Cap. 7.1 - I Torcicolli Oculari

7/27/2019 Cap. 7.1 - I Torcicolli Oculari

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Capitolo 7 • I torcicolli oculari | 339

I torcicolli oculari(posizioni anomaledel capo)

7 i torCiColli oCulari

MonicaStoppaniIstituto Scientico San Raffaele – Milano

idze

È pratica comune che l’ispezione del paziente siaun passaggio fondamentale nella nostra routineclinica. Nel caso specico l’ispezione riguardanon solo l’apparato oculare ed orbitario, ma an-che il massiccio facciale, le eventuali asimmetriefacciali, la posizione della testa rispetto al corpoe la postura.Di fronte ad un paziente con una posizione delcapo non corretta, è importante che l’oftalmolo-go abbia una conoscenza approfondita dell’ezio-logia, che sia in grado di riconoscerla, di diagno-sticarla per tempo e, dove possibile, di trattarlanel momento giusto. Inoltre in età pediatrica èuna condizione relativamente frequente, se sipensa che l’incidenza stimata sia intorno al 1-2%.Tutte le condizioni in cui il capo non è mante-nuto eretto e dritto rispetto al corpo possonoessere denite genericamente “posizioni non

corrette del capo” o “ posizioni viziate del capo”oppure in alcuni casi, più impropriamente, “posi-zioni anomale del capo”.



340 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

Il termine di “torcicollo” dovrebbe essere uti-lizzato in maniera corretta per le sole situazioniin cui il capo del paziente è torto rispetto ad un

piano perpendicolare al corpo. In realtà, nellapratica clinica, viene genericamente utilizzatoper delineare una qualsiasi posizione non erettae dritta del capo, sia esso inclinato, iperesteso,torto o ruotato, rispetto ai diversi piani immagi-nari dello spazio.

L’utilizzo di questo termine risulta quindi spessoinopportuno e non corretto, e sarebbe utile par-lare più propriamente di “posizione viziata delcapo”.Nei casi in cui una qualsiasi anomalia dell’ap-parato visivo porti il paziente ad assumere unaposizione obbligata della testa come tentativodi compenso, si dovrebbe utilizzare più corret-tamente “ posizione compensatoria del capo” o“posizione anomala del capo di origine oculare”.“Torcicollo oculare” e “posizione anomala delcapo di origine oculare”, quindi, sono consideratierroneamente sinonimi, ma per praticità e como-dità di trattazione, nel capitolo si parlerà gene-

ricamente di “torcicollo oculare” o “posizioneanomala del capo” (PAC) nel fare riferimento atutte quelle situazioni dove il capo non è drittoed eretto in maniera siologica rispetto al corpo,causa un’alterazione a livello oculare.

ne epdemgche

A livello pratico, risulta molto utile avere cono-

scenza dell’incidenza dei diversi tipi di torcicollinell’età infantile e nell’età adulta. Nella popola-zione pediatrica, l’incidenza di un torcicollo èstata stimata intorno all’1-2%, considerando lediverse statistiche in letteratura.Tra i torcicolli pediatrici (età compresa tra 0 e 3anni), quello di origine oculare rappresenta circail 30%. Infatti diversi studi hanno dimostrato chepiù del 50% dei torcicolli infantili si correlanocon patologie ortopediche. Pertanto, va semprericercata ed esclusa la patologia non di origine

oculare.Al contrario, la prevalenza del torcicollo di origi-ne oculare nella popolazione sopra i 6 anni risul-

ta maggiore del 90%. Questi dati suggerisconoche di fronte ad un paziente con età maggioredi 6/8 anni con torcicollo, la prima causa da con-

siderare è senza dubbio un’anomalia oculare odella muscolatura oculare estrinseca.Tra i torcicolli oculari, le cause più frequenti sono• Strabismi incomitanti, in particolare il decit

del muscolo grande obliquo e le incomitanzeorizzontali acquisite

• Nistagmo• Esotropia essenziale infantile, soprattutto se

presente anche la ssazione crociata e nistag-mo manifesto latente.

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Di fronte ad un paziente con posizione viziatadel capo, dove non si sia ancora posta diagnosidi torcicollo di origine oculare, è importante, aini dell’inquadramento diagnostico, denire leseguenti caratteristiche:1. Orientamento del capo: può essere intorno

ad uno dei tre assi principali:

- Asse verticale: denisce la rotazione delcapo. La testa è ruotata da uno dei due latirispetto alla posizione primaria di sguardo;

- Asse orizzontale: denisce l’elevazione delcapo. Il mento è elevato (chin-up) o depres-so (chin-down) rispetto alla posizione pri-maria;

- Asse antero-posteriore: denisce l’inclina-zione. Il capo è inclinato verso una o l’altraspalla.

È anche frequente una combinazione di questitre orientamenti.2. Esordio: i torcicolli in generale possono esse-

re deniti- congeniti, raramente presenti alla nascita,

compaiono più frequentemente entro i pri-mi mesi di vita e più spesso sono di naturaortopedica (es. torcicollo miogeno congeni-to);

- acquisiti, i più frequenti, coinvolgono diverse patologie di origine ortopedica, neu-

rologica e oculare.3. Comportamento nel tempo: la posizione

anomala del capo (PAC) può presentarsi in




maniera differente nel tempo ed essere de-nita:

- transitoria, quando si manifesta in modotemporaneo, come nelle patologie acuteinammatorie o infettive, nell’otite mediao nel torcicollo parossistico benigno dell’in-fanzia;

- intermittente, il paziente può assumereposizioni non normali solo nell’atto di con-centrazione o di ssazione e messa a fuo-co, come nei semplici casi di ametropie noncorrette o corrette in maniera erronea, oanche nelle ambliopie monolaterali;

- alternante, può cambiare posizione dellatesta a seconda dell’occhio ssante, comeper esempio nel nistagmo periodico alter-nante e nella ssazione crociata;

- persistente, la PAC è sempre presente, mapuò cambiare l’orientamento nel corso del-la giornata, nei momenti di concentrazioneo in alcune posizioni di sguardo, come nelcaso del nistagmo congenito o negli strabi-

smi incomitanti;- costante, la PAC è presente sempre e con

lo stesso orientamento del capo, come nelcaso della paralisi del muscolo obliquo su-periore e negli strabismi incomitanti;

- evolutiva, il cambiamento progressivo ed ilpeggioramento nel tempo dell’orientamen-to del capo deve sempre essere valutato perpossibili peggioramenti delle cause, soprat-tutto di origine oculare.

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L’eziologia del torcicollo può essere di naturanon oculare e oculare (Tabella 1), come suggeri-sce la letteratura. Nel nostro algoritmo è il primopasso importante nella diagnostica differenziale.

Torcicollononoculare

- patologie ortopediche: comprendono altera-zioni ossee, legamentose, e muscolari. La cau-

Tabella 1. Eziologia del torcicollo

NON OCULARE OCULARE

• Patologie ortopediche (torcicollo miogeno congenito), più

frequenti• Patologie neurologiche• Patologie del sistema uditivo-vestibolare (ipoacusia, sordità)• Patologie gastrointestinali, metaboliche, da farmaci, psicogene,

più rare

• Tentativo di ottimizzare la performance visiva- Nistagmo

- Errori refrattivi (ambliopia, ametropie)- Ptosi palpebrale- Decit perimetrici

• Compenso di un decit muscolare- Mantenere la visione binoculare- Mantenere la ssazione monoculare

Tabella 2. Cause non oculari di torcicollo

FREQUENTI RARE

• ORTOPEDICHE- Torcicollo muscolare congenito- Torcicollo posturale- Patologie della colonna cervicale (trauma, ernia)- Deformità atlanto-assiale

• NEUROLOGICHE- Neoplasie (fossa cranica post)- Infezioni- Siringomielia- Distonia

• UDITIVE E VESTIBOLARI

- Sordità/ipoacusia- Torcicollo parossistico benigno dell’infanzia

• MALATTIE DELL’APPARATO G-I- Ernia jatale- Malattia da reusso gastro-esofageo- Sindrome di Sandifer

• MALATTIE METABOLICHE- Aciduria glutarica

• FARMACI- Fenotiazine- Metoclopramide

• PSICOGENE




sa più comune di torcicollo, soprattutto in etàpediatrica, risulta essere il torcicollo miogenocongenito, dovuto alla contrattura del musco-lo sternocleidomastoideo, seguito da patologiecervicali in genere (post-trauma, postinfetti- ve), anomalie congenite muscolo-scheletriche(come l’accorciamento e la brosi del muscolo

sternocleidomastoideo), la sindrome di Klippel-Feil, e la stenosi occipito-cervicale. Possonodare torcicolli anche anomalie del cranio, comela plagiocefalia o la stenosi unilaterale della su-tura coronale, e sono spesso anche associati adecit del muscolo obliquo superiore, dandocosì origine ad un torcicollo di tipo misto.

Nella popolazione adulta, in ordine di frequenza,possono essere elencate tutte le patologie cervi-cali C1-C2 (traumatiche, ernie cervicali con bra-chialgia, contratture inammatorie, distorsionidel rachide cervicale) e le patologie della giun-zione cranio-cervicali.- patologie neurologiche: un torcicollo può es-

sere segno di un disordine del sistema nervosocentrale non così raramente. Tra le varie cause,le più importanti sono: le neoplasie compressi- ve, soprattutto a livello pontino (con maggiorincidenza in età pediatrica), le situazioni po-stinammatorie, la distonia focale, i ritardi psi-comotori. In casi selezionati, può essere corre-

lato a disturbi psichiatrici o funzionali.- patologie del sistema uditivo-vestibolare: la

causa più frequente è l’ipoacusia, soprattutto

unilaterale, sia di natura congenita postinfetti- va (da TORCH), sia di natura acquisita, comela postinammatoria.

Altre possibili cause non oculari di torcicollosono elencate nel dettaglio nella tabella 2.

Iltorcicollooculare

I torcicolli oculari possono essere classicati daun punto di vista:• eziologico: in questo caso le diverse categorie

vengono raggruppate a seconda del vantaggiofunzionale che il paziente ha con il torcicollo.Questa classicazione risulta molto utile per laconoscenza di tutte le possibili cause oculari ditorcicollo, per poter fare diagnosi differenzialeattraverso la clinica e capire il perchè della po-sizione anomala del capo (Tabella 3);

• clinico: questa classicazione parte dall’orien-tamento del capo rispetto al corpo, dalla suadescrizione clinica e dall’osservazione del pa-ziente per raggruppare le diverse patologie chepossono dare quello specico quadro clinicoposturale (Tabella 4).

Ritengo che entrambe le classicazioni siano

utili e complementari per l’inquadramento

diagnostico di un paziente con torcicollo ocu-

lare, una aiuta l’altra ad escludere alcune

patologie originarie ed a riconoscerne altre,

e permettono la corretta diagnosi nale del-

la causa che ha generato la posizione viziata

del capo.

Tabella 3. Classicazione eziologica dei torcicolli oculari

TENTATIVO DI OTTIMIZZARE L’ACUITà VISIVA TENTATIVO DI COMPENSARE UN DEFICIT MUSCOLARE

• NISTAGMO

- Neuromuscolare congenito- Manifesto-latente- Sensoriale- Neurologico- Da monoftalmo congenito

• ERRORI REFRATTIVI- Ametropie (miopia, ipermetropia, astigmatismo)- Ambliopia

• PTOSI PALPEBRALE• DEFICIT PERIMETRICI

- Emianopsia omonima/bitemporale- Difetti altitudinali

• PARALISI (III, IV, VI)• INCOMITANZE MECCANICHE (frattura dell’orbita,

brosi muscolari congenite o iatrogene, orbitopatiatiroidea)

• DISORDINI NEURO-MUSCOLARI (miastenia,oftalmoplegia esterna progressiva, distroe muscolari,malattia di Steinert)

• PATOLOGIE INFIAMMATORIE ORBITARIE(pseudotumor orbitae, metastasi, linfomi, miositi)




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Il torcicollo ad eziologia oculare è stato descrittoper la prima volta da Cuignet nel 1873 e veni-

va denito come “posizione obbligata della testacausata da anomalie del sistema visivo”. In unostudio di Mitchell del 1999 sono stati analizzati630 pazienti con torcicollo oculare; gli strabismiincomitanti rappresentavano la causa più fre-quente identicata dall’autore (52.4%), seguitidal nistagmo (19%) e dall’esotropia congenita(10.9%). Tra gli strabismi incomitanti, le formepiù comuni risultavano il decit del muscoloobliquo superiore e le incomitanze orizzontaliacquisite. Questo studio ha sostanzialmente con-

fermato quello precedente di Kushner del 1979.Anche la letteratura più recente conferma questidati.

I torcicolli oculari possono quindi essere in re-lazione a numerose affezioni del sistema visivo.Come descritto da Campos, la classicazione piùpratica e utile è quella che considera la posizionecompensatoria del capo come una modalità perottenere uno di questi vantaggi, come riassuntonella tabella 3:- tentativo di ottimizzare l’acuità visiva

- tentativo di compensare un decit musco-

lare e, dove possibile, mantenere la visione

binoculare Quando da questi atteggiamenti del capo derivaun vantaggio oggettivo per il paziente, si parlapiù correttamente di posizione compensatoria

del capo.

Tentativo di ottimizzare l’acuità visiva • Nistagmo: tutti i tipi di nistagmo possono dare

torcicollo, benché alcuni tipi non diano neces-

TESTA RUOTATA TESTA INCLINATA

• AMETROPIE E/O AMBLIOPIA• NISTAGMO

- Neuro-muscolare congenito- Manifesto-latente- Acquisito (spasmus nutans, periodico alternante)

• INCOMITANZE ORIZZONTALI- Decit abduzione mono/bilaterale (paralisi VI n.c.,

S. Duane, S. Moebius, frattura mediale dell’orbita,orbitopatia tiroidea)

- Decit adduzione mono/bilaterale (paralisi III n.c., S.Duane, oftalmoplegia internucleare, frattura lateraledell’orbita, orbitopatia tiroidea)

- Masse orbitarie

• ERRORI REFRATTIVI (astigmatismo elevato)• NISTAGMO

- Neuro-muscolare congenito- Neurologico(per esempio spasmus nutans)

• INCOMITANZE VERTICALI E TORSIONALI- Disordini del m. obliquo superiore

(congenito/acquisito)- Disordini del m. obliquo inferiore- Disordini del m. retto superiore- Disordini del m. retto inferiore- Deviazione verticale dissociata (DVD)- Post chirurgiche (cerchiaggio, traslocazione maculare)- Skew deviation

MENTO ELEVATO (CHIN UP) MENTO ABBASSATO (CHIN DOWN)

• PTOSI(congenita/acquisita, mono/bilaterale)

• ERRORI REFRATTIVI(miopia ed astigmatismo)

• DEFICIT PERIMETRICI• NISTAGMO

(neuro-muscolare congenito, neurologico)• INCOMITANZE VERTICALI

- decit di elevazione mono/bilaterale(paralisi isolata del muscolo obliquo inferiore o delmuscolo retto superiore, S. Parinaud, fratture delpavimento dell’orbita, orbitopatia tiroidea, S. Brown,

masse extraconali superiori)- esotropie con atteggiamento ad A- exotropie con atteggiamento a V

• ERRORI REFRATTIVI (ipermetropia media/elevata)• DEFICIT PERIMETRICI• NISTAGMO

- neuro-muscolare congenito- neurologico (traumi/patologie tronco cerebrale inferiore)

• INCOMITANZE VERTICALI- decit di abbassamento mono/bilaterale (paralisi isolata

del muscolo retto inferiore, disordini sovra nucleari,fratture del tetto dell’orbita o del terzo posterioredel pavimento dell’orbita, brosi post-traumatica/ postoperatoria, orbitopatia tiroidea, masse porzioneinferiore orbita, paralisi bilaterale del IV nc)

- exotropie con atteggiamento ad A- esotropie con atteggiamento a V

Tabella 4. Classicazione clinica del torcicollo oculare




sariamente posizioni viziate del capo.Il paziente con nistagmo ricerca una stabilità dissazione nel tentativo di migliorare la capaci-tà visiva. In base alla direzione dei movimentioculari del nistagmo e alla posizione dei dueocchi in cui le scosse si riducono nettamente,si hanno diversi quadri clinici di torcicollo.Il torcicollo nel nistagmo può presentarsi lun-go tutti e tre gli assi di rotazione della testa;se il nistagmo ha solo componente orizzontale,

si ritrova più frequentemente la rotazione, maquando esiste un nistagmo di tipo verticale ociclorotatorio, si ha, non raramente, anche latorsione o la combinazione di componenti ro-tatorie e torsionali.

- nistagmo neuromuscolare congenito: èsempre manifesto, spesso orizzontale, sia ascosse sia pendolare, e le scosse aumenta-no in lateroversioni estreme mentre si ridu-cono in convergenza. I pazienti trovano una

posizione nella quale la visione è ottimizzataperché l’intensità delle scosse è minore. Sesi annulla, il meccanismo viene denito “ diblocco”, e per ottenere questa situazione diblocco, viene assunta una posizione della te-sta compensatoria.Se il blocco è di tipo passivo, vale a dire se ilnistagmo scompare nella posizione di neutra-lizzazione, il paziente trova giovamento nellosguardo opposto alla direzione di sguardo edil torcicollo è di entità modesta. Se il nistagmo

scompare nelle estreme posizioni di sguardo,si parla di blocco attivo, gli occhi si trovanoin posizioni estreme di sguardo perché il pa-

ziente utilizza posizioni eccentriche di sguar-do per avere il miglior visus. In questo casoil torcicollo è più evidente e più costante. Èimportante differenziarli nel momento in cuisi affronterà un’eventuale correzione chirur-gica, diversicata nei due casi.Se il blocco del nistagmo avviene in conver-genza, si hanno entrambi gli occhi in addu-zione, con il vantaggio che il paziente ha unamigliore visione a discapito di un torcicollo

di tipo alternante, perché tenta di ssare conuno o l’altro occhio, proprio come una ssa-zione crociata.È importante inoltre evidenziare se il nistag-mo si presenta in associazione con uno stra-bismo, oppure con una situazione binocularenormale, ai ni del trattamento che risultadifferente.

- nistagmo manifesto-latente: questa con-dizione si presenta per lo più nell’esotropia

essenziale infantile o nel microstrabismo. Hala caratteristica di non avere la visione bino-culare, la posizione del capo risulta ruotatadal lato dell’occhio ssante, condizione detta“torcicollo congruo”, ed è spesso un torcicollodi tipo alternante, a seconda dell’occhio s-sante (Figura 1a e 1b). L’occhio ssa in ad-duzione perché è la posizione di sguardo dovequesto nistagmo si riduce. Raramente succe-de di essere di fronte ad un torcicollo incon-gruo, quando l’occhio ssante risulta abdotto

e non addotto, come ci si aspetterebbe.- nistagmo sensoriale: per lo più pendolare, il

torcicollo si verica nel tentativo dell’occhio

Figura 1a, b. Torcicollo alternante in nistagmo manifesto-latente in quadro di esotropia essenziale infantile. La ssazio-ne è in adduzione, in base all’occhio ssante




di trovare una posizione di riduzione dei movimenti nistagmoidi, per favorire la ssazione,anche utilizzando le zone residue eccentricheretiniche ancora in funzione. Questo si realiz-za quando, nel periodo plastico dell’apparato visivo, si è di fronte ad un decit visivo im-portante, bilaterale, con un minimo di visioneresidua.

- nistagmo neurologico: talvolta l’oftalmolo-go è il primo specialista a valutare il paziente

perché la prima manifestazione del nistagmopuò essere una posizione viziata del capo,dove il paziente riferisce per lo più il torci-collo insorto improvvisamente, ed eventualesfumata oscillopsia. Questa situazione patolo-gica, fastidiosa per il paziente, viene migliora-ta in maniera inconsapevole ricercando la po-sizione del capo più favorevole alla riduzionedelle scosse.

- monoftalmo congenito: considerato un’enti-

tà a sé stante, la patologia di base è un’impor-tante ipovisione monolaterale dove s’instauraun movimento nistagmoide simile al gruppodei nistagmi manifesto-latenti. Il torcicollo sicrea nel tentativo di una migliore performan-ce visiva dell’occhio ssante; l’occhio domi-nante, per poter ssare meglio, viene portatoin adduzione, con una riduzione o eliminazio-ne dei movimenti nistagmoidi, e conseguentetorcicollo (Figura 2).

• Errori refrattivi non corretti: le anomalie re-

frattive non corrette o corrette erroneamentepossono, in genere, dare anche modesti tor-cicolli. Quelle che più comunemente causano

una rotazione compensatoria del capo sono lamiopia e l’ipermetropia elevata, l’astigmatismosopra le 2-3 diottrie, soprattutto se controre-

gola o con asse obliquo. Anche un’ambliopiamonolaterale o un’anisometropia non correttapossono in alcuni casi dare un atteggiamentodel capo nel tentativo di mettere a fuoco conl’occhio meno ametrope. I pazienti in questi casisono alla ricerca di una posizione dell’occhioche migliori la visione. Spesso non è presentein maniera costante, si accentua nei casi in cui vi è tentativo di ssazione e si riduce quando ilpaziente è in condizioni di riposo visivo.

• Ptosi palpebrale: congenita o secondaria a pa-tologie, ad esempio ad un emangioma. In en-trambi i casi, se l’abbassamento della palpebracoinvolge l’asse ottico e interferisce in manie-ra signicativa con la funzione visiva, acutez-za visiva o funzione binoculare, il capo adottauna posizione compensatoria in elevazione delmento, detta in “chin up”, al ne di liberarel’asse ottico di entrambi gli occhi. Se bilatera-le, la posizione assunta ha il ne di migliorarel’acutezza visiva, se monolaterale, quello di ri-

pristinare o cercare di mantenere la funzionebinoculare. La presenza del torcicollo nei casidi ptosi monolaterale è un segno prognosticofavorevole per lo sviluppo delle funzioni visive.

• Decit perimetrici: i pazienti con grandi di-fetti del campo visivo, come nell’emianopsiaomonima o bitemporale, tangente la ssazione,possono presentarsi con il capo ruotato nelladirezione del difetto, allo scopo di centraremeglio il campo visivo residuo e sfruttare al

massimo la retina indenne. Anche i difetti al-titudinali del campo visivo possono indurre untorcicollo, tipicamente con il mento abbassatoo elevato; e anche i pazienti affetti da glauco-ma o patologie che interessano una zona am-pia retinica (maculopatie importanti) possonoruotare il capo dal lato dell’occhio ipovedenteper massimizzare l’ampiezza del campo visivoresiduo.

Nella pratica, in queste speciche patologie, sisuggerisce di valutare molto attentamente l’as-

setto siopatologico del danno visivo prima diun trattamento chirurgico sull’apparato oculo-motorio.

Figura 2. Torcicollo da monoftalmo. Il paziente guardacon l’occhio ssante in adduzione




Tentativo di compensare un defcit muscolare, e, dove

possibile, mantenere la visione binoculare

Ogni qualvolta si è di fronte ad un decit musco-

lare, congenito o acquisito, paralitico o restritti- vo, si può avere la perdita dell’allineamento deidue occhi o in posizione primaria o nelle dire-zioni di sguardo del campo d’azione del muscolonon funzionante e, come conseguenza, diplopiae/o confusione. Nel tentativo di compensarequesto fastidioso sintomo, il paziente sviluppauna posizione compensatoria del capo chegli permette di mantenere la visione binoculare,a discapito di un torcicollo. Questa condizioneavviene sia in età pediatrica, per esempio nellesindromi restrittive congenite, sia in età adulta,come nelle forme incomitanti acquisite o conge-nite scompensate.In molte forme di strabismo incomitante esisteuna posizione di sguardo in cui la eterotropia èminima o scompare, rendendo quindi possibilela fusione. Il principio generale è che la posi-

zione compensatoria della testa si pone nella

direzione di azione del muscolo decitario,

vale a dire nel campo di azione nel quale la

diplopia è assente. In caso di paralisi del VInervo cranico di destra, ad esempio, ne risulteràun decit di abduzione dello stesso occhio, conposizione compensatoria del capo ruotata versodestra.In rari casi, in presenza di strabismo incomitanteacquisito e diplopia, il paziente assume una po-sizione compensatoria del capo in cui gli occhihanno il massimo angolo di deviazione: quandopersiste diplopia anche nella posizione com-

pensatoria del capo, il paziente può decidere diadottare la posizione opposta per allontanare ilpiù possibile le due immagini ed ignorare più fa-

cilmente quella proveniente dall’occhio non s-sante.A volte non vi è la necessità di ripristinare labinocularità, ma è sufciente che vi sia l’occhiodominante, ssante, interessato dal decit mu-scolare. In questo caso, la posizione anomala delcapo è dettata dall’impossibilità di mantenerel’occhio ssante in posizione primaria di sguar-do, e il paziente si adegua al decit muscolare,con un conseguente torcicollo.Di seguito si descrivono sommariamente le pa-tologie, causa di torcicolli compensatori, in or-dine di frequenza, la trattazione delle singolesituazioni viene rimandata ai capitoli specici(Tabella 3).

• Decit del muscolo obliquo superiore. Se-condo alcune statistiche recenti, rappresentala causa più frequente di torcicolli oculari, sianella popolazione adulta, sia in età pediatricadopo i 4-5 anni. Il paziente tipicamente pre-

senta un’ipertropia dell’occhio paretico cheaumenta nello sguardo dal lato opposto e conla testa inclinata sulla spalla dello stesso lato(test del three-step di Parks con head-tilt diBielschowsky), pertanto assume la posizionecompensatoria con il capo inclinato sulla spal-la opposta per minimizzare l’iperdeviazione emantenere la fusione. Lo stesso torcicollo èpresente nelle forme congenite, nelle formescompensate nell’adulto e nelle forme acquisi-

Figura 3a, b. Torcicollo con testa inclinata su spalla destra, conseguenza di decit del muscolo obliquo superiore sx.Nell’head-tilt test, si evidenzia l’ipertropia dell’occhio sinistro




te, ruolo dell’oftalmologo è eseguire un appro-fondimento diagnostico clinico per differenzia-re le diverse forme.Si distinguono posizioni del capo differenti:- forme monolaterali, la testa è ruotata e in-

clinata verso la spalla opposta all’occhio conil decit muscolare, perché il coinvolgimen-to del muscolo ha componenti sia verticali,sia torsionali. L’inclinazione della testa versoil lato del decit provoca tipicamente uno

scompenso della componente verticale, taleda rendere evidente l’incomitanza (Figura

3a e 3b);- forme bilaterali: per lo più post-trauma, si

presentano tipicamente con il mento abbas-sato, in “chin-down”, al ne di tentare un ri-allineamento dei due occhi e mantenere la bi-nocularità. Con questo atteggiamento, si met-te a riposo in entrambi gli occhi l’attività delgrande obliquo, che ha il suo campo d’azionemassimo in infra-adduzione.

Occasionalmente il paziente può assumereun’inclinazione del capo paradossa, al ne dimassimizzare la separazione delle immagini efacilitare la soppressione o ignorare un’imma-gine. Questa situazione si verica nel 2-3% deicasi di paralisi dell’obliquo superiore che si pre-sentano con posizione compensatoria del capo.Una menzione particolare merita l’ipofunzio-ne del grande obliquo associato alla plagio-

cefalia: in questi casi, si ha uno spostamento

anatomico della posizione della troclea poste-riormente nella cavità orbitaria che causa unaminor attività del muscolo nel momento in cui

si contrae. La clinica del torcicollo è simile, mai risultati della correzione chirurgica possononon essere così prevedibili e soddisfacenti.

• Decit del muscolo retto laterale. La paralisidel VI nervo cranico è la seconda causa in or-dine di frequenza di torcicollo oculare, in etàadulta. Provoca una posizione compensatoriadi rotazione della testa verso il lato dell’occhioaffetto per ridurre o eliminare la diplopia (Fi-

gura 4a e 4b). In realtà un qualsiasi interes-samento del muscolo, ogistico o traumatico,che riduce la funzionalità dello stesso, puòdare origine alla posizione del capo tipica. Nelcaso di paralisi bilaterale, il paziente adottauna posizione del capo con l’occhio ssante inadduzione, al ne di avere ssazione foveale al-meno con un occhio.

• Decit del III nervo cranico. Nelle forme diparalisi dove la funzione dell’elevatore dellapalpebra viene risparmiata, o ha già ripresola sua funzione, la posizione del capo è alla ri-cerca della funzione binoculare. Nella maggiorparte dei casi si ha la testa ruotata con lievechin-up, per compensare l’occhio in abduzionee depressione. Nelle paralisi isolate del ramosuperiore o inferiore del III nervo cranico, si hal’atteggiamento specico del decit muscolarepresente.

• Sindrome Retrazionale tipo Duane. Attual-mente, la Sindrome di Duane è denita comeun’agenesia/ipoplasia del VI nervo cranico, con

Figura 4a, b. Testa ruotata verso l’occhio con decit del 6 n.c. per mantenere la binocularità. In posizione primaria senzatorcicollo, la paziente presenta un’esotropia con perdita della fusione binoculare




re-innervazione anomala sul retto laterale darami del III nervo cranico. In base al residuofunzionale del retto laterale e all’entità di ri-generazione aberrante, alcune forme di Duanenon hanno l’allineamento oculare in posizioneprimaria e di conseguenza presentano un torci-collo compensatorio. Studi recenti (J AAPOS,2010) riportano che la frequenza del torcicollooculare in pazienti affetti da SDR bilaterale ècirca del 50% e ancor più nelle forme monola-terali di SDR, dove la frequenza del torcicolloè maggiore dell’80%. Le più frequenti posizionicompensatorie sono la rotazione della testa dallato affetto, se la condizione porta ad un’eso-tropia in posizione primaria, oppure dal latoopposto, se in posizione primaria si ha un’exo-tropia (Figura 5a, 5b e 5c). È di fondamenta-le importanza seguire nel tempo e riconoscereprecocemente la progressione della posizione

viziata, perché rappresenta una delle ragioniprincipali di correzione chirurgica in questeforme di strabismo.

• Monocular Elevation Deciency. È un’appa-rente paralisi di entrambi i muscoli elevatoridell’occhio, retto superiore e obliquo inferioreche causa un’ipotropia. In realtà nel 70% deicasi è determinata da brosi del retto inferio-re, che causa una difcoltà all’elevazione. Nelleforme non sfumate, può provocare una tipicaposizione viziata della testa con mento in elevazione nel tentativo di ripristinare la funzionebinoculare. Non raramente il torcicollo presen-ta caratteristiche miste di torsione ed elevazio-ne, data dalla presenza di un’iperfunzione delpiccolo obliquo controlaterale (quadro clinicoa volte misconosciuto, Figura 6a e 6b). Di fron-te ad una paralisi doppia degli elevatori conposizione del capo in elevazione e inclinata, sisottolinea l’importanza di ricercare le formesfumate di incomitanze nell’occhio controla-terale, utili ai ni della decisione chirurgica e

delle aspettative dei risultati.

• Sindrome di Brown. In alcune forme, più evi-

Figura 5 a, b, c. S. Duane con atteggiamento compensatorio del capo. In posizione primaria compare un’exotropiacon perdita della fusione binoculare. Dopo la chirurgia di recessione del retto laterale, miglioramento dell’allineamento

oculare e del torcicollo




denti clinicamente, si può avere una posizionecompensatoria tipo chin-up e testa inclinatadal lato affetto, causata dall’iperfunzione delgrande obliquo dello stesso lato.

• Sindrome da blow-out dell’orbita e Sindro-

me white-eye da trauma contusivo. È moltofrequente, in età pediatrica dopo un traumacontusivo al volto di una certa entità, la sin-drome dell’occhio bianco: lieve posizione del

mento in elevazione, diplopia in posizione pri-maria e in sursumduzione, chiusura di un oc-chio, non evidente emorragia sottocongiunti- vale e non ecchimosi palpebrale. La causa piùfrequente è l’interessamento meccanico delretto inferiore o delle sue guaine, intrappolateda piccole fratture del pavimento orbitario. Inquesti casi i tessuti perimuscolari “intrappola-ti” del retto inferiore impediscono l’elevazionedell’occhio interessato dal trauma e la posizio-

ne del capo tipica è in chin-up. In una piccolapercentuale dei casi, la frattura del pavimentosi presenta più posteriormente, il pinzamentodel muscolo o delle guaine interessa il terzoposteriore del muscolo e in questi casi si avràun’ipertropia dell’occhio affetto, con difcoltànell’infraduzione e un conseguente torcicolloin chin-down. Negli anziani è più tipica la frat-tura ampia delle pareti laterale e/o mediale,con conseguente erniazione di molto tessuto

orbitario. In questi casi è più semplice la dia-gnosi e il torcicollo può essere non presente.

• Fibrosi muscolari incomplete. Possono esse-re congenite, come la brosi congenita del rettoinferiore, o secondaria ad interventi di chirur-gia oculare complessa, come il cerchiaggio.

• Orbitopatia tiroidea. Il muscolo retto infe-riore, più frequentemente interessato, seguito

Figura 6 a, b. Tipico atteggiamento del capo con testa inclinata e lieve “chin-up”, in paziente affetta da Monocular Ele-vation Deciency e iperfunzione del piccolo obliquo controlaterale

Figura 7 a, b. Torcicollo con chin-up, da interessamento del retto inferiore in orbitopatia tiroidea. Nel tentativo di eleva-zione, l’occhio affetto ha un decit, con disallineamento oculare




dal retto mediale, causa un tipico torcicollo inchin-up o in rotazione, sia nel momento di o-

gosi muscolare sia di brosi muscolare (Figu-ra 7a e 7b).

• Disordini neuro-muscolari (miastenia, of-talmoplegia esterna progressiva, distroe mu-scolari, malattia di Steinert). La clinica oculo-motoria di questi è varia e può mimare tutti idecit muscolari. Il torcicollo si può presenta-re intermittente, transitorio, o variabile comeorientamento nel corso del tempo.

• Patologie inammatorie orbitarie (pseu-dotumor orbite, metastasi, linfomi, miositi).La caratteristica di questo torcicollo è che èpresente in fase attiva della patologia, ma puòcambiare nel tempo, o essere intermittente, aseconda dell’attività della malattia.

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Per orientarsi tra le numerose cause di torcicol-lo oculare, si può ora schematicamente fare ri-

ferimento a quattro possibili situazioni cliniche(Tabella 4):

• paziente con testa ruotata• paziente con testa inclinata su una spalla• paziente con mento abbassato• paziente con mento elevato• misto

Paziente con testa ruotata

• Ametropie e/o ambliopia• Nistagmo

- nistagmo neuro-muscolare congenito;- nistagmo manifesto latente (Figura 1);- nistagmo neurologico, per esempio lo spa-

smus nutans ed il nistagmo periodico alter-nante.

• Decit della muscolatura orizzontalePossono essere incomitanze di origine sia pa-ralitica sia meccanica;

- decit di abduzione mono o bilaterali: paralisidel VI n.c. (Figura 2a e 2b), esotropia essen-ziale infantile con ssazione crociata (Figura

1), Sindrome di Duane con esotropia in posi-

zione primaria, Sindrome di Moebius, fratturadella parete mediale dell’orbita con interessa-mento meccanico del retto mediale, orbitopatia

Figura 8 a, b. Torcicollo oculare da patologia neurologica sovranucleare. La correzione chirurgica della deviazione ocu-lare ha lo scopo di migliorare la ssazione, anche monoculare, con miglioramento del torcicollo




tiroidea con interessamento del retto mediale;- decit adduzione mono o bilaterali: paralisi

del III n.c., Sindrome di Duane con exotropia

in posizione primaria (Figura 5a, 5b e 5c),oftalmoplegia internucleare (Figura 8a e8b), frattura della parete laterale dell’orbita,orbitopatia tiroidea con interessamento delretto laterale.Anche la presenza di masse orbitarie possonodare questo quadro.

Paziente con testa inclinata

• Errori refrattivi: un astigmatismo elevatonell’occhio ssante può indurre un’inclinazio-ne del capo compensatoria, specialmente sel’ametropia cilindrica è obliqua;

• Nistagmo- nistagmo neuro-muscolare congenito; se vi è

anche una componente ciclotorsionale delleoscillazioni, il torcicollo può compensare lacomponente obliqua.

- nistagmo neurologico: in particolare nellospasmus nutans, è molto frequente la posi-zione compensatoria con la testa inclinata

su una spalla. Più raramente la postura puòessere la rotazione della testa. Il torcicollo sirisolve entro i 2-3 anni di età, con il miglio-ramento del nistagmo, essendo generalmentebenigno.

• Decit della muscolatura verticale e torsionale:come in tutti i decit della motilità oculare,le incomitanze possono essere sia di originemeccanica sia paralitica, e il paziente assumel’atteggiamento della testa inclinata, a seconda

che ci sia un vero decit muscolare o un bloccomeccanico muscolare.Diverse forme di strabismo possono essere as-sociate ad una inclinazione compensatoria delcapo.Tra queste consideriamo quelle conseguenti adalterazioni dei muscoli verticali e le ciclotropie:- decit dei muscoli obliquo superiore ed infe-

riore: la causa più comunemente associata adun posizione compensatoria del capo inclina-ta su una spalla è senza dubbio il decit del

muscolo obliquo superiore. In questa formal’inclinazione del capo è la caratteristica do-minante, anche se possono essere presenti

una componente rotatoria e di abbassamentodel mento (Figura 3a e 3b).

- decit dei muscoli retti superiore ed inferio-

re, data la loro azione secondaria torsiona-le. Nell’orbitopatia tiroidea o nelle fratturedell’orbita, quando viene interessato meccani-camente il retto superiore il paziente assumeuna posizione compensatoria con la testa in-clinata sulla spalla controlaterale, il contrarioin caso di coinvolgimento del retto inferiore.

- deviazione verticale dissociata (DVD): la deviazione spontanea verso l’alto associata adexciclotropia può essere molto ampia e este-ticamente disturbante; può, inoltre, essereassociata ad inclinazione del capo dal latodell’occhio iperdeviato o dal lato controlate-rale.

- dopo chirurgia retinica (cerchiaggio, traslo-cazione maculare): la ciclotropia di un occhiocausa un’inclinazione del capo che può rap-presentare un meccanismo di compenso sen-soriale per l’inclinazione dei meridiani retinicidell’occhio ssante.

- un altro caso raro è rappresentato dalla “ocu-

lar tilt reaction” o “skew deviation”, che con-segue ad una lesione del sistema nervosocentrale interessante il nucleo vestibolare ole sue connessioni con in nucleo interstizia-le controlaterale di Cajal. Il quadro che neconsegue è caratterizzato dalla triade di di- vergenza oculare verticale, torsione ocularebilaterale, inclinazione del capo.

Paziente con mento abbassato

• Errori refrattivi: in particolare l’ipermetropiamoderata o elevata, non corretta o mal corret-ta, può dare una postura con il mento abbas-sato;

• Decit perimetrici: un danno esteso del campo visivo inferiore può determinare una posturacon mento abbassato per centrare il campo vi-sivo residuo rispetto al corpo;

• Nistagmo- nistagmo neuro-muscolare congenito, rara-

mente

- nistagmo neurologico: per lo più traumi opatologie del tronco cerebrale inferiore. Ilnistagmo, la cui intensità è maggiore nello




sguardo verso il basso, può indurre questa po-sizione compensatoria del capo nel tentativodi mantenere un’acuità visiva ottimale.

• Decit della muscolatura verticaleIn base al muscolo interessato, il torcicollo con-seguente sarà il risultato della limitazione delmovimento conseguente all’alterazione dellostesso. Si avrà quindi un torcicollo oculare ver-ticale sia che si tratti di incomitanze paraliticheo di origine meccanica:

- decit di abbassamento mono e binoculare:paralisi del III n.c. con coinvolgimento delmuscolo retto inferiore, disordini sovranucle-ari (lesioni del nucleo interstiziale rostrale edel fascicolo longitudinale mediale), fratturedel tetto dell’orbita con coinvolgimento mec-canico del retto superiore, fratture del terzoposteriore del pavimento dell’orbita con inte-ressamento meccanico del terzo posterioredel muscolo retto inferiore, brosi postrau-matica o postoperatoria. Una condizione chemerita di essere citata è la paralisi bilateraledel IV n.c. Il decit nell’infraversione in addu-zione provoca tipicamente una difcoltà nella

lettura o nello scendere le scale e clinicamen-te un torcicollo in chin-down per compensareil decit. Raramente il chin-down si associaad orbitopatia tiroidea e masse della porzioneinferiore dell’orbita.

- atteggiamenti ad “A” o a “V”: possono esse-re associati ad una posizione compensatoriadel capo con il mento abbassato. Nelle exo-tropie con atteggiamento ad “A”, l’eterotropiaè minima nello sguardo verso l’alto, mentre

incrementa progressivamente in posizioneprimaria e poi nello sguardo il basso. Nelleesotropie con atteggiamento a “V”, l’eterotro-pia sarà minima nello sguardo in basso e, inbase alla posizione con il miglior allineamen-to oculare, il paziente avrà un compenso conconseguente torcicollo.

Paziente con mento elevato

• Ptosi: congenita o acquisita, mono o bilaterale,può determinare una postura compensatoria

con il mento elevato se il margine palpebraleinteressa l’asse pupillare (vedi paragrafo “De-scrizione eziologica del torcicollo);

• Errori refrattivi: non corretti o ipocorretti, inparticolare miopia ed astigmatismo, sfruttanol’effetto stenopeico dell’apertura palpebrale ri-

dotta, utilizzando una postura in chin-up;• Difetti perimetrici: i pazienti con un danno este-so del campo visivo superiore a causa di patolo-gie retiniche o del nervo ottico, possono adotta-re una postura con mento elevato per centrareil campo visivo residuo rispetto al corpo;

• Nistagmo- nistagmo neuro-muscolare congenito, rara-

mente con scosse di tipo verticale;- nistagmo neurologico: l’intensità del nistag-

mo è maggiore nel sguardo verso l’alto e siriduce nello sguardo in basso. Per esempio,nella sindrome del mesencefalo dorsale, sonopresenti limitazione dello sguardo verso l’altocon la comparsa di nistagmo nel tentativo dielevare gli occhi.

• Decit della muscolatura verticale: anche inquesto caso, in relazione al tipo di interessa-mento muscolare, il torcicollo sarà determina-to dal decit muscolare stesso o della limitazio-ne del movimento conseguente all’alterazione

meccanica del muscolo;- decit di elevazione di origine paralitica o

meccanica, mono o bilaterali: paralisi isolatadell’obliquo inferiore o nel contesto di una pa-ralisi del terzo nervo cranico, la sindrome delmesencefalo dorsale (sindrome di Parinaud)nel gruppo dei disordini sovranucleari (Figu-

ra 7a e 7b), fratture del pavimento dell’orbi-ta, orbitopatia tiroidea (Figura 8a e 8b), concoinvolgimento meccanico del muscolo retto

inferiore, relativamente frequenti. Più rara-mente, il chin-up si associa alla Sindrome diBrown e alle masse extraconali superiori;

- atteggiamenti ad “A” o a “V”: la posizionecompensatoria del capo con mento elevatopuò essere presente nelle exotropie con at-teggiamento a “V” e nelle esotropie con atteg-giamento ad “A”.

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Come si è visto, le posizioni anomale del capopossono dipendere da numerose patologie ocu-




lari ed extraoculari.Un corretto inquadramento diagnostico ed untrattamento tempestivo, ove indicato, risultano

di fondamentale importanza soprattutto in etàevolutiva. Se, infatti, una patologia oculare allabase del torcicollo non viene evidenziata e trat-tata precocemente, si possono instaurare modi-cazioni irreversibili dei muscoli del collo e delleossa facciali e dello sviluppo posturale, con con-seguenze rilevanti per il bambino.In primo luogo va esclusa una causa di origineortopedica, e qui l’importanza di un approcciomultidisciplinare con i nostri specialisti ortope-dici. Un consulto ortopedico aiuterà ad esclu-dere le forme conseguenti a patologie muscolo-scheletriche, molto frequenti soprattutto sotto i2-3 anni di vita.L’anamnesi e l’esame obiettivo possono far so-spettare altre cause extraoculari, neurologicheo disordini dell’apparato uditivo, pertanto è op-portuno coinvolgere anche gli altri specialistinell’inquadramento. Le tabelle 1 e 2 evidenzianole diverse caratteristiche utili nella diagnosi dif-ferenziale tra torcicollo non oculare e oculare.

Il secondo passaggio è l’ispezione del volto e laricerca di asimmetrie anatomiche facciali e pal-pebrali, utili per inquadrare una patologia adinsorgenza recente oppure di tipo cronico-con-genito. Classico esempio è il torcicollo seconda-rio all’ipofunzione congenita del muscolo grandeobliquo, dove è caratteristico avere anche lieviasimmetrie facciali e nasali.Il terzo passaggio è una visita oculistica completadi refrazione per individuare eventuali patologie

non di stretta pertinenza dell’apparato oculo-motorio (ptosi, vizi refrattivi elevati, ambliopie,patologie oculari), come descritto nella tabella 3.Se tutto risulta negativo, di fronte ad un torcicol-lo di probabile origine oculo-motoria, è dirimentel’esame ortottico, con lo studio della situazionemotoria e sensoriale e della stabilità di ssazionesia in posizione primaria sia nelle varie posizionidi sguardo, per evidenziare l’eventuale presen-za di decit muscolari o di nistagmo, cause deltorcicollo. È importante valutare l’allineamento

oculare e lo stato sensoriale del paziente:- con la posizione viziata del capo;- in posizione primaria, obbligando il paziente a

mantenere il capo dritto rispetto al corpo;- con il capo in direzione opposta alla posizione

di compenso. In questa specica posizione del

capo si evidenzieranno più facilmente i decitmuscolari e le incomitanze.Un approccio molto utile nella valutazione delpaziente con torcicollo, è quello di identicarele diverse componenti della rotazione del capo(vedi paragrafo “Descrizione clinica del torcicol-lo”). In alcuni casi, descrivendo clinicamente il vizio posturale (testa ruotata, inclinata, in chin-up e down) e avendo la conoscenza dei diversiquadri di torcicollo, può seguire un algoritmoclinico per la patologia oculare che ha prodottoquel tipo specico di torcicollo (vedi tabella 4).Se un decit muscolare non fosse clinicamenteevidente, ma lo si sospetta fortemente, il testdell’occlusione di un occhio può evidenziarlo: secosì fosse, con l’occlusione dell’occhio paretico,il paziente si riadatterà alla nuova situazione mo-noculare, raddrizzando la testa.

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I torcicolli oculari possono essere associati a nu-merose patologie dell’apparato visivo, ognunadelle quali richiede un trattamento specico e lacui trattazione esula dallo scopo di questo capi-tolo, tuttavia di seguito si trovano alcune indica-zioni di carattere generale.• QUANDO: di fronte ad un torcicollo di origine

oculare, vale il principio generale del tratta-mento precoce della patologia di base. In età

pediatrica è importante riconoscere il torcicol-lo, monitorarlo nel tempo, conoscerne le cau-se e soprattutto le conseguenze, anche con lacollaborazione degli specialisti ortopedici chesi occupano di sviluppo posturale. In generale,tutte le patologie oculari pediatriche causa deltorcicollo andrebbero trattate precocemente,perché il vizio posturale non corretto non por-ti conseguenze sullo sviluppo dell’apparato disostegno muscolo-vertebrale. In particolare,di fronte ad un torcicollo importante da de-

cit muscolare, o ad un peggioramento dellostesso nel tempo, il trattamento terapeuticodeve essere precoce. In età adulta è altrettan-




to importante non temporeggiare ed interveni-re nel modo corretto, per eliminare o ridurreal minimo fastidiose cefalee muscolo-tensive,

contratture muscolari cervicali, algie da po-stura scorretta, difcoltà nella deambulazionenell’ambiente (qualora il decit muscolare ob-blighi il paziente ad una posizione della testaestremamente disallineata).

• PERCHÉ: il trattamento di un torcicollo ocula-re ha come obiettivo il miglioramento o, in casiselezionati, l’eliminazione dell’anomalia postu-rale. Dove possibile, la terapia ha lo scopo dimigliorare la potenzialità visiva, mantenere lafunzione visiva binoculare o rendere la ssa-zione più stabile nella posizione di sguardo più vicina alla posizione primaria, riducendo così iltorcicollo.

Per ultimo, ma non meno importante, si può con-siderare anche l’aspetto estetico dell’anomaliaposturale che, a volte, detta la decisione di trat-tare la patologia oculo-motoria.• COME: la terapia è indirizzata a migliorare la

patologia oculare alla base del torcicollo.- Difetti visivi: la correzione appropriata e pre-

coce del difetto, sia si tratti di ipermetropia,di astigmatismo o miopie elevate, eliminerà iltorcicollo;

- Ptosi: se bilaterale e coinvolgente l’asse otti-co, va presa in considerazione la correzionechirurgica precoce. Lo stesso approccio valese la ptosi è monolaterale, con una posizionedel capo molto accentuata, per il compenso,tale da indurre contratture cervicali. Se lieve,si valuterà il caso;

- Nistagmo: è necessaria un’accurata analisidella posizione del capo e delle diverse com-ponenti del nistagmo per porre un’indica-

zione chirurgica adeguata. Il trattamento èbasato sulla chirurgia dello strabismo per ri-posizionare gli occhi in posizione primaria elo scopo nale è di ottenere la minore inten-sità e frequenza del nistagmo nella posizionemeno eccentrica di sguardo.Si rimanda al capitolo del nistagmo per tuttele indicazioni dei singoli casi.

- Torcicollo da monoftalmo: la correzione chi-rurgica, eseguita sull’occhio ssante, ha ilne di migliorare la posizione viziata del caponell’atto della ssazione;

- Incomitanze muscolari: la strategia per cor-reggere un torcicollo da strabismo incomi-tante è di correggere l’occhio con il decit,spostandolo in posizione primaria. Che sitratti di incomitanze paralitiche, di sindromimeccanico-restrittive o di esotropia con s-sazione crociata, i singoli casi vanno valutatiindividualmente, facendo riferimento ai prin-cipi generali della chirurgia dello strabismo.

In tutte le cause di torcicollo oculare da nistag-mo e da decit muscolari in genere, la terapiapuò essere di tipo non chirurgico (correzioneprismatica transitoria, diagnostica o denitiva) ochirurgico (correzione sull’apparato oculo-moto-rio), con l’obiettivo di migliorare l’allineamentooculare, migliorare la stabilità di ssazione o per-mettere la ssazione monoculare nelle posizionicentrali di sguardo, con il conseguente migliora-mento del torcicollo.

Si ringraziano, per la collaborazione alla stesura del capitolo:

dott. Paolo Lauretti, Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma

dott.ssa Giulia Corradetti, Istituto Scientico San Raffaele, Milano




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Cap. 7.1 - I Torcicolli Oculari

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