Guido Castelli Gattinara

18° CONVEGNO PEDIATRICO CONGRESSO NAZIONALE DI PEDIATRIA PRATICA

Sheraton Hotel & Conference Centre - Firenze 8 e 9 novembre 2013

LA GESTIONE DELLA POLMONITE

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - IRCCS

• cos’è la polmonite

• quanti tipi di polmonite

• dove curare la polmonite

• come curare la polmonite

• come prevenire la polmonite

La Polmonite

La polmonite può essere definita come la presenza di febbre, sintomi respiratori acuti e l’evidenza di infiltrati parenchimali alla radiografia del torace -

POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA’ (Community Acquired Pneumonia)

Infezioni acute delle basse vie respiratorie non acquisite in ambiente ospedaliero.

- Kirkwood BR, et al. Bulletin of the WHO 1995;73:793-798. World Health Report 1999, Geneva 1999.

McIntosh K “Community-Acquired Pneumonia in children” N Engl J Med 2002; 346: 429-37.

DEFINIZIONE

Una polmonite batterica deve essere sospettata in bambini con:

- febbre persistente (o ricorrente) >38,5°C

- sintomi respiratori come rientramenti e tachipnea.

Aspetti clinici

Problemi di “overlaps” con la bronchiolite nel bambino piccolo

Tachipnea: < 1 aa > 50/min 1 - 5 aa > 40/min > 5 aa > 30/min

• 3m-5 anni: Tachipnea rientramenti toracici

• 5 - 12 anni: Febbre, Tachipnea, rantoli fini

• > 12 anni: Febbre, Tachipnea, e sintomo toracico (rantoli, ronchi, ipofonesi, weezing)

Clinica

Manifestazioni cliniche

• CAP virali e/o batteriche sono precedute da alcuni giorni di sintomi di infezione delle alte vie (riniti, tosse)

• Nelle forme virali la febbre è in genere più bassa che nelle batteriche

• la più importante manifestazione e la tachipnea

• l’aumento del lavoro respiratorio comporta rientramenti intercostali e alitamento pinne nasali

0 – 5 anni: 33/10.000

0 – 16 anni: 14.5/10.000

European Incidence of CAP

0 – 2 anni 5 anni 16 anni

Norvegia 0,42% 0,33% 0,15%

UK - 0,34% 0,14%

Germania ‘96-00 1,11% 0,66 0,30

Germania ‘99-01 1,81% 1,50% -

Senstad AC, 2009; Clark JE, 2007; Weigl JA, 2005; Weigl JA, 2003; Thorax 2011

Dipende da: • Età • Setting (Ospedale – Comunità) • Metodologia di ricerca microbiologica

Eziologia Identificabile in 65 – 86% dei casi

Infezioni miste: batteri + virus 23 – 33% dei casi

• I virus sono responsabili del 90% delle polmoniti nel primo anno di vita, con decremento graduale con il progredire dell’età fino al 50% nell’età scolare e al 12% nell’età adulta; tra i virus il più frequente è il virus respiratorio sinciziale.

• Tra le CAP batteriche lo Streptococco pneumoniae rappresenta l’agente pato-geno più frequente; . prevalenti nell’età scolare il Mycoplasma e la Chlamydia pneumoniae.

British Thoracic Society. Thorax 2002;57:1-24. McCracken GH. Pediatr Infect Dis J 2000;19:924-928. Zar Hj et al. S Afr Med J 2005;95(12):977-990. Juven T et al. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-298.

Eziologia

Cortesia dr. R. Cutrera

Virus

VRS

Influenza (7 – 22%)

Parainfluenza

Adenovirus

Rinovirus

VZV

CMV

HSV

H. Metapneumovirus (8 – 12%)

Bocavirus (Thailandia, Spagna 14,2%)

Coronavirus (1,5 – 6,5 %)

30 – 60% CAP < 1aa 77% < 2aa 59%

AAVV BTS; Thorax 2011

169 children with severe pneumonia:

• HMPV detected in 14.2%

• Influenza A virus in 5.3%

• RSV detected in 17.8%

Karachi, Pakistan

Batteri (7-22% casi)

‐ S. Pneumoniae + virus nel 62% CAP in Italia dopo PCV7: > sierotipi 1 e 19A

‐ Streptococco pyogenes 1-7% (empiema)

‐ S. Aureo (USA aumento mortalità (Fiwelli 2008)

‐ H. influenza non capsulato (5%) ‐ Moraxella catarralis (1,5%) ‐ Mycoplasma Pneumoniae (4 - 39%) ‐ Clamydia pneumoniae (5-14%) ‐ Simkania negevensis (5%) (Chlamydia like) (Fasoli 2008)

2009

riduzione del 27%

Favour PCV Favour control

Batteri (7-22% casi)

‐ S. Pneumoniae + virus nel 62% CAP in Italia dopo PCV7: > sierotipi 1 e 19A

‐ Streptococco pyogenes 1-7% (empiema)

‐ S. Aureo (USA aumento mortalità (Fiwelli 2008)

‐ H. influenza non capsulato (5%) ‐ Moraxella catarralis (1,5%) ‐ Mycoplasma Pneumoniae (4 - 39%) ‐ Clamydia pneumoniae (5-14%) ‐ Simkania negevensis (5%) (Chlamydia like) (Fasoli 2008)

• Casi clini dubbi • Sospetto di complicanza • Definizione di gravità • Bambini < 5 anni T>39°C causa non determinata

• Follow-up forme gravi resistenti a terapia • Interessamento lobare • Round Pneumonia • Complicanze

Rx Torace

controllo

• La Rx del torace non è un esame di routine (A-) o quelli non ricoverati non debbono fare Rx (A-) o la proiezione laterale non è di routine (B-)

Cortesia dr. R. Cutrera

Iria anni 12

• Da 5 giorni febbre e sudorazione

• Tosse, non polipnea ne dispnea

• Da 36 ore antibioticoterapia (ceftibuten)

• Persistenza della febbre (> 38°C)

• Condizioni generali buone (antipiretico)

• E.O. nella norma (reperto toracico negativo)

Caratteristiche

Thorax 2011

Leucociti elevati Normali

Batteriche Virali

Febbre >38.5° C <38.5° C

Wheezing assenti Presenti

•Proteine della fase acuta: non distinguono tra forme virali o batteriche (A-)

- la prot. C reattiva non è utile nella gestione della polmonite semplice (A+)

• Indagini microbiologiche: non sono di routine nelle forme lievi

- se presente versamento pleurico: coltura, Ag Pneumococco e PCR

Indagini per CAP

• Ogni bambino con Polmonite deve ricevere antibiotici (è impossibile differenziare le polmoniti virali dalle batteriche)

• Nei bambini < 2 aa con sintomi lievi:

‐ non hanno la polmonite

‐ non necessitano di terapia antibiotica

‐ devono essere ricontrollati

• Amoxicillina (80-100 mg/k) è la terapia di prima scelta (attiva contro la maggior parte dei patogeni) alternative coamoxo - cefaclor-azytromicina-claritromicina

• Aggiungere il macrolide se non c’è risposta alla 1° linea indipendentemente dall’età e nelle forme gravi

• La somministrazione orale di antibiotici è raccomandare anche nelle forme gravi (A+)

Gestione terapia antibiotica

deve ricevere antibiotici

Equivalence of oral amoxicillin and parenteral penicillin for the treatment of severe pneumonia

in both hospital and home-based settings

Lancet 2008; 371: 49–56 Tropical Medicine and International Health; 2011: (16) 995–1006

873 children 3–59 months with WHO-defined severe pneumonia - managed at home with oral amoxicillin (80–90 mg⁄ kg per day) for 5 days - treatment failure by day 6 was 9.2%

• lower chest wall indrawing 3.8% • abnormally sleepy or difficult to wake 1.3% • central cyanosis 1.3%

-Survival 100% - one adverse drug reaction occurred

2037 children (3–59 months) severe pneumonia – randomized to: - 48 h hospitalisation and parenteral ampicillin followed 3d oral amoxicillin - home-based treatment for 5 days with oral amoxicillin (80–90 mg/kg/d)

Treatment failure by day 6: • hospitalised group 87 (8·6%) • ambulatory group 77 (7·5%) • RR 1·1% (95% CI –1·3 to 3·5)

• Cambiare antibiotico iniziale (resistenza a Amoxicillina)

• Aggiungere macrolide

o Claritromicina 15 mg/kg/die

o Azitromicina 10 mg/kg/die

• Rivalutare la diagnosi

• Inviare a ricovero

Se un bambino con CAP non risponde dopo le 48h

Clinical and Laboratory Standars Institute nel 2002

S. pneumoniae penicillino-resitenti in Europa (isolati con MIC > 0.6 mg/L – età 0-19 anni)

Bulgaria Cipro Francia Polonia Romania e Spagna

25–50% 10–25%

Lussemburgo Finlandia, Islanda, Ungheria, Irlanda, Lettonia, Lituania, Slovenia, Finlandia e Portogallo 5–10%

Austria Belgio Danimarca Germania Norvegia Olanda Regno Unito

Repubblica Ceca Estonia Italia Svezia

1 – 5%

Patogeno Parenterale Terapia orale

Streptococcus

pneumonia con MICs

<2.0 µg/mL

ampicillin (150–200 mg/kg/die)

Alternative: ceftriaxone

(50–100 mg/kg/die)

cefotaxime (150 mg/kg/die);

amoxicillin (90 mg/kg/die in 2 dosi;

Alternative: cefpodoxime, cefuroxime,

cefprozil; levofloxacin (20 mg/kg/die 6

m – 5a; 10 mg/kg/die QD 5-16a max

750 mg) o linezolid (30 mg/kg/die in 3)

Streptococcus

pneumonia resistente

alla penicillina con MIC

>4.0 µg/mL

ceftriaxone (100 mg/kg/die);

levofloxacin (20 mg/kg/die 6 m – 5a;

10 mg/kg/die QD 5-16a max 750 mg)

o linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi;

>12anni 20 mg/kg/die)

vancomicin (40–60 mg/kg/die)

Levofloxacina x os (20 mg/kg/die 6 m –

5a; 10 mg/kg QD 5-16a max 750 mg) o

linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi;

>12anni 20 mg/kg/die in 2 dosi)

Group A Streptococcus

ampicillina (200 mg/kg/die);

ceftriaxone (100 mg/kg/die)

cefotaxime (150 mg/kg/die)

vancomicina (40–60 mg/kg/die)

amoxicillin (50–75 mg/kg/die)

Alternative: oral clindamIcina (40

mg/kg/die)

Stapyhylococcus

aureus

cefazolin (150 mg/kg/die)

oxacillin (150–200 mg/kg/die)

vancomicina (40–60 mg/kg/die)

cephalexin (75–100 mg/kg/die);

Alternative: oral clindamicina (30–40

mg/kg/d)

S. aureus, meticillino

resistante

vancomicina (40–60 mg/kg/die)

linezolid (30 mg/kg/die >12anni 20

mg/kg/die)

linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi;

>12anni 20 mg/kg/die in 2 dosi)

JS. Bradley - Pediatric Community Pneumonia Guidelines CID 2011:53 e25

1 – Mai? “le punture fanno male”

2 – se vomito importante (ricovero? )

3 – per 24h max

4 – in regime di ricovero (sempre e.v con cannula)

Quando effettuare la terapia parenterale?

• ATB endovena: ‐ vomito ‐ rifiuto orale ‐ polmonite grave ‐ sepsi

Criteri per ricovero

1. Età: < 1 anno maggior rischio

2. Insufficienza respiratoria

3. Sa O2 <92%

4. rientramenti toracici

5. Grunting e/o apnea

6. Disidratazione medio/grave

7. Patologie sottostanti (polmonari e non)

8. Condizioni sociali/abilità ‘caregiver’

9. Malessere, sonnolenza, malattie croniche British Thoracic Society. Thorax 2011;66:ii1eii23 – Esposito S. et al. PIDJ 2012

• Considerare CAP indici di riconsulto Pediatrico febbre persistente, (D)

• Rivalutazione nei casi di: - persistenza di sintomi - non risposte al trattamento (D) - preoccupazione dei genitori (UK) • Trasferimento in Ospedale se Sa O2 <92% (B+) • Segni toracici di silenzio respiratori e/o ipofonesi

(versamento) (B-) • Bambini ospedalizzati vanno rivalutati entro le 48h

Indici di gravità

Un fattore di gravità è rappresentato dal quadro radiologico quando siano presenti addensamenti multipli o particolarmente estesi;

Ravin CE “Future directions in pulmonary imaging” Radiology, 1998; 206: 9-10.

Quadro radiologico

Altro indice di gravità è costituito dalla presenza di versamento pleurico.

POLMONITE “GRAVE”

Si considera “grave” la polmonite che non risponde prontamente alla terapia, ha durata eccessiva, è caratterizzata da un peggioramento clinico accompagnato da complicanze respiratorie e/o extra-respiratorie (ricovero ospedaliero).

Cortesia dr. R. Cutrera

• Versamento pleurico e empiema 1% CAP (Hamm H. 1997)

40% ricoverati (Honmaitree T. 1983)

• Polmonite necrotizzante

• Sepsi • Sindrome emolitico Uremica • Sequele a lungo termine • Pneumotorace e Pneumotocele (S. aureo)

Complicazioni delle CAP

British Thoracic Society. Thorax 2011;66:ii1eii23 Villani A, Cutrera R, Inserra A, et al. Formazione continua in pediatria. 2006;I (2):65-78.

Più raramente:

• Polmonite stafilococcica: pneumatocele e pneumo-torace

• Polmonite da Mycoplasma: qualsiasi altro organo può essere coinvolto con interessamento epatico, cardiaco, pancreatico, del SNC, articolare, anemia emolitica, più raramente S. di Steven-Johnson.

British Thoracic Society. Thorax 2011;66: ii11. Cutrera R, et al. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. .

Guido Castelli Gattinara 2013

Complicazioni delle CAP

RX - TORACE

• Inserire foto

Quadro grave da Mycoplasma Pneumoniae

• Pooled data from 6398 cases of severe pneumonia (WHO-defined) from 10 countries

• Treatment failure by day 6: 8.5% (95% CI 5.9%–11.5%) (death, danger signs, fever ≥38°C, lower chest indrawing, antibiotic change)

• Death 0,3% Fox et al. CID 2013: 56

September 2013

Vantaggi delle guideline (studio su 542 bambini)

• riduzione degli esami clinici p < 0,001 (eccetto proteina C reattiva p = 0,448)

• riduzione dell’uso di antibiotici dal 47% al 36% p <0,001

• cambio di via di somministrazione

degli antibiotici per os dal 16% al 50% p <0,001

Riduzione tasso di ricoveri per polmonite: 70.5

(95% CI = 9.7–90.4)

Regional burden of pneumonia mortality among children aged 0-4 years in 2011

Pneumonia 1,256,800 deaths

540,6

23,9

168.4 18,1

443,8

61,9

Africa

The Americas Eastern Mediterranean

Europe

Southeast Asia

Western Pacific

•New vaccines for preventing pneumonia

– Hib, pneumococcal conjugate vaccines

• Improvements in case management

– Short course antibiotics for non-severe pneumonia

– Oral amoxicillin for severe pneumonia

•New evidence on other preventive modalities

– Reduction of indoor air pollution

– Hand washing

New approaches reinvigorate and accelerate progress

Key Messages

• At least 2/3 of deaths are caused by vaccine-preventable pneumonias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and the influenza virus).

• Nearly ¾ of pneumonia mortality are concentrated in 15 high-burden countries

• Undernutrition is a key shared risk factor for morbidity and mortality associated with pneumonia Christa L. et al. The Lancet 2012

The Integrated Global Action Plan

for the Prevention and Control

of Pneumonia and Diarrhoea

Grazie