Chir.pediatrica.papparella.rge e tosse.12 13

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Il dolore addominale in età pediatrica : aspetti medici e

chirurgici

ALFONSO PAPPARELLA - C ARLO TOLONE – CHICCO TOLONE

CHIRURGIA PEDIATRICA- PEDIATRIA II UNIVERSITA’ DI NAPOLI

CAUSE CHIRURGICHE DI DOLORE ADDOMINALE

NELL’INFANZIA� APPENDICITE ACUTA

� INVAGINAZIONE

� PERITONITE

� ERNIA STROZZATA

� AFFEZIONI UROLOGICHE

� MEGACOLON CONGENITO

� DIVERTICOLO DI MECKEL

� TUMORI

� TORSIONE PEDUNCOLO OVARICO O TESTICOLARE

� PANCREATITE ACUTA E ULCERAPEPTICA

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LA STORIA CLINICA E’ LA PRIMA E PIU’ IMPORTANTE INFORMAZIONE NEL MANAGEMENT DELL’ADDOME

ACUTO DELL’INFANZIA


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ESORDIO DEL D. A.

� ACUTO ( EVENTI ISCHEMICI : VOLVOLO,INVAGINAZIONE,

TORSIONE OVARICA E TESTICOLARE)

� PROGRESSIVO O CRESCENTE (APPENDICITE O STIPSI)

� INTERMITTENTE : INVAGINAZIONE

DOLORE ADDOMINALE

� PERITONITE : PEGGIORAMENTO DEL DOLORE CON GLI ATTI DEL RESPIRO

� APPENDICITE : DOLORE VAGO IN REGIONE OMBELICALE , CHE PROGRESSIVAMENTE SI LOCALIZZA IN FOSSA ILIACA DX

� ANNOTARE LA CRONOLOGIA DEI SINTOMI : SE DOLORE PRIMO SINTOMO,E’ VEROSIMILE UN ADDOME CHIRURGICO.


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LOCALIZZAZIONE D.A. E DIAGNOSI

� EPIGASTRICO

( GASTROENTERITE,APPENDICITE IN FASE PRECOCE ,ULCERA PEPTICA , PANCREATITE)

� PERIOMBELICALE : APPENDICITE PRECOCE,GASTROENTERITE,D.A. NON SPECIFICO, COLITE.


� ADOMINALE BASSO (STIPSI,IVU,APPENDICITE PELVICA)

� FOSSA ILIACA DX ( APPENDICITE , ENTERITE INFETTIVA, DOLORE TESTICOLARE,ROTTURA FOLLICOLARE O TORSIONE OVARICA)


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� FOSSA ILIACA SN ( STIPSI,D.A. NON SPECIFICO, PATOLOGIA OVARICA O TESTICOLARE)

� FIANCO ( COLICA RENALE , APPENDICITE RETROCECALE)

VOMITO

� DOLORE ADDOMINALE DOPO VOMITO PROFUSO

� DOLORE ADDOMINALE SEVERO INDUCE VOMITO

� COLORE E TIPO INDICANO IL LIVELLO DELL’ARRESTO DEL TRANSITO

� VOMITO BILIARE E’ QUASI SEMPRE INDICATIVO DI OSTRUZIONE MECCANICA


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CARATTERISTICHE DELL’ALVO

� STIPSI OSTINATA : DOLORE LOCALIZZATO IN FOSSA ILIACA SN ( CAUSA PIU’ COMUNE).

� DIARREA PROFUSA E LIQUIDA : GASTROENTERITE

� DIARREA ASSOCIATA CON APPENDICITE : PICCOLE EMISSIONI DI FECI LIQUIDE DOVUTE ALLA INFIAMMAZIONE PELVICA E RETTALE

CARATTERISICHE DELL’ALVO

� INVAGINAZIONE : INIZIALI FECI NORMALI ED IN SEGUITO (24 HR) MISTE A MUCO E SANGUE ( GELATINA DI RIBES )

� SHIGELLOSI E SALMONELLOSI


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STORIA CLINICA : RIASSUNTO

� COMPARSA , CARATTERE LOCALIZZAZIONE, CRONOLOGIA DEL DOLORE

� CARATTERISTICHE DEL VOMITO SE PRESENTE

� SINTOMATOLOGIA IN ALTRI FAMILIARI

� CARATTERISTICHE DELL’ALVO

ESAME CLINICO

� BAMBINO ATTIVO

� MUCOSITE : SOSPETTARE UNA POLMONITE

� ADDOME DISTESO E RESPIRO SUPERFICIALE : ADDOME CHIRURGICO

� ERNIA INGUINALE STROZZATA : SCROTO GONFIO E ARROSSATO


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ESAME CLINICO

� ASCULTAZIONE PERISTALSI INTESTINALE: ASSENTE PERITONITE

� PERISTALSI AUMENTATA CON FEBBRE E DIARREA PUO’ INDICARE UNA GASTROENTERITE

� PERISTALSI TURBOLENTA INTERVALLATA DA ASSENZA PUO’ INDICARE UNA OSTRUZIONE INTESTINALE

ESAME CLINICO

� DIFESA MUSCOLARE

� SEGNO DI DANCE: FOSSA ILIACA DX VUOTA NELLA INVAGINAZIONE

� FECALOMA PALPABILE IN FOSSA ILIACA SN

� ESPLORAZIONE RETTALE

� TEMPERATURA CORPOREA


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ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI

� VALUTAZIONE EMATOLOGICA COMPLETA : TESTS NON SPECIFICI CHE NON LOCALIZZANO LA PATOLOGIA PRIMITIVA

� ESAME URINE

� RX DIRETTA ADDOME : OSTRUZIONE INTESTINALE , APPENDICOLITI, LITIASI RENALE ,ARIA LIBERA IN PERITONEO, LIVELLI


� ECOGRAFIA : DIAGNOSI DI APPENDICITE , INVAGINAZIONE O MALROTAZIONE

� RX ESOFAGO O CLISMA : MALROTAZIONE O INVAGINAZIONE

� CT: PATOLOGIA TUMORALE


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� MOLTE DIAGNOSI SONO FATTE SULLA SCORTA DELLA STORIA E DELL’ESAME CLINICO

� GLI ESAMI DI LABORATORIO AIUTANO NEL MANAGEMENT MA SPESSO NON NELLA DIAGNOSI

� UTILITA DELL’ECOGRAFIA : ECOGRAFISTA ESPERTO

� CT : MASSE ED ASCESSI

Iceberg del RGE nel Bambino

RGE funzionale

MRGE

ComplicanzeICEBERG NON PIU’

SOMMERSO

( CASTELL 1985)


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Il reflusso gastro-esofageo (RGE) è definito comel’involontario passaggio di materiale gastrico nell’esofago.

È un fenomeno fisiologico frequente, soprattutto nei primimesi di vita, ma anche nel bambino e nell’adulto sano; esolo quando produce sintomi o ha conseguenzepatologiche che viene considerato una malattia – malattiada reflusso gastro-esofageo (MRGE).

Spitz L, McLeod E: Gastroesophageal reflux.Semin Ped Surg 2003;12(4): 237-240

INTRODUZIONE

ANATOMIA


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FISIOPATOLOGIA DELLA CONTINENZA CARDIALEE DEL RGE

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO “funzionale o

sintomatico”

-si presenta con rigurgito e vomito

- avviene in genere subito dopo la poppata o a qualche ora di distanza dal pasto

- non influisce sulla crescita del bambino

- si risolve tra l’8° ed il 18° mese di vita

- non necessita di terapia e di indagini


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MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-

ESOFAGEOPrincipali sintomi tipici:

- Vomito/ rigurgito, dolore toracico ed epigastrico, ematemesi- pirosi, distensione gastrica- disfagia- scialorrea

Principali sintomi atipici:

- respiratori (tosse ricorrente, apnea, fenomeni di “ab ingestis”, distress respiratorio ricorrente, asma )

- ALTE- scarso accrescimento- anemia ferro-priva- neuro-comportamentali (S.di Sandifer; irritabilità; ruminazione;

rifiuto del cibo)

Sintomi tipici

Rigurgito dolorosoVomitoDolore Epigastrico o toracicoPirosiRuminazioneRifiuto del ciboSensazione di ostruzione esofageo

SINTOMATOLOGIA

Sintomi atipici

Tosse cronicaLaringospasmo- stridoreBroncospasmoApneaAsmaLaringitiBronchitiOtiti medieSintomi sistemici

Difficoltà all’alimentazioneRitardo della crescitaIrritabilitàDisturbi del sonnoPiantoSindrome di Sandifer


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M.R.G.E.aspetti diagnostici

Esami Morfologici

� Ultrasonografia

standard

� RX digerente superiore

� EGDS

Esami Dinamici

� Ultrasonografia

dinamica

� Scintigrafia

� Impedenzometria

�Manometria esofagea

�pH-metria

Modalità diagnostica Target di valutazione

� Pasto di bario

� Phmetria 24 ore

� Endoscopia

� Manometria

� Scintigrafia gastrica

� Anatomia gastrica ed esofagea

� Nr. Episodi di reflusso,tempo di esposizione, episodio più lungo

� Esofagite, ulcera , stenosi, biopsia

� Funzione esofagea

� Funzione gastrica e suo svuotamento


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BACKGROUND

La pH-metria esofagea prolungata per 18-24 ore è l’esame“gold-standard” che fornisce un indice dell’esposizioneacida dell’esofago, misurando la frequenza e la durata degliepisodi di reflusso acido (non il volume del refluito) e chepermette di correlare in maniera precisa gli episodi direflusso agli eventi fisiologici (alimentazione) o patologici(pianto, tosse, apnea).

NASPGHAN: Pediatric gastroesophageal reflux: clinicalpractice guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 (suppl 2): s1-s31

Spencer descrisse la tecnica di registrazione prolungata del pHesofageo.Spencer J: Prolonged pH recording in the study of gastroesophageal reflux. Br JSurg 1969; 56: 9-12

Johnson e De Meester studiarono per 24 h il pH endoesofageo di volontari sani.Johnson LF, De Meester TF: Twenty-four hour pH monitoring of the distalesophagus. A quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am JGastroenterol 1974; 62 : 325-332

Questi primi studi hanno introdotto il concetto fondamentaledi "reflusso fisiologico", stabilendo il limite "soglia" alladiagnostica della MRGE.

BACKGROUND


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Un episodio di reflusso inizia ogni volta che il pHnell’esofago distale scende al di sotto di 4, considerato ilvalore soglia, per almeno 15 sec, e finisce quando ritorna avalori superiori a 4.

Vandenplas Y and the working group of the ESPGAN: A standardizedprotocol for the methodology of the esophageal pH monitoring andinterpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 467-471

BACKGROUND

Lo Score di DeMeester esprime una valutazione della traccia pH-metrica, calcolando 6 parametri :

1. numero totale di reflussi2. numero di reflussi di durata superiore a 5 minuti3. durata del reflusso più lungo4. % totale di tempo a pH<4 (RI)5. % di tempo a pH<4 in posizione eretta6. % di tempo a pH<4 in posizione supina

Limite dello score:

Mancanza di relazione con la prognosi e con il

grado di esofagite

BACKGROUND


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Ricerca di nuovi parametri che non esprimanoesclusivamente la durata del tempo di esposizione acidadell'esofago, ma che ci informino anche sul valore di pHraggiunto nell'esofago, indice di durata e profonditàdell'insulto acido; dei valori cioè bidimensionali.

Questi nuovi parametri sono:

�integrale di pH<4�integrale di H+ (ioni idrogenioni)�percentuale dei reflussi brevi�pendenza media di rientro�permanenze percentuali in zone di pH

BACKGROUND

MATERIALI E METODI

Gennaio 2002 – Luglio 2007 85 bambini

56 studiati 29 esclusi(tracciati non valutabili)

3 mesi – 12 anni

28 ♂ 28 ♀

40 sintomatologia tipica16 sintomatologia atipica


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MATERIALI E METODI

Il punteggio di DeMeester è stato utilizzato per classificaregli esami.

Abbiamo valutato come indice di esposizione acida, considerata la migliore discriminante tra i pazienti normali e quelli con MRGE, l’ AU4.

L’AU4 è stata calcolata matematicamente, rappresenta infattil’integrale di caduta del pH al di sotto del pH 4 durante ilperiodo di registrazione (espresso come pH x minuto):

AU4= (∑ (4-Ai) x T/ 60) x pH x min

Ai rappresenta un unico valore di pH acquisito ogni Tsecondi per tutti i valori di i a pH inferiore a 4

MATERIALI E METODI


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AU4

Matematicamente esiste quindi una diretta relazione tral’AU4 ed il tempo, espresso in minuti, di esposizioneacida a pH minore di 4

RISULTATI

PATOLOGICI

32 pazienti

28 sintomi tipici 4 sintomi atipici

Età range 3 mm-12 aa

24 pazienti

11 sintomi tipici 13 sintomi atipici

Età range 5 mm-11 aa

NON PATOLOGICI


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Utilizzando gli stessi sistemi statisticila sensibilità e la specificità del RI erano 91 e 97%;mentre dell’AU4 del 92 e 100%.

RISULTATI

Cut-off Patologici Non Patol Sensibilità Specificità

RI >/= 4 32 24 91% 97%

AU4 >/=40,10 32 4 92% 100%

RISULTATI


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L’EGDS eseguita in 10 pazienti ha evidenziato:3 quadro infiammatorio aspecifico4 esofagite di grado lieve3 esofagite e gastrite cronica tipo B-C secondo Dixon

In questi pazienti l’AU4 aumentava progressivamente con il grado di esofagite dimostrato istologicamente

RISULTATI

CASO CLINICO # 1

F.A. ♀ di 3 aa con storia clinica di vomito e pirosi gastrica

Impossibile v isualizzare l'immagine.

Episodi di reflusso 100Nessun reflusso lungoRI 2,7%

Tracciato nei limiti


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CASO CLINICO # 1

AU4 = 52.4 pHxmin

Esofagite di grado lieve

CASO CLINICO # 2

D.G.A. ♂ di 6 aa con storia clinica di sospetto RGE

Episodi di reflusso 280Reflussi lunghi 2RI 13,2%

Tracciato patologico


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CASO CLINICO # 2

AU4 = 154,20 pHxmin

Esofagite di grado moderato

Ph-Impedenzometria (MII-ph)

� Registra eventi di reflusso acidi e non

� La registrazione impendenzometrica permette di registrare il movimento del bolo esofageo indipendentemente dal suo Ph

� Alcuni studi sembrano confermare che la Ph-metria da sola non può rilevare gli eventi clinici provocati dal reflusso accompagnati da sintomatologia respiratoria


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L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE

� È un valore aggiunto nella diagnostica del RGE?

� Modifica il management clinico del pz con RGE?


� Fine anni 80 primi esperimenti Multiple Intraluminal electrical impedance measurement

� Inizio anni 90 prime esperienze su adulti

� Inizio 2000 preliminari studi pediatrici


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� Quantificazione del tempo di esposizione all’acido (chemical exposure time)

� Correlazione dei sintomi con i reflussi acidi� Correlazione dei sintomi con i reflussi non acidi

� Quantificazione del tempo di esposizione al bolo acido e non acido

� Qualificazione del materiale refluito (liquido, misto o gassoso)

� Determinazione dell’altezza dei reflussi� Discriminazione delle deglutizioni acide


Limitazioni della impedenzometria

•Tecnica invasiva

• Scarsa compliance dei pazienti

•Impossibilità di determinare il volume di aria e liquidi

• Impossibilità di distinguere reflussi biliari da reflussi non acidi di altro tipo

• Necessità di controllo del software dedicato ai autoscan-analisi


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pH - Impedance Catheter

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

15 cm

17 cm

pH - 5 cm

6 impedance channels

1 pH channel

Esempi diTracciato MII: reflusso acido


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Esempi diTracciato MII: reflussi non acidi

Esempi diTracciato MII: rappresentazione grafica del bolo


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Materiali e metodi

� Ottobre 2008 a Maggio 2009� 20 pazienti: 11♀ e 9♂, di età compresa tra 3 e 14 anni

� 13 casi sintomi atipici: tosse cronica, broncopneumopatie ricorrenti

� 7 sintomi tipici: vomito e dolore retrosternale

Risultati

� In 19 pazienti ( 12 sintomi atipici e 7 sintomi tipici) l’esame è risultato patologico.

� Di questi 7sarebbero risultati negativi se valutati con la sola pHmetria

� Il SI nello studio MII era maggiore(51%) se confrontato con quello ricavato dal solo studio pH-metrico(30%).

� Il valore medio della clearance del bolo acido e non, è stato rispettivamente 71,9 e 32 secondi


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Risultati� 1320 reflussi totali, di cui 607 acidi (46%) e 713 non acidi (54%)

� Pz con sintomi tipici i reflussi sono stati 400 acidi e 182 non acidi

� Pz con sintomatologia atipica abbiamo riscontrato 207 reflussi acidi e 531 non acidi

Conclusioni� Il nostro studio conferma la validità della pH-MII nella diagnostica del RGE con una sensibilità diagnostica maggiore rispetto alla pH-metria.

� Nei pazienti con sintomatologia atipica abbiamo verificato la prevalenza di reflussi non acidi .

� La determinazione della clearance ha messo in risalto un ritardo nella eliminazione del bolo acido rispetto a quello non acido.

� Correlazione pH-MII con endoscopia e test di valutazione della motilità esofagea (EFT): impedenzo manometria nei pazienti con RGE di tipo non acido

� La pH-MII è essenziale nello screening dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico e nel loro follow-up.


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� È un valore aggiunto nella diagnostica del RGE?

� Modifica il management clinico del pz con RGE?

� pH-MII e test di valutazione della motilità esofagea (EFT): il Prossimo Futuro?

Surgery for gastroesophageal reflux in children with normal ph studies

J.a. Tovar , J.a. Angulo, l. Gorostiaga and J. Arana Journal of Pediatric Surgery Vol 26 , No5, 1991 : pp 541-

545

� 14 pz operati per RGE nonostante una ph metria negativa

� Sintomatologia clinica : Vomito , disfagia , patologia respiratoria, anemia , torcicollo

� 14 pz segni radiologici di GER� 10/14 evidenza endoscopica ed istologica di esofagite

� Studio manometrico alterato : Lesp< peristalsi

� 13/14 pt successo terapia chirurgica


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COMPLICANZE

0,3-2 % dei bambini con malattia da RGE non convenientemente trattati, presenta gravi complicanze GI quali stenosi esofagee ed Esofago di Barrett che richiedono trattamenti farmacologici a lungotermine e/o trattamentochirurgico

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

Endoscopia

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Evidenzia

•aspetti macroscopici e microscopici della mucosa esofagea

•aspetti morfologici relativi alla giunzione esofago-gastrica(malposizioni minori e maggiori cardiotuberositarie)

•Eventuali patologie associate e/o acquisite (fistole, stenosi,ecc.)


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VANTAGGI SVANTAGGI

- applicabile a qualsiasi età - solo in Centri

specialistici

- non radiazioni - esame “invasivo”

- valutazione anatomica, morfologica istologica delle prime vie

- valuta eventuali patologie associate

- Gold standard diagnostico delle complicanze( stenosi e Barrett)

ENDOSCOPIA DIGESTIVA


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L’endoscopia digestiva con biopsia rimane ancora un esame diagnostico di estrema importanza nella diagnostica del RGE

TERAPIA ATTUALE DELLA Malattia da RGE

MEDICA CHIRURGICA

ENDOSCOPICA


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TERAPIA MEDICA

METOCLOPRAMIDE ANTI H2,

DOMPERIDONE, INIBITORI POMPA PROTONICA

CISAPRIDE

ANTIACIDI

Terapia del GER

� Misure conservative (dieta, terapia posizionale, etc),

� Farmaceutiche (antiacidi come antagonisti dei recettori istaminici H2, inibitori di pompa protonica, agenti procinetici quali domperidone, metoclopramide e cisapride)

� Chirurgici (fundo-plicatio).

� Questi trattamenti ormai riconosciuti del GER possono, tuttavia, non portare benefici per la tosse associata o addirittura aumentare la morbidita’ respiratoria.


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RGE SINTOMATICO MALATTIA DA RGE

TRAT. CONSERV. SINT . TIP. SINT. ATIP.

RISP. NON RISP. TERAPIA FARM. INDAG.STRUM.

FOLLOW UP RISP. NON RISP TERAPIA FARM

AMBUL.

INDAG.STRUM. NO RISP. RISP.

TERAPIA FARMACOLOGICA

NO RISP.

FOLLOW UP

MIGLIORAMENTO O CHIRURGIA

GUARIGIONE

Laparoscopia

� L’approccio laparoscopico non ha cambiato la procedura chirurgica

� Ridotta ospedalizzazione, precoce ripresa funzionale


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Video-chirurgia ed anomalie di sviluppo dell’esofago

� Atresia esofagea

� Acalasia

� R.G.E

Laparoscopia e RGE

� Adulti : 1991 Dallemagne et al

� Bambini : Georgeson e Lobe 1992

� Shier, Montupet 1994

� Tovar 1997 : valutazione risultati funzionali

� Rothenberg : 220 pazienti , 1998


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Giunzione esofago gastrica

OBIETTIVI TERAPIA

CHIRURGICA

� ACCENTUAZIONE O RICOSTRUZIONE ANGOLO DI HIS

� INCREMENTARE LUNGHEZZA ESOFAGO ADDOMINALE

� AUMENTO P. LES

� PERMETTERE UNA NORMALE DEGLUTIZIONE ED ERUTTAZIONE

� MANTENIMENTO STABILE ED EFFICACE NEL TEMPO DELLA PLASTICA ANTI -REFLUSSO


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Indicazioni alla terapia chirurgica


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TERAPIA CHIRUGICA:

INDICAZIONI

� INSUCCESSO TERAPIA MEDICA

� RGE ASSOCIATO AD ERNIA IATALE

� RGE SECONDARIO

� PATOLOGIA RESPIRATORIA DA MRGE!

� ESOFAGITE GRAVE E STENOSI

� PAZIENTI CON CEREBROPATIA E GRAVE HANDICAP


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Trocars

TROCARS


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TECNICA CHIRURGICA

� IATOPLASTICA

� RICOSTITUZIONE LUNGHEZZA ADDOMINALE DELL’ESOFAGO

� RICOSTRUZIONE ANGOLO DI HIS

� NEO HPZ : FUNDOPLICATIO 180°, 270 °, 360°

Tempi laparoscopici

� Esposizione dello iato esofageo

� Retrazione del lobo sinistro del fegato

� Retrazione dello stomaco

� Dissezione della crura e dei pilastri diaframmatici

� Dissezione dell’esofago

� Identificazione del vago posteriore


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Tempi laparoscopici

� Sezione vasi gastrici brevi ???

� Trazione della giunzione esofago gastrica

� Valutazione dello iato e della lunghezza intra-addominale dell’esofago

� Iatoplastica

Creazione di un meccanismo antireflusso


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Conclusioni

� Importanza del reflusso non acido� La Ph-impedenzometria sembra aggiungere una migliore conoscenza della fisio-patologia del GER associato alla tosse

� La chirurgia anti reflusso (fundoplicatio open o laparoscopica) è il trattamento di scelta nei pazienti con un GER diagnosticato resistente alla terapia e/o la cui tosse persiste nonostante il trattamento medico adeguato, compresa un elevato dosaggio di inibitori di pompa protonica.

� La chirurgia è particolarmente indicata per i pazienti che presentano segni e sintomi di ricorrenti aspirazioni di materiale acido nel tratto respiratorio


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