CHE COS’È LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)?

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva

limitazione del fl usso aereo che non è completamente

reversibile. Tale riduzione del fl usso è di solito progressiva

ed associata ad un risposta infi ammatoria polmonare, in

seguito all’inalazione di particelle o gas nocivi.

Questa definizione non utilizza i termini “bronchite

cronica” ed “enfisema”1 ed esclude l’asma (caratte-

25 CHE COS’È LA BPCO?

1Bronchite cronica, defi nita dalla presenza di tosse ed espettorazione per almeno tre mesi per due anni consecutivi, non è necessariamente associata alla comparsa di una riduzione del fl usso aereo espiratorio. Enfi sema, defi nito come la progressiva distruzione degli alveoli, è una defi nizione anatomo-patologica, talvolta utilizzata (non correttamente) nella pratica clinica.

rizzata da una riduzione reversibile del flusso aereo

espiratorio).

I sintomi della BPCO comprendono:

• Tosse

• Espettorazione

• Dispnea da sforzo

Spesso insorgono episodi di improvviso peggioramento

di tali sintomi.

La tosse cronica e l’espettorazione precedono

spesso di anni la comparsa di riduzione del fl usso

aereo espiratorio, sebbene non tutti i soggetti che

presentano tosse ed espettorazione svilupperanno

poi la BPCO.

26 CHE COS’È LA BPCO?

FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?

Fumo di tabacco: Il più importante fattore di rischio

della BPCO è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa,

di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi,

rappresentano fattori di rischio in grado di determinare

l’insorgenza della BPCO.

Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono:

• Polveri respirate nell’ambiente lavorativo e

sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi)

quando l’esposizione a tali sostanze sia suffi -

cientemente intensa o prolungata.

• Inquinamento degli ambienti interni, deter-

minato dalla combustione utilizzata dalla

29 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?

biomassa per cucinare o riscaldare in ambienti

poco ventilati.

• Inquinamento degli ambienti esterni, che si

aggiunge al carico globale di particelle inalate

a livello polmonare, nonostante il suo ruolo

nel determinare la BPCO non sia ancora ben

stabilito.

Anche l’esposizione passiva al fumo di sigaretta con-

tribuisce all’insorgenza dei sintomi respiratori ed alla

BPCO.

Le infezioni respiratorie nella prima infanzia si associano

ad una riduzione della funzionalità ventilatoria e ad un

aumento dei sintomi respiratori nell’adulto.

30 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?

DIAGNOSTICARE LA BPCO

La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considera-

zione in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteri-

stici della malattia ed una storia di esposizione a fattori di

rischio, in particolare al fumo di sigaretta (Figura 1).

Figura 1. Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO.

• Tosse cronica: Presente in modo intermittente oppure ogni giorno. Spesso presente tutto il giorno, raramente solo di notte.• Espettorazione cronica: Qualunque tipo di espettorazione cronica può indicare la BPCO. • Bronchite acuta: Ripetuti episodi.• La Dispnea che è: Progressiva (che peggiora nel tempo). Persistente (presente ogni giorno). Peggiora con l’esercizio fi sico. Peggiora durante le infezioni respiratorie.• Storia di esposizione Fumo di tabacco (comprendente alcune a fattori di rischio: modalità particolari di preparazione) Polveri e sostanze chimiche professionali. Fumo proveniente dal combustibile utilizzato per il riscaldamento e per cucinare.

33 DIAGNOSTICARE LA BPCO

La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spi-

rometria* (Figura 2).

In corso di spirometria è necessario misurare:

• Capacità Vitale Forzata (CVF) e

• Volume Espiratorio Massimo in un Secondo

(VEMS),

e calcolare il rapporto VEMS/CVF.

I risultati della spirometria devono essere espressi come

% del teorico rispetto ai valori normali calcolati per sesso,

età e altezza del soggetto.

*Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili. I sintomi ed i segni (dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire alla diagnosi di BPCO. Bassi valori di picco di fl usso espiratorio sono presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specifi cità, poiché possono essere presenti anche in altre malattie respiratorie e nel caso di una esecuzione non corretta dell’esame. Per migliorare l’accuratezza della diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter ese-guire una spirometria standardizzata.

34 DIAGNOSTICARE LA BPCO

I pazienti affetti da BPCO presentano tipi-

camente una riduzione sia del VEMS che del

rapporto VEMS/CVF. L’entità dell’alterazione

spirometrica in genere rifl ette la gravità della

BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i

35 DIAGNOSTICARE LA BPCO

Figura 2. Esempio di tracciato spirometrico e di calcolo del VEMS, della CVF e del rapporto VEMS/CVF.

0

1

2

3

4

5

Litri

1 2 3 4 5 6 Secondi

VEMS

VEMS

Normali

BPCOCVF

VEMS CVF VEMS/CVFNormali 4.150 5.200 80%BPCO 2.350 3.900 60%

CVF

sintomi che le alterazioni spirometriche quando

si intende personalizzare il trattamento per cia-

scun paziente.

Classifi cazione di gravità della BPCO

Stadio 0: A Rischio: Tosse cronica ed espettorazione; la

funzionalità respiratoria è ancora normale.

Stadio I: BPCO lieve: Lieve riduzione del fl usso aereo

espiratorio (VEMS/CVF < 70% ma VEMS ≥ 80% del

teorico) e di solito, ma non sempre, tosse cronica ed

espettorazione.

• A questo stadio il soggetto può non essere con-

sapevole che la sua funzionalità respiratoria è

ridotta.

36 DIAGNOSTICARE LA BPCO

Stadio II: BPCO moderata: Si ha un peggioramento

dell‘ostruzione bronchiale (50% ≤ VEMS < 80% del

teorico) e di solito la progressione dei sintomi, con

dispnea che tipicamente insorge durante lo sforzo

fi sico.

Stadio III BPCO grave: Si ha un ulteriore peggioramento

dell’ostruzione bronchiale (30% ≤ VEMS < 50% del teo-

rico), peggioramento della dispnea, frequenti riacutizza-

zioni che peggiorano la qualità di vita del paziente.

• Le riacutizzazioni dei sintomi, che hanno un

impatto sulla qualità della vita del paziente e sulla

prognosi, si osservano specialmente in pazienti

con un VEMS < 50% del teorico.

Stadio IV: BPCO Molto Grave: Si caratterizza per una

severa riduzione del fl usso aereo espiratorio (VEMS <

30% del teorico) o per la presenza di insuffi cienza respi-

37 DIAGNOSTICARE LA BPCO

ratoria cronica. I pazienti possono soffrire di una BPCO

molto grave (Stadio IV) anche se hanno un VEMS < 50%

del teorico, qualora siano presenti tali complicazioni

• A questo stadio, la qualità di vita è scarsa e le

riacutizzazioni possono essere pericolose per la

vita.

Diagnosi Differenziale. La principale diagnosi differen-

ziale è con l’asma. In alcuni pazienti con asma cronico,

non è possibile, utilizzando le tecniche di imaging ed i test

fi siologici attuali, una chiara distinzione con la BPCO. In

questi casi il trattamento è simile a quello dell’asma. La

diagnosi differenziale con altre malattie è solitamente di

minor diffi coltà (Figura 3).

38 DIAGNOSTICARE LA BPCO

Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO.

Diagnosi Elementi distintivi*

BPCO Insorgenza nella mezz’età I sintomi sono lentamente progressivi Associata ad una lunga storia di fumo Dispnea durante l’esercizio fi sico Riduzione del fl usso aereo espiratorio poco o per nulla reversibile

Asma Inizio precoce (spesso da bambini) Sintomatologia variabile a seconda dei giorni Sintomatologia più spesso notturna od alle prime ore del mattino Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema Storia familiare di asma Riduzione del fl usso aereo espiratorio ampiamente reversibile

Scompenso cardiaco Fini rantoli bibasali all’auscultazione del torace congestizio La radiografi a del torace può presentare dilatazione cardiaca, edema polmonare Le prove di funzionalità respiratoria indicano una sindrome restrittiva e non la riduzione del fl usso aereo espiratorio

Bronchiectasie Espettorato purulento abbondante Comunemente associate ad infezioni batteriche

Continua

39 DIAGNOSTICARE LA BPCO

40 TESTATINA

*Questi fattori sono caratteristici delle rispettive malattie, ma non sono sempre presenti. Per esempio, una persona che non ha mai fumato può sviluppare BPCO (specialmente nei Paesi in via di sviluppo, dove altri fattori di rischio possono avere un peso maggiore dell’abitudine tabagica); l’asma inoltre può svilupparsi negli adulti e anche nei pazienti anziani.

Diagnosi Elementi distintivi*

Rantoli/clubbing grossolani all’auscultazione La radiografi a del torace e la TC mostrano la presenza di dilatazioni bronchiali ed un ispessimento della parete bronchiale

Tubercolosi Può insorgere a qualunque età La radiografi a del torace presenta infi ltrati polmonari o lesioni nodulari Conferma microbiologica Elevata prevalenza locale della malattia

Bronchiolite obliterante Insorgenza in soggetti giovani, non fumatori Può essere presente una storia di artrite reumatoide o di esposizione a fumi La TC in espirio mostra aree ipodense

Panbronchiolite diffusa La maggior parte dei pazienti sono maschi e non fumatori Quasi tutti presentano sinusite cronica La radiografi a del torace e la TC ad alta risoluzione mostrano piccole opacità nodulari centrolobulari ed iperdistensione polmonare

Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO (continuazione).

40 DIAGNOSTICARE LA BPCO

COMPONENTI DELLA CURA: UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTODELLA BPCO

Gli obiettivi del trattamento della BPCO compren-

dono:

• Prevenzione dell’evoluzione della malattia

• Miglioramento della sintomatologia

• Miglioramento della tolleranza allo sforzo

• Miglioramento dello stato di salute

• Prevenzione e trattamento delle complicanze

• Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni

• Prevenzione della mortalità

43 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

• Prevenzione o riduzione al minimo degli effetti

collaterali del trattamento

La sospensione dell’abitudine tabagica dovrebbe essere

inclusa come obiettivo in ogni parte del programma di

trattamento.

TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI

ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PRO-

GRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

COMPOSTO DA QUATTRO PARTI:

1. Valutazione e Monitoraggio della malattia

2. Riduzione dei fattori di rischio

3. Trattamento della BPCO stabilizzata

4. Trattamento delle riacutizzazioni

44 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

polmonare dovrebbero essere monitorati per valu-

tare l’eventuale comparsa di complicanze, guidare

il trattamento e facilitare la presentazione delle

possibili opzioni terapeutiche ai pazienti.

Paragrafo 2: Riduzione dei fattori di rischio

La dissuasione dall’abitudine tabagica è considerata

l’intervento più effi cace ed economicamente più van-

taggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e

rallentarne la progressione.

• Anche solo un breve periodo di 3 minuti di consi-

gli può essere effi cace per convincere un fumatore

a smettere, e questo trattamento minimo dovrebbe

essere riservato ad ogni fumatore ad ogni visita.

Strategie più intensive aumentano la probabilità

di sospensione permanente (Figura 4).

49 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

50 TESTATINA

1. CHIEDERE: identifi care sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita.

Organizzare un sistema che garantisca che, per OGNI paziente e ad OGNI visita, la condizione di fumatore sia indagata e documentata.

2. INFORMARE: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere.In un modo chiaro, deciso e personalizzato invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere.

3. VALUTARE: valutare la volontà di smettere.Chiedere ad ogni fumatore se desidera fare ora un tentativo di smettere (ad esempio nei prossimi 30 giorni).

4. ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere.Aiutare il paziente con un programma di cessazione del fumo; fornire consigli pratici; supporto sociale nell’ambito del trattamento; aiutare il paziente ad ottenere supporto sociale al di fuori del trattamento; raccomandare l’utilizzo di terapie farmacologiche, con la sola eccezione di circostanze particolari; fornire materiale supplementare.

5. ORGANIZZARE: programmare una visita di follow-up.Organizzare un follow-up, attraverso incontri o telefonicamente.

Figura 4. Brevi strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare.

• La terapia farmacologica (terapia sostitutiva con

nicotina e/o bupropione) è raccomandata quando i

50 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

51 TESTATINA

consigli non sono suffi cienti ad aiutare il paziente

a smettere. La somministrazione di tali farmaci

merita attenzione in particolari categorie di sog-

getti: coloro che fumano meno di 10 sigarette al

giorno, le donne in gravidanza, gli adolescenti

e coloro che presentano controindicazioni di

ordine medico (angina instabile, ulcera peptica

non trattata, recente infarto miocardico o ictus a

seguito di terapia sostitutiva con nicotina ed una

storia di intolleranza al bupropione).

Prevenzione nei confronti del fumo: Campagne contro

il consumo di tabacco e programmi con messaggi chiari,

coerenti e ripetuti in favore della dissuasione dall’abi-

tudine tabagica. Dovrebbero essere promulgate leggi da

parte dei governi che bandiscano il fumo dalle scuole, dalle

strutture pubbliche e dall’ambiente di lavoro e convincano

i pazienti a non fumare nelle loro abitazioni.

51 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

52 TESTATINA

Esposizioni professionali: È necessario dare rilievo alla

prevenzione primaria, che è garantita dall’eliminazione e

dalla riduzione dell’esposizione a varie sostanze in ambito

lavorativo. Anche la prevenzione secondaria, attraverso

la sorveglianza epidemiologica e la scoperta precoce dei

casi, è di grande importanza.

Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Attivare

misure atte a ridurre o ad evitare l’inquinamento degli

ambienti interni, derivante da combustibili per cucinare

o riscaldarsi, in ambienti scarsamente ventilati. Soggetti

con BPCO severa dovrebbero seguire i consigli pubblici

relativi alla qualità dell’aria e rimanere al chiuso quando

tale qualità è scarsa.

Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata

Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere

governato dai seguenti principi generali:

52 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO