CHIARA HA PRESENTATO ALVO IRREGOLARE E CRESCITA STENTATA FINO A 2 ANNI PER CUI VENIVA SPESSO TENUTA A DIETA RISTRETTA E CON FREQUENTI SOSPENSIONI DEL LATTE.

A 6 ANNI ERA LA PIU’ BASSA DELLA CLASSE, MA “ERA COME SUA MADRE”; DAI 10 ANNI IN POI ANEMIA FERRIPRIVA RESISTENTE O RICORRENTE DOPO TRATTAMENTO CON FERRO. MENARCA A 15 ANNI E STATURA FINALE OLTRE IL 50° CENTILE

A 23 ANNI SI SPOSA: A 25 E 26 ANNI DUE ABORTI

A 28 ANNI HA UNA BAMBINA, CHE NON RIESCE AD ALLATTARE “PERCHE’ ERA TROPPO MAGRA”

A 32 ANNI NON E’ SODDISFATTA DELLA CRESCITA DELLA BAMBINA DI 4 ANNI ED IL PEDIATRA FA DOSARE TGAasi CHE RISULTANO PATOLOGICHE; LA BIOPSIA CONFERMA LA DIAGNOSI DI CELIACHIA.

PER FAMILIARITA’ LE VIENE DETERMINATA TGAasi CHE RISULTA PATOLOGICA, CON B.I. CHE MOSTRA UN’ATROFIA SUBTOTALE DEI VILLI

A 30 ANNI TIROIDITE DI HASHIMOTO E DALL’ETA’ DI 32 ANNI E’ SEGUITA DA UN NEUROLOGO PER ATASSIA

NON E’ FINITA!!!

LA MADRE DI CHIARA HA SEMPRE SOFFERTO DI ANEMIA FERRIPRIVA E DOPO I 2 PARTI E’ STATA EMOTRASFUSA

A 30 ANNI E’ STATA TIROIDECTOMIZZATA

A 35 ANNI PRESENTA UNA DERMATITE BOLLOSA AI GLUTEI, AI GOMITI, GINOCCHIA. SOSPETTATA UN’INTOLLERANZA AL GLUTINE, DOPO UNA DIAGNOSI CLINICA DI DERMATITE HERPETIFORME, VIENE PRESCRITTA DIETA SENZA GLUTINE, ABBANDONATA PER MANCANZA DI BENEFICIO DOPO 6 MESI

A 72 ANNI PESA 39 KG CON ALTEZZA DI 158 CM E SOFFRE DI STOMATITE; DOPO LA DIAGNOSI DELLA FIGLIA E DELLA NIPOTINA SI SOTTOPONE A TGAasi CHE RISULTANO POSITIVE ED INZIA CON DIETA SENZA GLUTINE CON GUADAGNO DI 7 KG DI PESO

A 42 ANNI ARTRITE REUMATOIDE IN TRATTAMENTO CON ANTINFIAMMATORI E CICLI DI STEROIDI

Giada è una bambina di 4 anni e 1/2 che in corso di esami di routine si sottopone a determinazione della sierologia per celiachia che risulta positiva per tTG (3xN) e EMA

L'esame istologico della mucosa duodenale risulta normale, grado 0 di Marsh anche dopo conta dei CD3, HLA: DQ2.

Si decide di fare “slatentizzare” la celiachia lasciando la bambina a dieta libera.

Dopo 10 mesi Giada sviluppa IDDM;

Dopo 2 mesi viene rivalutata con sierologia che si conferma patologica e esame istologico che mostra un'atrofia di grado 3b di Marsh 

Giusy una donna di 44 anni con dispepsia, anemia ferripriva e sierologia negativa.

All'endoscopia non alterazioni macroscopiche; all'esame istologico grado 1 di Marsh.

A dieta senza glutine (in altro centro) risoluzione dei sintomi e dell'anemia con normalizzazione dei CD3 dopo 1 anno.

Rimessa a dieta libera, ricomparsa dei sintomi e dell'anemia, e sviluppo di tiroidite.

Nuovo esame istologico: grado 1 di Marsh. Viene ripresa una dieta senza glutine.

Cosa insegnano i casi?

• La forma classica della celiachia dei primi 2 anni di vita rende conto di non più del 20% dei casi di celiachia

La forma “classica” di celiachia

BAMBINO DI 15 MESI CON STORIA DI DIARREA CRONICA DA 2 MESI, PERSISTENTE A SOSPENSIONE DEL LATTE E DERIVATI, ADDOME GLOBOSO, PERDITA DI OLTRE 2 KG DI PESO, ANORESSIA, DEPRESSIONE DELL’UMORE

EMA POSITIVI; Ig A H-tTG 64 (v.n. < 15 UA)

ESAME ISTOLOGICO DELLA BIOPSIA INTESTINALE: VILLI DI ALTEZZA DIMINUITA CON RAPPORTO VILLI/CRIPTE 1:1, INFILTRAZIONE FLOGISTICA LINFOPLASMACELLULARE DELLA LAMINA PROPRIA E LINFOCITARIA DELL’EPITELIO

Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E, Ricci S, Bordicchia F, Pierdomenico R, Giorgi PL.

High prevalence of undiagnosed coeliac disease in 5280 Italian students screened by antigliadin antibodies.

Acta Paediatr 1995 Jun;84(6):672-6

The prevalence of undiagnosed coeliac disease was 4.36 per 1000 screened subjects (95% CI 2.58-6.14) and 5.03 per 1000 (95% CI 3.41-6.65) in the general population. The ratio of known to undiagnosed The ratio of known to undiagnosed cases was 1 to 6.4cases was 1 to 6.4.

1:100

Cosa insegnano i casi?

• La forma classica della celiachia dei primi 2 anni di vita rende conto di non più del 20% dei casi di celiachia

• Deficit nutrizionali selettivi possono sopravvenire nel tempo in assenza di sintomi GI

• La persistente esposizione al glutine aumenta il rischio di malattie autoimmuni (MA)

Duration of Exposure to Gluten and Risk for Autoimmune Disorders in Patients With

Celiac Disease

SIGEP STUDY GROUP FOR AUTOIMMUNE DISORDERS IN CELIAC DISEASE

GASTROENTEROLOGY 1999;117:297–303

Duration of Exposure to Gluten and Risk for Autoimmune Disorders in Patients With

Celiac Disease

SIGEP STUDY GROUP FOR AUTOIMMUNE DISORDERS IN CELIAC DISEASE

GASTROENTEROLOGY 1999;117:297–303

Cosa insegnano i casi?

• La forma classica della celiachia dei primi 2 anni di vita rende conto di non più del 20% dei casi di celiachia

• Deficit nutrizionali selettivi possono sopravvenire nel tempo in assenza di sintomi GI

• La persistente esposizione al glutine aumenta il rischio di malattie autoimmuni (MA)

• MA possono essere glutino-dipendenti e presentarsi anche in assenza di atrofia dei villi e, a volte, di autoanticorpi specifici per celiachia

Modificata

Zonulin

CD4 TCR

HLA

APC

LINFOCITA CD4 +

PEPTIDE IMMUNOGENO

Sollid LM, Nature Rev Immunol 2002

Cosa insegnano i casi?

• La forma classica della celiachia dei primi 2 anni di vita rende conto di non più del 20% dei casi di celiachia

• Deficit nutrizionali selettivi possono sopravvenire nel tempo in assenza di sintomi GI

• La persistente esposizione al glutine aumenta il rischio di malattie autoimmuni (MA)

• MA possono essere glutino-dipendenti e presentarsi anche in assenza di atrofia dei villi e, a volte, di autoanticorpi specifici per celiachia

53 pazienti con alterazioni neurologiche (la maggior parte con Atassia) da causa ignota dopo approfondimenti diagnostici.

50 donatori di sangue come gruppo controllo.

30/53 (57%) e 6/50 rispettivamente (12%) sono AGA positivi.

Solo 9/30 hanno una celiachia su biopsia intestinale

Ai 21 con AGA positività è stata proposta DSG

14 presentavano regressione dei sintomi e normalizzazione degli AGA

QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA IN ETA’ PEDIATRICA• Sintomi GI durante i primi 2 anni di vita (“quadro celiaco classico”) SI NO• Deflessione di almeno una classe dei percentili di peso o altezza SI NO• DAR SI NO• Bassa statura SI NO• Anemia sideropenica resistente a terapia con ferro SI NO• Alterazioni smalto dei denti SI NO• IDDM SI NO• Malattie autoimmuni SI NO• Stomatiti (più di 3 per anno) SI NO • Deficit di IgA SI NO• Ipertransaminasemia di origine sconosciuta SI NO• Sindrome di Turner SI NO• Sindrome di Down SI NO • Storia familiare di celiachia SI NO

Sintomi gastrointestinali nei primi 2 anni di vita

Diarrea cronica (alvo irregolare)

Dispepsia (che abbia richiesto o no endoscopia)

Dimagramento + sintomi gastrointestinali

Anemia carenziale resistente a trattamento

Diabete insulino-dipendente

Endocrinopatie autoimmuni

Abortività (2 o più)

Infertilita’

Epilessia occipitale con o senza calcificazioni

Atassie e neuropatie sine causa

Artrite reumatoide, L. E. S. Sjogren

QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA IN ETA’ ADULTA (1)

Dermatite herpetiforme

Orticaria cronica

Alopecia areata

Depressione

Schizofrenia

Ipertransaminasemia sine causa

Alterazioni dello smalto dei denti

Stomatiti (> 3 episodi/anno)

Osteoporosi precoce o severa

Turner

Down

Familiarità di I grado per celiachia

QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA IN ETA’ ADULTA (2)

Rx torace a 48 giorni di vita, con peso Kg 2,400, distress respiratorio, cianosi labiale, 10 scariche di diarrea. Screening per FC, risultato positivo il giorno prima.

Test del sudore: 70 e 71 mEq di Cl/54 e 55 mg di sudore

PENSA ALLA FC SE (1):

RITARDATA EMISSIONE DEL MECONIO

MANCATO RAGGIUNGIMENTO PESO ALLA NASCITA A 15 GG

MANCATO RADDOPPIO PESO A 5 MESI

AUMENTO IN PESO < 15G/DIE < 4 MESI DI VITA

RALLENTAMENTO CRESCITA INSPIEGATA

DIARREA CRONICA O RICORRENTE

PROLASSO RETTALE

PENSA ALLA FC SE (2):

RECIDIVE D’INFEZIONE RESPIRATORIA, BRONCOSPASMO, TOSSE INSISTENTE SENZA ALTRA CAUSA EVIDENTE

REPERTO RX DI ENFISEMA O ATELETTASIA

SINDROME DA DEPLEZIONE SALINA (ALCALOSI METABOLICA NON ALTRIMENTI SPIEGATA)

ITTERO COLOSTATICO NEONATALE PERSISTENTE

POLIPOSI NASALE

PNEUMOTORACE RICORRENTE

STERILITA’ MASCHILE

PANCREATITE RICORRENTE

FAMILIARITA’ PER FC

FENOTIPO FC (MALATTIA SINUPOLMONARE CRONICA, ANOMALIE GI, PERDITA DI SALI, AZOSPERMIA

OSTRUTTIVA)

O

FC IN FRATELLO/SORELLA

O

IPERTRIPSINEMIA NEONATALE

+

TS POSITIVO

O

2 MUTAZIONI CFTR

O

NPD PATOLOGICO

= FC

La diagnosi di FC