Chirurgia Oncologica e Paziente Anziano

Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale

Direttore: Prof. Paolo Innocenti

Cancer as a disease of aging

Geography and age

Incremento dei lavori scientifici riguardanti la

chirurgia oncologica negli anziani

0

20000

40000

60000

80000

100000

1985

-198

9

1990

-199

4

1995

-199

9

2000

-200

4

neoplasm + surgery neoplasm + surgery + elderly

Numero di

pubblicazioni

Anni

Cancer in the elderly: why so badly treated?

Fentiman I, Tirelli U, Monfardini S et al.

Lancet 1990, 335, 1020

… agli anziani vengono erogati trattamenti

medici e chirurgici sub-ottimali…

I pregiudizi

• Elevata mortalità e morbidità degli interventi

• Ridotta sopravvivenza per la presenza di patologie

associate

• Tumori “meno aggressivi”

Chirurgia Oncologica nell’Anziano

Le conseguenze

1) Riluttanza a raccomandare interventi per tumore

2) Diagnostica pre-operatoria incompleta

3) Trattamenti incompleti (per es. chirurgia senza

chemio o senza RT)

4) Pochi anziani nei trials clinici

5) Esclusione da programmi di screening

Chirurgia Oncologica nell’Anziano

Operare gli anziani o anche i molto

anziani è sempre più accettato

quando si tratta di patologie

vascolari, ortopediche e cardiache

Viceversa c’è riluttanza a

raccomandare interventi demolitivi

per patologia tumorale

1) Riluttanza a raccomandare interventi per tumore

0

20

40

60

80

100

120

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90 +

mammella

colon

stomaco

esofago

fegato

pancreas

%

Pazienti operati per tumore e classi di età

Studio su 200.360 pazienti

O’Connel JB, Ann Surg Oncol 2004

1) Riluttanza a raccomandare interventi per tumore

Intervento chirurgico

Sede del Effettuato Non effettuato

tumore % Non raccomandato

%

Controindicato

%

Rifiutato

%

Mammella 99,1 0,2 0,1 0,2

Polmone 66,9 17,1 5,8 2,7

Esofago 52,9 27,8 5,7 3,5

Stomaco 77,3 10,7 3,4 2,9

Fegato 48,5 33,6 7,6 3,0

Pancreas 26,2 51,8 7,1 3,0

Colon 97,5 0,7 0,6 0,3

Retto 95,7 1,5 0,6 0,6

Sarcoma 93,7 2,9 0,5 0,5

Studio su 200.360 pazienti

O’Connel JB, Ann Surg Oncol 2004

1) Riluttanza a raccomandare interventi per tumore

2) Diagnostica pre-operatoria incompleta

……gli anziani sono studiati con approsimazione nel periodo pre-operatorio

…. numerosi i casi di tumore con stadio sconosciuto

… una elevata percentuale di casi senza conferma istologica o citologica…

De Rijke JM e coll Cancer 2000

De Rijke JM e coll Eur J Cancer 2002

Barchielli A e coll Tumori 2000

3) Trattamenti incompleti

3) Trattamenti incompleti

Studio su 407 pazienti > 80 anni con ca. mammella

47% trattamento standard

53% trattamento incompleto

Sopravvivenza a 5 anni

90% trattamento standard

46% trattamento incompleto

Bouchardy C et al

Undertreatment strongly decrease prognosis of breast cancer

in elderly women

J Clin Oncol 2003, 21, 3580

3) Trattamenti incompleti

3) Trattamenti incompleti

Anche se il 60% di nuovi casi di cancro

colpisce i più anziani, questi rappresentano

solo il 25% dei partecipanti a trials clinici

Lewis JH et al.

Partecipation of patients 65 years of age or older in cancer

clinical trialsJ Clin Oncol 2003, 21, 1383

Hutchins LF et al.

Underrepresentation of patients 65 years of age and

older in cancer treatment trialsN Engl J Med 1999, 341, 2061

4) Pochi anziani nei trials clinici

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Talarico, L. et al. J Clin Oncol; 22:4626-4631 2004

Fig 1. Proportion of elderly patients enrolled onto registration trials compared with the proportion of elderly patients in the US cancer population

4) Pochi anziani nei trials clinici

5) Esclusione da programmi di screening

E’ riservato alle donne tra i 50 e i 69 anni

Una gran parte di lesioni maligne non vengono

scoperte perché interessano le persone più anziane

che oggi sono escluse da tali programmi

Screening per il cancro della mammella

5) Esclusione da programmi di screening

E’ riservato alle persone tra i 50 e i 69 anni

Il razionale per escludere i pazienti più anziani

dallo screening può essere dovuto alla ridotta

aspettativa di vita o ad una prognosi peggiore

Lo screening potrebbe ridurre il numero di

casi urgenti e quelli con stadi avanzati

Screening per il cancro del colon-retto

5) Esclusione da programmi di screening

I pregiudizi

• Ridotta sopravvivenza per la presenza di patologie

associate

• Elevata morbidità e mortalità degli interventi

• Tumori “meno aggressivi”

Chirurgia Oncologica nell’Anziano

Cancro e comorbidità

Patologie associate e Rischio Chirurgico

Cancro e comorbidità

Ci sono molti strumenti per determinare il rischio chirurgico

in relazione alle patologie associate e al declino funzionale

legato alla età

Efficacia dubbia

Patologie associate e Rischio Chirurgico

CGA Comprehensive Geriatric Assessment

GIOGer Italian Group for Geriatric Oncology

ASA American Society of Anesthesiologists

APACHE Acute Physiological and Chronic Health Evaluation

CRI Cardiac Risk Index

PACE Preoperative Assessment of Cancer in Elderly

POSSUM Physiological and Operative Severity Score for enUmeration

for Mortality and Morbidity

Cancro e comorbidità

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Donne

Uomini

Donne

Uomini

Donne

Uomini

55-64 65-74 > 75

%

nessuna

comorbiditàscarso

basso

moderato

elevato

Patologie associate che possono aumentare il rischio chirurgico

Yancik R “Comorbidity and age as predictors of early mortality of colon carcinoma patients”

Cancer 1998 Studio su 1610 pazienti

Cancro e comorbidità

…neglecting to provide adequate cancer treatment to elderly patients is not

appropriate, as there are data to suggest that elderly patients can be

anticipated to live an additional period of years…

Cancro e comorbidità

Ridotta sopravvivenza?

Cancro colorettale

Nella maggior parte degli studi non si dimostrano differenze

nella sopravvivenza in relazione alla età , sia sui risultati a

breve e lungo termine

Hermann O et al

Colorectal cancer in patients over 75 years of age

Eur J Surg Oncol 1997, 23, 13

Audisio RA et al

Elective surgery for colorectal cancer in the aged

Brit J Cancer 1997, 76,382

Staudacher C et al

Curative resection for colorectal cancer in the elderly

Ann It Chir 2000, 71, 491

Yancik R

Comorbidity and age as predictors of early mortality of colon carcinoma patients

Cancer 1998

La sopravvivenza a 24 mesi

dipende dallo stadio e non dalla età

Mortalità entro 1 anno

50 % stadio 4

4 % per altri tumori

9 % patologie cardiache

5 % patologie vascolari

7 % altre patologie

Yancik R “Comorbidity and age as predictors

of early mortality of colon carcinoma patients”

Cancer 1998

...risks of surgery for older patients are

not different than for younger patients..

Ridotta sopravvivenza?

Ridotta sopravvivenza?

Cancro colorettale

- Gli anziani hanno numerose patologie associate

- Più spesso hanno uno stadio avanzato

- La sopravvivenza complessiva è ridotta ma non quella

correlata al cancro

Colorectal Cancer Collaborative Group

“Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review”

Lancet 2000, 356,968 (analisi su 28 studi - 34.194 pazienti)

Sopravvivenza a 2 anni

65-74 anni 66 %

75- 84 57 %

85 e > 39 %

Sopravvivenza a 2 anni cancro –

specifica

65-74 anni 85 %

75- 84 85 %

85 e > 78 %

Lancet 2000, 356,968

(analisi su 28 studi 34.194 pazienti)

Ridotta sopravvivenza?

Autore Cut-off

(anni)

Numero di

pazienti

Sopravvivenza a

5 anni (%)

Habu < 70 709 68,2

70 139 53.2

Mitsudomi < 70 1076 -

70 303 -

Bandoh < 70 232 49.4

70 60 48.6

Benchimol < 70 109 -

75 133 -

Hirano < 70 602 61.1

70 228 55.3

Takeda 70-80 274 84.0

80 32 61.0

Totale > 70 1513 55.5

Interventi per ca. gastrico e sopravvivenza: non c’è differenza

statisticamente significativa tra i due gruppi d’età

Ridotta sopravvivenza?

Nella chirurgia dei tumori solidi epiteliali, l’età avanzata da sola

non è una variabile prognostica negativa ai fini della

sopravvivenza

Cancro colorettale

Chiappa A , Hepatogastroenterology 2001, 48,440

Audisio RA, Brit J Cancer 1997, 76,382

Staudacher C, Ann It Chir 2000, 71, 491

Cancro gastrico

Lo SS, J Gastroenterol Hepatol 2000, 1996, 11,511

Kitamura K, Hepatogastroenterology 1999, 46,2074

Cancro esofageo

Jougon JB, Ann Thor Surg 1997,63, 1423

Poon RT, Ann Surg 1998, 227, 357

Cancro epatico

Chiappa A, Hepatogastroenterology 1999, 46,1065

Cancro mammella

Veronesi U, Br Med J 1988, 297,511

Newschaffer CJ, Arch Inter Med 1996, 156, 85

Ridotta sopravvivenza?

Interventi Radicali per Cancro del Duodeno-Pancreas

nell’ Ottantenne

Sohn . Journal of Gastrointestinal Surgery 1998 : “ Should

pancreaticoduodenectomy be performed in octogenarians? -

Makary, Journal of Gastrointestinal Surgery 2006

“ Pancreatico-duodenectomy in the very elderly

Hatzaras, Journal of American College of Surgeons 2009:

“ Pancreatic resections in the octogenarian: a safe option for pancreatic

malignancy

Lee, Journal of Gastrointestinal Surgery 2010 : “Pancreaticoduodenectomy can

be performed safely in patients aged 80 years and older

Ridotta sopravvivenza?

I pregiudizi

• Ridotta sopravvivenza per la presenza di patologie

associate

• Elevata morbidità e mortalità degli interventi

• Tumori “meno aggressivi”

Chirurgia Oncologica nell’Anziano

Monson K Arch Surg 2003 REVIEW

…contrary to commonly held beliefs, there is a substantial amount of evidence

that major surgical procedures can be performed safely in elderly patients…

Age alone is not a contraindication to appropriate surgical intervention for cancer

Elevata morbidità e mortalità ?

Brookes B

Surgery in patients of advanced ages - Ann Surg 1937

(mortalità operatoria per interventi in elezione: 19% )

La mortalità operatoria oggi è scesa al 3 - 5 % .

Questo è dovuto al miglioramento delle tecniche

anestesiologiche e chirurgiche, alla disponibilità di nuovi

farmaci ed alla ottimizzazione delle terapie perioperatorie

Audisio RA Ann Oncol 1997

Elevata morbidità e mortalità ?

L’incidenza di infarto miocardico postoperatorio e di

embolia polmonare è rimasta invariata nei pazienti anziani

operati prima e dopo il 1980

La mortalità associata a queste complicazioni si è però

drammaticamente ridotta dal 100% al 28% e dal

55% al 15% ( P < 0.005).

Questo è spiegato dalla profilassi antitrombotica sistematica, da un attento adeguamento

dei volumi circolanti e da una precoce diagnosi e ad un aggressivo trattamento delle

complicanze postoperatorie.

Elevata morbidità e mortalità ?

Una analisi di casistiche di oncologia geriatrica ha

evidenziato questi risultati positivi:

1) La sopravvivenza a lungo termine è sostanzialmente

sovrapponibile per i vari gruppi di età

2) Le complicanze e la mortalità a breve termine non

differiscono in maniera significativa nei vari gruppi di età

Vercelli M, Quaglia A et al

Relative survival in elderly European cancer in Europe

Eur J Cancer 1998, 34, 2264

Vercelli M, Capocaccia R et al

Relative survival in elderly European cancer in Europe.

Evidence for health care inequalities.

Critical reviews in Oncology/Ematology 2000, 35, 161

Elevata morbidità e mortalità ?

Cancro colorettale

Morbidità post-

operatoriaPercentuale di pazienti

pEtà (anni)

< 65 65-74 75-84 85 +

Insufficienza

respiratoria5 % 10 % 12 % 15 % < 0.0001

Complicanze

cardiovascolari0.8 % 2 % 4 % 4 % < 0.0001

Accidenti

cerebrovascolari0.2 % 0.6 % 1 % 1 % < 0.0001

Tromboembolismo 1 % 2 % 2 % 2 % = 0.0004

Fistola anastomotica 4 % 5 % 4 % 3 % = 0.2607

Colorectal Cancer Collaborative Group

“Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review”

Lancet 2000, 356,968 (analisi su 28 studi - 34.194 pazienti)

Elevata morbidità e mortalità ?

Cancro colorettale

I dati sono difficili da interpretare e devono essere valutati con cautela

Infatti i pazienti più anziani presentano emergenze chirurgiche

(occlusione, perforazione) in più del 40% dei casi

La prognosi è influenzata negativamente dall’alto numero di interventi

palliativi e dalla ridotta utilizzazione di terapie neoadiuvanti ed adiuvanti

Pazienti selezionati traggono beneficio dalla chirurgia

Koperna T, Arch Surg 1997, 132, 1032

Colorectal Cancer Collaborative Group

“Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review”

Lancet 2000, 356,968 (analisi su 28 studi - 34.194 pazienti)

Elevata morbidità e mortalità ?

Autore Cut-off

(anni)

Numero di

pazienti

Mortalità (%) Morbidità (%)

Habu < 70 709 1.8 23.0

70 139 4.3 29.5

Mitsudomi < 70 1076 0.8 -

70 303 1.3 -

Bandoh < 70 232 1.3 24.1

70 60 3.3 31.7

Benchimol < 70 109 5.7 18.4

75 133 12.8 30.2

Takeda 70-80 274 - 14.5

80 32 - 21.8

Totale > 70 1513 3.0 30.0

Mortalità e morbidità dopo interventi per ca. gastrico :

non c’è differenza statisticamente significativa tra i due gruppi d’età

Elevata morbidità e mortalità ?

Casistica UOC Patologia Chirurgica - Chieti

Cancro Gastrico (2007-2010)

45 casi

Complicanze post-operatorie

Età

Complicanze < 70 anni ≥ 70 anni p

No 19 (50%) 19 (50%)

nsSi 3 (42.9%) 4 (57.1%)

Totale 22 (48.9%) 23 (51.1%)

Età

Complicanze < 70 anni ≥ 70 anni p

Nessuna 28 (68.3%) 13 (31.7%)

ns

Medica 12 (85.7%) 2 (14.3%)

Chirurgica 2 (50.0%) 2 (50.0%)

Totale 42 (71.2%) 17 (28.8%)

Casistica UOC Patologia Chirurgica - Chieti

Metastasi epatiche (2007-2010)

59 casi

Complicanze post-operatorie

Età

Complicanze < 70 anni ≥ 70 anni p

Nessuna 15 (60.0%) 10 (40.0%)

ns

Medica 4 (57.1%) 3 (42.9%)

Chirurgica 1 (20.0%) 4 (80.0%)

Totale 20 (54.1%) 17 (45.9%)

Casistica UOC Patologia Chirurgica – Chieti

Epatocarcinomi su cirrosi (2006-2010)

37 casi

Complicanze post-operatorie

Casistica UO Patologia Chirurgica - Chieti

Tumori Colon (2007-2010)

141 casi

elezione/urgenza

Età

< 70 anni ≥ 70 anni p

Elezione 58 (46%) 68 (54%)

p = 0.032Urgenza 2 (13.3%) 13 (86.7%)

Totale 60 (42,6%) 81 (57.4%)

Timing

Complicanze Elezione Urgenza p

Nessuna 45 (90%) 5 (10%)

p = 0.039

Medica 18 (69.2%) 8 (30.8%)

Chirurgica 5 (100.0%) 0 (0%)

Totale 68 (83.9%) 13 (16.1%)

I paz. trattati in urgenza hanno più complicanze di quelli trattati in elezione

Casistica UOC Patologia Chirurgica - Chieti

Tumori Colon (2007-2010)

141 casi

complicanze post operatorie pazienti > 70 anni

Conclusioni (1)

• La mortalità peri- operatoria non è aumentata negli

anziani in misura significativa, nella maggior parte delle serie

chirurgiche

• Le complicanze e la durata della degenza postoperatoria

non differiscono tra i due gruppi di età, purchè gli interventi

vengano fatti da equipe specialistiche e in ospedali

attrezzati

• Teams dedicati possono migliorare ulteriormente la qualità

delle cure nei pazienti anziani

• La morbilità operatoria è crollata nelle ultime 3 decadi

Conclusioni (2)

E’ sorprendente che, a fronte di tali progressi, sia pratica comune

quella di escludere l’anziano da un trattamento chirurgico ottimale.

Il trattamento dei pazienti anziani non dovrebbe essere basato su

ipotesi non verificate o su opinioni personali.

La significativa riduzione di interventi chirurgici potenzialmente

curativi in questo gruppo di età è inaccettabile.