Classificazione dei trombi? Il trombo è una massa solida costituita dalla fibrina, contenente

piastrine, globuli rossi e bianchi che si forma nel normale processo dicoagulazione del sangue.

? I trombi vengono classificati in base a tre caratteristiche:? la loro composizione in elementi corpuscolati e fibrina,? le loro dimensioni? e la loro sede.? In base alla composizione si distinguono 3 tipi di trombi, dovuti ai diversi

effetti possibili della velocità del flusso ematico e della rapidità dellacoagulazione:

? bianchi: formati da molte piastrine, fibrina e pochi globuli rossi e pochiglobuli bianchi, peculiari delle arterie, dove il flusso veloce non permettedi catturare globuli rossi;

? rossi: formati da piastrine, fibrina, globuli bianchi, con prevalenza diglobuli rossi, peculiare delle vene, per la lentezza del flusso;

? variegati: sono trombi con zone chiare e zone rosse alternate, dovuti adun lento processo di aggregazione piastrinica che ha intrappolato alcuniglobuli rossi, nei momenti di bassa velocità del flusso ematico,condizione che si verifica dopo ogni contrazione a livello del cuore e delprimo tratto dell'aorta.

? In base alle dimensioni si distinguono in trombi:? ostruttivi: che occludono l'intero lume del vaso;? parietali: che non occludono tutto il vaso;? a cavaliere: situati sullo sprone di una biforcazione.? Infine i trombi si possono ancora suddividere per sede:? arteriosi: sono quelli che causano gli infarti, presenti in

particolare presso le coronarie, le arterie cerebrali e degliarti inferiori;

? venosi: sempre occlusivi, si formano in sede didilatazioni della parete del vaso (varici) o di ulcere,presenti in particolare negli arti inferiori;

? intracardiaci: localizzati in particolare negli atri.

EZIOPATOGENESI DELLA TROMBOSI

? Le cause essenziali responsabili dellaformazioni di trombi (trombosi) sonoriconducibili essenzialmente alla cosiddettatriade di Virchow:

? stasi del circolo,? lesione endoteliale (placche

aterosclerotiche)? alterazioni della coagulazione

ALTERAZIONI DELL’ENDOTELIO

? In condizioni normali gli endoteliociti esercitano un’attivitàantiaggregante sulle piastrine ed attività fibrinolitica, grazie alla quale ilsangue si mantiene liquido all’interno dei vasi

? Quando gli endoteliociti sono alterati manifestano proprietà del tuttoopposte , favoriscono ovvero il processo di formazione del trombo eostacolano quello di fibrinolisi

? Per quale ragione?? Il processo chiave per spiegare questo “cambio di atteggiamento”

risiede nella mancata sintesi di PROSTACICLINA (PGI2, derivantedalla metabolizzazione dell’acido arachidonico da parte della COX)negli endoteliociti alterati. La PGI2 ha effetto antiaggregante sullepiastrine e di vasodilatazione sulle cellule muscolari lisce della paretevascolare di cui viene alterata la contrattilità

? Nell’endotelio danneggiato viene liberato adenosindifosfato (ADP),calcioni e altre molecole che hanno una potente azione aggregantesulle piatrine, che rilasciano il trombossano A2 (metabolita ac.arachidonico) che oltre ad incrementare l’aggregazione piastrinica haanche effetto vasocostrittorio

Evoluzione dei trombi

? Un trombo può continuare ad accrescersi fino a chiudere il lumevasale (trombo occlusivo),

? oppure può interrompere il suo sviluppo e limitarsi a “restringere” illume vasale (trombo parietale o trombo murale).

? Se non sopraggiunge la morte del paziente per gli effetti ischemicideterminati dal trombo, esso può andare incontro a differentievoluzioni:

? - Risoluzione. Rappresenta fortunatamente l’evoluzione piùfrequente di un trombo e può realizzarsi in poche ore. Taleprocesso avviene con due meccanismi:

1. 1) L’azione dilavante della corrente sanguigna, che disgregameccanicamente il trombo e diluisce l’accumulo locale di fattoridella coagulazione attivati;

2. 2) Lisi biochimica da parte del sistema fibrinolitico (fibrinolisisecondaria).

Evoluzione dei trombi? Organizzazione e ricanalizzazione. Se il trombo persiste, inizia il

cosiddetto processo di “organizzazione”.

? Gli endoteliociti della parete vascolare intorno al trombo, stimolati daifattori liberati dai macrofagi possono invaderlo formando cordoni solidiche daranno origine a capillari di nutrimento. Al processo partecipanoanche i fibroblasti, i quali trasformano il trombo in una massa fibrosaricca di fibre collagene (tessuto di granulazione).

? A questo punto nuovi vasi simili a quelli capillari tipici del tessuto digranulazione si sviluppano all’interno del trombo e si diffondono nellospessore del trombo.

? In questo caso l’organizzazione del trombo non è suscettibile di ulteriorisviluppi. In altri casi può verificarsi un processo favorevole: laricanalizzazione del trombo organizzato.

Evoluzione dei trombi

? - Calcificazione. Un trombo può presentarecalcificazioni (precipitazione di Sali di calcio)più o meno estese, come qualsiasi massa dimateriale necrotico, indotte dalle fosfatasiche si liberano in seguito alla lisi delle celluleche costituiscono il trombo

? - Embolizzazione. Il trombo può staccarsitotalmente o in parte e dare origine ad unembolo.

EMBOLIA? Per embolia si intende la presenza nel sangue circolante di

materiali non fisiologicamente presenti in esso.? Tali materiali (emboli) possono essere:? SOLIDI come i frammenti che si distaccano da un trombo o da

una placca aterosclerotica, cellule neoplastiche, batteri, protozoi, parassiti.

? LIQUIDI con densità diversa da quella del sangue e quindi non miscibili con esso, come può verificarsi in caso do gocce lipidiche in occasioni di fratture, di liquido amniotico in travagli di parti complicati

? GASSOSI in genere costituiti da azoto come nel caso di emersioni rapide da sotto il livello del mare

? Gli emboli, circolano nel sangue e si arrestano laddove trovano un vaso di diametro inferiore occludendolo e determinando ischemia. Le regioni dove più frequentemente si arrestano i trombi sono polmoni, encefalo, rene, milza.

infarto? si intende per infarto la necrosi di un tessuto per ischemia, cioè per grave deficit

di flusso sanguigno dovuto all’occlusione completa e brusca di un vasoarterioso terminale.

? Interessa organi con irrorazione arteriosa di tipo terminale (piùcomuni:miocardio, encefalo, milza, intestino). L’arteria terminale non è dotata dirami collaterali efficienti al fine di mantenere un circolo collaterale

? L’infarto è dovuto alla presenza di placche aterosclerotiche, trombi o emboli? L’infarto del miocardio rappresenta una delle principali cause di mortalità, a

causa della frequente localizzazione delle placche aterosclerotiche nelle arterieterminali

? I sintomi sono diversi a seconda dell'organo interessato, tuttavia il sintomoprincipale è rappresentato da dolore acuto (ad insorgenza improvvisa), di variaintensità; è però possibile che l'infarto sia clinicamente asintomatico, soprattuttoqualora sia di dimensioni molto piccole.

? La regione colpita da infarto diviene necrotica (è questa necrosi che scatena isintomi acuti): se il malato sopravvive alla fase acuta dell'infarto, l'organismoriassorbe i tessuti morti senza rigenerare la parte persa, ma forma in quellazona una cicatrice di tessuto connettivo fibroso, e l'organo interessato perdedefinitivamente una parte della sua funzionalità.

? La coronaria di sin è quella maggiormentecolpita con la conseguenza che l’infarto delventricolo sin è quello più frequente.

? L’occlusione della coronaria può essereindotta dalla presenza di un trombo oppure,in assenza di questo, da una contrazionespastica (da un aumento del normale stato ditensione di uno o più muscoli) della paretearteriosa (infarto senza trombosi)

L’infarto del miocardio

? L’infarto del miocardio viene definito anche in base al suospessore. Possiamo avere:

? INFARTO TRANSMURALE: quando la necrosi interessa tutto lospessore della parete ventricolare;

? INFARTO INTRAMURALE: quando interessa solo una parteovvero quella più vicina all’endocardio (infarto subendocardico) oall’epiacardio (infarto subpericardico)

? Endocardio: tunica sottile e trasparente che tappezzainternamente la superficie del cuore e le altre formazioni presentinella sua cavità (valvole cardiache, muscoli papillari, cordetendinee ecc.).

? Epiacardio: foglietto viscerale del pericardio (membrana sierosache avvolge il cuore e la prima porzione dei grandi vasi

sanguiferi)

DIAGNOSI CLINICA

? E’ confermata dall’esame ECG che presentaalterazioni caratteristiche a seconda dell’areainfartuata

? INOLTRE:? a distanza di 12-24h si esegue la valutazione

di alcuni tipi di enzimi, quali la creatinchinasi(MBCK),la aspartatoaminotrasferasi, lalatticodeidrogenasi (LDH-1 e LDH-2), che siliberano dai miocardiociti necrotici.

Guarigione dell'infarto del miocardio

? L' infarto del miocardio consiste nella necrosi ischemica delle cellule

miocardiche (cardiomiociti) di un distretto del muscolo cardiaco,

causata dall' occlusione brusca (per trombosi o per embolia) del ramo

delle arterie coronarie che irrora quel distretto Si tratta di una patologia

molto diffusa soprattutto nei paesi industrializzati, che causava nel

passato una notevole mortalità, che da diversi anni è andata

progressivamente riducendosi, grazie alla tempestività ed al

perfezionamento degli approcci terapeutici.

? La morte dei cardiomiociti subentra nell'arco di qualche ora

dall'instaurarsi dell'ischemia e continua per alcuni giorni formando un

focolaio di necrosi

Guarigione dell'infarto del miocardio

Il tessuto necrotico rappresenta uno stimolo per l' innesco di una rispostainfiammatoria acuta:

la periferia della zona ischemica appare iperemica mentre l' area necroticadiventa edematosa per l' imbibizione essudatizia, alla quale si associa ladiapedesi delle cellule protagoniste del processo infiammatorio, con laconseguenza che nell' arco di 2-4 giorni essa risulta ben delimitata dal tessutocircostante.

È questo un periodo di grave rischio per il paziente, che dura una ventina digiorni, cioè fino a quando non si è consolidata la cicatrice, in quanto in seguitoad uno sforzo che comporti un aumento della gittata cardiaca conconseguente aumento della pressione intracardiaca si può verificare la rotturadel cuore in corrispondenza dell'area infartuata, che è molto fragile a causadell'imbibizione edematosa e della rimozione dei detriti operata dalle cellulefagocitarie, in essa richiamate dai fattori chemiotattici che si sono liberati.

Quando si verifica questa grave complicanza, si forma molto rapidamente unemopericardio, che determina la morte perchè impedisce il riempimentodiastolico del cuore e produce una rapida e gravissima insufficienzacardiocircolatoria.

Guarigione dell'infarto del miocardio

Gradualmente nell'area infartuata si ha:? la digestione e la fagocitosi dei detriti cellulari, operata dalle cellule fagocitarie,? il riassorbimento dell'edema,? la formazione del tessuto di granulazione con l' avanzamento degli endoteliociti

e dei fibroblasti, che secernono le molecole costitutive della matriceextracellulare

? ed, infine, la formazione di una cicatrice.Questa si differenzia dalla cicatrice che si forma nelle ferite cutanee, perchè in essa

permangono, vitali e funzionalmente attivi, alcuni miofibroblasti, derivati dalladifferenziazione dei fibroblasti. È stato dimostrato che la sopravvivenza di questielementi contrattili, nella cicatrice cardiaca è sostenuta in maniera autocrina dauna citochina che essi producono, il TGF-f3.

Con modalità sovrapponibili a quelle descritte guariscono anche le feritechirurgiche o accidentali del miocardio.

Sono in corso le ricerche miranti a chiarire l' eventuale intervento nel processoriparativo del miocardio delle cellule staminali adulte presenti nel cuore, chesono in grado di differenziarsi, oltre che in cardiomiociti, anche in fibrocellulemuscolari lisce ed in endoteliociti.

Cellule staminali adulte? La classificazione di Bizzozero è stata recentemente integrata con un quarto

tipo cellulare, le cellule staminali adulte. Si tratta di cellule particolari dalla cuidivisione si formano, una cellula che rimane staminale, ed un’altra che puòdifferenziarsi in alcune direzioni differenti.

? Sono presenti nel SNC, pancreas, fegato, cuore, strato basaledell’epidermide e midollo osseo e, in piccola quantità, nel sangue.

? A differenza delle cellule staminali embrionali, che sono totipotenti e quindi ingrado di differenziarsi in tutti i citotipi dell’organismo, le staminali adultepossono differenziarsi, oltre che nel citotipo costruente l’organo in cui sonopresenti, anche verso un certo numero di citotipi differenti.

? Recenti ricerche fatto ritenere che le cellule staminali adulte partecipino aifenomeni riparativi. Questo intervento potrebbe avvenire sia da parte dellecellule staminali residenti nell’organo, sia da quelle presenti nel sangue.

? Ottimi risultati sono stati ottenuti nel processo di riparazione del miocardio,attraverso il trapianto di cellule staminali adulte.

GANGRENA? (o cancrena), necrosi più o meno estesa di tessuti o di organi

determinata da cause varie, che possono agire direttamente(come traumi, ustioni, congelamento,infezioni), oppureindirettamente per ischemia da parziale o totale occlusione diarterie

? E’ la complicanza di un distretto necrotico alquanto estesa, cherisulta aggravata dalla successiva colonizzazione di alcunimicrorganismi.

? La gangrena può assumere diversi aspetti e può essere: secca,umida e gassosa. Negli ultimi due casi coesiste sempreun’infezione batterica.

? La gangrena può colpire qualsiasi organo o tessuto, ma le sedipiù frequenti sono gli arti, il naso, i padiglioni auricolari, i polmoni,l’appendice, l’intestino (da ernia strozzata).

? La terapia della gangrena, secondo le cause che la provocano,deve essere medica (locale e generale con chemioterapici eantibiotici) o chirurgica.

INFARTO MIOCARDICO E ATTIVITÀ FISICA

? Per molti anni i Cardiologi sono stati condizionati dal concetto"Rest and Pain" (riposo e dolore) prescrivendo lunghi periodi diriposo alla maggioranza dei pazienti affetti da infarto delmiocardio; 25-30 anni fa il riposo a letto per circa 30 giornirappresentava una cura di tale malattia.

? Nell'ultimo decennio la strategia è completamente cambiata el'esercizio fisico viene programmato per:

? Prevenzione primaria della cardiopatia ischemica? Riabilitazione e prevenzione secondaria in corso di:

? Infarto del miocardio? Angioplastica? By pass aorto coronarico? Trapianto cardiaco? Scompenso cardiaco stabile

Prevenzione Primaria? Molti dati epidemiologici ed evidenze scientifiche confermano che la

sedentarietà, ossia la limitazione dell'attività fisica sia nel lavoro chenel tempo libero, determina un maggiore rischio di malattiaischemica cardiaca e si calcola che attualmente una percentualevariabile dal 60 all'80% degli adulti non svolga un'attività fisicasufficiente a determinare effetti benefici sulla salute.

? Livelli di attività fisica leggera - moderata - vigorosa sonoinversamente proporzionali alla mortalità per cause cardiovascolarisia nell'uomo che nella donna ed è stato calcolato che Taleconsiderazione il rischio relativo per morte cardiovascolare ècirca 5 volte superiore nei soggetti inattivi rispetto a quellimolto allenati.

? conserva la sua validità anche nei soggetti affetti da ipertensionearteriosa dove sia l'assenza di attività che la presenza di un'attivitàvigorosa aumentano il rischio di malattie cardiovascolari.

Riabilitazione e Prevenzione secondaria

? Il training fisico controllato e adattato al paziente costituisce unimportante terapia nel post infarto e permette di determinare unariduzione della mortalità o di nuovi eventi cardiovascolari di circail 20-25% che si aggiunge a quella determinata dagli altritrattamenti farmacologici. Un programma di attività fisica dacontinuare nel tempo costituisce un cardine della prevenzionesecondaria e in molte città si sono costituiti club coronarici(pazienti affetti da cardiopatie) che promuovono l'attività fisica(palestra, nuoto, sci di fondo, golf, trekking, ecc.).

? Vari studi hanno permesso di identificare i meccanismi biologiciche aiutano a spiegare gli effetti protettivi o preventividell'esercizio fisico:

? Riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare (effettiantiaterogenetici)

? Effetti sulla coagulazione (antitrombotici)? Alterazione della funzione endoteliale? Effetti di protezione sull'ischemia? Effetti di protezione sull'aritmia

Quale attività fisica dopo l'Infarto miocardico?

? La più indicata è l'attività aerobica che utilizza sforzi di tipo dinamico isotonico omovimento, mentre vanno evitati o limitati gli sforzi di tipo isometrico conprevalente impiego di forza (sollevamento pesi) che aumentano la resistenzanelle piccole arterie aumentando notevolmente il lavoro del cuore

? Attività aerobica o prevalentemente aerobica:? Cammino? Cammino veloce ("brisk walking")? Escursionismo e Trekking (facile-medio)? Corsa lenta? Bicicletta o cyclette? Ginnastica respiratoria e a corpo libero? Nuoto? Ballo? Nel post infarto prima di permettere e/o prescrivere attività fisica è necessaria

una valutazione completa del paziente con una visita e un'analisi accurata dellastoria clinica e dei fattori di rischio (fumo, ipertensione, dislipidemia, ecc.). Visitacardiologica con esami strumentali (elettrocardiogramma, ecocardiogramma,test da sforzo, ecc.).