PATOLOGIA B: GOTA

AYUDANTE:MINETTO JULIAN

2016

¿Empezamos?

Caso clínico• Juan Carlos de 60 años consulta por dolor en el empeine del pie. Comenta que a la mañana ya se despertó con gran

dolor, que no puede ni usar el calzado, que el solo roce de las medias le genera un ardor profundo que incluso aparece aun sin mover el pie. Lo refiere con aumento de temperatura, y niega antecedente de algún traumatismo.

• Antecedentes de enfermedad actual: Refiere que hace un mes atrás tuvo un episodio similar pero que le afecto mas arriba, en el tobillo según él , que consulto por guardia externa y duro aproximadamente una semana, que se fue limitando con el uso de AINES, pero nunca se hizo estudiar por consultorio externo.

• Antecedentes patológicos: HTA diagnostica hace 8 años en tratamiento con 10mg enalapril /dia y 25 mg hidroclortiazida agregado hace un mes atrás.Dislipemia ( 220 mg/dl LDL) tratada con 20 mg de rosuvastatina.

• Antecedentes familiares: Padre HTA y dislipemia, ACV a los 70 con fallecimiento a los 75 años por infeccion urinaria y madre “muerte natural” refiere a los 82 años.

• Habitos: -Fisiologicos: Diuresis + (1,5 litros dia) Catarsis: 1 vez por dia Sueño conservado. Dieta: poco variada, poco balanceada, mas de 5 veces por semana carnes rojas. Pocas verduras y legumbres. 2 Raciones de fruta por semana. - Toxicos: Fumador ½ paquete año. Consumidor habitual de alcohol mas de 3 copas vino día, y ocasionalmente excesos de +1 litro de vino. Niega consumo de otras drogas.

• Examen fisico: T= 36,5º TA: 145/88 Fc: 80lp IMC: 28,5 cintura abdominal : 110 cm

Paciente vigíl, ubicado en tiempo y espacio, sin signo de foco o meníngeo. Pupilas isocoricas reactivas. Afebril. Buen estado general. Hemodinamicamente compensado, hipertenso. Pulsos sinusales, regulares y radiales. Buena mecánica respiratoria sin ruidos agregados, murmullo vesicular conservado. Colabora con examen físico.

DATOS POSITIVOS: Región de 1ª articulación metatarsiana edematosa, eritematosa, con dolor a la palpación superficial, motilidad pasiva y

activa limitada de las falanges del mismo miembro. Resto de sensibilidad en el miembro conservada. Miembro contralateral conservado.

Resto de articulaciones frías, móviles e indoloras.

Definiciones• La gota es un trastorno donde hay un proceso de

inflamación crónica producido por el deposito de uratos en zonas articulares, peri articulares y subcutáneas, con síntomas intermitentes en principio que pueden volverse persistentes y afectar otros órganos y regiones.

• La Hiperuricemia es el aumento de acido úrico en sangre mayor a 7mg/dl. Es una condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de gota.

Epidemiologia

• 6% de prevalencia en Nueva Zelanda• 4% de prevalencia en Estados unidos.• 1,5-2,5% en Reino unido.• 0,9 % en Francia.

¿¿Argentina??

NO HAY DATOS.

Etiología

Defectos en GLUT 9 y URAT 1

Fisiopatogenia- Con concentraciones mayores a 6,8

mg/dl, se satura el acido urico y a PH alrededor de 7,4 forma cristales monofosfatos.

- Menor temperatura, menor PH y trauma previo, son predisponentes a la cristalización en diferentes localizaciones.

Robbins 7ma edicion

Factores de riesgo

Manifestaciones Clínicas• Artritis aguda recurrente, aislada y crónica. Mono u

oligoarticular. Puede llevar a erosiones Oseas y pinzamientos articulares con disminución movilidad en casos crónicos sin tto.

• Tofos en tejido subcutáneo (cubito de antebrazo, helix, tendón Aquiles, dedos, rodillas). La piel pude ulcerarse y dar lesión blanquecina. Pueden generar compresión nerviosa.

• Tofos en intersticio renal y citotoxicidad tubular llevando al aumento de la caída del filtrado glomerular.

• Formación de uratos excesivas como hay en quimioterapia por lesiones mieloides linfoproliferativos, rabdomiólisis pueden generar IRA renal por obstrucción tubular.

• El aumento de acido úrico puede llevar a nefrolitiasis.

Diagnostico• El Diagnostico definitivo se hace con el aislamiento de

uratos monosódicos en liquido sinovial o material tofáceo. Su negatividad no la excluye. Sensibilidad variable de acuerdo a momento clínico.(S 55% a 95% con síntomas).

• Generalmente se usan diferentes criterios clínicos con diferente S y E para hacer diagnostico. (ACR 1970- EULAR, Criterios clínicos nuevos).

• No se utilizan de rutina ni RX, ni TAC, ni RNM. La Eco puede visualizar cristales en liquido sinovial y otros signos de sensibilidad elevada.

Cuando se suma 8 puntos o mas es positivo.

epidermis

histiocitos

depósito

Evaluación• Evaluar RCV (TBQ, HTA,edad, glucemia, índices cintura, LDL,

TAG,etc) funcion renal. Se pueden medir parametros de inflamacion cronica ERS o PCR. Examen de orina. Hemograma- Hepatograma.

• La evaluación específica de los pacientes con gota incluye el nivel sérico de urato, la frecuencia e intensidad de los ataques (número y magnitud de articulaciones dolorosas y tumefactas), la presencia de tofos, el dolor, la calidad de vida, la capacidad funcional, y la valoración general del estado de salud.

• Se realizaran estudios a las 3 semanas de episodio agudo con mismo laboratorio para ver hiperuricemia y ver las causas (indice ac urico/creatinina - a 0,7 no hay causa endógena y uricosuria 24 hs). Se puede realizar punción si no se hizo y realización Eco.

Enfoque tratamiento• El tratamiento tiene como objetivo:-Abolir ataques de artritis gotosa aguda.-No permitir artritis y síntomas intercrisis.-Prevenir lesiones renales por acido urico.-Disolver tofos previamente formados y evitar formación de novo.

• Se usara tratamiento no farmacologico:-Alimentación y suplemento dietario de omega 3

-Disminución de alcohol-Control obesidad-Abandono tabáquico-Educación y adherencia.

• Farmacológico:-Inhibidores de xantino oxidasa (allopurinol, flebuxostat)-Inhibidores de transportador de acido urico tubular (Probenecid,

benzbromarona)-Uricasas recombinantes (rasburicasa y pegloticasa)

Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 October ; 64(10): 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772.

¿¿Preguntas??

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Septiembre 2003• F Sivera y F Pasculal “ Artrocentesis de la primera articulación metatarsofalangica” Semin Fund Esp

Reumatol. 2007;8:127-9

Muchas Gracias.

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