CARCINOMA DELLOVAIO, UTERO, MAMMELLA, TESTICOLO. ADENOCARCINOMA DELLOVAIO Epidemiologia: 200000...

CARCINOMA DELL’OVAIO, UTERO, MAMMELLA, TESTICOLO

ADENOCARCINOMA DELL’OVAIO

Epidemiologia:200000 nuovi casi nel mondo ogni anno di cui 60000 in Europa

Anatomia Patologica:cistoadenocarcinoma sieroso (75%)carcinomi mucinoso, endometrioidea cellule transizionalidi Brennera cellule chiare

Diffusione:Diffusione peritonealeEmaticaLinfatica

stadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELL’OVAIO

APPROPRIATA

Stadiazione di pazienti con lesione metastaticapotenzialmente operabile

(negli altri casi stadiazione inappropriata)

Sino ad ora, pochi lavori pubblicati sull’utilizzo della PET nello staging del K ovarico.Crescente interesse verso il potenziale ruolo della 18F-FDG PET/CT

Castellucci P et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in characterizing ovarian lesions and stagingovarian cancer: correlation with transvaginal ultrasonography, computed tomography, and histology. Nuclear Medicine Communications, 2007

Studio su 50 pz con lesione ovarica 32 con accertato K ovarico

STAGING: Accuratezza diagnostica: TC 53%

18F-FDG PET/CT69%

Maggior contributo della PET/TC nei casi con sospetto interessamento linfatico, peritonealeo extra-addominale

Sono necessari studi prospettici su casistiche più numerose, che valutino attentamente anche il rapporto costo-efficacia per poter meglio definire il potenziale ruolo della 18F-FDG PET/CT nella stadiazione delle pz con K ovarico

ristadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELL’OVAIO

APPROPRIATA

Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico di ripresa di malattia (Ca 125 elevato)

e/o

reperti di imaging morfologico dubbi o negativi

Thrall MM et al. Clinical use of combined positron emission tomography and computed tomography (FDG-PET/CT)in recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol, 2006

Mangilli G et al. Integrated PET/CT as a first-line re-staging modality in patients with suspected recurrence of ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006

Chung HH et al. Role of 18F-FDG PET/CT in the assessment of suspected recurrent ovarian cancer: correlationwith clinical and histological findings. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006

Gi studi più recenti sono volti a valutare la performance diagnostica dei sistemi ibridi PET/CTnella ristadiazione del K ovarico.

I tre studi citati dimostrano l’elevata sensibilità (> 90%) e specificità (> 90%) della metodicanell’identificare l’eventuale ripresa di malattia.

Il maggior contributo della 18F-FDG PET/CT si ha nelle pazienti con aumento del marcatoresierico Ca 125 e TC negativa.

Impatto sul management terapeutico delle pz in una discreta percentuale di casi.

Necessari ulteriori studi di costo-efficacia.

caratterizzazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELL’OVAIO

POTENZIALMENTEUTILE

Castellucci P et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in characterizing ovarian lesions and Staging ovarian cancer: correlation with transvaginal ultrasonography, computed tomography, and histology. Nuclear Medicine Communications, 2007

Studio prospettico su 50 pz con lesione ovarica, sottoposte a:- ecotomografia transvaginale- 18F-FDG PET/CTdue settimane prima dell’intervento chirurgico.

Istologico: 32 pz con k ovarico su 50 (64%)

18F-FDG PET/CT ECO transvaginale Sensibilità 87% 90%

Specificità 100% 61%

NPV 81% 72%

PPV 100% 80%

Accuratezza diagnostica 92% 80%

18F-FDG PET/CT appare più specifica e più accurata dell’ecotomografia transvaginalenella DD tra lesione ovarica maligna e benigna e, dunque, più utile ai fini del correttoapproccio terapeutico.

Appare raccomandabile l’uso della 18F-FDG PET/CT in tutti i casi in cui l’ecografia transv. risulti inconclusiva o positiva per K.

follow-upINDICAZIONE:

TUMORI DELL’OVAIO

INAPPROPRIATA

Follow-up nei pazienti asintomatici e con indicilaboratoristici nella norma

Gadducci A et al. Surveillance procedures for patients treated for epithelial ovarian cancer: a review of theliterature. Int J Gynecol Cancer, 2007

Garcia-Velloso MJ et al. Diagnostic accuracy of FDG PET in the follow-up of platinum-sensitive epithelialovarian carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007

Non esistono attualmente precise linee-guida sul follow-up delle pz asintomatiche.

Rimane incerto il beneficio, in termini di sopravvivenza, della precoce diagnosidi recidiva di malattia.

Alla luce di questo, non è giustificato l’uso della 18F-FDG PET/CT come metodicadi monitoraggio delle pz asintomatiche.

V. Precedenti studi citati Il maggior contributo della 18F-FDG PET/CT si ha nelle pazienti con aumento del marcatore sierico Ca 125

e TC negativa.


Rialzo del marcatore CA125 e diagnostica tradizionale negativa

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

Epidemiologia:

Anatomia Patologica:

Diffusione:ContiguitàLinfatica retro-peritoneale precoce, ln a distanza (mediastino e fosse claveari)Ematica polmoni plerura scheletro

per incidenza il secondo più comune tra le donne, dopo quello mammario

Incidenza in Italia 3680 nuovi casi l’anno, per un tasso di 11/100.000

donne, l’incidenza più elevata si ha attorno ai 45 anni di età.

Carcinoma squamocellulare

Adenocarcinoma (meno del 10%)


TUMORI DELLA CERVICE UTERINAPOTENZIALMENTEUTILE

Unger JB et al. The prognostic value of pretreatment 18F-FDG positron emission tomography scan in women withCervical cancer. Int J Gynecol Cancer, 2007

Kidd EA et al. The standardized uptake value for 18-F fluorodeoxyglucose is a sensitive predictive biomarker forCervical cancer treatment response and survival. Cancer, 2007

La prognosi determinata dalle metodiche di imaging convenzionali durante lo staging dellamalattia può essere inaccurata causa principale: non evidenza di linfonodi metastatici(soprattutto ln paraortici)

18F-FDG PET si è dimostrata superiore a TC e RM nel N staging

Inoltre: alto valore prognostico della 18F-FDG PET in fase di stadiazione

1° studio: la rilevazione di captazione in sede pelvica e/o paraortica, verosimilmente di natura linfonodale, è significativamente associata al “disease free survival”(non così per lo stadio FIGO)

2° studio: il valore di SUVmax a livello della lesione primitiva alla diagnosi ha un elevato valore prognostico (maggiore del volume del tumore, istologia, coinvolgimento linfonodale)Tale valore rappresenta un significativo biomarker prognostico ed è in grado di predirela risposta alla terapia e la sopravvivenza globale delle pazienti


TUMORI DELLA CERVICE UTERINAPOTENZIALMENTEUTILE

Ristadiazione per sospetta recidiva pelvicadopo chirurgia e/o radioterapia

Yen T et al. Comparative benefits and limitations of 18F-FDG PET and CT-MRI in documented or suspected recurrentcervical cancer. Eur j Nucl Med Mol Imaging, 2006

18F-FDG PET/CT: sensibilità: 90,3% PPV: 87,5% specificità: 81% NPV: 85% accuratezza: 86,5%

Chung HH et al. Clinical impact of integrated PET/CT on the management of suspected cervical cancer recurrence.Gynecol Oncology, 2007

CT e RM da sole o in combinazione, non sono in grado di differenziare tra esiti di RT eresidui/recidive tumorali

spesso non individuano linfonodi metastatici molto piccoli

Falso “downstage” delle lesioni:CT/MRI 38,4% dei casi 18F-FDG PET/CT 15,2% dei casi

18F-FDG PET/CT si è dimostrata superiore alle tecniche di imaging convenzionali nellaristadiazione in pz con sospetta ripresa di malattia.In particolare, il beneficio maggiore apportato dalla 18F-FDG PET/CT è la sua capacità diIdenificare lesioni mts extrapelviche (FN alla TC/RM)


Linfonodo inter-aorto-cavale

Linfonodo mediastinico


Dopo chemioterapia..

CARCINOMA DELLA MAMMELLA


TUMORI DELLA MAMMELLA

POTENZIALMENTEUTILE

Stadiazione nei tumori localmente avanzati

N e M staging

Diversi studi hanno valutato la capacità della 18F-FDG PET di identificare mts linfonodali oin altri organi in pazienti con K localmente avanzato che alla stadiazione pre-operatoriarisultavano negative alle altre indagini (RX torace, SOTB, eco epatica, TC)

Van der Hoeven JJM et al. 18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in staging locallyAdvanced breast cancer. J Clin Oncology, 2004

Cermik TF et al. Impact of FDG PET on the preoperative staging of newly diagnosed breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007

Da tali studi risulta che: 18F-FDG PET è in grado di individuare linfonodi metastatici extra-ascellari e mts a distanzacon una sensibilità maggiore rispetto alle tecniche di imaging convenzionali

I reperti rilevati alla 18F-FDG PET modificano la stadiazione iniziale (8-9% dei casi), con conseguenze sul management terapeutico delle pz: vengono evitati interventi invasivi e costosi



INAPPROPRIATA

N staging (T1, T2, T3; non evidenza clinica di mts nei linfonodi ascellari)

Studi recenti si sono concentrati sulla capacità della 18F-FDG PET di identificare mtsocculte nei linfonodi ascellari

Veronesi U et al. A comparative study on the value of FDG-PET and sentinel node biopsy to identify occultaxillaty metsatses. Annals of Oncology, 2007

Studio su 236 pazienti (44% con mts nei linfonodi ascellari)

18F-FDG PET: Sensibilità 37%Specificità 96%VPP 88%

Conclusioni: se FDG PET negativa pz comunque sottoposta a biopsia del linfonodo sentinella

se FDG PET positiva pz sottoposta direttamente a dissezione del cavoascellare


TUMORI DELLA MAMMELLAPOTENZIALMENTEUTILE

Ristadiazione in pazienti con lesione metastatica unicapotenzialmente operabile

Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o repertidi diagnostica per immagini dubbi o negativi

Radan L et al.The role of FDG-PET/CT in suspected recurrence of breast cancer. Cancer, 2006

Santiago JFY et al. A retrospective analysis of the impact of 18F-FDG PET scans on clinical management of133 breast cancer patients. Q J Nucl Med Mol Imaging, 2006

Conclusioni:

- 18F-FDG PET è sensibile e accurata per la diagnosi di ripresa di malattia e per la definizionedell’estensione della stessaSensibilità > 90% Specificità > 70%Accuratezza diagnostica ~ 80%

- 18F-FDG PET si è dimostrata superiore alle tecniche di imaging convenzionali(in particolare rispetto a TC con mdc)

- 18F-FDG PET ha un ruolo importante del determinare il successivo management clinicodelle pz

follow-upINDICAZIONE:


INAPPROPRIATA

Lind P et al. Advantages and limitations of FDG PET in the follow-up of breast cancer.Eur J Nucl Med Mol Im, 2004

LIMITI della 18F-FDG PET nel follow-up delle pz con K mammario:

FALSI NEGATIVI

Metastasi ossee osteoblastiche

(miglior performance della SOTB o della 18F-PET)

FALSI POSITIVI (specificità della FDG/PET non supera 80%)

Flogosi / malattie granulomatoseAttività muscolareTessuto adiposo brunoAttività in vescica

Biopsia su linfonodo fossa claveare sinistra, positiva per metastasi da carcinoma mammario

Alla mammografia nodulo mammario destro

Completamento di stadiazione



Lesione primitiva

Linfonodo ascellare


Linfonodi claveari

Linfonodo mediastico


Lesione scheletrica

CARCINOMA DEL TESTICOLO

Epidemiologia:1% di tutti i tumori maschili, con massima incidenza tra i 15 ed i 35 anni

Anatomia Patologica:Seminomi (tipico, spermatocitico, con sinciziotrofoblasti, anaplastico)Non seminomiNon germinali (rari)

Diffusione:Precoce metastatizzazione linfatica (linfonodi retroperitoneali)ed ematica

CARCINOMA DEL TESTICOLO

Risposta a fine trattamento chemioterapicoRISPOSTA PARZIALE

Istologico: tumore misto delle cellule germinali(50% seminoma classico, 20% tumore del sacco vitelino, 20% carcinoma embrionario, 5% coriocarcinoma, 5% teratoma immaturo)

Completamento di stadiazione post-chirurgica

Risposta parziale al trattamento chemioterapico

Completamento di stadiazione post-chirurgica

Risposta a fine trattamento chemioterapico: RISPOSTA COMPLETA

Istologico: seminoma classico pT2, N2 (ln inguinale destro)

Ristadiazione a fine trattamento chemioterapico

Letteratura più recente

Basu S., Rubello D. “PET imaging in management of tumors of testis and ovary: current thinking and future directions”. Minerva endocrinologica, Settembre 2008

PET/TC nella stadiazione post-chirurgica

Sensibilità 70-80%

Specificità 94-100%

FDG-PET/TCnei tumori germinali del testicolo

Istologico: seminoma classico, pT2

PET/TC: ln inter-aorto-cavale

Completamento di stadiazioneCONFERMA PET DI LN DUBBIO ALLA TC

Risposta completa

Hain SF et al. “Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of germ cell tumors at relapse” British Journal of Cancer, 2000

FDG-PET/TCnei tumori germinali del testicolo

Risposta completa

Ristadiazione in corso di FOLLOW-UP, per rialzo dei valori sierici dell’alfa-fetoproteina e TC negativa

Istologico: carcinoma embrionario con aree di seminoma pT1, N2

PET: positiva linfonodo retro-crurale destro

Concludendo…

Solo alcune delle potenziali applicazioni della PET/TC con FDG sono attualmente considerate utilizzabili nella routine clinica, impattando sul management e dunque sulla prognosi dei pazienti

Sono necessari clinical trials per poter confermare le ulteriori applicazioni..

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