BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Realizzato con il contributo educazionale di

Le aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa

nell’insufficienza cardiaca

Linee Guida AHA/ACC/ESC

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update.

Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26. U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.

335,000SCD

Cancro della Mammella 40,000

18,000AIDS

152,200Cancro del Polmone

163,000Stroke

La rilevanza del problema

Myerburg, RJ. Circulation 1998

Incidenza e numero assoluto di morti improvvise

0

10

20

30

TRACE CAPRICORN EMIAT MADIT MUSTTInducible

MUSTTRegistry

MADIT II*

Mortalità nel gruppo di controllo a 2 anni

Mortalità totale

Mortalità daartimie

Tasso di morte improvvisa in soggetti con disfunzione ventricolare sinistra ischemica

Mortalità totale: 20-30%

La morte improvvisa è responsabile del 50% circa di tutti i decessi

Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

Aritmie ventricolari e morte improvvisa

Bradicardia17%

TV62% FV

8%

Torsione di punte13%

TV + FV + TdP: 83%

Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST)

Giorni dopo la randomizzazione

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

85

90

95

100

So

pra

vv

ive

nza

(%

)

Placebo (n=725)

Encainide o flecainide (n=730)

CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 :406 –12.

80

Cairns, J.A. The Lancet 1997

Julian, D.G. The Lancet 1997

• Beta-Bloccanti: riducono significativamente il rischio di morte improvvisa, particolarmente in soggetti con pregresso IMA

• Amiodarone: non esistono prove che sia superiore al placebo nel ridurre il tasso di morte improvvisa; secondo alcuni studi può al contrario peggiorare la prognosi. Ha significativi effetti collaterali (polmone, fegato, tiroide, cute)

• Sotalolo: sopprime le aritmie ventricolari, ma si è dimostrato pro-aritmico in alcuni studi condotti in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra

• Flecainide: nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra è pro-aritmico ed aumenta il rischio di morte improvvisa

I farmaci antiaritmici e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza cardiaca

Ad eccezione dei beta-bloccanti, nei soggetti con insufficienza cardiaca nessun farmaco anti-aritmico si è dimostrato in grado di prevenire la morte

improvvisa

Resuscitation and EmergencyCardiovascular care. Circulation 2000

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tempo (minuti)

Pro

bab

ilit

à d

i su

cces

so (

%)

La percentuale di successo della defibrillazione si riduce del 7-10% ogni minuto

L’importanza della defibrillazione precoce

Stimola il cuore quando manca l’attività elettrica spontanea (funzione pace-maker)

Eroga una terapia (generalmente uno shock elettrico) per cardiovertire aritmie ventricolari maligne (tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare)

Il defibrillatore impiantabile (ICD)

Effetti del defibrillatore impiantabile sulla sopravvivenzanei grandi trials randomizzati

Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007

Perché non candidare ad impianto di defibrillatore tutti i

soggetti con disfunzione ventricolare sinistra?

I rischi del defibrillatore impiantabile

Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007

Julian, D.G. The Lancet 1997

Prevenzione secondaria: AVID trial

1016 pazienti

Rianimati da FV

TV sostenuta con sincope

TV sostenuta - Emodinamicamente

non tollerata - FE ≤ 40%

-39% -27% -31%

AVID Investigators. N Engl J Med. 1997

AVID Investigators. N Engl J Med. 1997

Prevenzione secondaria: AVID trial

MADIT IIPregresso IMA (> 1 mese)Ultima rivascolarizzazione > 3 mesiFE ≤ 30%; NYHA I-III

Relative RR: 31%Absolute RR: 5.6%

Moss AJ. N Engl J Med. 2002

Il beneficio dell’ICD nello SCD-HeFT

Bardy GH. N Engl J Med. 2005

Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA II

Bardy GH. N Engl J Med. 2005

Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA III

Bardy GH. N Engl J Med. 2005

Severità dell’insufficienza cardiacaCause di morte

MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999

12%12%

24%24%

64%64%

ScompensoScompenso

AltroAltro

Morte Morte improvvisaimprovvisan = 103n = 103

NYHA IINYHA II

26%26%

15%15%

59%59%

NYHA IIINYHA III

56%56%

11%11%

33%33%

n = 27n = 27

NYHA IVNYHA IVScompensoScompenso

AltroAltro

Morte Morte improvvisaimprovvisa

ScompensoScompenso

AltroAltro

Morte Morte improvvisaimprovvisan = 103n = 103

La frazione di eiezione del ventricolo sinistro e la classe funzionale NYHA

sono ad oggi gli strumenti più efficaci di cui disponiamo

per la stratificazione del rischio di aritmie ventricolari fatali

PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIA

FV resuscitata, TV emodinamicamente instabile e/o TV con sincope, FE ≤ 40%, terapia medica ottimale, aspettativa divita in buono stato funzionale > 1 anno

Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A

L’impianto dell’ICD in prevenzione secondaria è raccomandato

Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di origine ischemica, almeno 40 giorni dopo un IMA, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno

Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAL’impianto dell’ICD in prevenzione primaria

è raccomandato

Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra ad eziologia non ischemica, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno

Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAL’impianto dell’ICD in prevenzione primaria

è raccomandato

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIA

Pazienti con pregresso IMA, FE < 40%, tachicardie ventricolari non sostenute, ed inducibilità di FV o TV sostenuta allo studio elettrofisiologico endocavitario

Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B

L’impianto dell’ICD in prevenzione primariaè raccomandato

Principi di trattamento dell’arresto cardiaco e

delle tachicardie ventricolari

ARRESTO CARDIACO

ARRESTO CARDIACO

TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE

TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE