LA VALUTAZIONE SOGGETTIVA ED OGGETTIVA DELLA DISFONIA:IL PROTOCOLLO SIFEL

Andrea Ricci Maccarini - Emanuela Lucchini U.O. ORL, Ospedale “M. Bufalini”, Cesena

Come affermava Jankelson "ciò che si misura è un fatto, ciò che non si misura è un' opinione".

Quando ci si accinge a valutare la causa e l’entità di un disturbo della voce dobbiamo tenere

presente innanzitutto “cosa” andiamo a misurare e “come” lo dobbiamo misurare.

La voce non è solo il prodotto della vibrazione delle corde vocali, ma è il risultato della

coordinazione tra tutte le parti dell’apparato pneumo-fono-articolatorio, del feed-back acustico

sull’apparato uditivo e, non meno importante, è l’espressione della personalità e degli stati d’animo,

in quanto ha un ruolo fondamentale nella comunicazione tra gli esseri umani.

La fonazione è una funzione multidimensionale 5 e quindi la valutazione della voce non può

limitarsi ad un singolo aspetto, ma deve essere multiparametrica.

Una caratteristica essenziale di ogni metodica di valutazione della voce è quella di essere condivisa

ed adottata da tutti gli operatori del settore23, così da poter confrontare con le stesse “unità di

misura” i risultati di un trattamento medico, chirurgico o logopedico, o la validità di una nuova

metodica di indagine strumentale. A tale scopo è necessaria una standardizzazione delle procedure

e della strumentazione impiegate nell’indagine clinico-strumentale.

A tal fine è stato recentemente costituito, all’interno della Società Europea di Laringologia (ELS),

un Comitato per la Foniatria, composto dai maggiori esperti del settore, coordinati da Dejonckere 6

che ha elaborato delle linee guida per la definizione di un protocollo di indagini clinico-strumentali

essenziali fondamentali per la valutazione dei disturbi della voce.

Le indagini clinico-strumentali contenute in questo “protocollo di base” devono poter rispondere a

quattro principali quesiti 5 :

1) la voce in esame è da considerarsi nei limiti della normalità o è patologica?

2) se la voce è patologica, qual è la gravità della alterazione?

3) quale aspetto o meccanismo della produzione della voce è interessato nella genesi della

disfonia?

4) qual è il risultato della comparazione della produzione vocale in due o più momenti diversi e

in particolare prima e dopo un trattamento medico, chirurgico o logopedico?

Queste sono le domande fondamentali che il foniatra si trova ad affrontare nella pratica clinica.

Tali quesiti sono importanti anche quando viene richiesta una valutazione in campo medico-legale .

Il protocollo di base per lo studio dei disturbi della voce proposto dalla ELS tiene conto di queste

domande che dobbiamo sempre porci durante la nostra indagine clinico-strumentale.

Altre due caratteristiche importanti di questo protocollo di base sono:

- la velocità di esecuzione

- l’utilizzo di strumentazione non sofisticata, economica e facilmente reperibile sul mercato.

Le linee guida del “protocollo ELS” valgono per tutti i “comuni” disturbi della voce, ma alcune

categorie particolari di patologie vocali richiedono protocolli specifici. Ciò vale soprattutto per

quanto riguarda la voce artistica (parlata e cantata), la voce di sostituzione (negli operati di

laringectomia totale o sub-totale) e la disfonia spasmodica.

La serie di esami da ritenere essenziali nella valutazione dei più comuni disturbi della voce prevede6

1) la laringostroboscopia

2) la valutazione percettiva della voce

3) l’analisi acustica della voce

4) gli indici aerodinamici

5) l’autovalutazione della voce da parte del paziente.

Nella valutazione della voce artistica alcune metodiche di indagine clinico-strumentale, come il

fonetogramma10,3,14, vengono eseguite in modo più sofisticato e richiedono una notevole competenza

da parte dell’esaminatore (vedi capitolo 4). Nella valutazione della voce di sostituzione (vedi Cap.

11) e nella disfonia spasmodica assumono maggior rilievo altri elementi come l’intellegibilità e la

fluenza.

Ogni tipo di indagine compresa nel protocollo deve prevedere una metodica di esecuzione

standardizzata; la strumentazione impiegata deve avere le stesse caratteristiche tecniche

fondamentali, in modo da offrire un esame comparabile con altri esami eseguiti con una

strumentazione dello stesso tipo ma di marca diversa.

Il rilevamento dei dati ottenuti da ogni esame deve essere sempre riportato su scala di valutazione

“quantitativa”.

Qui nasce il problema fondamentale: la situazione ideale comporterebbe che tutte le indagini

clinico-strumentali per valutare le varie “dimensioni” della fonazione fossero oggettive, cioè si

potessero esprimere in dati numerici quantitativi forniti da una macchina, senza “interpretazione”

da parte dell’ esaminatore. Purtroppo, allo stato attuale della tecnologia, ciò è possibile solo per

pochi tipi di indagine, come l’analisi acustica multiparametrica, il fonetogramma e gli indici

aerodinamici.

Altre indagini, come la spettrografia e la laringostroboscopia, possono essere definite semioggettive,

in quanto implicano sempre un certo grado di soggettività nella valutazione dell’esame. In questo

caso i rilievi ottenuti vengono comunque riportati su una “scala quantitativa”; probabilmente entro

qualche anno la tecnologia sarà in grado di rendere del tutto “oggettive” anche queste indagini

strumentali.

La valutazione percettiva della voce da parte di esaminatori esperti (vedi capitolo 3) e

l’autovalutazione della voce da parte del paziente (vedi capitolo 9) sono per definizione delle

metodiche soggettive e non potranno mai essere rese oggettive; semmai potranno essere sostituite

da metodiche oggettive come l’analisi acustica.

Allo stato attuale quindi l’analisi acustica deve affiancare la valutazione percettiva e la

spettrografia, ma non può sostituirle, come affermano i più autorevoli Autori a livello

internazionale5, 6

All’interno della Società Italiana di Foniatria e Logopedia abbiamo costituito due anni fa un gruppo

di studio per l’elaborazione di un protocollo di base per la valutazione soggettiva ed oggettiva della

disfonia, seguendo le linee guida del Comitato per la Foniatria della Società Europea di

Laringologia. Questo protocollo è stato “collaudato” in diciotto Centri di riferimento, a livello

nazionale, per la diagnosi ed il trattamento dei disturbi della voce. In particolare il protocollo è stato

applicato nella valutazione dei risultati del trattamento logopedico dei vari tipi di disfonia (vedi dal

cap.1 al cap.13).

Il protocollo “SIFEL” prevede un “guscio” costituito dalla cartella clinica, con l’intestazione

dell’Istituto e i dati del cliente (tab. 3). Nella cartella clinica è compresa una parte riservata

all’anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e patologica prossima (tab. 4 e 5). Viene

riportata la metodica di indagine endoscopica impiegata e gli altri tipi di indagine precedentemente

effettuati ; viene infine riportata la diagnosi e le indicazioni terapeutiche (tab. 6).

All’interno del “guscio” vengono inseriti degli “allegati”, contenenti le schede di rilevamento dei

dati ottenuti dalle principali indagini clinico-strumentali.

L’allegato 1 (Tab. 7 e 8) contiene la scheda di rilevamento dei dati più significativi dell’esame

laringostroboscopico. I parametri di valutazione sono quelli classici codificati da Hirano17:

simmetria, periodicità, chiusura glottica, ampiezza della vibrazione, ondulazione della mucosa; a

questi parametri ne abbiamo aggiunti altri come la sede della vibrazione fonatoria, il livello della

corda vocale e la motilità cordale, che possono essere di notevole utilità soprattutto nelle voci di

“sostituzione” e nelle paralisi cordali (vedi Cap IV).

L’allegato 1 viene corredato di una foto di videoprinter o una stampa di computer, con i fermo-

immagine più significativi dell’esame (fig. 1).

Fig. 1 A sinistra: fermo-immagine di laringostroboscopia in una paziente di 18 anni con disfonia da cisti mucosa della corda vocale sinistra. Glottide in fase respiratoria: si può osservare in trasparenza la cisti intracordale e l’ectasia capillare “sentinella”.A destra: quattro fermo-immagine della stessa laringostroboscopia, dalla fase di chiusura, in alto a sinistra,alla fase di apertura, in basso a sinistra (successione in senso orario).Nella corda vocale destra si evidenzia la progressione regolare dell’onda mucosa e la normale escursione laterale del bordo cordale. Nella corda vocale sinistra l’onda mucosa e l’escursione laterale del bordo cordale sono pressoché assenti, per la rigidità causata dalla cisti intracordale. Nel riquadro in alto a sinistra sono visualizzati i valori della Fo e dell’intensità relativi al fermo-immagine.

L’allegato n. 2 (tab. 9 e 10) contiene la normativa e la metodica procedurale per l’effettuazione

dell’analisi acustica della voce (vedi cap. VI), per gli indici aerodinamici (vedi cap. VII) e la

valutazione percettiva della voce (vedi cap. III).

Per l’effettuazione dell’analisi acustica della voce abbiamo elaborato21 un protocollo procedurale

che permette di ottenere, in circa venti minuti, le informazioni più importanti che può offrire

l’esame spettroacustico della voce (similmente a quanto fu proposto per l’esame spettroacustico

della voce cantata)19.

Il nostro protocollo acustico prevede l’utilizzo dello spettrografo computerizzato CSL 4300B della

Kay Elemetrics che è attualmente lo spettrografo digitale più diffuso a livello internazionale,

contenente i principali programmi per l’effettuazione della spettrografia (CSL50), il calcolo dei

parametri di vocalità (Multi Dimensional Voice Program – MDVP) e il fonetogramma (VRP).

METODICA E PROCEDURA.

La premessa fondamentale per la corretta esecuzione dell’esame spettroacustico della voce è

l’applicazione di una rigorosa metodica procedurale per la registrazione dell’esame vocale da

analizzare; essa deve essere sempre rispettata rigorosamente se si vuole che i dati ottenuti siano

attendibili e confrontabili (tab. 9) . Ogni laboratorio si deve inoltre dotare di una propria normativa

per quanto riguarda i valori di normalità e di patologia per i diversi tipi di parametri acustici da

analizzare, confrontandoli con quelli forniti dalla Kay7

Il protocollo si articola in sei “steps”:

1. Valutazione del Tempo Massimo Fonatorio (TMF)15, sulla vocale /a/.

La prova viene ripetuta tre volte, considerando solo il massimo valore ottenuto.

2. Previo adeguato allenamento del soggetto in esame, registrazione (alla normale voce di

conversazione) di un messaggio contenente: 1)cognome e nome; 2) i numeri da 1 a 10; 3) la

parola /aiuole/; 4) le cinque vocali I, E, A, O, U prolungate per almeno 4 secondi; 5) la frase

di una nota canzone: “Fra Martino , campanaro, dormi tu”.

Tale messaggio può essere registrato direttamente su PC con l’utilizzo dei diversi programmi

(CSL50, VP2) o su DAT (Digital Audio Tape).

Questo esempio vocale può essere utilizzato sia per l’analisi acustica, sia per la valutazione

percettiva della voce, che può così essere effettuata anche in tempo differito rispetto al momento

dell’esame.

La valutazione percettiva della voce viene eseguita con la metodica “GIRBAS”4

(secondo le indicazioni della ELS). La valutazione viene eseguita dal foniatra e dalla logopedista

che, una volta concordato il grado da attribuire ai vari parametri di valutazione lo riportano sulla

tabella contenuta nella scheda (tab. 10) (per maggiori dettagli sulls metodica vedi il Cap III).

La scala GIRBAS non può certamente permettere una valutazione di tutti i parametri

percettivi della voce. È sicuramente una semplificazione; per esempio, non dà informazioni

sull’intensità della voce e sul tipo di attacco vocale. Tuttavia il vero problema non è

l’incompletezza dei parametri di valutazione, ma è la necessità di un training all’ascolto da

parte dell’esaminatore e la necessità di poter disporre di esempi di voce di riferimento, sia di

soggetti eufonici che di soggetti disfonici. Per verificare il grado di “uniformità di giudizio”

sulla valutazione percettiva della disfonia riguardo ai sei parametri vocali della scala

GIRBAS, abbiamo realizzato un CD con dieci esempi di voce, relativi a due soggetti eufonici e

ad otto soggetti disfonici (Tab. 1).

CASO DIAGNOSI ETA’ SESSO

1 Disfonia disfunzionale ipercinetica con noduli 31 F2 Polipo della corda vocale dx 46 F3 Paralisi della corda vocale sx 58 M4 Sulcus glottidis della corda vocale dx 19 F5 Vergeture bilaterale 26 F6 Disfonia disfunzionale ipercinetica 38 F7 Disfonia disfunzionale ipercinetica con noduli 6 M8 Nella norma 42 M9 Nella norma 32 F10 Disfonia da conversione 47 F

Tab 1: Diagnosi, età e sesso dei 10 soggetti a cui appartengono gli esempi di voce contenuti nel CD

Il messaggio enunciato da ogni soggetto era quello contenuto nel nostro “protocollo acustico” (vedi sopra). Al CD era allegata la diagnosi relativa ad ogni caso (tab. 1) formulata con la laringostroboscopia e/o con le altre indagini clinico-strumentali. I dieci esempi di voce e il "Protocollo SIFEL" saranno presto disponibili nel sito S.I.F.E.L. e nel sito A.O.O.I. Il CD è stato spedito ai 18 Centri partecipanti al progetto per il protocollo “SIFEL”.

Dieci Centri ci hanno rispedito la loro valutazione (Bolzano, Catania, Modena, Napoli,Padova,

Pisa, Ravenna, Roma, Sassari, Torino); nella tab.2 viene riportato il punteggio ottenuto per i

vari parametri dai diversi tipi di voce, confrontato con quello della nostra valutazione.

G Grado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 X5 X10 X81 3 3 X6 2 4 X5 2 22 X7 X7 3 X6 1 5 X83 X10 2

I Grado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 5 8 X6 2 X5 X5 X9 X9 11 X4 X1 2 3 X4 5 4 1 X22 1 1 X6 1 3 1 1 73 2 1

R Grado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 X2 4 X5 6 X10 X71 2 5 X X6 5 4 X4 2 22 Xd 7 3 5 X5 1 1 X63 1 5 1 2

B Grado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 4 1 2 1 9 X10 7 11 X6 2 5 X2 X 8 X3 X62 X6 X2 6 1 X1 33 1 X10 1 1 1

A Grado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 5 4 3 5 4 X6 5 X10 8 X61 X4 3 1 X2 X2 4 X3 X1 12 1 X3 2 3 4 1 1 23 X4 1 1

S Grado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 3 X8 4 7 3 6 4 8 X8 31 5 2 X2 X2 5 X4 2 X1 2 52 X2 2 1 X2 X3 1 X13 2 1 1

Tab. 2 Punteggio globale ottenuto per i vari parametri di valutazione percettiva dai 10 esempi di voce. Con la X viene indicata la nostra valutazione.

Dalla tabella si evidenzia che il parametro su cui c’è stato il maggior consenso è stato il Grado

Globale (G). Per gli altri due parametri più importanti “R” e “B” il consenso è stato buono

soprattutto per i soggetti eufonici (casi 8 e 9) o con marcata disfonia da insufficienza glottica

(caso 3).

Abbiamo proposto anche un “trabocchetto”: il caso 1 e il caso 5 erano lo stesso esempio di

voce (vergeture bilaterale); nelle due valutazioni il parametro “G” era quasi simile come

punteggio; l’unico parametro identico era il parametro “S” (grado di voce “pressata” o

“sforzata”).

Risulta evidente comunque che l’unico modo per ridurre i limiti di questo tipo di indagine,

causati dalla soggettività, è quello di eseguire la valutazione il più “collegialmente” possibile.

È solo dal confronto tra più esaminatori (foniatri e logopedisti) che può venire una diagnosi

più corretta. In questo modo, inoltre, l’esaminatore accresce la propria esperienza e “affina” la

percezione uditiva delle caratteristiche acustiche della voce umana.

3. Calcolo dei parametri di vocalità mediante il sistema MDVP, della vocale /a/ previamente

campionata a 50.000Hz. Del vocalizzo sono considerati solo i tre secondi centrali,

eliminando l’attacco e l’estinzione dell’emissione. Dei 33 parametri che con il programma

MDVP è possibile misurare, prendiamo in considerazione solo gli 11 principali, come

raccomandato da Ferrero e De Colle13: 1) Jitter %; 2) vFo; 3) Shimmer %; 4) vAm; 5) NHR;

6) VTI; 7) SPI; 8) FTRI; 9) ATRI; 10) DVB; 11) DSH (Fig. 2).

G 0

I 0

R 0

B 0

A 0

S 0

Fig. 2: Grafico MDVP con 11 parametri, di voce maschile normale. A fianco viene riportata la valutazione percettiva della voce.

Maggiori dettagli sull’MDVP sono riportati nel Cap VI.

4. Spettrogramma della stessa vocale /a/ analizzata con l’MDVP, mediante il programma

CSL50.

Il segnale viene previamente “decampionato” da 50.000 Hz a 10.000 Hz; viene eseguito

uno spettrogramma a “finestra lunga” (600 punti) nel range frequenziale 0-4000 Hz, al fine

di visualizzare le componenti armoniche, le componenti di rumore e le eventuali diplofonie21,

12. Per la valutazione della componente di rumore nello spettrogramma, non potendo essere

utilizzata la classificazione di Yanagihara, che necessita di uno spettrogramma con cinque

vocali29, abbiamo proposto di utilizzare la seguente classificazione21, dedotta dalla prima, ma

basata solo sulle regioni frequenziali ( e non anche sulle regioni formantiche):

TIPO I: Si evidenziano distintamente le componenti armoniche frammiste alle componenti

di rumore presenti nel range 0 - 3000 Hz;

TIPO II: nel range 2000 – 4000 Hz le componenti di rumore predominano sulle

componenti armoniche;

TIPO III: si evidenzia solo rumore nel range 2000 - 4000 Hz;

TIPO IV: Il rumore predomina su tutto lo spettro; solo la frequenza fondamentale e le

armoniche fino ai 500 Hz possono essere evidenziate.

In caso di presenza di diplofonia nello spettrogramma, viene aggiunta una /d/ accanto al numero

relativo alla classe di rumore (es. tipo IIId).

La spettrografia della stessa vocale /a/ analizzata con l’MDVP offre la possibilità di un controllo

visivo di parametri come l’NHR (rapporto rumore/armoniche) o il DSH (grado di diplofonia).

Si evitano così eventuali errori di valutazione che si possono verificare se ci si basa esclusivamente

sui parametri “quantitativi” forniti dall’MDVP. Nelle figure 3 e 4 sono riportati ad esempio i grafici

MDVP ed i relativi spettrogrammi di un soggetto maschile con disfonia da sulcus glottidis,

valutato prima e dopo intervento di fonochirurgia. Nell’esame pre-operatorio (fig. 3) si evidenzia

una marcata componente di rumore nello spettrogramma (Tipo II-III), mentre il valore dell’NHR

nell’MDVP è nei limiti della norma.

Fig.3: grafico MDVP (a sinistra) e spettrogramma (a destra) della stessa vocale [a], di un soggetto maschile con disfonia da sulcus glottidis. Esame pre-operatorio.

Nell’esame post-operatorio (fig. 4) il valore dell’NHR rimane sempre normale, ma questa volta

corrisponde alla classe di rumore (zero) dello spettrogramma.

Fig. 4: grafico MDVP (a sinistra) e spettrogramma (a destra) della vocale [a] dello stesso soggetto della figura precedente. Esame post-operatorio.

Nella figura 5 viene riportato l’esame di una ragazza con disfonia da cisti cordale. Anche l’ MDVP

non riporta un valore corretto: si tratta in questo caso del grado di diplofonia (DSH), che risulta nei

limiti della norma. In realtà la voce è fortemente diplofonica, tanto da presentare sub-armoniche

continue in tutti i tre secondi analizzati. La frequenza fondamentale sub-armonica (di 135 Hz) viene

considerata dal programma MDVP come la normale frequenza fondamentale (normale per un

soggetto maschile!) e di conseguenza il valore del DSH risulta nella norma. Lo spettrogramma

mette invece in evidenza la diplofonia.

Fig. 5: grafico MDVP (a sinistra) e spettrogramma (a destra) della stessa vocale [a] di un soggetto femminile con disfonia da cisti intracordale.

5. Spettrogramma della parola /aiuole/ (contenente cinque vocali) utilizzando sempre il

programma CSL50 ed applicando il settaggio della finestra a 600 punti. Se il segnale viene

registrato direttamente nel CSL si utilizza un campionamento di 10.000 Hz, mentre se il segnale era

stato registrato su DAT a 50.000 Hz è necessario decampionarlo a 10.000 Hz (come

precedentemente descritto per la vocale /a/). Viene valutata sia la gravità della disfonia secondo la

classificazione di Yanagihara29 e la presenza di eventuali diplofonie, sia la frequenza

fondamentale media, che corrisponde in modo più attendibile (rispetto a quella della vocale /a/)

alla frequenza fondamentale media della voce di conversazione (fig. 6).

Fig. 6: Spettrogramma della parola /aiuole/ di soggetto maschile normofonico. E’ riportato (sovrapposto) anche il valore della fo media.

6. Esecuzione del fonetogramma mediante il programma Voice Range Profile (VRP). Per poter

eseguire il fonetogramma anche in soggetti “stonati” o comunque privi di “orecchio musicale”

viene utilizzata la modalità “automatica” (Plot All Inputs). La vocale richiesta è la /a/, con

produzione di una scala musicale o di una sirena, dalla nota più grave a quella più acuta, prima alla

massima intensità, poi alla minima intensità. La prova può essere ripetuta più volte ed ogni volta il

Fo: 123 Hz

“campo vocale” viene ulteriormente aggiornato, fino ad ottenere il massimo delle possibilità del

soggetto in esame.

I parametri presi in considerazione nel grafico ottenuto3, 5 sono:

1)la frequenza e la nota più acuta; 2)la frequenza e la nota più grave; 3)il range tonale in semitoni;

4)la minima intensità; 5)l’intensità massima a livello della fo media della voce di conversazione

(precedentemente determinata sulla parola /aiuole/); 6)la riduzione della dinamica in intensità (in

particolare per l’aumento dell’intensità minima) a livello della nota corrispondente al passaggio di

registro (fig. 7).

Fig7: fonetogramma di soggetto femminile adulto normofonico. Nel grafico viene segnalata la massima intensità a livello della frequenza fondamentale media della voce di conversazione: 88dB a 233 Hz.

I valori di alcuni parametri ottenuti nei diversi tipi di esame vengono utilizzati per il calcolo

dell’Indice di Severità della Disfonia (Dysphonia Severity Index, Wuyts et al. 2000).

I parametri acustici utilizzati sono il Tempo Massimo Fonatorio in sec. (TMF), la massima frequenza in Hz

(Fo max), la minima intensità in dB (dB min) e il Jitter in %. I valori di massima frequenza e minima

intensità vengono ottenuti dal fonetogramma, mentre il valore del Jitter % viene ottenuto dal grafico

dell’MDVP. Mediante un’analisi discriminativa lineare di Fisher viene definita la seguente formula:

DSI = 0.13 x TMF + 0.0053 x fo max – 0.26 x I min – 1.18 x Jitter % + 12.4

Il calcolo dell’indice può essere effettuato in modo automatico mediante foglio di calcolo Excel.

Una voce normale ottiene valori di DSI intorno a 5, mentre una disfonia lieve (G1) corrisponde ad un DSI

di 1, una disfonia moderata (G2) corrisponde ad un DSI di - 1.4 ed una disfonia grave (G3) corrisponde ad

un DSI di – 5.

Secondo l’esperienza degli Autori33, eventuali artefatti o irregolarità nel calcolo del DSI possono avvenire

soprattutto se non viene valutato accuratamente il valore della minima intensità nel fonetogramma. Questa

metodica merita di essere presa in considerazione nella batteria delle indagini per la valutazione della voce,

anche se necessita di essere sperimentata da vari operatori del settore per la sua validazione definitiva.

Per quanto riguarda gli indici aero-dinamici (vedi cap. VII) nel protocollo viene preso in considerazione

solo il quoziente fonatorio (capacità vitale/Tempo Massimo Fonatorio) (tab.10) che è il parametro più

importante di questo tipo di valutazione5, 6.

Non abbiamo inserito nel protocollo l’elettroglottografia, in quanto tale indagine non ha avuto una vasta

diffusione nella pratica clinica, rimanendo ancora nell’ambito della ricerca.

Le quattro stampe relative agli esami acustici (grafico MDVP, spettrogramma della vocale /a/ e

della parola /aiuole/, fonetogramma) vengono inserite nella cartella clinica del paziente.

Allegato 3 (tab. 11) contiene:

- una serie di parametri di valutazione percettiva della voce che abbiamo aggiunto per completare

la valutazione “G.I.R.B.A.S.”, come l’attacco vocale, l’intensità, la risonanza.

Nell’allegato (tab.11) è contenuta anche la tabella per l’autovalutazione da parte del paziente

sulla qualità della voce e sulla facilità di fonazione (inverso della fatica fonatoria), rapportata

alla situazione pre-trattamento (logopedico o chirurgico). La valutazione viene graduata su una

scala da –2 a 2 (vedi Cap. X).

- Nello stesso allegato (tab. 12) è contenuta la scheda di rilevazione del Voice Handicap Index18,

32 (vedi cap. X) suddiviso in tre sezioni:

1) impatto delle problematiche vocali sulle normali attività quotidiane

2) impatto psicologico

3) percezione delle caratteristiche dell’emissione vocale.

Ogni sezione contiene 10 domande, a cui il soggetto in esame deve rispondere dando un punteggio

da 0 a 4.

L’allegato n. 4 contiene la valutazione (effettuata dalla logopedista), sull’accordo pneumo-fonico,

sul tipo di respirazione, sulla postura e sulle tensioni muscolari (vedi cap IX).

Alla fine di questo allegato vengono segnate le indicazioni sul trattamento logopedico da effettuare

ed il trattamento logopedico eseguito.

L’ultimo allegato (allegato 5) è riservato alla diagnosi formulata nei vari controlli ed al diario

logopedico.

Le indagini clinico-strumentali previste nel protocollo vengono sempre eseguite insieme dal

foniatra e dalla logopedista, che firmano poi gli allegati in fondo alle schede.

In alcuni casi, come nella valutazione percettiva della voce, la valutazione “collegiale” è

obbligatoria. La laringostroboscopia viene effettuata dal foniatra, che compila poi la scheda di

valutazione apposita, ma è raccomandabile che l’esame venga sempre seguito anche dalla

logopedista, che in questo modo può conoscere meglio la situazione fonatoria del soggetto che

dovrà eventualmente trattare o che ha trattato (in caso si tratti di un esame di controllo).

La valutazione dell’accordo pneumo-fonico, del tipo di respirazione, della postura e delle tensioni

muscolari viene effettuata dalla logopedista durante la prima seduta di rieducazione, o nell’ultima

seduta nel caso si tratti del controllo a fine trattamento.

Anche la registrazione delle prove previste nel nostro “protocollo acustico” viene solitamente

effettuata dalla logopedista. In questo modo l’analisi acustica, che viene sempre valutata dal

foniatra, può diventare un “esame di routine” nella valutazione della voce.

La scheda per l’autovalutazione della voce viene consegnata al soggetto in esame sia durante la

prima visita che durante i controlli.

In conclusione, speriamo che lo sforzo per mettere a punto questo “Protocollo SIFEL” possa

risultare utile per fornire ai foniatri ed alle logopediste uno strumento di lavoro utile e pratico.

Il protocollo non ha un valore “assoluto” ma va adattato alle diverse situazioni (come vedremo nei

capitoli che seguiranno), eventualmente proponendo agli altri operatori del settore l’integrazione

con altre indagini clinico-strumentali di provata validità in situazioni specifiche.

Potersi riferire alle stesse “unità di misura” è un presupposto fondamentale per poter confrontare i

risultati del nostro lavoro, sia a livello nazionale che internazionale.

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALERegione Emilia-Romagna

AZIENDA U.S.L. di CESENAPresidio Ospedaliero “M. Bufalini-G. Marconi”

____________________________________________Unità Operativa di Otorinolaringoiatria

Direttore: Prof. Delfo CasolinoStruttura Semplice di Foniatria e Fonochirurgia

Responsabile: Dott. Andrea Ricci Maccarini

CARTELLA CLINICA FONIATRICA e LOGOPEDICA

Cognome ______________________________ Nome __________________________________

Data di nascita ______________________ Sesso _______________

Indirizzo_________________________________________________________________________

Telefono_________________________________________________________________________

Professione______________________________________________________________________

MedicoCurante___________________________________________________________________

N° di tessera sanitaria ______________________ __ Codice Fiscale______________________

Data 1a osservazione _____________________

Diagnosi:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Medico Specialista � ORL ____________________ � Foniatra __________________________

Tab. 3

ANAMNESI FAMILIARE

Patologie della voce in famiglia � di natura congenita � __________________________

di natura acquisita � __________________________

ANAMNESI FISIOLOGICA

Fumo � _____________________ Alcoolici � _______________________

Sbalzi termici � _______________ Polveri irritanti � _______________ Rumori � ___________

Caratteristiche della voce nella 1a infanzia � ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Caratteristiche della voce nell'adolescenza � ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Altro � _________________________________________________________________________

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Patologie congenite � _____________________________________________________________Frequenti flogosi VADS � Laringiti acute � Disfunzione dell’ATM �Deglutizione atipica � Disturbi mestruali � Cefalea �Disturbi respiratori nasali � _________________________________________________________Disturbi respiratori bronco-polmonari � _______________________________________________Disturbi dell’udito � ______________________________________________________________Disturbi neurologici � _____________________________________________________________Disturbi gastrici � ___________________________________________ GER accertato � Disturbi endocrinologici �___________________________________________________________Altro � _____________________________________________________________________

Tab.4

DISTURBI DELLA VOCE E DEL LINGUAGGIO

Disfonia cronica � ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Dislalia funzionale � Dislalia organica �

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Disfluenza verbale � _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Disfagia � _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Epoca e modalità di insorgenza del disturbo __________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Peggioramenti ____________________________________________________________________

Miglioramenti ____________________________________________________________________

Accertamenti effettuati ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Trattamenti effettuati _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tab.5

ESAME OBIETTIVO Data __________________

Laringostroboscopia � Registrazione su nastro � mediastrobo � indiretta �

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Fibroendoscopia � Registrazione su nastro � ________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Laringoscopia indiretta � ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ulteriori esami ed accertamenti ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

SINTESI DIAGNOSTICA________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

INDICAZIONI DI TRATTAMENTO________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Il Foniatra ____________________ La Logopedista __________________________

Tab. 6

LARINGOSTROBOSCOPIA

Cognome ___________________________ Nome___________________ Data di nascita ____/____/___ 1° esame Controllo Data _____/_____/_______Tipo di endoscopia: Ottica rigida Ottica flessibileFrequenza fondamentale _______Hz Intensità_________dB Registro_______________

ATTEGGIAMENTO DELLE STRUTTURE SOPRAGLOTTICHE Normale Ipercontrazione delle false corde Ipercontrazione antero-posteriore Ipercontrazione completa

SEDE DELLA VIBRAZIONE FONATORIA corda- corda corda-falsa corda falsa corda-falsa corda

aritenoide/i-epiglottide aritenoide/i-base lingua aritenoide-falsa corda

MORFOLOGIA CORDALENormotrofica Ipotrofica Ipertrofica Assenza di

lesioniPresenza di lesioni

Corda Dx Corda Sn

Falsa CV Dx Falsa CV Sn

Lesioni cordali osservate:

MOTILITA' DELLE CORDE VOCALINORMOMOBILE

IPOMOBILE FISSA IN POSIZ. PARAMEDIANA

FISSA IN POSIZ. INTERMEDIA

FISSA IN POSIZ. LATERALE

IPERADDOTTA (oltre la linea mediana)

CV Dx CV Sn

LIVELLO DELLA CORDA VOCALE Nella norma Sottoslivellata Sopraslivellata

Corda vocale Dx Corda vocale Sn

SIMMETRIA DELLA VIBRAZIONE CORDALE NORMALE ALTERATA IN AMPIEZZA ALTERATA IN FASE

destra > sinistra destra < sinistra

Tab. 7

PERIODICITA’ DEL CICLO VIBRATORIO REGOLARE IRREGOLARE INCONSISTENTE

CHIUSURA GLOTTICA MORFOLOGIA DELLA CHIUSURA GLOTTICA INCOMPLETA

Completa Incostante Leggermente incompleta Marcatamente incompleta

Longitudinale Anteriore Triangolo posteriore Fusiforme Clessidra Irregolare

PROFILO DEL BORDO CORDALERETTILINEO CONCAVO CONVESSO IRREGOLAR

ECorda vocale destra Corda vocale sinistra Osservazioni

AMPIEZZA DELLA VIBRAZIONE CORDALENORMALE ASSENTE PICCOLA GRANDE

Corda vocale destra Corda vocale sinistra

ONDA MUCOSANORMALE ASSENTE PICCOLA GRANDE

Corda vocale destra Corda vocale sinistra

ARRESTI VIBRATORICorda vocale destra assenti presenti costantemente presenti saltuariamente

in toto terzo anteriore terzo medio terzo posterioreCorda vocale sinistra assenti presenti costantemente presenti saltuariamente

in toto terzo anteriore terzo medio terzo posteriore

DIAGNOSI________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Il foniatra _________________________________ all. 1 Tab. 8

Data ________ ANALISI ACUSTICA 1a visita Controllo

METODICA E PROTOCOLLO PROCEDURALE (sec. Di Nicola)

- vocale /a/ tenuta, per almeno 4 secondi, senza interruzioni di sonorità,- ambiente silente (<30 dB di rumore di fondo, previa misurazione), - microfono a 20 cm. dalle labbra (30 cm per il fonetogramma), angolato di 45°,- regolazione della saturazione d’ingresso predeterminata ed invariabile (6/9 del

CH1),- intensità di voce di conversazione, compresa tra 55 dB e 65 dB di media,- costanza dell’intensità e frequenza, - 3 prove di allenamento, - registrazione diretta, in maniera digitalica, dell’intero vocalizzo, - down-sampling a 10 kHz della vocale /a/ utilizzata per l'MDVP e della parola

/aiuole/, per effettuare uno spettrogramma 0-4000 Hz, finestra 600- sampling rate di 50 kHz (per l'analisi mediante il software di base MDVP), - analisi dei tre secondi centrali (MDVP),

1) MDVP della vocale /a/ tenuta, selezionando i 3 secondi centrali, campionamento 50 kHz pre-selezionando 11 parametri (tra i 22 parametri standard): 1) Jitt; 2) vFo; 3) Shim; 4) vAm; 5) NHR; 6) VTI; 7) SPI; 8) FTRI; 9) ATRI; 10) DVB; 11) DSH. Archiviare il segnale.

2) Spettrogramma 0 – 4000 Hz, finestra 600, della stessa /a/ utilizzata per l' MDVP, decampionando (down-sampling) da 50 kHz a 10 kHz. Si verificano i valori dati dall' MDVP, in particolare per quanto riguarda: Presenza di diplofonie: No Sì _ _________________________________________ Componenti di rumore, sec. la classificazione di Yanagihara (adattata alla vocale /a/) Tipo: I II _ III IV _TIPO I: Si evidenziano distintamente le componenti armoniche frammiste alle componenti di rumore presenti nel range 0-3000 Hz. ; TIPO II: nel range 2000-4000 Hz le componenti di rumore predominano sulle componenti armoniche.; TIPO III: si evidenzia solo rumore nel range 2000-4000 Hz.; TIPO IV: il rumore predomina su tutto lo spettro . Solo la frequenza fondamentale e le armoniche fino ai 500 Hz possono essere evidenziate.La presenza di diplofonia viene indicata con una /d/ accanto al numero relativo alla classe.

3) Spettrogramma 0-4000 Hz della parola /aiuole/, finestra 600, campionamento 10 kHz, in cui si valuta: Fo media: ______ Hz ; Presenza di diplofonie: No Sì __________________Classe di rumore sec. Yanagihara Tipo: I II _ III IV _TIPO I: Si evidenziano distintamente le componenti armoniche frammiste alle componenti di rumore. Queste ultime sono contenute nella regione formantica delle vocali [a, i, u, o, e] ; TIPO II: Nella regione delle frequenze acute (3000-5000 Hz) compaiono lievi componenti di rumore e nella seconda formante della [e] ed [i] le componenti di rumore predominano sulle componenti armoniche ; TIPO III Si evidenzia solo rumore nella seconda formante della [i] ed [e] ed ulteriore intensificazione del rumore nella regione di frequenze oltre i 3000 Hz ; TIPO IV: Rumore nella seconda formante della [e], [i] ed [a] e nella prima formante della [a], [o] ed [u]. In queste regioni formantiche le componenti armoniche sono difficilmente identificabili.Archiviare il segnale. all. 2 a

Tab. 9

4) Registrazione nel CSL , nel VP2 (o nel DAT), campionamento 10 kHz (48 kHz per il DAT), di un messaggio contenente:

cognome e nome; contare da 1 a 10;; le vocali I E A O U prolungate; cantare "Fra Martino, campanaro, dormi tu". Archiviare il segnale.

5) Tempo Massimo Fonatorio (TMF): sec.__________ (v. n. > 10 sec.)

6) Quoziente Fonatorio ( Capacità Vitale / TMF: v. n. 120 – 190 ml/sec. ):_______________

Data __________ FONETOGRAMMA 1a visita Controllo

Plot All Inputs Restricted Plot to Target Tone

Vocale utilizzata: _______ (standard /a/) Scala musicale Sirena

Estensione in semitoni : __________________ Passaggio di registro: ______________

Fo e nota più grave: Hz _____________ Fo e nota più acuta: Hz______________

Intensità minima: dB ________________ Intensità massima: dB ________________

Intensità massima a livello della Fo media della voce di conversazione; dB ___________

Indice di Severità della Disfonia (DSI)

v.n. (G0): + 5; disfonia lieve (G1): +1; disfonia moderata (G2): -1,4; disfonia grave (G3): -5

TMF: ____ x 0,13 + fo max ____ x 0,0053 - I min _____ x 0,26 - Jitt % __ x 1,18 + 12,4 =___

Data __________ VALUTAZIONE PERCETTIVA DELLA VOCE 1a visita Controllo

0: nella norma ; 1: alterazione lieve ; 2: alterazione moderata ; 3: alterazione grave0 1 2 3

G: grado globale

I: voce instabile

R: voce rauca (Roughness)Con diplofonia: dB: voce soffiata (Breathiness)

A: voce asteniaCon tremore: tS: voce pressataCon tremore: t

Il foniatra_______________________ La logopedista ______________________ all. 2 b

Tab. 10

Data __________ 1a visita Controllo

INTENSITA’ DELLA VOCE Normale Forte Debole

ATTACCO VOCALE Normale Duro Soffiato Variabile

VOCE IN FALSETTO VOCE TREMULA

VARIAZIONE MELODICA

NELL’ELOQUIO

Normale Ampia Ristretta

RISONANZA Normale Rinofonia Voce ingolata

ARTICOLAZIONE Normale Ipoarticolazione Iperarticolazione

FLUENZA Normale Veloce Lenta

NOTE

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

AUTOVALUTAZIONE DELLA VOCE DA PARTE DEL PAZIENTE RAPPORTATA ALLA SITUAZIONE PRE-TRATTAMENTO

Qualità della voce -2 -1 0 +1 +2 Data _____________

Facilità di fonazione -2 -1 0 +1 +2

NOTE

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________all. 3 a

Tab. 11

Voice Handicap Index (da Jacobson e Coll., modificato da Luppi) Data _____________

Impatto delle problematiche vocali sulle normali attività quotidiane

MAI QUASI MAI

QUALCHE VOLTA

QUASI SEMPRE

SEMPRE

1 Mi sentono con difficoltà a causa della mia voce2 Mi capiscono con difficoltà in un ambiente rumoroso3 Mi capiscono con difficoltà anche in ambiente silenzioso4 I membri della mia famiglia fanno fatica a sentirmi5 Telefono meno spesso di quanto vorrei6 Tendo ad evitare i gruppi numerosi per la mia voce7 Parlo poco con amici parenti etc. a causa della mia voce8 I miei problemi di voce limitano la mia vita sociale 9 Mi sento escluso/a dalle conversazioni per la mia voce10 Se parlo a lungo mi gira la testaPunteggio: _____ (punteggio massimo: 40) 0 1 2 3 4

Impatto psicologico

1 Sono teso/a quando parlo con gli altri per la mia voce2 La gente sembra irritata dalla mia voce3 Trovo che gli altri non comprendano il mio problema 4 I miei problemi di voce mi innervosiscono5 Sono meno socievole a causa dei miei problemi di voce6 Mi sento handicappato a causa della mia voce7 Sono infastidito/a quando la gente mi chiede di ripetere8 Sono imbarazzato/a quando la gente mi chiede di ripetere9 A causa della mia voce mi sento incompetente10 Mi vergogno del mio problema di voce

Punteggio: _____ (punteggio massimo: 40) 0 1 2 3 4

Percezione delle caratteristiche dell’ emissione vocale

1 Quando parlo rimango a corto di fiato2 La mia voce varia nel corso della giornata3 La voce mi sembra soffiata e flebile4 La voce mi sembra rauca 5 Ho l’impressione di dover forzare per produrre la voce6 Mentre parlo la voce varia in modo imprevedibile7 Cerco di modificare la mia voce perché sia miglior8 Faccio molta fatica a parlare9 Alla sera la mia voce è più brutta10 Nel corso di una conversazione rimango senza voce

Punteggio: _____ (punteggio massimo: 40) 0 1 2 3 4

Il foniatra_______________________ La logopedista ______________________ all. 3 b

Tab. 12

Data __________ 1a visita Controllo

ACCORDO PNEUMO-FONICO

Nella norma Uso di aria residua Espirazione pre-fonatoria Frequenti atti respiratoria Fonazione inspiratoria Altro:____________________________________________________

RESPIRAZIONE A RIPOSO IN FONAZIONE

Modo NasaleOraleMista

Tipo

Costale superioreCosto-diaframmatica

AddominaleInversa

CompletaMista

STRUTTURA TONICA GENERALE A RIPOSO IN FONAZIONE

Normale Ipotonia

IpertoniaIpertonia cingolo-scapolare

Ipertonia dei muscoli sopraioideiIpertonia dei muscoli S.C.M.

Ipertonia dei muscoli omoioideiTurgore delle giugulari est. e ant.

Posizione dello scudo laringeoNormaleInnalzata

Abbassata

Note:

all. 4 aTab. 13

ASSETTO POSTURALE GENERALE A RIPOSO IN FONAZIONE

Collo ErettoFlesso

Iperesteso

Spalle In posizione normale

InfraruotateInnalzate

Abbassate

Colonna vertebrale

ErettaFlessa

Iperestesa

Eventuali asimmetrie

Sintomi di accompagnamento:

Bruciore laringeo Dolore laringeo Costrizione al torace

Costrizione al faringe Senso di corpo estraneo in faringe

Tosse Raschio

INDICAZIONI DI TRATTAMENTO LOGOPEDICO

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

TRATTAMENTO LOGOPEDICO EFFETTUATO

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Il foniatra_________________________ La logopedista __________________

all. 4 b

Tab. 14

CONTROLLI FONIATRICI

Data:__________________

Diagnosi:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Indicazioni terapeutiche: ________________________________________________

____________________________________________________________________

Il foniatra _________________

Data:__________________

Diagnosi:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Indicazioni terapeutiche: ________________________________________________

____________________________________________________________________

Il foniatra _________________

Data:__________________

Diagnosi:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Indicazioni terapeutiche: ________________________________________________

____________________________________________________________________

Il foniatra _________________

Data:__________________

Diagnosi:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Indicazioni terapeutiche: ________________________________________________

____________________________________________________________________all. 5 a Il foniatra _________________

Tab. 15

DIARIO LOGOPEDICO

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

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____________________________________________________________________

____________________________________________________________________all. 5 b

Tab. 16

BIBLIOGRAFIA

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