Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana

“DIFENDIAMO IL CUORE”

Casciana Terme, 12 gennaio 2008, Gran Hotel San Marco

L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio

Barbara ReisenhoferU.O. Malattie Cardiovascolari

Ospedale Lotti, Pontedera

Prevenzione secondaria nella cardiopatia ischemica

• TERAPIA FARMACOLOGICA

• CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO– Fumo– Ipertensione arteriosa– Diabete mellito– Dislipidemia– Sedentarietà– Obesità

TERAPIA FARMACOLOGICAnella prevenzione secondaria della

Cardiopatia Ischemica

• ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI• STATINE• BETA-BLOCCANTI• ACE-INIBITORI

La terapia in associazione con un ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO, una STATINA e un ANTIIPERTENSIVO riduce il rischio di eventi cardiovascolari del 80%.(Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326: 1419)

RIDUZIONE DEL RISCHIO RELATIVO per eventi cardiovascolari in pazienti con

infarto miocardico /sindrome coronarica acuta

• Aspirina 23%• Statine 9-30%• Beta-Bloccanti 25%• ACE-Inibitori 22%

• Cessazione del fumo 50%

RRR

• CARE GAP = discrepanza tra le evidenze dei benefici della cura e la pratica medica

• PARADOSSI TERAPEUTICI

Casella G, Greco C, Maggioni AP: La prevenzione secondaria delle sindromi coronariche acute: stiamo disattendendo le linee guida? G Ital Card, 2006; 7: 176-185.

Aderenza agli standard di qualità CCORT/CCS al momento della dimissione delle sindromi coronariche acute nei principali registri italiani

Trattamento BLITZ-1 ROSAI-2 BLITZ-2 obiettivo minimo nel (2003) (2003) (2006) candidato ideale

Aspirina 84% 95% 80% >90%Betabloccanti 61% 63% 59% >85%ACE-Inibitori 68% 53% 60% >85%Statine 49% 50% 61% >70%Clopidogrel 5% 25% 28% -

Gli standard di qualità CCORT/CCS, elaborati dalla società canadese di cardiologia, rappresentano la percentuale minima di pazienti ideali che dovrebbero ricevere il trattamento raccomandato.Tran CT et al, for the Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team/Canadian Cardiovascular Society; Acute Myocardial Infarction Quality Indicator Panel. CCORT/CCS quality indicators for acute myocardial infarction care. Can J Cardiol 2003; 19: 38-45.

DISCREPANZA TRA LE EVIDENZE DEI BENEFICI DELLA CURA E LA PRATICA MEDICA

PARADOSSI TERAPEUTICI

• Relazione inversa tra il profilo di rischio dei pazienti e l’entità del trattamento

Pz con TIMI risk score elevato

Donne

Diabetici

Anziani

• Pazienti con SCA non sottoposti a PTCA hanno una prognosi peggiore e ricevono meno cure

TIMI RISK SCORE

Età >65 aa>3 fattori di rischio per CADNota CAD (stenosi >50%)Uso di ASA negli ultimi 7 gg

Grave angina (>2 episodi in 24 h)Alterazioni ST >0.5 mmAumento enzimi miocardici

Trattamenti “evidence based” assunti a 6 mesi dal ricovero per sindrome coronarica acuta in relazone alla strategia terapeutica seguita durante ricovero. Risultati del registro PREVENIR.

Trattamento PTCA Terapia Medica p (n = 630) (n = 610)

Aspirina 92% 82% <0.001Betabloccanti 72% 63% <0.003ACE-Inibitori 41% 44% NSStatine 52% 38% <0.001Altri Antiaggreganti 10% 6% <0.02

Da Danchin et al. Use of secondary preventive drugs in patients with acute coronary syndromes

treated medically or with coronary angioplasty: results from the nationwide French PREVENIR survey. Heart 2002; 88:159-62.

Trattamenti prescritti al momento della dimissione dall’ospedale e ad 1 anno di distanza prima e dopo l’implementazione del programma CHAMP

Terapia pre-CHAMP post-CHAMP

alla dimissione dopo 1 anno alla dimissione dopo 1 anno

Aspirina 78% 68% 92% 94%Betabloccanti 12% 18% 61% 57%ACE-Inibitori 4% 16% 56% 48%Statine 6% 10% 86% 91%

Modificato da Mehta RH et al, for the GAP steering Committee of the ACC. Improving quality of care for acute myocardial infarction: the Guidelines Applied in Practice (GAP) initiative. JAMA 2002; 287: 1269-76.

EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI OSPEDALIERI

Eventi clinici ad 1 anno dalla dimissione per infarto prima e dopo implementazione del programma CHAMP.

Pre-CHAMP post-CHAMP (n=256) (n=302)

Reinfarto non fatale 7.8% 3.1% *Scompenso cardiaco 4.7% 2.6%Ospedalizzazione 14.8% 7.6% *Morte improvvisa 1.2% 0.6%Morte cardiaca 5.1% 2.0% *Morte non cardiaca 0.8% 0.6%Morte totale 7.0% 3.3% *

* P < 0.05. Modificato da Mehta RH et al, for the GAP steering Committee of the ACC. Improving quality of care for acute myocardial infarction: the Guidelines Applied in Practice (GAP) initiative. JAMA 2002; 287: 1269-76.

EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI OSPEDALIERI

Prevalence of medication used for secondary prevention in patients with myocardial infarction.

Uomini Donne_______ 1998-2000 2003 1999-2001 2003

(n=332) (n=336) (n=91) (n=109)No di pz valutati nei 2 tempi 283 87_________Trattamento individualeAntiaggreganti 82% 88% 70% 78%Statine 34% 65% 48% 67%Betabloccanti 36% 44% 36% 42%ACE-Inibitori 28% 44% 29% 32%Altri antiiipertensivi 41% 45% 10% 15%Terapia associataNessun farmaco 6% 2% 15% 8%1 delle classi farmacologiche 24% 12% 23% 11%2 delle classi farmacologiche 48% 34% 42% 29%3 delle classi farmacologiche 22% 52% 20% 51%

Modificato da Ramsay SE et al: Secondary prevention of coronary heart disease in older patients after the national service framework: population based study. BMJ 2006; 332: 144-5

EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI DI MEDICINA GENERALE

1.00.0 0.5 1.5 2.0

Livello di appropriatezza I

Livello di appropriatezza II

Livello di appropriatezza III

Livello di appropriatezza IV

3.0

Bassa mortalità Alta mortalità

Odds Ratio IC 95%

0.10 0.03-0.42

0.17 0.04-0.75

0.18 0.04-0.77

0.36 0.08-1.75

Effetti della combinazione di diversi trattamenti “evidence-based” sulla mortalità a 6 mesi nei pazienti con SCA

Modificato da Mukherjee D et al. Impact of combination evidence-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2004; 109: 745-9.

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

ASPIRINA:75-162 mg/die in tutti pazienti a lungo termine, se non controindicata. I (A)

CLOPIDOGREL: 75 mg/die in associazione all’Aspirina per 12 mesi nei pazienti con sindrome coronarica acuta o angioplastica coronarica con stent (almeno 1mese per gli stent senza farnaco, almeno 3 mesi per gli stent con sirolimus e almeno 6 mesi per gli stent con paclitaxel). I (A)

In tutti i pazienti con controindicazioni all’aspirina, in sostituzione deve essere somministrato il clopidogrel. I (B)

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update

ANTAGONISTI DEL SISTEMA RAA

ACE-Inibitori : Terapia a durata indefinita in tutti i pazienti con FE<40% e in tutti i pazienti con ipertensione arteriosa, diabete mellito o con insufficienza renale cronica, se non controindicata. I (A) Considerare il loro impiego in tutti i pazienti affetti da malattie CV. I (B)

SARTANI: Nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori che hanno scompenso cardiaco o un pregresso IMA con FE<40%. I (A) Considerare il loro impiego negli altri pazienti intolleranti agli ACE-inibitori. I (B)

ANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONE: nei pazienti con pregresso infarto miocardico, senza insufficienza renale significativa o iperpotassemia, che ricevono dosi terapeutiche di BB e ACE-I ed hanno una FE<40%, con diabete mellito o scompenso cardiaco. I (A)

.

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update

BETA-BLOCCANTI

Terapia a lungo termine in tutti i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico acuto, una sindrome coronarica acuta, o disfunzione ventricolare sinistra con o senza scompenso cardiaco, se non controindicata. I (A)

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update

TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

Cambiamento dello stile di vita – controllo del peso, attività fisica, moderazione del consumo di alcool; dieta ricca di frutta fresca e vedura. I (B)

Per i pazienti con PA > 140/90 mmHg (o >130/80 mmHg se diabetici o con insufficienza renale):Iniziare terapia medica con beta-bloccanti, ACE- inibitori eventualmente associati a diuretici tiazidici. I (A)

Grazie per l’attenzione