Cenni sulle cefalee. Il dolore Stimolazione di terminazioni nervose libere ad alta soglia,...

Cenni sulle cefalee

Il dolore

Stimolazione di terminazioni nervose libere ad alta soglia, appartenenti ai gangli sensitivi paravertebrali, la cui scarica si produce solo per stimoli noicivi

Radice posteriore Sostanza gelatinosa di Rolando (interneurone inibitorio) Decussazione Cordoni antero-laterale MS

Talamo (VPL) Corteccia parietale sensitiva primaria Nuclei intralaminari talamici (dolore sordo e urente)

proiettano diffusamente alla corteccia Organizzazione analoga per gli stimoli nocicettivi dei nn

cranici ed in particolare per il trigemino

Neurotrasmettitori

Sostanza P = neurotrasmettitore delle fibre afferenti nocoicettive

Le sostanze morfino-simili endogene (endorfine) mediano la modulazione della trasmissione degli stimoli nocicettivi (inibizione talamica?)

Dolore neurogenicoIn lesioni delle vie del dolore. il dolore viene avvertito inassenza di stimoli esterni (Intrappolamento compressionedi nervi o radici,polineuropatie, nevralgie, sindromi talamiche)

Dolore nevralgico: parossismi violenti, scossa elettrica di brevissima durata

Dolore neuropatico: subcontinuo crampiforme bruciante Causalgia dolore neuropatico con edema e disturbi

vasolmotori, alterazioni del trofismo (S. simpatioco) Dolore centrale: per lesioni centrali (S. talamica). Dolore

persistente spesso esacerbato da stimoli tattili . Aumento della soglia per gli stimoli dolorosi

Cefalea, definizione

Dolore localizzato al capo, provocato dalla stimolazione di strutture intracraniche ed esocraniche sensibili al dolore; sono quelle intracraniche: Seni venosi Dura madre della base Tronchi arteriosi principali Arterie meningee Nervi cranici sensitivi

Sono esocraniche: tegumenti, mucosa della bocca, cavità nasofaringea, seni della faccia, condotto uditivo esterno, denti, articolazione temporo-mandibolare, l’orecchio medio, globo oculare

Proiezione del dolore sulla metà anteriore del capo Stimolazione di strutture intracraniche

sovratentoriali trigemino dolore proiettato in superficie sulla metà anteriore del capo

Stimolazione di strutture esocraniche innervate dal trigemino (seni frontali, cavità orbitarie, art temporo-mandibolare, arteria temporale superficiale

Dolore proiettato nella metà posteriore del cranio Strutture situate nella fossa cranica

posteriore IX-X-C1-C2-C3 dolore in regione occipitale

In tale regione si proiettano i dolori originati dalle seguenti strutture esocraniche:prime articolazioni vertebrali, muscoli cervicali, orecchio medio e mastoide, arteria occipitale e arteria vertebrale

Classificazione generale (IHS 1988)

Cefalee essenziali

Cefalee secondarie

CLASSIFICAZIONE IHC società internazionale delle cefalee

13 gruppi di cefalee1-4 forme primarie5-11 cefalee secondarie12 nevralgie, nevriti e dolori da

deafferentazione del capo13 non classificabili

IHS 1988

1. EMICRANIA

2. CEFALEA DI TIPO TENSIVO

3. CEFALEA A GRAPPOLO ED EMICRANIA CRONICA PAROS

4. CEFALEE VARIE NON ASSOCIATE A LESIONI STRUTTURALI

5. CEFALEA ASSOCIATA A TRAUMA CRANICO

6. CEFALEA ASSOCIATA A PATOLOGIA VASCOLARE

7. CEFALEA ASSOCIATA A PATOLOGIA ENDOCRANICA NON VASCOLARE

8. CEFALEA DA ASSUNZIONE O SOSPENSIONE DI SOSTANZE ESOGENE

IHS 1988

9 CEFALEA ASSOCIATA AD INFEZIONI EXTRACRANICHE

10 CEFALE ASSOCIATA A PATOLOGIE METABOLICHE

11 CEFALEA E DOLORI FACCIALI ASSOCIATI A PATOLOGIA DEL CRANIO, COLLO, OCCHI, ORECCHIE, NASO E SENI PARANASALI, DENTI, BOCCA O DI ALTRE STRUTTURE FACCIALI O CRANICHE

12 NEVRALGIE CRANICHE, NEVRITI E DOLORI DA DEAFFERENTAZIONE

13 CEFALEE NON CLASSIFICABILI

Emicrania

Definizione di emicraniaCefalea vasomotoria

Disturbo ereditario caratterizzato da ricorrenti attacchi di cefalea molto variabili in intensità, frequenza e durata, in genere unilaterali e di solito associati a nausea e vomito, in alcuni casi preceduti da o associati a disturbi neurologici e dell’umore

Classificazione dell’emicrania

1. Emicrania1.1 emicrania senza aura

1.2 emicrania con aura

1.3 emicrania oftalmoplegica

1.4 emicrania retinica

1.5 sindromi periodiche dell’infanzia possibili precursori dell’emicrania o che possono essere associate all’emicrania

1.6 complicanze dell’emicrania

1.7 disordini emicranici che non soddisfano i precedenti criteri

Epidemiologia1. Per quanto l’emicrania possa insorgere per la prima

volta nell’infanzia o dopo i 50 anni, nella maggior parte dei casi insorge nell’adolescenza e in giovane età

2. Nell’emicrania ad insorgenza infantile, non c’è differenza di sesso, cosa che avviene con la pubertà

3. In circa il 70% dei casi c’è familiarità

4. Ne soffre il 20% donne e il 10% uomini

5. Tra gli adulti emicranici il 70% è costituito da donne, che nella maggioranza dei casi (70%) riferiscono una certa correlazione con le mestruazioni

6. Emicrania comune>emicrania classica

Emicrania

1° fase o prodromica (aura) di vasocostrizione

2° fase o cefalalgica o di vasodilatazione 3° fase dell’edema

Emicrania: fase prodromica

Vasocostrizione dei rami dell’arteria carotide interna con ischemia relativa della corteccia cerebrale

Disturbi visivi o sensitivi (fotofobia, scotoma scintllante, parestesie etc)

Prodromi

Appetito (istinto famelico o anoressia) Ritmo sonno/veglia Fastidio per la luce, per i rumori, gli odori Dalla pollachiuria alla ritenzione idrica Dall’euforia all’introversione Dalla diarrea alla stitichezza Sbadigli e senso di spossatezza Difficoltà nel parlare, a concentrarsi irritabilità

Emicrania: fase cefalagica

Vasodilatazione e distensione delle arterie epicraniche stimolando elementi algosensibili delle pareti vasali (aa. temporale superficiale, occipitale rami della carotide esterna)

Dolore acuto e pulsante, localizzato all’emicranio accompagnato spesso da neusea, vertigini e disturbi GI

Fase algica, cefalea

Maggiore intensità dei sintomi GIMal di testa, spesso unilaterale, almeno

all’inizio della crisi, tende ad estendersi a tutto l’emicranio corrispondente e, talora, anche controlateralmente; è di tipo pulsante e inibisce le attività in corso

Emicrania: fase dell’edema

Il dolore diventa sordo e continuo Trasudazione plasmati con edema

perivascolare Beneficio del buio e silenzio

Fase postdromica

O completo benessere o sintomi post-critici quali astenia, difficoltà a concentrarsi, euforia, limitata tolleranza ai cibi, depressione, variazioni della diuresi.

Periodismi

Esistono due periodismi in particolarePeriodismo di fine settimanaPeriodismo mestruale

Si parla di Emicrania MestrualeEmicrania Mestruale quando il 90% degli attacchi si manifesta nel periodo compreso tra i due giorni che precedono e che seguono il ciclo

Fattori scatenanti

1. Ormonali• Mestruazioni, ovulazione

2. Psicologici• Emozioni, stress, rilassamento dopo un periodo stressante,

calo del tono dell’umore

3. Alimentari• Alcool, cioccolato, formaggi, insaccati, pesce, cibo cinese

4. Ambientali• Variazioni climatiche, altitudine, esposizione a luce intensa,

rumore, odori o profumi intensi, fumo

Fattori scatenanti

1. Farmacologici• Contraccetivi orali, vasodilatatori (nitroglicerina), depletori di

serotonina (reserpina)

2. Altri• Deprivazione o eccesso di sonno, ipoglicemia, fatica fisica,

febbre, ipertensione, lunghi viaggi, traumi

Caratterizzazione dell’emicrania

Intensità Lieve (non disabilitante) Moderata (parzialmente disabilitante) Forte (completamente disabilitante)

Frequenza Bassa (crisi al mese) Moderata (3-5 crisi al mese) Alta (6 o più crisi al mese)

Complicanze dell’emicrania

Sono costituite daStato di male emicranico

Dolore emicranico persistente oltre le 72 ore Attacchi emicranici ricorrenti con intervalli liberi di

poche ore

Infarto emicranico

Emicrania oftalmoplegica

1. Almeno due attacchi caratterizzati da cefalea concomitante con paresi di uno o più nervi cranici oculomotori

2. Esami appropriati escludono lesioni parasellari

Emicrania retinica

Almeno due attacchi caratterizzati da Scotoma o cecità monoculare completamente reversibile entro

60 min e confermati da un esame obiettivo durante l’attacco oppure da un disegno del pz del proprio deficit durante l’attacco

Cefalea che segue i sintomi con un intervallo libero inferiore ai 60 min, ma che può anche precederli

Esame oculistico normale al di fuori dell’attacco e patologia embolica esclusa da esami appropriati

Terapia

Misure generali Terapia dell’attacco acuto Terapia profilattica

Misure generali

1. Identificazione ed eliminazione dei fattori scatenanti

2. Mantenere regolari abitudini relativamente a sonno ed alimentazione

3. Munirsi di occhiali da sole

4. Acetazolamide, prima di un viaggio in aereo

Terapia dell’attacco acuto

FARMACI ANTIEMICRANICI (N02C) ALCALOIDI DELLA SEGALE CORNUTA

DIIDROERGOTAMINA MESILATO ERGOTAMINA ERGOTAMINA + CAFFEINA ERGOTAMINA + CAFFEINA + AMINOFENAZONE

AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI 5-HT1 ALMOTRIPTAN ELETRIPTAN RIZATRIPTAN BENZOATO SUMATRIPTAN ZOLMITRIPTAN

Terapia dell’attacco acuto

ALTRI ANTIEMICRANICI PIZOTIFENE INDOMETACINA + CAFFEINA + PROCLORPERAZINA

Cefalea di tipo tensivo

Cefalea di tipo tensivo Epidemiologia

Rappresenta la forma più frequente di dolore cefalico (2/3) Localizzazione

Tipicamente a “galea”, spesso localizzato in sede frontale, sovrafrontale e temporale con irradiazione in sede occipitale. In genere non c’è una lateralizzazione

Qualità del dolore Dolore sordo con sensazione di tensione, pressione, pesantezza, costrizione

(“testa stretta in una morsa”) Sensazione di “contrazione dolorosa” dei muscoli cervico-cefalici In genere il dolore non è pulsante

Condizioni scatenanti Stress, eccessivo lavoro

Fattori esacerbanti o allevianti Non è aggravato da attività fisiche di routine


La classificazione IHS individua un secondo livello diagnostico:

1. Forma episodica• < 15 gg al mese con cefalea

2. Forma cronica• > 15 gg al mese con cefalea da un minimo

di 6 mesi


Almeno 10 attacchi che soddisfano i punti successivi Durata compresa tra 30 minuti e 7 giorni Il dolore presenta almeno due delle seguenti

caratteristiche Qualità gravativo-costrittiva (fronte-vertice-occipite) Intensità lieve o media Bilateralità Non aggravato dall’attività fisica

Si verificano entrambe le seguenti situazioni cliniche durante la cefalea Nausea e vomito assenti Fono e fotofobia possono essere presenti, ma non

contemporaneamente

Cluster headacheAlmeno 5 attacchi soddisfano i seguenti criteri

1. Dolore d’intensità severa, unilaterale, in sede orbitaria,sovraorbitaria e/o temporale, della durata di 15-180 minuti (senza trattamento)

2. Almeno uno dei seguenti segni associati alla cefalea:1. Iniezione congiuntivale2. Ostruzione nasale3. Rinorrea4. Sudorazione facciale5. Miosi6. Ptosi palpebrale7. Edema palpebrale

3. Frequenza degli attacchi: fra 1 ogni 2 giorni e 8 al giorno

CEFALEA A CEFALEA A GRAPPOLOGRAPPOLO

•Gli attacchi si manifestano in periodi della durata di settimane o mesi separati da periodi di remissione di anni prevalentemente in primavera ed autunno

Nei periodi di attività della malattia il fumo di sigaretta e soprattutto l’alcool scatenano l’attacco

Tipicamente durante la crisi il paziente non riesce a stare fermo

Gli attacchi si manifestano ad orari fissi del giorno e della notte risvegliando il soggetto


CEFALEA A GRAPPOLO: PATOGENESI

Ipotesi PERIFERICA per attivazione del

sistema trigemino-vascolare, anormalità

del segmento intracavernoso della carotide

interna o del seno cavernoso Ipotesi IPOTALAMICA : disfunzione

primitiva periodica dell’ipotalamo con attiva-

zione del sistema trigemino-vascolare

ERGOTAMINA

Inalazione di OSSIGENO a 7 lt./min per 10-15 minuti

SUMATRIPTAN iniettabile o spray nasale

Anestetici locali

CEFALEA A GRAPPOLO: TERAPIA DELL’ATTACCO

•ERGOTAMINA 1-2 mg/die per os

•LITIO 900 mg/die

•Steroidi: PREDNISONE 50 mg/die

•Ca antagonisti: VERAPAMIL 240-360 mg/die

•METISERGIDE 3-6 mg/die

•Anticomiziali: VALPROATO TOPIRAMATO

CEFALEA A GRAPPOLO: PROFILASSI

Nevralgie faciali idiopatiche

Trigeminale II, III branca

Glossofaringeo regione tonsillare, faringe, radice della lingua, canale

uditivo esterno Laringeo superiore

regione sottomandibolare, della parte superiore della laringe e della regione laterale del collo

Grande nervo occipitale di Arnold Territorio cutaneo occipitale

Nevralgia del TRIGEMINONevralgia del TRIGEMINO

La più comune (3-5/100.000)

Prevalenza femminile 2 a 1

5°-6° decade


Dolore severo, parossistico, stereotipato, Dolore severo, parossistico, stereotipato, in genere di una branca (oftalmica < 5%), in genere di una branca (oftalmica < 5%), unilaterale(>dx), unilaterale(>dx), spontaneo o con area trigger, spontaneo o con area trigger, durata da pochi secondi a meno di 2 minuti, durata da pochi secondi a meno di 2 minuti, assenza di deficit neurologici, assenza di deficit neurologici, assenza di fenomeni vegetativiassenza di fenomeni vegetativi

NT SECONDARIANT SECONDARIANel sospetto : indicazione ad appropriate

indagini (RMN-Angiografia)

- Insorgenza prima dei 40 anni - bilateralità - presenza di segni neurologici - atipia del dolore per intensità - durata - remissione

• meningiomi

• neurinomi

• sclerosi multipla

• siringobulbia

• aracnoiditi

• aneurismi della basilare o della carotide int.

• fratture della base

• herpes zooster

NT SECONDARIANT SECONDARIA


Esiste una scuola di pensiero che Esiste una scuola di pensiero che asserisce una natura “ asserisce una natura “ sintomatica ” di sintomatica ” di tuttetutte le NT. le NT.

Ipotesi da verificare perché la Ipotesi da verificare perché la dimostrazione di un fattore etiologico dimostrazione di un fattore etiologico è funzione del metodo e delle è funzione del metodo e delle conoscenze del tempoconoscenze del tempo..

Anatomia

Nervo sensitivo-motore, provvede all’inervazione motrice dei muscoli masticatori e alla sensibilità della cute della faccia, della congiuntiva, della mucosa buccale, e nasale.

TRIGEMINO MOTORETRIGEMINO MOTORE

Vie Sopranucleari

Partono dall’area precentrale, attraversano la capsula interna e il peduncolo cerebrale , arrivando al nucleo motore del V

Nucleo Motore

Posto nel ponte, medialmente al nucleo senstitivo. Le fibre escono dalla parte laterale del ponte, distinte dalla porzione sensitiva e raggingono la periferia unite alla 3a branca e innervano il massetere.

TRIGEMINO SENSITIVO

Nucleo Sensitivo

Le celule d’origine del trigemino sensitivo partono dal ganglio di Gasser, situato in prossimità della piramide rocca petrosa . Dalle cellule del Ganglio si diparte una branca centrale che entra nella parte laterale del ponte e raggiunge i nuclei sensitivi ( nucleo principale, nucleo della radice discendente, nucleo mesencefalico). Dal nucleo sensitivo principale e dal nucleo della rdice discendente si dipartono le fibre che arrivanio al nucleo ventrale-posteriore del talamo.

I prolungamenti periferici che nascono dal ganglio di Gasser costituiscono il nervo oftalmico, mascellare e mandibolare che raccolgono la sensibilità dalla faccia.

Funzione sensitiva

Si andranno in ogni lato le sensibilità:

tattile,termica, dolorifica. Queste verranno

esaminate in sei aree:

La fronte e la parte superiore della radice del naso ( ramo oftalmico )

La regione mascellare e il labbro superiore (ramo mascellare )

Il mento e la parte anteriore della lingua (ramo mandibolare )

Funzione motoria

Si esplora invitando il paziente a masticare. si apprezzerà, così, la forza di contrazione del massetere e del temporale. Invitando il paziente ad aprire la bocca si noterà la deviazione della mandibola, segno di deficit dei muscoli pterigoidei omolaterali alla deviazione.

Riflesso masseterino

Si chiede al paziente di tenere la mandibola un po’ abbassata e appena un po’ aperta. l’esaminatore pone l’indice o il mignolo sotto il labbro inferiore del paziente e lo percuote con il martelletto verso il basso. Si deve apprezzare un lento, ma chiaro riflesso verso l’alto.In molti non si ottiene risposta.

Riflesso corneale

Si ricerca aprendo il più possibile gli occhi del paziente, invitandolo a guardare verso l’alto il più lontano possibile, mentre gli si tocca la cornea appena lateralmente o al di sotto della pupilla con un fiocco di cotone foggiato un poco a punta. Un altro metodo rapido consiste nel soffiare sulla cornea mentre l’altra viene coperta. Normalmente si ha un ammiccamento bilaterale qualsiasi sia il lato esaminato. Da ricordare che la via afferente del riflesso è trigeminale, ma la via efferente è faciale.

La nevralgia trigeminale

Costituisce il quadro più frequente della patologia del trigemino. Può essere primitiva o secondaria.

Forma primitiva

Colpisce ambedue i sessi, in maggior misura le donne, rara prima dei 40 anni. Incidenza annuale 4 casi/100.000 abitanti.

Il dolore , definito come lancinante, a scossa, insorge improvvisamente, in un punto che il malato sa ben indicare e si diffonde a tutta l’area di innervazione della o delle branche. La sua insorgente può essere stimolata dai movimenti della muscolatura della faccia ( masticazione – fonazione ) o dalla stimolazione tattile/termica del viso. Ha una durata di pochi secondi o minuti e la crisi può ripresentarsi più volte nell’arco della giornata. Durante la crisi il paziente cessa di parlare e di muoversi, contrae i lineamenti in una smorfia dolorosa (tic doloroso), arrossisce, preme le mani sul volto, versa qualche lacrima. Nei periodi intercritici il paziente sta bene, a volte può avvertire una sensazione di dolenza alla faccia

La sede preferita è, in genere, la 2a e la 3a branca. La sede iniziale oftalmica è rara. La stimolazione, anche lieve, di alcune zone “ Trigger zone” (regione sopra-orbitaria, narice, angolo della bocca) può scatenare il fenomeno doloroso. La sintomatologia della nevralgia essenziale è, in genere, unilaterale e non sono presenti deficit motori e sensitivi del trigemini e nessun altro sintomo/segno neurologico.

Eziopatogenesi

Ignota in alcuni casi.

In molti casi è possibile riconoscere come causa un conflitto neurovascolare relativo alla compressione meccanica della radice del trigemino da parte di rami dell’arteria cerebellare superiore, talora evidenti alla Angio-RM.

Terapia

Medica : Tegretol ( Compresse da 200 mg )

2/4 pro-die.

La terapia medica è efficace nel controllare in più del 50% dei casi la sintomatologia. Nei casi resistenti può essere utile il Gabapentin (Neurontin) .

Chirurgica :

termocoagulazione controllata della radicesensitiva mediante radiofrequenze, per via per cutanea attraverso il foro ovale.

Nota : L’insorgenza di una nevralgia Trigeminale in un soggetto giovane deve porre il sopetto di Sclerosi Multipla

Nevralgie faciali idiopatiche

Trigeminale II, III branca

Glossofaringeo regione tonsillare, faringe, radice della lingua, canale

uditivo esterno Laringeo superiore

regione sottomandibolare, della parte superiore della laringe e della regione laterale del collo

Grande nervo occipitale di Arnold Territorio cutaneo occipitale

Nevralgie craniche sintomatiche

Nevralgia post-erpetica Dolore continuo che insorge durante la fase acuta

dell’herpes zoster e che persiste oltre 6 mesi

Sindrome di Tolosa-Hunt Dolori episodici in sede orbitale associati a deficit di

uno o più nervi oculomotori Spotanea regressione in 2 mesi circa con tendenza a

recidivare Granuloma a livello del seno cavernoso

I DOLORI I DOLORI FACCIALIFACCIALI

I DOLORI I DOLORI FACCIALIFACCIALI

NEVRALGIENEVRALGIE FACCIALIFACCIALI TIPICHETIPICHE ATIPICHEATIPICHE

TIPO DI DOLORE lancinante, breve diffusoTIPO DI DOLORE lancinante, breve diffuso

SEDE unilaterale diffusoSEDE unilaterale diffuso

LOCALIZZAZIONE distribuzione nervo bilaterale, non segueLOCALIZZAZIONE distribuzione nervo bilaterale, non segue

anatomicianatomici

FATTORI SCATENANTI punti trigger stressFATTORI SCATENANTI punti trigger stress

DOLORI INTERCRITICI noDOLORI INTERCRITICI no sì sì

COMPONENTE PSICHICA irrilevante significativaCOMPONENTE PSICHICA irrilevante significativa

DISABILITA’ elevataDISABILITA’ elevata modestamodesta

Nevralgie facciali Nevralgie facciali TIPICHETIPICHE

Nevralgia del TRIGEMINO ( NT )Nevralgia del TRIGEMINO ( NT )

Nevralgia del GLOSSOFARINGEONevralgia del GLOSSOFARINGEO

Nevralgia OCCIPITALENevralgia OCCIPITALE

Nevralgia del N. INTERMEDIONevralgia del N. INTERMEDIO

Nevralgia del N. LARINGEO SUP.Nevralgia del N. LARINGEO SUP.

Dolore facciale non Dolore facciale non inquadrabile come tipico.inquadrabile come tipico.

ALGIA FACCIALE ALGIA FACCIALE ATIPICAATIPICA

ALGIA FACCIALE ATIPICAALGIA FACCIALE ATIPICA

DOLOREDOLOREa volte simile all’emicranico, a volte simile all’emicranico,

a volte simile alla Cluster Headache, a volte simile alla Cluster Headache,

a volte di tipo nevralgico, ma che non a volte di tipo nevralgico, ma che non rispetta mai la distribuzione rispetta mai la distribuzione anatomica di un nervo.anatomica di un nervo.

Entità non omogenea.Entità non omogenea.

Manca una definizione dettagliata delle Manca una definizione dettagliata delle caratteristiche cliniche di tale caratteristiche cliniche di tale sintomatologia che riflette sintomatologia che riflette inevitabilmente la mancanza di dati inevitabilmente la mancanza di dati accettabili a livello epidemiologicoaccettabili a livello epidemiologico


Prevalenza nel sesso femminile. Dolore talora sordo e profondo,

talora urente, localizzato in regione facciale ed

irradiato all’orbita, tempia, orecchio, mandibola,regione sottomascellare, spalle, braccia


ALGIA FACCIALE ATIPICAALGIA FACCIALE ATIPICA• Dolore talora continuo, > bilaterale, Dolore talora continuo, > bilaterale,

della durata di ore, giorni o settimane, della durata di ore, giorni o settimane, senza aree trigger.senza aree trigger.

• Forme episodiche, forme croniche Forme episodiche, forme croniche • Talora associati fenomeni vegetativi Talora associati fenomeni vegetativi

(edema,arrossamento, lacrimazione, (edema,arrossamento, lacrimazione, fotofobia, iniezionecongiuntivale, fotofobia, iniezionecongiuntivale, anisocoria, sudorazione, salivazione, anisocoria, sudorazione, salivazione, rinorrea, nausea)rinorrea, nausea)


IPOTESI VASCOLAREIPOTESI VASCOLARErisposta di talune forme ai vasocostrittoririsposta di talune forme ai vasocostrittori RUOLO del SISTEMA AUTONOMORUOLO del SISTEMA AUTONOMOnessuna risposta alla simpaticectomianessuna risposta alla simpaticectomia IPOTESI PSICOGENAIPOTESI PSICOGENAassociazione con disturbi di natura nevrotica,associazione con disturbi di natura nevrotica,depressiva o da conversione somatica; rispostadepressiva o da conversione somatica; rispostaagli antidepressivi, prevalentemente ai tricicliciagli antidepressivi, prevalentemente ai triciclici CAUSA “ ORGANICA”CAUSA “ ORGANICA”Infiammatoria, neoplastica, da conflitto neuro-Infiammatoria, neoplastica, da conflitto neuro-

vascolarevascolare Distinzione fra DOLORE NEVRALGICODistinzione fra DOLORE NEVRALGICO

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICAFANS , Antidepressivi (triciclici)

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICAnella maggior parte dei casi è inefficace o porta peggioramento, quando non è essa stessa alla base dell’insorgenza del disturbo


Il Medico di Medicina Generale di fronte al paziente con cefalea.

La diagnosi differenziale delle cefalee

Classificazione delle cefalee

CEFALEE PRIMARIE

1) emicrania

2) cefalea di tipo tensivo

3) cefalea a grappolo

CEFALEE SECONDARIE

da 4 a 13.

Cefalee secondarie

Malattie neurologiche neoplastiche vascolari (dissezioni, ictus,

trombosi venose) emorragiche (ESA, ematomi) infezioni ipotensione endocranica ipertensione endocranica

benigna idrocefalo cefalea post-traumatica

Malattie internistiche arterite temporale ipertensione arteriosa feocromocitoma jatrogena farmacologica emodialisi ipossia (apnea del sonno) malattie metaboliche

(ipoglicemia, Addison, policitemia, Cushing)

Cefalee secondarie

malattie dell’apparato stomatognatico malattie dell’apparato ORL (infettive, traumi,

dismorfismi, neoplastiche) malattie dell’apparato muscolo-scheletrico (giunzione

cranio-spinale e cervicogeniche) malattie dell’apparato oftalmologico (da affaticamento

oculare, da patologia oculare) malattie psichiatriche

Ricorda: L’obiettivo prioritario, di fronte ad un paziente con

un primo episodio di cefalea o un aggravamento di una cefalea pre-esitente è escludere una forma secondaria

molto raramente alla base di una cefalea è presente una patologia grave, ma non se ne deve mai sottovalutare il sospetto

una cefalea violenta ad esordio improvviso necessita di valutazione urgente di P.S.

Quando sospettare una cefalea secondaria esordio dopo i 40 anni decorso progressivo insorgenza recente (intensa e/o ingravescente) sede unilaterale fissa inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente associazione con sforzo fisico o tosse associazione con vomito profuso (in assenza di pregressa diagnosi di

emicrania) associazione con stato confusionale, perdita di coscienza, rallentamento

ideo-motorio, crisi comiziali, disturbi equilibrio, disturbi visus associazione con altri disturbi altrimenti inspiegabili (malessere, calo

ponderale)

Quando sospettare una cefalea secondaria

Alterati parametri vitali (febbre, grave ipertensione arteriosa)

alterato stato di coscienza alterato ritmo sonno-veglia arterie temporali dolenti alla palpazione alterati parametri di laboratorio (VES) rigidità nucale presenza di segni neurologici

Esame obiettivo in caso di cefalea

Stato di coscienza (processi espansivi endocranici, vasculopatie cerebrali, idrocefalo)

Capo - Collo mobilità del collo; punti dolorosi del collo

Segni neurologici focali (presenti in caso di espansi endocranici)

Pressione arteriosa (encefalopatia ipertensiva)

Esami in caso di cefalea

Esami ematochimici: emocromo, VES, PCR: sospetto di neoplasie, arterite temporale

Fundus oculi: sospetto di patologia espansiva endocranica Rx cranio e seni paranasali: sospetto di sinusiti Rx rachide cervicale: sospetto di patologia cervicogena TAC cerebrale con mdc: sospetto di neoplasie, aneurismi,

ematomi intracranici, idrocefalo RMN cerebrale e cervicale: sospetto di lesioni della fossa

posteriore, tumori ipofisari, patologia della cerniera e del collo

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