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Rete Ematologica Pediatrica

Aggiornamenti: Approccio al neonato con sospetta patologia congenita del globulo rosso

Emil ia Parodi

SC Pediatria e Neonatologia, AO Ordine Mauriziano Torino

Emil ia Parodi

SC Pediatria e Neonatologia, AO Ordine Mauriziano Torino

Rete Ematologica Pediatrica

Aggiornamenti: Approccio al neonato con emolisi e sospetta patologia congenita del globulo rosso

Emilia Parodi Torino, 26 febbraio 2015 - Convegno REP

Sommario

‐ Bilirubina e danno neurologico

‐ Approccio al neonato itterico

‐ Approccio al neonato che emolizza

- Approccio al neonato con sospetta patologica emolitica congenita del globulo rosso

‐ Take home messages

‐ Conclusioni


Bilirubina e danno neurologico


Il metabolismo della bilirubina


Il kernictero: quadro anatomopatologico

Macroscopico

colorazione gialla dei nuclei della base

Microscopico

necrosi, perdita neuronale, gliosi


L’encefalopatia da bilirubina

Kernictero (Encefalopatia cronica bilirubinica)

Patologia neurologica cronica (coreoatetosi, sordità

neurosensoriale, deficit intellettivo, displasia dentale)

Encefalopatia bilirubinica acuta (ABE)

Giorni o settimane dopo l’insulto (Ipotonia e letargia,

seguita da ipertonia e opistotono)

Bilirubin induced neurologic disfunction (BIND)

Comprende anche forme più lievi (sordità, paralisi visiva)


Il kernictero nel III millenio


Il kernictero nei paesi in via di sviluppo


Il kernictero nei paesi industrializzati


Il kernictero in Italia

CRITERI DI INCLUSIONE I neonati da registrare devono presentare una o più delle seguenti quattro caratteristiche: •Bilirubina sierica > 20 mg/dL •exanguinotrasfusione per ittero •encefalopatia acuta da bilirubina •encefalopatia cronica da bilirubina


Approccio del neonatologo al neonato itterico


La gestione del neonato itterico


Polimorfismi promotore HO-1

Deficit di UGT1A1 (glucuronosil transferasi)

Polimorfismi promotore UGT1A1



Considera i livelli totali di bilirubina, non si conosce il quantitativo libero= non legato all’albumina

Considera tra i fattori di rischio la presenza di emolisi



Approccio del neonatologo al neonato con emolisi


Emolisi e danno neurologico



A parità di livello di bilirubina il neonato con emolisi ha un rischio aumentato di sviluppare danno neurologico


Effetto neurotossico diretto del CO

Aumentati livelli di bilirubina libera



La valutazione dell’emolisi

Emocromo e reticolociti

Test di Coombs diretto

LDH, esame urine, siero

Striscio periferico

Bilirubina


Emocromo e reticolociti (ARC)

Non esistono valori di riferimento specifici per l’epoca neonatale come ARC ma solo come valore %

I reticolociti sono i precursori dei globuli rossi, appena rilasciati nel circolo sanguigno dal midollo osseo

Un aumento della conta reticolocitaria assoluta (ARC) è indicativo di emolisi

La determinazione della ARC non comporta un prelievo aggiuntivo rispetto alla richiesta del solo emocromo


Test di Coombs diretto (DAT)

Una positività non correla sempre clinicamente con la presenza di emolisi (MEN ABO)

Rileva la presenza di anticorpi fissati sulla superficie del globulo rosso

Viene eseguito su sangue cordonale a tutti i neonati

Risulta positivo solo in caso di emolisi immune


Valutazione visiva del siero, LDH ed esame urine

Presenza di siero rosato, aumento LDH

Problema della metodica del prelievo (spremitura da tallone) nel neonato

Presenza di Hb in assenza di emazie all’esame urine standard


Valutazione morfologica dello striscio periferico


La valutazione dell’emolisi

Emocromo e reticolociti

Test di Coombs diretto

Esame urine, LDH, siero

Striscio periferico

Bilirubina

Forniscono una stima del rischio di emolisi Non permettono una diagnosi di emolisi


Livelli di CO di fine espirazione (End-tidal CO)

Durante i processi di degradazione dell’eme vengono prodotti quantitativi equimolari di bilirubina e CO

CO bilirubina

La misurazione dell’ ETCO fornisce una stima diretta dell’emolisi

Al momento non sono commercializzati in Europa strumenti

COSense, by Capnia, Inc, Palo Alto, Calif USA, sper in corso, USA


Approccio al neonato con emolisi e sospetta patologia congenita del globulo rosso


Le patologie emolitiche in epoca neonatale

Immune

Difetto enzimatico

Difetto di membrana

Emoglobinopatie

Infezioni


Il deficit di G6PD: prevalenza

400 Milioni di persone (5% della popolazione mondiale) portatori di una mutazione a livello del gene G6PD

In Italia: valle del Po, Meridione, Sicilia e Sardegna In Sardegna: frequenza media 12,6%; in alcune zone 30%

Le regioni più colpite: area mediterranea, Africa subsahariana, le popolazioni africane e ispaniche in America e l'Asia sudorientale (effetto protettivo nei confronti della malaria).


Il deficit di G6PD: fisiopatologia

Enzima che catalizza la prima reazione della via dei pentoso fosfati

Fornisce potere riducente alla cellula (resistenza nei confronti dello stress ossidativo) mediante produzione di NADPH e mantenimento del glutatione in forma ridotta

Nel globulo rosso è l’unico sistema di difesa dallo stress ossidativo


Il deficit di G6PD: fisiopatologia

Creazione di ponti disolfuro a livello delle proteine della membrana cellulare

Ridotta deformabilità

Fagocitosi da parte del sistema macrofagico

Ossidazione dell’Hb (corpi di Heinz)

Il globulo rosso, non possedendo mitocondri, dipende totalmente dal ciclo dei pentosi per la difesa dallo stress ossidativo


Il gene che codifica per la G6PD

Gene sul braccio lungo del cromosoma x

Identificate più di 400 mutazioni e circa 120 varianti della proteina

Variante Mediterranea razza bianca

Variante A- della razza nera


Il deficit di G6PD: la trasmissione genetica

Cinque possibili genotipi

• Maschio non affetto

• Maschio emizigote affetto

• Femmina non affetta

• Femmina omozigote affetta

• Femmina eterozigote

Esempio di malattia a trasmissione x-linked


Il deficit di G6PD in soggetti di sesso femminile


Il deficit di G6PD: la diagnosi

Metodo biochimico : analisi quantitativa dell’attività enzimatica della G6PD mediante spettrofotometro (quantitativo di NADPH prodotto da NADP)

Materiale richiesto: 1 provetta in EDTA

L’ attività enzimatica è inversamente proporzionale alla età dei globuli rossi

Esame non attendibile in corso di crisi emolitica acuta (reticolocitosi)

Dubbi teorici relativamente all’attendibilità nel neonato di pochi giorni

Nelle femmine eterozigoti si consiglia la determinazione contemporanea di attività di altro enzima per stimare l’età della popolazione eritrocitaria studiata


Il deficit di G6PD: la clinica

Crisi emolitiche acute

Iperbilirubinemia neonatale

Assunzione di farmaci

Ingestione di fave

Infezioni

Henna (tatuaggi e capelli), infusione di erbe, naftalina

http://www.g6pd.org/it/G6PDDeficiency-it/SafeUnsafe-it/DaEvitare_ISS-it.aspx


Il deficit di G6PD in epoca neonatale: iperbilirubinemia

Torino, 26 febbraio 2015 - Convegno REP

Bilirubina > 75% RR: 2.07

Bilirubina > 95% RR: 3.27

Fototerapia RR: 3.54

Emilia Parodi Torino, 26 febbraio 2015 - Convegno REP Torino, 26 febbraio 2015 - Convegno REP

Il deficit di G6PD in epoca neonatale: kernictero


Il deficit di G6PD in epoca neonatale: kernictero

Incremento dei livelli di bilirubina improvviso, rapido, esponenziale, anche tardivo


Deficit di G6PD e vitamina K


Il deficit di G6PD: esempio di interazione tra geni e ambiente



Deficit di G6PD

Fattori ambientali

Difetto di coniugazione

Non problematiche in epoca neonatale

Lieve ittero Ittero da LM prolungato

Ingestione fave, farmaci, infezioni…..



Deficit di G6PD

Fattori ambientali

Crisi emolitica acuta

Infezioni

Ingestione di fave/erbe/ farmaco ossidanti da parte di mamma nutrice

Pigmentazione cutanea con henna

Conservazione abiti con naftalina

Medicazioni ombelicali (mentolo)



Deficit di G6PD

Iperbilirubinemia neonatale




Deficit di G6PD

Fattori ambientali


Incremento acuto ed esponenziale, non prevedibile, della bilirubina Elevato rischio di danno neurologico correlato


Il deficit di G6PD: quando eseguire lo screening?

Incidenza nei maschi: 3-5% WHO Working Group. Glucose-6-phosphate dehydrogenase

deficiency. Bull World Health Organ 1989; 67: 601–611


Il deficit di G6PD: quando eseguire lo screening?

La conoscenza della condizione di deficit di G6PD consente al neonatologo di impostare una adeguato programma di follow-up per il neonato e un adeguato counseling alla famiglia

Pediatric Provider Insight Into Newborn Screening for Glucose-6-Phosphate

Dehydrogenase Deficiency

Study Design. An electronic survey was distributed to 472 pediatric providers addressing

extent to which they were influenced by the screening program. Results. Ninety-two (20%)

providers responded, of whom 74 (80%) had taken care of G6PD-deficient patients

diagnosed by the screening program. A majority found the diagnosis helpful for patient

management and influential in their management. Most common changes in

management included more counseling on jaundice and follow-up and avoidance of

hemolytic crisis triggers.

Clin Pediatr (Phila). 2014 Nov 10 [Epub ahead of print]

http://www-ncbi-nlm-nih-gov.offcampus.dam.unito.it/pubmed/25385930


Take-home messages


1

L’iperbilirubinemia severa, il danno neurologico indotto da bilirubina e il Kernictero costituiscono ancora oggi un possibile rischio per il neonato non solo nei paesi in via di sviluppo ma anche nei paesi industrializzati

Take-home messages


2

Il neonatologo definisce il rischio e la necessità di trattamento del neonato itterico in funzione del valore assoluto di bilirubina, risultante dell’equilibro tra la produzione e la eliminazione della bilirubina. Sia la produzione che l’eliminazione della bilirubina sono fortemente influenzate da fattori genetici.

Take-home messages


3

A parità di livelli di bilirubina, il neonato con emolisi in atto presenta un rischio aumentato di danno neurologico.

Take-home messages


4

La valutazione contemporanea di emocromo e reticolociti, bilirubina, test di Coombs e striscio periferico, pur non essendo diagnostica, fornisce una stima della emolisi in atto nel neonato.

Take-home messages


5

Il deficit di G6PD è il più frequente deficit enzimatico al mondo e rappresenta ancora una delle principali cause di iperbilirubinemia severa e Kernictero sia nei paesi in via di sviluppo che nei paesi industrializzati.

Take-home messages

Emilia Parodi Torino, 26 febbraio 2015 - Convegno REP Orbassano, 23 maggio 2014 - Convegno REP

6

Il gene che codifica per la G6PD è localizzato sul cromosoma x. In caso di Lyonizzazione sfavorevole anche le femmine possono presentare crisi emolitiche sovrapponibili a quelle dei maschi.

Take-home messages


7

In epoca neonatale, la concomitante presenza di deficit di G6PD, fattori genetici che condizionano negativamente la coniugazione della bilirubina e fattori ambientali, può determinare la comparsa acuta e imprevedibile, anche tardiva, di iperbilirubinemia e danno neurologico correlato.

Deficit di G6PD

Fattori ambientali


Take-home messages


8

In Italia non è giustificata l’esecuzione di uno screening neonatale per il deficit di G6PD. Tuttavia, la conoscenza della condizione (o perlomeno del rischio della condizione) da parte del neonatologo permette di impostare un corretto follow-up del neonato e un adeguato counseling alla famiglia.

Take-home messages


Previa certificazione rilasciata da un Centro Accreditato il soggetto ha diritto all’esenzione RDG010 per patologia rara (Anemie ereditarie)

Nota pratica


Conclusioni

Grazie per l’attenzione

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