/ ipotensione

FATTORI DI RISCHIO CORRELATI FATTORI DI RISCHIO CORRELATI AL PAZIENTEAL PAZIENTE

Il singolo fattore di rischio più importante per lo sviluppo Il singolo fattore di rischio più importante per lo sviluppo di CIN è l’IRC che da sola aumenta il rischio di 20 volte; i di CIN è l’IRC che da sola aumenta il rischio di 20 volte; i pazienti con IRC e diabete hanno il rischio più alto, e il pazienti con IRC e diabete hanno il rischio più alto, e il 50% sviluppa CIN. I pazienti con normale funzione 50% sviluppa CIN. I pazienti con normale funzione renale hanno un rischio di sviluppare CIN trascurabile renale hanno un rischio di sviluppare CIN trascurabile anche se diabetici.anche se diabetici.

L’incidenza di un aumento significativo dei valori di Cr L’incidenza di un aumento significativo dei valori di Cr (>1mg/dl ) aumenta con la coesistenza di più fattori di (>1mg/dl ) aumenta con la coesistenza di più fattori di rischio : ad esempio in un paziente, con una Cr di 1,5-rischio : ad esempio in un paziente, con una Cr di 1,5-4mg/dl come unico Fdr, l’incidenza di CIN varia dal 4% 4mg/dl come unico Fdr, l’incidenza di CIN varia dal 4% all’11% ma aumenta sino al 40% in presenza di diabete, all’11% ma aumenta sino al 40% in presenza di diabete, o disidratazione o studi radiologici ravvicinati (<72 ore) o o disidratazione o studi radiologici ravvicinati (<72 ore) o grave scompenso cardiaco.grave scompenso cardiaco.


2) Fattori di rischio correlati al mezzo di 2) Fattori di rischio correlati al mezzo di contrastocontrasto

Alta osmolalitàAlta osmolalità Un MdC ionicoUn MdC ionico La viscosità del contrastoLa viscosità del contrasto Il volume di MdC somministratoIl volume di MdC somministrato

FATTORI DI RISCHIO CORRELATI FATTORI DI RISCHIO CORRELATI AL MdCAL MdC

I MdC disponibili commercialmente sono dei derivati I MdC disponibili commercialmente sono dei derivati triiodati del benzene.triiodati del benzene.

Essi sono classificati in base alla loro ionizzazione Essi sono classificati in base alla loro ionizzazione osmolalità e struttura.osmolalità e struttura.

Nel 1990 sono stati messi in commercio preparati ( low-Nel 1990 sono stati messi in commercio preparati ( low-osmolality contrast agent, LOCA ) costituiti da un doppio osmolality contrast agent, LOCA ) costituiti da un doppio anello benzenico, caratterizzati da una bassa osmolalità anello benzenico, caratterizzati da una bassa osmolalità e notevole solubilità in acqua e che a dispetto della loro e notevole solubilità in acqua e che a dispetto della loro viscosità, presentano minore incidenza di CIN, di effetti viscosità, presentano minore incidenza di CIN, di effetti collaterali come nausea e vomito, di reazioni allergic-like collaterali come nausea e vomito, di reazioni allergic-like e di minore neurotossiticità rispetto ai MdC ionici.e di minore neurotossiticità rispetto ai MdC ionici.

FATTORI DI RISCHIO CORRELATI FATTORI DI RISCHIO CORRELATI AL MdCAL MdC

I vantaggi citati possono essere attribuiti alle seguenti I vantaggi citati possono essere attribuiti alle seguenti proprietà chimiche della molecola:proprietà chimiche della molecola:

E’ priva di cariche elettriche.E’ priva di cariche elettriche. Non contiene cationi di sodio o metilglucamina.Non contiene cationi di sodio o metilglucamina. E’ meglio schermata dalle catene laterali idrofiliche.E’ meglio schermata dalle catene laterali idrofiliche. Queste caratteristiche chimiche e, in particolare, la Queste caratteristiche chimiche e, in particolare, la

presenza di catene laterali idrofiliche, determinano una presenza di catene laterali idrofiliche, determinano una ridotta tendenza della molecola a legarsi alle proteine, a ridotta tendenza della molecola a legarsi alle proteine, a inibire gli enzimi e ad aderire alle membrane cellulari inibire gli enzimi e ad aderire alle membrane cellulari alterandone la funzione.alterandone la funzione.

CIN PREVENZIONE DEL RISCHIOCIN PREVENZIONE DEL RISCHIO La strategia più corretta, al fine di ridurre La strategia più corretta, al fine di ridurre

l’incidenza di CIN, è sicuramente la prevenzione; l’incidenza di CIN, è sicuramente la prevenzione; a tale scopo sono presenti in letteratura a tale scopo sono presenti in letteratura numerosi studi sia sperimentali sia metanalisi, numerosi studi sia sperimentali sia metanalisi, che analizzano il problema che analizzano il problema

sia nell’identificazione dei fattori di rischio, sia nell’identificazione dei fattori di rischio, sia nelle strategie d’intervento (idratazione, sia nelle strategie d’intervento (idratazione,

somministrazione di bicarbonato, teofillina o altri somministrazione di bicarbonato, teofillina o altri interventi farmacologici).interventi farmacologici).

CIN PREVENZIONE DEL RISCHIOCIN PREVENZIONE DEL RISCHIO

Dal punto di vista dei test di Dal punto di vista dei test di laboratorio, le indicazioni vanno laboratorio, le indicazioni vanno nella direzione di identificare i nella direzione di identificare i pazienti a rischio, cioè gia’ affetti pazienti a rischio, cioè gia’ affetti da nefropatie, diabetici.da nefropatie, diabetici.

La presenza di paraproteine non è presente tra i La presenza di paraproteine non è presente tra i fattori di rischio identificati. In realtà, in passato è fattori di rischio identificati. In realtà, in passato è stato rilevato che nei pazienti affetti da mieloma stato rilevato che nei pazienti affetti da mieloma multiplo, soprattutto nelle forme secernenti multiplo, soprattutto nelle forme secernenti proteina di Bence Jones, la somministrazione di proteina di Bence Jones, la somministrazione di MdC potesse causare la precipitazione di queste MdC potesse causare la precipitazione di queste nel tubulo. L’evento potrebbe essere indotto dalla nel tubulo. L’evento potrebbe essere indotto dalla disidratazione e, forse, parzialmente anche da un disidratazione e, forse, parzialmente anche da un effetto diretto del MdC sulle catene polipeptidiche.effetto diretto del MdC sulle catene polipeptidiche.

GAMMOPATIE MONOCLONALIGAMMOPATIE MONOCLONALI


La bassa incidenza di nefropatia con i La bassa incidenza di nefropatia con i LOCA ha determinato l’opinione attuale LOCA ha determinato l’opinione attuale che, nei pazienti con funzione renale che, nei pazienti con funzione renale conservata e con adeguata idratazione, il conservata e con adeguata idratazione, il mieloma multiplo non rappresenti una mieloma multiplo non rappresenti una controindicazione alla somministrazione controindicazione alla somministrazione del MdC e, quindi, ha perduto significato del MdC e, quindi, ha perduto significato la ricerca nelle urine della proteina di la ricerca nelle urine della proteina di Bence Jones .Bence Jones .


Nonostante quanto affermato, è frequente in Italia Nonostante quanto affermato, è frequente in Italia la richiesta al laboratorio di Patologia Clinica di la richiesta al laboratorio di Patologia Clinica di esecuzione / refertazione urgente di elettroforesi esecuzione / refertazione urgente di elettroforesi delle sieroproteine o ricerca di proteinuria con delle sieroproteine o ricerca di proteinuria con catene leggere libere monoclonali (nota come catene leggere libere monoclonali (nota come ricerca proteina di Bence Jones) per pazienti che ricerca proteina di Bence Jones) per pazienti che devono sottoporsi a indagine radiologica con devono sottoporsi a indagine radiologica con MdC. La motivazione dell’esame di laboratorio MdC. La motivazione dell’esame di laboratorio dovrebbe essere “escludere fattori di rischio quali dovrebbe essere “escludere fattori di rischio quali mieloma o macroglobulinemia di Waldestrom”.mieloma o macroglobulinemia di Waldestrom”.


E’ diffuso il convincimento che esista una E’ diffuso il convincimento che esista una una normativa di legge che imponga una normativa di legge che imponga l’esecuzione EF quale esame precontra-l’esecuzione EF quale esame precontra-stografico e che il possesso di una elet-stografico e che il possesso di una elet-troforesi in cui non si osservino componenti troforesi in cui non si osservino componenti monoclonali (CM) sia una condizione monoclonali (CM) sia una condizione necessaria alla contrastografia e liberatoria necessaria alla contrastografia e liberatoria per il medico radiologo.per il medico radiologo.

I punti da considerare per I punti da considerare per affrontare in modo affrontare in modo

corretto il problema sono corretto il problema sono i seguenti:i seguenti:

1) Il primo caso clinico di insufficienza 1) Il primo caso clinico di insufficienza Renale Acuta (IRA) conseguente a Renale Acuta (IRA) conseguente a somministrazione intravenosa di MdC per somministrazione intravenosa di MdC per urografia documentato in letteratura urografia documentato in letteratura medica risale al 1954.medica risale al 1954.

Review di 7 casistiche di pazienti con mieloma (476 pt) Review di 7 casistiche di pazienti con mieloma (476 pt) ha indicato che i mdc non sono un fattore di rischio di ha indicato che i mdc non sono un fattore di rischio di sviluppo di IRA in questi pazientisviluppo di IRA in questi pazienti

CIN – Fattori di rischioCIN – Fattori di rischio

Mc Carthy, Radiology 1992;183:519

Bartels EDBartels ED

Acute anuria following intravenous pyelography Acute anuria following intravenous pyelography

in a patient with myelomatosisin a patient with myelomatosis

Acta Med Scand 1954;150:297–302Acta Med Scand 1954;150:297–302

2) Successivamente, in pazienti con Mieloma sono stati 2) Successivamente, in pazienti con Mieloma sono stati riportati altri casi di IRA dopo somministrazione di MdC riportati altri casi di IRA dopo somministrazione di MdC per urografia :per urografia :

Gli studi retrospettivi su tali casi individuano come Gli studi retrospettivi su tali casi individuano come

maggiori fattori di rischio :maggiori fattori di rischio : ipercalcemia, la disidratazione, l’infezione e l’uso di ipercalcemia, la disidratazione, l’infezione e l’uso di

antibiotici nefrotossici, la proteinuria di Bence Jones, e antibiotici nefrotossici, la proteinuria di Bence Jones, e non la somministrazione intravenosa di MdC, come non la somministrazione intravenosa di MdC, come precedentemente sospettato.precedentemente sospettato.

In un paziente mielomatoso queste condizioni sono In un paziente mielomatoso queste condizioni sono pertanto fattori di rischio di IRA da diagnosticare pertanto fattori di rischio di IRA da diagnosticare indipendentemente dalla somministrazione di MdC.indipendentemente dalla somministrazione di MdC.

Nella Macroglobulinemia di Waldenstrom l’iperviscosità Nella Macroglobulinemia di Waldenstrom l’iperviscosità plasmatica è responsabile di un danno renale plasmatica è responsabile di un danno renale preesistente l’infusione di MdC.preesistente l’infusione di MdC.

3) L’associazione tra somministrazione di mezzi di 3) L’associazione tra somministrazione di mezzi di contrastografici ed eventi avversi, e gli sviluppi scientifici in contrastografici ed eventi avversi, e gli sviluppi scientifici in tale settore, hanno sollecitato nel 1997 il Ministero della tale settore, hanno sollecitato nel 1997 il Ministero della Sanita’ a emettere un’informativa di aggiornamento sulle Sanita’ a emettere un’informativa di aggiornamento sulle norme prudenziali in caso di somministrazione di MdC (nota norme prudenziali in caso di somministrazione di MdC (nota del Ministero della Sanità “nota 900 del 17.09.1997, con del Ministero della Sanità “nota 900 del 17.09.1997, con oggetto ”Mezzi di contrasto organoiodati e paramagnetici per oggetto ”Mezzi di contrasto organoiodati e paramagnetici per via iniettiva”.via iniettiva”.

DISPOSIZIONI MINISTERIALI DISPOSIZIONI MINISTERIALI NOTA 900 DEL 17/09/1997NOTA 900 DEL 17/09/1997

Tale informativa precisa che :Tale informativa precisa che :““le norme prudenziali non vanno intese come le norme prudenziali non vanno intese come ricorso acritico a vaste batterie di esami di ricorso acritico a vaste batterie di esami di laboratorio, ma come attenta analisi delle laboratorio, ma come attenta analisi delle condizioni dei pazienti su base clinica e condizioni dei pazienti su base clinica e anamnestica”anamnestica”esemplificando le condizioni cliniche di esemplificando le condizioni cliniche di ““comprovato rischio allergico, gravi forme di comprovato rischio allergico, gravi forme di insufficienza epatica o renale o cardiovascolare o insufficienza epatica o renale o cardiovascolare o di paraproteina di Waldenstrom o di mieloma di paraproteina di Waldenstrom o di mieloma multiplo” .multiplo” .

DISPOSIZIONI MINISTERIALIDISPOSIZIONI MINISTERIALINOTA 900 DEL 17/09/1997NOTA 900 DEL 17/09/1997

Tale informativa sposta il momento più importante per la Tale informativa sposta il momento più importante per la prevenzione delle reazioni avverse da MdC dal generico prevenzione delle reazioni avverse da MdC dal generico accertamento clinico-laboratoristico alla preliminare accertamento clinico-laboratoristico alla preliminare valutazione clinico-anamnestica di ciascun paziente, di valutazione clinico-anamnestica di ciascun paziente, di concerto tra Radiologo e Medico curante, con drastica concerto tra Radiologo e Medico curante, con drastica riduzione, spesso eliminazione, di tutti gli inutili esami e riduzione, spesso eliminazione, di tutti gli inutili esami e prestazioni specialistiche eseguite prima dell’esame prestazioni specialistiche eseguite prima dell’esame radiologico con MdC. L’ informativa continua specificando radiologico con MdC. L’ informativa continua specificando che il ricorso a test di laboratorio e procedure che il ricorso a test di laboratorio e procedure diagnostiche è indicato solo per definire il grado delle diagnostiche è indicato solo per definire il grado delle condizioni patologiche nei pazienti individuati come condizioni patologiche nei pazienti individuati come pazienti a rischio su base clinica e anamnestica.pazienti a rischio su base clinica e anamnestica.

4) Da queste osservazioni la Societa’ 4) Da queste osservazioni la Societa’ Italiana di Radiologia Medica (SIRM) Italiana di Radiologia Medica (SIRM) nel 2000 e nel 2004, riportando la citata nel 2000 e nel 2004, riportando la citata nota ministeriale, pubblicava un nota ministeriale, pubblicava un documento volto ad illustrare i principi documento volto ad illustrare i principi basilari da conoscersi da parte degli basilari da conoscersi da parte degli utilizzatori di MdC.utilizzatori di MdC.

Nonostante la chiarezza dell’informativa ministeriale e Nonostante la chiarezza dell’informativa ministeriale e dei documenti SIRM, molte radiologie hanno conservato dei documenti SIRM, molte radiologie hanno conservato una strategia difensiva sul rischio contrastografico, una strategia difensiva sul rischio contrastografico, consistente nella richiesta acritica e inappropriata di EF consistente nella richiesta acritica e inappropriata di EF e/o proteinuria di Bence Jones, quasi come e/o proteinuria di Bence Jones, quasi come certificazione autorizzativa alla somministrazione di certificazione autorizzativa alla somministrazione di MdC.MdC.

Questa strategia non può dimostrare che il radiologo Questa strategia non può dimostrare che il radiologo abbia effettuato la corretta valutazione clinico-abbia effettuato la corretta valutazione clinico-anamnestica col medico richiedente l’esame, ma anamnestica col medico richiedente l’esame, ma piuttosto può far sospettare un’acritica certificazione piuttosto può far sospettare un’acritica certificazione autorizzativa sulla presa di visione di risultati analitici autorizzativa sulla presa di visione di risultati analitici non necessariamente correttamente fondatinon necessariamente correttamente fondati

Questa strategia difensiva di autorizzare l’esame Questa strategia difensiva di autorizzare l’esame radiologico con MdC solo dopo l’esecuzione di un radiologico con MdC solo dopo l’esecuzione di un elettroforesi sieroproteica, finalizzata all’identificazione di elettroforesi sieroproteica, finalizzata all’identificazione di un mieloma asintomatico, e’ inefficace nella maggior un mieloma asintomatico, e’ inefficace nella maggior parte dei casi per la prevenzione di IRA post parte dei casi per la prevenzione di IRA post contrastografia.contrastografia.

E da considerare, inoltre, che in una popolazione sana E da considerare, inoltre, che in una popolazione sana (asintomatica) la prevalenza di componenti monoclonali (asintomatica) la prevalenza di componenti monoclonali di incerto significato ( MGUS ), che non sono fattore di di incerto significato ( MGUS ), che non sono fattore di rischio per IRA da MdC, è relativamente elevata ( 3-7%) rischio per IRA da MdC, è relativamente elevata ( 3-7%) mentre la prevalenza di mieloma non diagnosticato e’ mentre la prevalenza di mieloma non diagnosticato e’ estremamente bassa ( incidenza annua 5/ 100.000)estremamente bassa ( incidenza annua 5/ 100.000)

La decisione di non utilizzare MdC, se non dopo La decisione di non utilizzare MdC, se non dopo l’esclusione della presenza di componenti l’esclusione della presenza di componenti monoclonali, ha importanti conseguenze per il monoclonali, ha importanti conseguenze per il paziente in quanto causa:paziente in quanto causa:

allungamento dei tempi di ospedalizzazione.allungamento dei tempi di ospedalizzazione.

Limita le possibilità diagnostiche in regime di Limita le possibilità diagnostiche in regime di urgenza. urgenza.

RICERCA COMPONENTI RICERCA COMPONENTI MONOCLONALIMONOCLONALI

I test rapidi per la ricerca di componenti monoclonali, proposti I test rapidi per la ricerca di componenti monoclonali, proposti dall’industria per coprire la domanda innaturale di questo segmento di dall’industria per coprire la domanda innaturale di questo segmento di mercato, sono notevolmente inaccurati dal punto di vista diagnostico ( es. mercato, sono notevolmente inaccurati dal punto di vista diagnostico ( es. dosaggio catene kappa lambda urine).dosaggio catene kappa lambda urine). Per identificare con appropriatezza le caratteristiche di monoclonalita’ di Per identificare con appropriatezza le caratteristiche di monoclonalita’ di un’immunoglobulina o di un frammento di essa, e’ necessario eseguire un’immunoglobulina o di un frammento di essa, e’ necessario eseguire un immunofissazione sia sierica che urinaria, la cui esecuzione rimane di un immunofissazione sia sierica che urinaria, la cui esecuzione rimane di relativa complessità e non espletabile in regime di urgenza.relativa complessità e non espletabile in regime di urgenza. A conferma di tutto questo, nelle rassegne internazionali non si fa mai A conferma di tutto questo, nelle rassegne internazionali non si fa mai cenno a elettroforesi sierica e proteinuria di Bence Jones.cenno a elettroforesi sierica e proteinuria di Bence Jones. Le perplessità avanzate sull’appropriatezza di queste richieste, non Le perplessità avanzate sull’appropriatezza di queste richieste, non possono quindi, non fare evidenziare le ricadute che queste hanno sui possono quindi, non fare evidenziare le ricadute che queste hanno sui costi per il Sistema Sanitario Nazionale.costi per il Sistema Sanitario Nazionale.

QUALI ESAMI SONO NECESSARI QUALI ESAMI SONO NECESSARI PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE

DI MdC ?DI MdC ?

Considerando gli effettivi fattori di rischio Considerando gli effettivi fattori di rischio identificabili con test di laboratorio per ridurre il identificabili con test di laboratorio per ridurre il rischio di reazioni avverse a somministrazione di rischio di reazioni avverse a somministrazione di mezzi contrastografici, la valutazione clinica-mezzi contrastografici, la valutazione clinica-anamnestica dovrebbe essere sufficiente a anamnestica dovrebbe essere sufficiente a identificare la presenza di diabete mellito; e’ identificare la presenza di diabete mellito; e’ comunque consigliabile, nei casi in cui si comunque consigliabile, nei casi in cui si sospetta la malattia (poliuria, polidipsia, polifagia sospetta la malattia (poliuria, polidipsia, polifagia e dimagrimento, obesità) la misura della e dimagrimento, obesità) la misura della glicemia. glicemia.

CREATININEMIA VFGCREATININEMIA VFG

La creatinemia è sicuramente uno strumento La creatinemia è sicuramente uno strumento sufficientemente accurato, di costo contenuto ed sufficientemente accurato, di costo contenuto ed eseguibile in regime di urgenza, per identicare i eseguibile in regime di urgenza, per identicare i pazienti con insufficienza renale.pazienti con insufficienza renale.

La determinazione della velocità di filtrazione La determinazione della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) mediante l’equazione MDRD glomerulare (VFG) mediante l’equazione MDRD può fornire informazioni più accurate rispetto alla può fornire informazioni più accurate rispetto alla semplice determinazione della creatininemia ed semplice determinazione della creatininemia ed identificare i pazienti nefropatici con livelli sierici identificare i pazienti nefropatici con livelli sierici di creatinina normali.di creatinina normali.

CISTATINA CCISTATINA C

La Cistatina C è ritenuta un marker sensibile La Cistatina C è ritenuta un marker sensibile della funzione renale, indipendentemente dal della funzione renale, indipendentemente dal sesso e della massa muscolare, per cui la sua sesso e della massa muscolare, per cui la sua determinazione fornisce informazioni più determinazione fornisce informazioni più accurate rispetto alla creatininemia. Vi è accurate rispetto alla creatininemia. Vi è evidenza che l’incremento della Cistatina C sia evidenza che l’incremento della Cistatina C sia un marcatore precoce e accurato della CIN. Al un marcatore precoce e accurato della CIN. Al contrario, non sono disponibili dati sufficienti contrario, non sono disponibili dati sufficienti che ne giustificano l’uso come marcatore di che ne giustificano l’uso come marcatore di rischio per CIN.rischio per CIN.

CREATINEMIA VFGCREATINEMIA VFG Negli ultimi anni si e’ posta molta attenzione al Negli ultimi anni si e’ posta molta attenzione al

problema della scarsa sensibilità della problema della scarsa sensibilità della creatininemia come indicatore di malattia renale creatininemia come indicatore di malattia renale cronica (CKD), alla standardizzazione della sua cronica (CKD), alla standardizzazione della sua misurazione e alla possibilità di introdurre nei misurazione e alla possibilità di introdurre nei referti la stima della velocità di filtrazione referti la stima della velocità di filtrazione glomerulare.glomerulare.

Un contributo in questo percorso è dato dal Un contributo in questo percorso è dato dal documento congiunto delle società scientifichedocumento congiunto delle società scientifiche

(SIBIoC, SIMEL e Società Italiana di Nefrologia) (SIBIoC, SIMEL e Società Italiana di Nefrologia) pubblicato su biochimica 2009 vol. 33 n. 2. che pubblicato su biochimica 2009 vol. 33 n. 2. che contiene raccomandazioni condivise.contiene raccomandazioni condivise.

…….2009.2009

DOCUMENTODOCUMENTO

SOCIETASOCIETA’ ’ DI MEDICINA DI LABORATORIO (SIBIOC E SIMEL)DI MEDICINA DI LABORATORIO (SIBIOC E SIMEL) SOCIETASOCIETA’’ ITALIANA DI NEFROLOGIA (SIN) ITALIANA DI NEFROLOGIA (SIN)

VALUTAZIONE DI LABORATORIO DELLA FUNZIONALITAVALUTAZIONE DI LABORATORIO DELLA FUNZIONALITA’’ RENALE RENALE

Preparato da : Carmine Zoccali, Mario Plebani, Piero Cappelletti.Preparato da : Carmine Zoccali, Mario Plebani, Piero Cappelletti.

Biochimica Clinica 2009 vol.33 n. 2Biochimica Clinica 2009 vol.33 n. 2

VALUTAZIONE DI LABORATORIOVALUTAZIONE DI LABORATORIODELLA FUNZIONALITA’ RENALEDELLA FUNZIONALITA’ RENALE

La determinazione della creatinina sierica è richiesta per ottenere un indice La determinazione della creatinina sierica è richiesta per ottenere un indice della funzionalità del rene e in particolare della sua capacità filtrante.della funzionalità del rene e in particolare della sua capacità filtrante.

Purtroppo la creatinina nel sangue non è un indicatore precoce della perdita Purtroppo la creatinina nel sangue non è un indicatore precoce della perdita di funzionalità renale e presenta una serie di problemi:di funzionalità renale e presenta una serie di problemi:

I reni hanno una riserva funzionale piuttosto ampia; questo significa che la I reni hanno una riserva funzionale piuttosto ampia; questo significa che la creatininemia comincia a dare un segnale quando gran parte del rene (circa creatininemia comincia a dare un segnale quando gran parte del rene (circa il 50%) è compromessa. La creatininemia non è quindi un marcatore il 50%) è compromessa. La creatininemia non è quindi un marcatore precoce;precoce;

La creatininemia è un parametro con basso indice di individualità; questo La creatininemia è un parametro con basso indice di individualità; questo significa che ogni individuo ha una propria concentrazione di creatinina significa che ogni individuo ha una propria concentrazione di creatinina plasmatica, con variazioni molto piccole, ma ci possono essere ampie plasmatica, con variazioni molto piccole, ma ci possono essere ampie variazioni tra un individuo e un altro. Gli intervalli di riferimento sono perciò variazioni tra un individuo e un altro. Gli intervalli di riferimento sono perciò troppo ampi per la singola valutazione (ossia per un unico dato);troppo ampi per la singola valutazione (ossia per un unico dato);

La massa muscolare, l’apporto dietetico, differenze di sesso e razza La massa muscolare, l’apporto dietetico, differenze di sesso e razza rappresentano altre variabili “confondenti” il valore diagnostico dell’esame.rappresentano altre variabili “confondenti” il valore diagnostico dell’esame.

Nonostante queste limitazioni, la determinazione della creatinina nel siero e Nonostante queste limitazioni, la determinazione della creatinina nel siero e della sua “clearance” è ampiamente utilizzata nella clinica anche per la della sua “clearance” è ampiamente utilizzata nella clinica anche per la scarsa praticabilità di utilizzo di marcatori esogeni (ad es. clearance delle scarsa praticabilità di utilizzo di marcatori esogeni (ad es. clearance delle iotalamato) o altri marcatori endogeni. iotalamato) o altri marcatori endogeni.


Il programma educazionale per le malattie renali (NKDEP), per iniziativa del Il programma educazionale per le malattie renali (NKDEP), per iniziativa del National Institutes of Health (NIH), e del National Institute of Diabetes and National Institutes of Health (NIH), e del National Institute of Diabetes and Kidney Diseases ha portato a raccomandare l’inserimento nel referto di Kidney Diseases ha portato a raccomandare l’inserimento nel referto di laboratorio del valore di velocità di filtrazione glomerulare stimata (Estimated laboratorio del valore di velocità di filtrazione glomerulare stimata (Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) .Glomerular Filtration Rate (eGFR) .

La stima della Velocità di Filtrazione Glomerulare, mediante formule che La stima della Velocità di Filtrazione Glomerulare, mediante formule che tengono conto dell'età, del sesso, dell'etnia ed altro, tende a risolvere parte tengono conto dell'età, del sesso, dell'etnia ed altro, tende a risolvere parte dei problemi che limitano il valore dell'informazione clinica della concen-dei problemi che limitano il valore dell'informazione clinica della concen-trazione di creatinina nel siero. trazione di creatinina nel siero.

La formula ricavata dallo studio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) La formula ricavata dallo studio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) propone un calcolo che, nella struttura più semplice a 4 parametri, consente propone un calcolo che, nella struttura più semplice a 4 parametri, consente una stima della GFR comparabile o anche migliore di altre formule, con il una stima della GFR comparabile o anche migliore di altre formule, con il vantaggio di non richiedere alcuna misura antropometrica :vantaggio di non richiedere alcuna misura antropometrica :

eGFR (ml/min/1,73 meGFR (ml/min/1,73 m22) = 175 x {[Creatinina sierica (mg/dL oppure ) = 175 x {[Creatinina sierica (mg/dL oppure µmol/L/88.4)] µmol/L/88.4)] -1.154-1.154 x {età (anni) x {età (anni) -0.203-0.203 }x 0.742 se femmina e x 1.21 se afro- }x 0.742 se femmina e x 1.21 se afro-americano. Il coefficiente 175 si riferisce a metodi ricalibrati contro standard di americano. Il coefficiente 175 si riferisce a metodi ricalibrati contro standard di riferimento internazionali, che sono oggi gli unici da utilizzare. riferimento internazionali, che sono oggi gli unici da utilizzare.

GFRGFR

La National Kidney Foudation ha anche La National Kidney Foudation ha anche classificato la severità delle nefropatie classificato la severità delle nefropatie croniche (CKD) basandosi sul valore della croniche (CKD) basandosi sul valore della GFR.GFR.

Biochimica Clinica (2007) Riferibilità metrologica e validità della determinazioner della creatinina come indice di funzionalità renale Ilenia Infusino, Mauro PAnteghiniBiochimica Clinica (2007) Riferibilità metrologica e validità della determinazioner della creatinina come indice di funzionalità renale Ilenia Infusino, Mauro PAnteghini


Infatti, per l'uso della formula MDRD, esistono due problemi relativi al Infatti, per l'uso della formula MDRD, esistono due problemi relativi al metodo di misura: metodo di misura:

1.1. I metodi in commercio possono produrre risultati molto diversi e per I metodi in commercio possono produrre risultati molto diversi e per concentrazioni fisiologiche di creatinemia la sovrastima media, concentrazioni fisiologiche di creatinemia la sovrastima media, rispetto al metodo di riferimento (spettrometria di massa a diluizione rispetto al metodo di riferimento (spettrometria di massa a diluizione isotopica, IDMS), può essere rilevante (10-20%); isotopica, IDMS), può essere rilevante (10-20%);

2.2. Esiste un'interferenza aspecifica di reazione con cromogeni pla-Esiste un'interferenza aspecifica di reazione con cromogeni pla-smatici (pseudo-creatinine), in particolare proteine, che possono smatici (pseudo-creatinine), in particolare proteine, che possono determinare a basse concentrazioni di creatinina, una sovrastima determinare a basse concentrazioni di creatinina, una sovrastima fino al 15-25%. fino al 15-25%.

Questa interferenza interessa i metodi colorimetrici al picrato Questa interferenza interessa i metodi colorimetrici al picrato alcalino, e non nei metodi enzimatici. Le differenze di calibrazione alcalino, e non nei metodi enzimatici. Le differenze di calibrazione possono e debbono essere ridotte mediante la ricalibrazione dei possono e debbono essere ridotte mediante la ricalibrazione dei metodi di dosaggio della creatinina, al fine di ottenere metodi IDMS metodi di dosaggio della creatinina, al fine di ottenere metodi IDMS tracciabili. Per l'interferenza aspecifica, alcuni produttori hanno in-tracciabili. Per l'interferenza aspecifica, alcuni produttori hanno in-trodotto fattori di compensazione negativi. Questa strategia però si trodotto fattori di compensazione negativi. Questa strategia però si basa sul presupposto che l'interferenza da cromogeni non-basa sul presupposto che l'interferenza da cromogeni non-creatininici sia costante tra i campioni, cosa non sempre vera.creatininici sia costante tra i campioni, cosa non sempre vera.

VALUTAZIONE DI LABORATORIOVALUTAZIONE DI LABORATORIO

DELLA FUNZIONALITA’ RENALEDELLA FUNZIONALITA’ RENALE

RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONI PRODOTTE DAL DOCUMENTOPRODOTTE DAL DOCUMENTO

1.1. REFERTARE la e-GFRREFERTARE la e-GFR

La stima della velocità di filtrazione La stima della velocità di filtrazione glomerulare è un'informazione clinica glomerulare è un'informazione clinica essenziale. Tuttavia l'eGFR deve essere essenziale. Tuttavia l'eGFR deve essere refertata solo dai laboratori che determinino refertata solo dai laboratori che determinino la creatinina con metodi di provata la creatinina con metodi di provata tracciabilità al metodo IDMS. tracciabilità al metodo IDMS.

2.2. UTILIZZARE LA FORMULA MDRD;UTILIZZARE LA FORMULA MDRD;

La stima della e-GFR, attraverso la formula La stima della e-GFR, attraverso la formula MDRD, è uno strumento utile e validato per MDRD, è uno strumento utile e validato per ottenere un indice della funzionalità del ottenere un indice della funzionalità del rene. E' la formula più semplice disponibile, rene. E' la formula più semplice disponibile, non necessita di misure antropometriche e non necessita di misure antropometriche e correla meglio di altre formule la velocità di correla meglio di altre formule la velocità di filtrazione misurata. filtrazione misurata.

3.3. VERIFICARE LA CALIBRAZIONE DEL METODO VERIFICARE LA CALIBRAZIONE DEL METODO UTILIZZATO PER LA DETERMINAZIONE DELLA UTILIZZATO PER LA DETERMINAZIONE DELLA CREATININA-UTILIZZARE METODI IDMS TRACCIABILICREATININA-UTILIZZARE METODI IDMS TRACCIABILI

La standardizzazione della misura della creatinina La standardizzazione della misura della creatinina è fondamentale, per evitare errate classificazioni è fondamentale, per evitare errate classificazioni dei pazienti, specie utilizzando formule per eGFR. dei pazienti, specie utilizzando formule per eGFR. Obbligatoria è quindi la ricalibrazione e la Obbligatoria è quindi la ricalibrazione e la tracciabilità delle calibrazioni con il metodo di tracciabilità delle calibrazioni con il metodo di riferimento (IDMS).riferimento (IDMS).

4.4.AL MOMENTO DI CAMBIARE METODO AL MOMENTO DI CAMBIARE METODO SCEGLIERE UN METODO ENZIMATICOSCEGLIERE UN METODO ENZIMATICO

I metodi enzimatici presentano una migliore I metodi enzimatici presentano una migliore correlazione con il metodo di riferimento e correlazione con il metodo di riferimento e non hanno interferenze aspecifiche. Nel non hanno interferenze aspecifiche. Nel momento di sostituzione di un metodo per la momento di sostituzione di un metodo per la misura della creatinina, sono da preferire.misura della creatinina, sono da preferire.

5.5. LIMITAZIONI DELL’eGFRLIMITAZIONI DELL’eGFR

L’eGFR non è applicabile nelle donne in L’eGFR non è applicabile nelle donne in gravidanza, nei soggetti defedati e/o affetti gravidanza, nei soggetti defedati e/o affetti da patologie multiple. In questi casi, è da patologie multiple. In questi casi, è necessario determinare la clearance della necessario determinare la clearance della creatinina. Devono essere anche esclusi dal creatinina. Devono essere anche esclusi dal calcolo soggetti di età <18 anni e >75 anni.calcolo soggetti di età <18 anni e >75 anni.

MARCATORI BIOCHIMICI DI MARCATORI BIOCHIMICI DI DANNO RENALE ACUTODANNO RENALE ACUTO

In questi ultimi anni la ricerca di nuovi biomarcatori di AKI In questi ultimi anni la ricerca di nuovi biomarcatori di AKI si e’ orientata sulla valutazione di marcatori sia plasmatici si e’ orientata sulla valutazione di marcatori sia plasmatici (cistatina C NGAL) che urinari (NGAL,IL18, KIM=1). Gli (cistatina C NGAL) che urinari (NGAL,IL18, KIM=1). Gli studi finora effettuati ci permettono di ipotizzare che studi finora effettuati ci permettono di ipotizzare che grazie a questi nuovi marcatori sarà possibile identificare grazie a questi nuovi marcatori sarà possibile identificare più precocemente l’inizio del danno, predire la prognosi più precocemente l’inizio del danno, predire la prognosi dei pazienti e la mortalità, e distinguere tra i diversi tipi di dei pazienti e la mortalità, e distinguere tra i diversi tipi di AKI.AKI.

Sarà quindi forse possibile in futuro predisporre una sorta Sarà quindi forse possibile in futuro predisporre una sorta di profilo di esami per predire in modo rapido e precoce di profilo di esami per predire in modo rapido e precoce quale potrebbe essere l’andamento clinico del paziente, quale potrebbe essere l’andamento clinico del paziente, come è oggi possibile per la stratificazione del rischio di come è oggi possibile per la stratificazione del rischio di pazienti affetti da sindrome coronarica acuta.pazienti affetti da sindrome coronarica acuta.


Un’importante limitazione degli studi fino ad ora Un’importante limitazione degli studi fino ad ora effettuati è che questi hanno valutato piccoli gruppi effettuati è che questi hanno valutato piccoli gruppi di pazienti molto omogenei tra loro. Sono in corso di pazienti molto omogenei tra loro. Sono in corso studi su un più ampio numero di soggetti e su studi su un più ampio numero di soggetti e su gruppi più eterogenei per poter validare i dati gruppi più eterogenei per poter validare i dati raccolti e, in particolare, stabilire i cutoff da raccolti e, in particolare, stabilire i cutoff da utilizzare nella pratica clinica. Sarà anche utilizzare nella pratica clinica. Sarà anche necessario effettuare valutazioni per comprendere necessario effettuare valutazioni per comprendere il ruolo di questi marcatori in pazienti affetti da il ruolo di questi marcatori in pazienti affetti da danno renale acuto (AKI).danno renale acuto (AKI).

MARCATORI BIOCHIMICI MARCATORI BIOCHIMICI DI DANNO RENALE ACUTODI DANNO RENALE ACUTO

Dal punto di vista metodologico, il marca-Dal punto di vista metodologico, il marca-tore ideale di AKI dovrebbe essere misu-tore ideale di AKI dovrebbe essere misu-rabile in fluidi biologici facilmente acces-rabile in fluidi biologici facilmente acces-sibili, quali sangue o urina, in modo rapido e sibili, quali sangue o urina, in modo rapido e maniera affidabile, anche in situazioni di maniera affidabile, anche in situazioni di emergenza, ed essere non troppo costoso.emergenza, ed essere non troppo costoso.Il marcatore che presenta queste Il marcatore che presenta queste caratteristiche è la creatinina plasmatica, che caratteristiche è la creatinina plasmatica, che però è affetta da importanti limiti.però è affetta da importanti limiti.


La cistatina C è misurabile rapidamente e maniera La cistatina C è misurabile rapidamente e maniera affidabile sulla strumentazione di chimica clinica utiliz-affidabile sulla strumentazione di chimica clinica utiliz-zabile anche in urgenza, ma la sua disponibilità non è zabile anche in urgenza, ma la sua disponibilità non è cosi’ largamente diffusa come le situazioni cliniche nelle cosi’ largamente diffusa come le situazioni cliniche nelle quali si può manifestare AKI richiederebbero. Essendo quali si può manifestare AKI richiederebbero. Essendo un esame immunometrico, il suo costo è superiore a un esame immunometrico, il suo costo è superiore a quello della creatinina.quello della creatinina.

La misura di NGAL è già disponibile in chimica clinica La misura di NGAL è già disponibile in chimica clinica (per la misura su urine). Il fatto che un solo fornitore offra (per la misura su urine). Il fatto che un solo fornitore offra al momento la misura su strumentazione automatizzata al momento la misura su strumentazione automatizzata ne limita l’utilizzo su larga scala. ne limita l’utilizzo su larga scala.

Riguardo agli altri marcatori Il18 e KIM=1 la cui misura è Riguardo agli altri marcatori Il18 e KIM=1 la cui misura è disponibile solo con metodi ELISA, per il tempo che disponibile solo con metodi ELISA, per il tempo che richiedono e il costo non sono applicabili alle misure in richiedono e il costo non sono applicabili alle misure in urgenza/emergenza.urgenza/emergenza.


Una considerazione finale relativa al possibile utilizzo futuro di questi Una considerazione finale relativa al possibile utilizzo futuro di questi marcatori e alla scelta del marcatore riguarda i dati sulla variabilità marcatori e alla scelta del marcatore riguarda i dati sulla variabilità biologica, considerando che i parametri menzionati dovrebbero servire biologica, considerando che i parametri menzionati dovrebbero servire sia alla diagnosi che al monitoraggio di AKi.sia alla diagnosi che al monitoraggio di AKi.

Un marcatore con indice di individualità (II) basso (< 0.6) che deriva Un marcatore con indice di individualità (II) basso (< 0.6) che deriva da una bassa variabilità intraindividuale e/o da una elevata variabilità da una bassa variabilità intraindividuale e/o da una elevata variabilità interindividuale, può essere utilizzato solo per monitorare situazioni interindividuale, può essere utilizzato solo per monitorare situazioni cliniche rapidamente evolventi ed e’ invece scarsamente utile a scopi cliniche rapidamente evolventi ed e’ invece scarsamente utile a scopi diagnostici. Al contrario analiti con II elevato possiedono buone diagnostici. Al contrario analiti con II elevato possiedono buone potenzalieta’ diagnostiche.potenzalieta’ diagnostiche.

La creatinina plasmatica possiede un II particolarmente basso e quindi La creatinina plasmatica possiede un II particolarmente basso e quindi puo’ essere utilizzata efficacemente solo nel monitoraggio; puo’ essere utilizzata efficacemente solo nel monitoraggio;

La cistatina C possiede un II elevato ha quindi buone potenzialita’ La cistatina C possiede un II elevato ha quindi buone potenzialita’ diagnostichediagnostiche..

MARCATORI BIOCHIMICIMARCATORI BIOCHIMICIDI DANNO RENALE ACUTODI DANNO RENALE ACUTO

Carenze di questo tipo,unite a puntuali consi-Carenze di questo tipo,unite a puntuali consi-derazioni fisiopatologiche e qualche recente derazioni fisiopatologiche e qualche recente evidenza sperimentale, stanno modificando la evidenza sperimentale, stanno modificando la nostra percezione negativa sull’utilizzo della nostra percezione negativa sull’utilizzo della creatinina nella diagnosi e nel monitoraggio creatinina nella diagnosi e nel monitoraggio della malattia renale.della malattia renale.

Nella “caccia” al marcatore ideale di AKI sa-Nella “caccia” al marcatore ideale di AKI sa-rebbe quindi fuorviante escludere a priori la rebbe quindi fuorviante escludere a priori la creatinina, che è pur sempre un parametro che creatinina, che è pur sempre un parametro che gode di stardardizzazione internazionale ed è gode di stardardizzazione internazionale ed è economico e disponibile 24ore a giorno su ogni economico e disponibile 24ore a giorno su ogni strumentazione di chimica clinica.strumentazione di chimica clinica.

MdC TIROIDEMdC TIROIDE

La tireotossicosi iodio-indotta è una condizione che si può verificare La tireotossicosi iodio-indotta è una condizione che si può verificare con più probabilità nel caso in cui il paziente presenti: M. di Graves, con più probabilità nel caso in cui il paziente presenti: M. di Graves, gozzo multinodulare, tessuto tiroideo ectopico, carcinima follicolare gozzo multinodulare, tessuto tiroideo ectopico, carcinima follicolare o papillare o metastasi di questi ultimi. Gli effetti indotti dal MdC o papillare o metastasi di questi ultimi. Gli effetti indotti dal MdC sono comunque transitori e reversibili.sono comunque transitori e reversibili.

Nei pazienti eutiroidei può avvenire un incremento preceduto da un Nei pazienti eutiroidei può avvenire un incremento preceduto da un lieve decremento dei valori di TSH e di T3 e T4 liberi nei giorni lieve decremento dei valori di TSH e di T3 e T4 liberi nei giorni successivi alla somministrazione del MdC. Tali valori potrebbero successivi alla somministrazione del MdC. Tali valori potrebbero risultare fuori dal range di normalità senza avere in realtà alcun risultare fuori dal range di normalità senza avere in realtà alcun significato patologico. Questa evenienza va ricordata per evitare di significato patologico. Questa evenienza va ricordata per evitare di sottoporre in paziente ad esami bioumorali per testare la sottoporre in paziente ad esami bioumorali per testare la funzionalità tiroidea nel mese successivo all’indagine funzionalità tiroidea nel mese successivo all’indagine contrastografica.contrastografica.

In pazienti ipertiroidei, per evitare una esacerbazione dei sintomi e il In pazienti ipertiroidei, per evitare una esacerbazione dei sintomi e il verificarsi di una crisi tireotossica, è necessaria e sufficiente la verificarsi di una crisi tireotossica, è necessaria e sufficiente la sorveglianza di somministrazione dell’abituale terapia prima sorveglianza di somministrazione dell’abituale terapia prima dell’infusione di MdC.dell’infusione di MdC.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La valutazione clinica-anamnestica di ciascun La valutazione clinica-anamnestica di ciascun paziente da parte del medico richiedente e del paziente da parte del medico richiedente e del radiologo rappresenta il momento più importante radiologo rappresenta il momento più importante per la prevenzione.per la prevenzione.

Il ricorso abituale, in ogni paziente, a batterie di Il ricorso abituale, in ogni paziente, a batterie di esami predefiniti non ha indicazione ai fini della esami predefiniti non ha indicazione ai fini della prevenzione degli incidenti da MdC .prevenzione degli incidenti da MdC .

Test di laboratorio sono indicati per definire il Test di laboratorio sono indicati per definire il grado delle condizioni patologiche nei pazienti a grado delle condizioni patologiche nei pazienti a rischio.rischio.

PROPOSTEPROPOSTE

Compito dei laboratori clinici è quello di Compito dei laboratori clinici è quello di procedere nella scelta di metodi di qualità procedere nella scelta di metodi di qualità superiore.superiore.

Aumentare i contatti tra i medici curanti e Aumentare i contatti tra i medici curanti e specialisti radiologi allo scopo di migliorare specialisti radiologi allo scopo di migliorare l’appropriatezza della domanda.l’appropriatezza della domanda.

Rivalutare collegialmente il significato degli Rivalutare collegialmente il significato degli esami di laboratorio “pre test” attualmente in esami di laboratorio “pre test” attualmente in uso…..uso…..

European Society of Urogenital Radiology European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast media applicationguidelines on contrast media applicationThomsen. Curr Opin Urol. 2007;17:70-6.Thomsen. Curr Opin Urol. 2007;17:70-6.

1) All patients should be questioned about the potential renal dysfunction

2) Before intraarterial injection, the serum creatinine should always be measured

3) In case of an abnormal level, another imaging procedure should be considered

4) If impossible, hydration should be instituted and administration of nephrotoxic drugs should be stopped

LINEE GUIDA PER LA RICHIESTA DELLA LINEE GUIDA PER LA RICHIESTA DELLA INDAGINI RADIOLOGICHE CHE PREVEDONO INDAGINI RADIOLOGICHE CHE PREVEDONO

L’UTILIZZO DEL MdCL’UTILIZZO DEL MdC6.1.1 Nefrotossicità da mezzi di contrasto iodati6.1.1 Nefrotossicità da mezzi di contrasto iodati

I mezzi di contrasto iodati hanno nefrotossicità; esistono pertanto categorie di soggetti che possono I mezzi di contrasto iodati hanno nefrotossicità; esistono pertanto categorie di soggetti che possono essere considerati maggiormente a rischio per lo sviluppo di complicanze principalmente relative ad essere considerati maggiormente a rischio per lo sviluppo di complicanze principalmente relative ad un peggioramento transitorio o definitivo della funzionalità renale quali:un peggioramento transitorio o definitivo della funzionalità renale quali:- Pazienti con aumento della creatininemia- Pazienti con aumento della creatininemia- Pazienti diabetici- Pazienti diabetici- Pazienti diabetici in terapia con metformina- Pazienti diabetici in terapia con metformina- Pazienti con storia clinica che suggerisca la presenza di patologia renale o in terapia con farmaci - Pazienti con storia clinica che suggerisca la presenza di patologia renale o in terapia con farmaci potenzialmente nefrotossicipotenzialmente nefrotossici

E’ pertanto opportuno eseguire una creatininemia prima di inviare il paziente all’indagine (Vedi Moduli E’ pertanto opportuno eseguire una creatininemia prima di inviare il paziente all’indagine (Vedi Moduli M/1011/03, M/1011/04, M/1011/17, M/1011/24 e M/1011/27).M/1011/03, M/1011/04, M/1011/17, M/1011/24 e M/1011/27).Per una più accurata valutazione della funzionalità renale sarebbe auspicabile l’implementazione del Per una più accurata valutazione della funzionalità renale sarebbe auspicabile l’implementazione del calcolo della filtrazione glomerulare stimata (e-GFR) utilizzando la formula MDRD; si raccomanda calcolo della filtrazione glomerulare stimata (e-GFR) utilizzando la formula MDRD; si raccomanda peraltro che tale formula venga utilizzata esclusivamente previo dosaggio della creatininemia eseguito peraltro che tale formula venga utilizzata esclusivamente previo dosaggio della creatininemia eseguito in accordo con le raccomandazioni nazionali e internazionali. in accordo con le raccomandazioni nazionali e internazionali.

In base all’assenza di risultanze oggettive non risulta invece necessaria l’esecuzione indiscriminata In base all’assenza di risultanze oggettive non risulta invece necessaria l’esecuzione indiscriminata del protidogramma e la ricerca della proteina di Bence Jones.del protidogramma e la ricerca della proteina di Bence Jones.Appaiono invece opportune precauzioni quali la sospensione dei farmaci nefrotossici e della Appaiono invece opportune precauzioni quali la sospensione dei farmaci nefrotossici e della metformina nei pazienti con diabete, creatininemia elevata, paraproteinemia di Waldenstrom o metformina nei pazienti con diabete, creatininemia elevata, paraproteinemia di Waldenstrom o mieloma nei quali deve essere assicurata anche adeguata idratazione.mieloma nei quali deve essere assicurata anche adeguata idratazione.

Azienda Ospedaliero Azienda Ospedaliero Universitaria CareggiUniversitaria Careggi

Firenze Firenze

LINEE GUIDA PER LA RICHIESTA DELLA LINEE GUIDA PER LA RICHIESTA DELLA INDAGINI RADIOLOGICHE CHE PREVEDONO INDAGINI RADIOLOGICHE CHE PREVEDONO

L’UTILIZZO DEL MdCL’UTILIZZO DEL MdC

6.2.1 Nefrotossicità da mezzi di contrasto paramagnetici a base di gadolinio6.2.1 Nefrotossicità da mezzi di contrasto paramagnetici a base di gadolinio

E’ stata recentemente descritta una grave complicanza tardiva da iniezione e.v. di mezzi di E’ stata recentemente descritta una grave complicanza tardiva da iniezione e.v. di mezzi di contrasto a base di gadolinio denominata Fibrosi Nefrogenica Sistemica (NSF) che può presentarsi contrasto a base di gadolinio denominata Fibrosi Nefrogenica Sistemica (NSF) che può presentarsi nei pazienti con pregressa insufficienza renale; è pertanto possibile individuare gruppi di pazienti a nei pazienti con pregressa insufficienza renale; è pertanto possibile individuare gruppi di pazienti a rischio di sviluppare tale complicanza:rischio di sviluppare tale complicanza:a. Pazienti con Glomerular Filtration Rate (GFR) < 60 ml/min;a. Pazienti con Glomerular Filtration Rate (GFR) < 60 ml/min;b. Pazienti in dialisi;b. Pazienti in dialisi;c. Pazienti con trapianto di fegato o in lista per il trapianto;c. Pazienti con trapianto di fegato o in lista per il trapianto;d. Bambini al di sotto di 1 anno di vita.d. Bambini al di sotto di 1 anno di vita.

E’ pertanto prudente effettuare un dosaggio della creatininemia ed una valutazione dell’e-GFR E’ pertanto prudente effettuare un dosaggio della creatininemia ed una valutazione dell’e-GFR prima di eseguire un’indagine di Risonanza Magnetica con iniezione e.v. di mezzo di contrasto a prima di eseguire un’indagine di Risonanza Magnetica con iniezione e.v. di mezzo di contrasto a base di gadolinio. Anche in questo caso nei soggetti a rischio la necessità clinica dell’esame deve base di gadolinio. Anche in questo caso nei soggetti a rischio la necessità clinica dell’esame deve essere, se possibile, ponderata ancora più accuratamente sia dal Medico richiedente che dal essere, se possibile, ponderata ancora più accuratamente sia dal Medico richiedente che dal Radiologo effettuante, possibilmente attraverso una comunicazione diretta fra i professionisti, al Radiologo effettuante, possibilmente attraverso una comunicazione diretta fra i professionisti, al fine di valutare la possibilità di ottenere informazioni analoghe attraverso indagine alternative. Nel fine di valutare la possibilità di ottenere informazioni analoghe attraverso indagine alternative. Nel caso l’indagine RM con iniezione e.v. di mezzo di contrasto a base di gadolinio risultasse caso l’indagine RM con iniezione e.v. di mezzo di contrasto a base di gadolinio risultasse necessaria sarà cura del Radiologo effettuare la stessa con i mezzi di contrasto che, in base allo necessaria sarà cura del Radiologo effettuare la stessa con i mezzi di contrasto che, in base allo stato delle conoscenze al momento della conduzione dell’indagine, forniscano le maggiori garanzie stato delle conoscenze al momento della conduzione dell’indagine, forniscano le maggiori garanzie possibili.possibili.

Azienda Ospedaliero Azienda Ospedaliero Universitaria CareggiUniversitaria Careggi

Firenze Firenze

Grazie per l’attenzione

75Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia

MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE

Progetto grafico: [email protected]

12 Gennaio 2012

A.C.O. San Filippo Neri, Roma

SIGNIFICATIVITA’DELLE ANALISI RICHIESTE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI MdC.LA LEGGE PRESCRIVE…..LA LETTERATURA CI DIMOSTRA! Dott.ssa Francesco G. Martino

BibliografiaBibliografia1.1. Barret BJ, Partfrey PS, McDonald JR et al (1992) Non ionic low osmolality versus ionic high-osmolality contrast Barret BJ, Partfrey PS, McDonald JR et al (1992) Non ionic low osmolality versus ionic high-osmolality contrast

material for intravenous use in patients perceived to be at high risk: randomized trial. Radiology 183:849-110material for intravenous use in patients perceived to be at high risk: randomized trial. Radiology 183:849-1102.2. Barret BJ, Partfrey PS, Vavasour HM et al (1992) Contrast nephopathy in patients with impaired renal function: Barret BJ, Partfrey PS, Vavasour HM et al (1992) Contrast nephopathy in patients with impaired renal function:

high versus low osmolar media. Kidney Int 41:1274-1279high versus low osmolar media. Kidney Int 41:1274-12793.3. Manske CL, Sprafka JM, Strony JT (1990) Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary Manske CL, Sprafka JM, Strony JT (1990) Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary

angiography. Am J Med 89:615-620angiography. Am J Med 89:615-6204.4. Catalano D, Valente A, Fucci G (1976) Waldenstroms macroglobulinaemia and intravenous contrast media. Rofo Catalano D, Valente A, Fucci G (1976) Waldenstroms macroglobulinaemia and intravenous contrast media. Rofo

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SIGNIFICATIVITADELLE ANALISI RICHIESTE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI MdC CREATINEMIA, AZOTEMIA,...

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