Classificazione degli Itteri

Da aumentato carico di bilirubina(iperbilirubinemia indiretta)

Iperemolisi iperproduzione bilirubina epatica

Da difetto funzionale epatocita(iperbilirubinemia indiretta)

Acquisite (epatiti acute e croniche)Congenite (Gilbert, Lucey-Driscoll,

Dubin-Johnson, Rotor)

Da colostasi(bilirubina diretta)

Ostacolo meccanico

MEDICI

CHIRURGICI

Ittero colostatico

Patologia benigna

-litiasi colecisti-litiasi colecisto-coledocica

-parassitosi-sclerodditi

-spasmo sfintere di Oddi-stenosi benigne (postchirurgiche, etc)

Pancreatiti croniche

90%

Patologia maligna

10%

…la clinica dell’ittero ostruttivo…

Ittero e sue caratteristiche

Dolore e sue caratteristiche(sede, irradiazioni, intensità, durata)

Vomito, biliare, alimentare

Febbre e sue caratteristiche

Feci ipo-acolicheUrine ipercromiche

medico o chirurgico

benigno o maligno

?

…il laboratorio dell’ittero ostruttivo…

Bilirubina totale e direttaFosfatasi alcalina

Gamma-GT

GOT-GPTLDH

ColesterolemiaColinesterasiAlbuminemia

AmilasiLipasi

medico o chirurgico

benigno o maligno

?

…l’imaging dell’ittero ostruttivo…

medico o chirurgico

benigno o maligno

Ecografia addominale

?Calcolo VBP e dilatazione

TC spirale/RM

1)

2)

…il trattamento di un ittero ostruttivo è in relazione alla sua causa…

litiasi colecisto-coledocica

ERCP + ES + asportazione calcoli

con cestello di Dormia

1)

2) Colecistectomia per via laparoscopica

Chirurgia in prima istanza se:-terapia endoscopica non possibile (gastroresecato)-insuccesso terapia endoscopica

…il trattamento di un ittero ostruttivo è in relazione alla sua causa…

DCP vs

Derivazioni biliodigestive+/-derivazioni pancreatiche

vs stent metallici

Pancreatite cronica

…il trattamento di un ittero ostruttivo è in relazione alla sua causa…

Ca testa pancreas resecabile Ca testa pancreas

non resecabile

DCP derivazione bilio-digestiva

la pancreatite acuta

..l’eziologia…

Sekimoto e Coll.2006

…scelte del chirurgo…

..la gravità…

75

25

80-90

10-20

0

20

40

60

80

100

P.A. LIEVE P.A. SEVERA

Studio ProInf AISP 2001 (1004 casi)Rev.letteratura (2378 casi)

%

JPN guidelines for the management of acute pancreatitis:severity assessment of acute pancreatitis

Hirota e CollJ Hepatobiliary Pancreat Surg

2006

• Indice di GlasgowIndice di Glasgow

• Indice di RansonIndice di Ranson

• Apache ScoreApache Score

• Proteina C reattivaProteina C reattiva

• Elastasi granulocitariaElastasi granulocitaria

• InterleuchineInterleuchine

• Rx Torace + creatininemiaRx Torace + creatininemia

EtàEtà > 55 anni> 55 anni

Globuli bianchiGlobuli bianchi > 15.000/mm> 15.000/mm33

GlicemiaGlicemia > 200 mg/100 ml> 200 mg/100 ml

AzotemiaAzotemia > 45 mg/100 ml> 45 mg/100 ml

CaCa2+2+ < 8 mg/100 ml< 8 mg/100 ml

AlbuminemiaAlbuminemia < 32 g/L< 32 g/L

LDHLDH > 600 U/L> 600 U/L

ASTAST > 200 U/L> 200 U/L

PaOPaO22 < 60 mm Hg< 60 mm Hg

INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.

EtàEtà > 55 anni> 55 anni

Globuli Globuli bianchibianchi

> 16.000/mm3> 16.000/mm3

GlicemiaGlicemia > 200mg/100ml> 200mg/100ml

LDHLDH > 350 U/L> 350 U/L

ASTAST > 250 U/L> 250 U/L

EmatocritoEmatocrito Riduzione > 10%Riduzione > 10%

AzotemiaAzotemia Incremento > 5 Incremento > 5 mg/100 mlmg/100 ml

CaCa2+2+ < 8 mg/100 ml< 8 mg/100 ml

PaOPaO22< 60 mm Hg< 60 mm Hg

Deficit basiDeficit basi > 4 mEq/L> 4 mEq/L

Sequestro Sequestro liquidiliquidi

> 6 L> 6 L

I.Ranson all’ingressoI.Ranson all’ingresso

I.Ranson a 48 oreI.Ranson a 48 ore

616

40

85

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Correlazione tra I.Ranson e Correlazione tra I.Ranson e mortalità in corso di mortalità in corso di

pancreatite acutapancreatite acuta

0-2 3-4 5-6 >7SCORESCORE

INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.

%

Balthazar 1994

Moertele 2004

…la mortalità in corso di pancreatite acuta…

22-38% 14-80%

Sekimoto 2006

5.2-7.8%

Pancreatite acuta biliare

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

n. casi

totale lieve severa

741

240

981

ProInf AISP 2001

Pancreatite acuta biliare

lieve severa

trattamento

pancreasvia biliare

Mild acute pancreatitis is not an indication for pancreatic surgery

Recommendation grade B

ERCP + ESsolo se:

• OSTRUZIONE• COLANGITE

Pancreatite acuta biliare lieve

…recurrence of acute pancreatitis in patients with gallstones has been reported

in 29-63% of cases if the patient is discharged from the hospitalwithout additional treatment…

Cholecystectomy should be performed to avoid recurrence of

gallstone-associated acute pancreatitisRecommendation grade B

Cholecystectomy should be performed as soon as the patient

has recovered and ideally during the same hospital admission

Recommendation grade B

Proinf AISP 2001

Pancreatite acuta biliare lieve

0

10

20

30

40

50

60

70

%

68

32

No colecistectomia

Colecistectomia durante il ricovero

Endoscopic sphincterotomy is an alternativeto cholecystectomy in those who are not fit to undergo surgery in order to lower the risk

of recurrence of biliary pancreatitisRecommendation grade B

0

10

20

30

40

50

60

70

65

35

ERCP + ES

ERCP + ESentro 48/72 ore

TERAPIA MEDICA INTENSIVATERAPIA MEDICA INTENSIVA

Pancreatite acuta biliare severa

SEMPRE(Neoptolemos, Fan)

ITTEROCOLANGITE ACUTA

VB DILATATA (Folsch)

In severe gallstone-associated acute pancreatitis, cholecystectomy should be delayed

until there is sufficient resolution of the inflammatory response and clinical recovery

Recommendation grade B

No early surgery(entro 48 ore)Si delayed surgery(dopo 48 ore)

Proinf AISP 2001

0

10

20

30

40

50

60

70

Pancreatite acuta biliare severa

0

10

20

30

40

50

60

% esecuzione ERCP

65

35%

tempo esecuzione ERCP

si no

40

60

entro72 ore

dopo72 ore

Pancreatite acuta severa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

totale casiPA necrotica

non operati operati

100%

252casi 66.3%

33.7%167casi

85casi

ProInf AISP 2001n = 1005 PA

Pancreatite acuta severa

ProInf AISP 2001

…indicazioni all’intervento chirurgico…

Necrosi infetta 57.8%

Peritonite 44.6%

Necrosi sterile 20.5%

MOF 19.3%

Pseudocisti 8.4%Tadahiro 2006

JPN guidelines

…la necrosi infetta…

…the mortality rate for patients with infected pancreatic necrosis is higher than 30%...

The conservative management of infected pancreatic necrosis associated with multiple organ failure

has a mortality rate of up to 100%

Infected pancreatic necrosis in patients with clinical signs and symptomsof sepsis is an indication for

intervention including surgery and radiological drainageRecommendation grade B

…la necrosi sterile…Surgery in patients who develop organ failure associated with sterile pancreatic necrosis ?

…the extent of pancreatic sterile necrosis is related to organ failure…

Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative) should be managed conservatively and

only undergo intervention in selected casesRecommendation grade B (IAP 2002)

(JPN guidelines 2006)

Pancreatite acuta severa

Timing chirurgico…in the early course of the disease,

patients are at high risk of death from cardiovascularor pulmonary failure…

Delayed surgical therapy if the patients continue to respond positively to conservative management…permits a proper demarcation of

pancreatic and peripancreatic necrosis…decreases the risk of bleeding and minimizes the surgery-related lossof vital tissue that predispose to surgery-induced endocrine and

esocrine pancreatic insufficiency…

Pancreatite acuta severa

Timing chirurgicoEarly surgery within 14 days after the onset of the disease

is not recommended in patients with necrotizing pancreatitis

unless there are specific indicationsRecommendation grade B

0

10

20

30

40

50

60

70

ProInf AISP 2001

70

30

<15 gg >15gg

(JPN guidelines)

Pancreatite acuta severa

Quale chirurgia ?

JPN guidelines2006

Lavaggio faccia anteriore Lavaggio faccia posteriore

Il trattamento delle complicanze

JPN guidelines2006

JPN guidelines

2006

Drenaggio percutaneo TC-guidato

Derivazione pancreatico-digiunale

Imamura – Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002 Imamura – Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002

REGISTRO NAZIONALE GIAPPONESE

DEL CANCRO PANCREATICO

REGISTRO NAZIONALE GIAPPONESE

DEL CANCRO PANCREATICO6% CA ≤ cm. 26% CA ≤ cm. 2

..la pancreatite acuta lieve può essere una manifestazione di un carcinoma…

..la pancreatite acuta lieve può essere una manifestazione di un IPMN…

Pancreasectomia sinistra spleen preserving

M., 67 aaPrecedenti episodi di PA

…la colecistite acuta litiasica…

Approccio laparotomico o

laparoscopico

Precoce o

tardivo

?

Stessi risultati in termini di mortalità e morbilità postop.Minore degenza nelle laparoscopie (6 vs 9 gg)

Conversioni laparoscopie=17.6%

Papi e Coll.Gastroenterology, 2004

…la colecistite acuta litiasica…

…the safety and efficacy of early and delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis were comparable.

Early laparoscopic cholecystectomy reduced the total lenght of hospital stay

and the risk of readmission…therefore is a more cost-effective approach