BUPRENORFINA VS METADONE EFFETTI SULLE FUNZIONI … · da esperimento. Tale effetto nell’evidenza...
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BUPRENORFINA VS METADONE EFFETTI SULLE FUNZIONI COGNITIVE Mintzer & Stitzer, Drug Alcohol Depen. 2002 Il deficit cognitivo presente in 18 pazienti in trattamento di mantenimento con metadone è stato valutato evitando gli effetti acuti della assunzione di alcol, cocaina, eroina e metadone, ma anche lontani da fasi di astinenza. Ogni test è stato somministrato ad almeno 24 h di distanza da ogni effetto confondente di tipo farmacologico. I soggetti in trattamento di mantenimento con metadone rispetto ai controlli hanno presentato deficit della velocità psicomotoria, della memoria operativa, della capacità di prendere decisioni e della meta-memoria, con deficit di meccanismi inibitori. Non hanno presentato deficit nella stima del tempo, nella flessibilità concettuale e nella memoria a lungo termine. ----- La buprenorfina sembra indurre scarsi effetti sulle capacità di guida dei pazienti in trattamento sostitutivo di mantenimento. Sokya et al. J Neuropsych Clin Neurosci 2001
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BUPRENORFINA VS METADONE
EFFETTI SULLE FUNZIONI COGNITIVE
Mintzer & Stitzer, Drug Alcohol Depen. 2002
Il deficit cognitivo presente in 18 pazienti in trattamento di mantenimento con metadone è stato valutato evitando gli effetti acuti della assunzione di alcol, cocaina, eroina e metadone, ma anche lontani da fasi di astinenza.
Ogni test è stato somministrato ad almeno 24 h di distanza da ogni effetto confondente di tipo farmacologico.
I soggetti in trattamento di mantenimento con metadone rispetto ai controlli hanno presentato deficit della velocità psicomotoria, della memoria operativa, della capacità di prendere decisioni e della meta-memoria, con deficit di meccanismi inibitori.
Non hanno presentato deficit nella stima del tempo, nella flessibilità concettuale e nella memoria a lungo termine.
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La buprenorfina sembra indurre scarsi effetti sulle capacità di guida dei pazienti in trattamento sostitutivo di mantenimento. Sokya et al. J Neuropsych Clin Neurosci 2001
BUPRENORFINA VS METADONE IN GRAVIDANZA
Nanovskaya et al. J Pharmacol Exp Ther 2002
I livelli di buprenorfina nella circolazione materna non hanno effetti evidenziabili nel feto.
Il trasporto trans-placentale di buprenorfina nel circolo fetale risulta molto basso e ciò può spiegare la moderata o essente sindrome d’astinenza neonatale nelle donne in gravidanza che assumevano buprenorfina durante la gravidanza.
Johnson et al. Drug Alcohol Depend, 2001.
La buprenorfina è risultata sicura ed efficace nel trattamento sostitutivo degli oppioidi nelle donne incinte. L’esposizione prenatale al farmaco non ha prodotto danni nel nascituro.
Rohrmeister et al. Z Geburtshilfe Neonatol 2001
L’incidenza e la durata della sindrome d’astinenza neonatale dopo buprenorfina è risultata significativamente più bassa di quella registrata dopo metadone o morfina.
Lejeune et al. Ann Med Interne (Paris) 2001
La prognosi perinatale delle donne dipendenti da oppioidi in gravidanza migliora con una cura intensiva prenatale e con programmi di terapia sostitutiva a mantenimento. Il trattamento con metadone e buprenorfina ha indotto effetti sostanzialmente sovrapponibili.
BUPRENORFINA VS METADONE
SUI CONSUMI DI COCAINA La buprenorfina sembra ridurre l’auto-somministrazione di cocaina su animali
da esperimento.
Tale effetto nell’evidenza clinica in soggetti con uso di cocaina e dipendenza da oppioidi NON è stato dimostrato.
Compton et al. J Addict Dis 1995
L’efficacia della buprenorfina vs metadone è stata valutata nella riduzione dell’uso di cocaina in pazienti con abuso combinato di cocaina ed eroina.
I risultati NON hanno evidenziato una efficacia selettiva nè della buprenorfina nè del metadone nell’attenuare l’uso di cocaina in questa popolazione. Strain et al. Psychopharmacology (Berl) 1994
Quando la cocaina viene associata a basse dosi di mantenimento con buprenorfina i sintomi di astinenza da oppiacei vengono ridotti.
Al contrario, con più alte dosi di buprenorfina (6 mg), la cocaina può indurre più forti sintomi d’astinenza da oppiacei.
Ciò può rappresentare un possibile meccanismo interpretativo dell’efficacia della buprenorfina nella riduzione del consumo di cocaina.
Stine & Kosten, Am J Drug Alcohol Abuse 1994
L’efficacia clinica dei farmaci con promettenti effetti anticraving per la cocaina sono stati valutati in associazione alla buprenorfina.
Sulla base della ritenzione in trattamento su 12 settimane l’ordine di efficacia è desipramina (83.3%) > amantadina (66.7%) > fluoxetina (20.0%). Oliveto et al. J Subst Abuse Treat 1995
BUPRENORFINA VS METADONE
SUI CONSUMI DI ALCOL E NICOTINA
Nei ratti la buprenorfina riduce l’auto-somministrazione di alcol sino a
sopprimerla. Martin et al. Pharmacol Biochem Behav 1983
L’ indatralina (DA agonista) e la buprenorfina riducono l’auto-
somministrazione di cocaina ed eroina in combinazione
(speedball) nelle scimmie rhesus.
Questi dati suggeriscono che terapie associate, finalizzate al
trattamento di entrambi i componenti della “speedball”, possono
essere efficaci nel trattamento dei soggetti con poli-farmaco-
dipendenza. Mello & Negus, Neuropsychopharmacology 2001
La somministrazione quotidiana di buprenorfina si associa ad un
incremento nel consumo di sigarette in uomini con dipendenza da
oppioidi e cocaina. Mutschler et al. Nicotine Tob Res 2002
In roditori la buprenorfina esercita effetti di antidoto sulle alterazioni
del comportamento associate alla tossicità acuta indotta da
cocaina o cocaina ed etanolo associati.
Hayase et al. Pharmacol Biochem Behav 2002
BUPRENORFINA VS METADONE
NELLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
Il metadone viene largamente metabolizzato a livello
epatico dal citocromo P450 3A4.
L’ossidazione della nifedipina viene potentemente
inibita dal metadone.
La fluvoxamina è un potente inibitore della n-
demetilazione del metadone.
Attenzione va, perciò, riservata alla contemporanea
assunzione di metadone e
rifampicina, nifedipina, diazepam e fluvoxamina.
Iribarne et al. Toxicology, 1996
BUPRENORFINA VS METADONE
NELLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
La fluoxetina inibisce la N-demetilazione del metadone.
La fluoxetina non inibisce la dealchilazione della buprenorfina.
La norfluoxetina inibisce la N-demetilazione del metadone e la
dealchilazione della buprenorfina.
La fluvoxamina inibisce la N-demetilazione del metadone ed inibisce
solo parzialmente la dealchilazione della buprenorfina.
Fluvoxamina e fluoxetina inibiscono sia il citocromo P450 3A4 sia il
citocromo P450 2D6.
Iribarne et al. Fundam Clin Pharmacol, 1997.
La buprenorfina non causa interazioni clinicamente significative con
altri farmaci metabolizzati a livello dei citocromi epatici, nell’uomo.
Umehara et al. Biol Pharm Bull 2002
BUPRENORFINA VS METADONE
NELLA DEPRESSIONE DEL CENTRO DEL RESPIRO
L’assunzione iniettiva di eroina (anche a fini terapeutici) produce riduzioni nella
ossigenazione sistemica e corticale, molto probabilmente secondarie alla
depressione del centro del respiro. Ladewig et al. Eur Psychiatry 2002
La buprenorfina associata al midazolam deprime il centro del respiro.
Gueye et al. Toxicol Sci 2002
Intossicazione fatale dopo autosomministrazione di buprenorfina e flunitrazepam,
con effetti di sommazione sulla depressione del respiro.
Gaulier et al. J Forensic Sci 2000
Avvelenamento acuto (18 casi non fatali + 20 fatali) durante la terapia sostitutiva
con buprenorfina ad alto dosaggio, per depressione respiratoria indotta dalla
assunzione associata di benzodiazepine (flunitrazepam).
Tracqui et al. Presse Med 1998
La norbuprenorfina risulta essere circa dieci volte più depressogena del centro del
respiro della buprenorfina, con effetti non solo centrali ma anche periferici a
livello prevalentemente polmonare. Ohtani et al. J Pharmacol Exp Ther 1997
Il naloxone può contrastare solo ad alte dosi l’effetto depressogeno sul respiro
della buprenorfina che viene, però, spiazzata a livello recettoriale lentamente e
con difficoltà. Gal TJ Clin Pharmacol Ther 1989
BUPRENORFINA VS METADONE SELETTIVITÀ RECETTORIALE, SESSO, GENETICA. 01
Shi et al. Hum Mutat 2002
In studi genetici, di recente, è stato evidenziato che i soggetti dipendenti da oppiacei con il SNP (single nucleotide polymorphism) in intron2 (IVS2+31GA) tendono ad assumere quantità superiori di eroina rispetto a quelli senza questo SNP.
Gli individui con i due SNP (exon c.118AG e intron IVS2+31GA) tendono a consumare relativamente più numerose droghe rispetto agli altri tossicodipendenti.
Clark et al. Med J Aust 2002
Una dose massiva di buprenorfina ha indotto in una tossicodipendente una severa sindrome d’astinenza anziché una sindrome d’intossicazione acuta. E’ probabile che esistano differenze legate al sesso rispetto alle riserva di recettori mu per gli oppioidi o che esistano differenze nella trasduzione del segnale.
Craft et al. Behav Pharmacol 2001
Un antagonismo recettore-selettivo della antinocicezione oppioide è stata evidenziata nei ratti femmina rispetto ai maschi.
Barrett et al. Psychopharmacology (Berl) 2001
L’importanza del sesso e dell’efficacia relativa dei recettori mu nello sviluppo della tolleranza e della cross-tolleranza agli effetti antinocicettivi degli oppioidi sono stati studiati.
Dati recenti indicano che I recettori mu oppioidi sono generalmente più potenti ed efficaci come antinocicettivi nei roditori maschi piuttosto che nelle femmine.
Le differenze di efficacia di buprenorfina e dezocina legate al sesso, sia in trattamento acuto che in cronico, suggeriscono che questi oppioidi hanno minore efficacia a livello dei recettori mu nelle femmine.
BUPRENORFINA VS METADONE SELETTIVITÀ RECETTORIALE, SESSO, GENETICA. 02
Le differenze legate al sesso degli effetti antinocicettivi degli oppioidi
sono stati studiati in rapporto a genotipo, intensità dello stimolo
algico ed efficienza dei recettori mu.
La morfina è più potente come antinocicettivo nei maschi di roditori e
di scimmia rispetto alle femmine.
Queste differenze nella potenza e nell’efficacia degli oppioidi
suggerisce che l’efficienza relativa dei recettori mu, come agenti
antinocicettivi, è maggiore nei maschi che nelle femmine.
Cook et al. Psychopharmacology (Berl) 2000
In uno studio di ricerca dei fattori prognostici nel confronto tra
pazienti in trattamento di mantenimento con buprenorfina e
pazienti in trattamento di mantenimento con metadone è stato
evidenziato che le donne presentavano periodi di astinenza da
droghe illecite significativamente più lunghi, migliore ritenzione,
più bassa frequenza di urine positive, nel gruppo in trattamento
con buprenorfina 4 mg.
Schottenfeld et al. J Nerv Ment Dis 1998
Farmacogenetica clinica
nell’abuso di droghe
Genetic polymorphisms in metabolic enzymes and in receptors that mediate the effects of drugs can have important effects on efficacy and toxicity.
This is particularly important in the area of drug abuse where vulnerability to specific patterns of abuse may be increased by specific metabolic genotypes and where rational pharmacotherapy may be reasonably improved by consideration of pharmaco-genetic influences.
Flockhart, David A., M.D., Ph.D.: Clinical Pharmacogenetics in Drug Abuse NIDA Meeting 1999 Interaction between drugs of abuse and pharmacotherapeutic agents. http://165.112.78.61/MeetSum/Interactions.html
BUPRENORFINA VS METADONE
E TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Dallery et al. Exp Clin Psychopharmacol 2001
In uno studio è stata valutata la possibilità di rinforzo dell’astinenza basato
sull’uso di voucher per la riduzione dell’uso di oppioidi e cocaina in una
popolazione di pazienti in trattamento sostitutivo con metadone.
I risultati hanno dimostrato che il rinforzo dell’astinenza per le due droghe
simultaneamente può essere efficace anche in una popolazione resistente
al trattamento.
Schottenfeld et al. J Subst Abuse Treat 2000
Gli outcomes di pazienti in trattamento con agonisti oppioidi con dipendenza
da eroina e cocaina migliorano in proporzione diretta al numero totale di
ore per settimana usate in attività non connesse alle droghe in
programmi terapeutici strutturati come il “Community Reinforcement
Approach”.
Avant et al. J Subst Abuse Treat 1998
Un programma terapeutico integrato farmacologico (buprenorfina +
bupropione) e psico-sociale con terapia di gruppo bisettimanale ha dato
risultati superiori al trattamento standard di mantenimento con metadone
in soggetti HIV positivi con addiction per eroina e cocaina.
Negli ultimi anni, l’attenzione di molti
clinici e ricercatori è stata focalizzata
prima sulla
comorbidità psichiatrica
presente tra i tossicodipendenti
la cosiddetta “doppia diagnosi”
oggi, sempre più, sul
“CONTINUUM PSICOPATOLOGICO” presente in questi pazienti.
(Manna & Ruggiero, 2001; Manna et al.2002)
APPROCCI TERAPEUTICI
ALLA COMORBILITA’ PSICHIATRICA NELLE
DIPENDENZE PATOLOGICHE DA SOSTANZE
Nella nostra esperienza,
gli approcci terapeutici alla comorbilità psichiatrica
in soggetti con abuso di sostanze
necessitano di specifiche modalità di trattamento;
l’approccio terapeutico è sempre integrato,
con l’uso di tecniche, metodiche e strategie
mediche, psicologiche e socio-assistenziali,
utilizzate in sinergia (Trattamento Integrato Multimodale);
l’approccio terapeutico risulta sempre
centrato sulla persona
e le sue specifiche problematiche.
(Manna & Ferrone, 2001; Manna et al. 2002)
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ALCUNI STUDI RECENTI HANNO VALUTATO
IL RUOLO DELLA TERAPIA INTEGRATA MULTIMODALE NEL
TRATTAMENTO DEI PAZIENTE IN “DOPPIA DIAGNOSI”
IL SOSTEGNO PSICO-SOCIALE:
RELAPSE PREVENTION
(Marlatt & Gordon, 1985; Carrol et al. 1994)
MATRIX MODEL (Huber et al. 1997; Rawson et al. 1995)
SUPPORTIVE-EXPRESSIVE PSYCHOTERAPY
(Luborski, 1984;Woody et al. 1987; 1995)
INDIVIDUALIZED DRUG COUNSELING (Mc Lellan et al. 1988; Woody et al. 1983; Crits-Cristoph et al. Arch. Gen. Psychiatry)
MOTIVATIONAL ENHANCEMANT THERAPY (Miller 1996; Budney et al. 1997; Stephens et al. 1994)
BEHAVIORAL THERAPY FOR ADOLESCENTS (Azrin et al. 1994)
MULTIDIMENSIONAL FAMILY THERAPY
(Diamond et al. 1996; Schmidt et al. 1996)
AIUTA I TOSSICODIPENDENTI CHE SEGUONO
REGOLARMENTE UNO SPECIFICO PROGRAMMA
TERAPEUTICO CON FARMACI SOSTITUTIVI
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I PAZIENTI CON DISTURBI PSICHIATRICI SONO COLORO CHE
TRAGGONO MAGGIOR VANTAGGIO DAL TRATTAMENTO
INTEGRATO BIO-PSICO-SOCIALE. (Fontaa & Bronner, 2001)
I MIGLIORI RISULTATI SI OTTENGONO CON LA
INTEGRAZIONE DEI TRATTAMENTI
(PSICHIATRICO E SOSTITUTIVO) ( Hellerstein et al. Psychiatr Q 2001; Watkins et al. Psychiatr Serv 2001; Tobin et
al. Aust Health Rev 2001; Reno Psychiatr Serv 2001; Schneier, Psychiatr Serv 2000;
Drake et al. Schizophr Bull 1998)
L’ANALISI DEL RAPPORTO COSTI / BENEFICI
NON SEMPRE GIUSTIFICA L’ATTUAZIONE DI
INTERVENTI INTEGRATI STRUTTURALI (UN PAZIENTE/ UN SERVIZIO)
RISPETTO AD INTERVENTI INTEGRATI FUNZIONALI (UN PAZIENTE / DUE O PIÙ SERVIZI)
(Rani Psychiatr Serv 1999; Rachbeisel Psychiatr Serv 1999)
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BUPRENORFINA VS METADONE NELLA DOPPIA DIAGNOSI
Dott. Vincenzo MANNA
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE – AUSL RM H
L’UOMO E’ UN’UNITA’ BIO-PSICO-SOCIALE
Psichè
Bios
Polis
problematiche
neurobiologiche
e mediche
problematiche
psicologiche e
psicopatologiche
problematiche socio-relazionali
BUPRENORFINA VS METADONE NELLA DOPPIA DIAGNOSI
Dott. Vincenzo MANNA
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE – AUSL RM H
W.H.O.:LA SALUTE E BENESSERE BIO-PSICO-SOCIALE
Psichè
Bios
Polis
trattamenti
farmacologici
trattamenti
psicologici e
psicoterapeutici
Trattamenti socio-riabilitativi
BUPRENORFINA VS METADONE NELLA DOPPIA DIAGNOSI
Dott. Vincenzo MANNA
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE – AUSL RM H
Nel serpente alchemico OUROBOROS era scritto:
En to pan = tutto è uno
Psichè
Bios
Polis
trattamenti
farmacologici
personalizzati
trattamenti
psicologici
personalizzati
Trattamenti socio-riabilitativi personalizzati
Persona
