Bisogno+Di+Igiene+2

7/27/2019 Bisogno+Di+Igiene+2

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Bisogno di igiene:Compromissione dell’integrità

cutanea/ lesioni da decubito

Fondamenti di Infermieristica Clinica

I anno Corso di Laurea per Infermieri

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ULCERE DA PRESSIONE

Ulcere da pressione - piaghe da pressione - ulcere da decubito

Definizione:

“Aree di lesione localizzata alla cute e ai tessutisottostanti causate da pressione, forze tangenziali e

frizione e/o da una combinazione di queste”

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 1999

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Oggi è considerata:“espressione cutanea di una malattia

generalizzata”, di competenzaplurispecialistica;

Per curare la piaga occorre curare tutto ilpaziente.

Dimostrato rapporto diretto tra scompensometabolico e rischio di insorgenza di piaghe(Mulholland, 1943)

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La lesione ischemica iniziadai piani sottocutanei;teoria del cono dipressione e della puntadell’iceberg:

la cute è più resistenteall’ischemia del

sottocute e questo è piùresistente del muscolo

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Ulcera calcagno

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CLASSIFICAZIONE DEGLI STADI DELLEULCERE:

• NPUAP (National Pressure Ulcer AdvisoryPanel) USA 1984

• EPUAP 2001• Shea

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Classificazione (EPUAP 2001)

• I stadioArrossamento della cute

intatta che nonscompare alladigitopressione edopo 30‘ dalla

rimozione dellapressione (eritemairreversibile).

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Classificazione

• II StadioLesione superficiale che

coinvolge l’epidermidee il derma.

Si presenta clinicamentecome un’abrasione,una vescica o unalieve cavità.

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Classificazione• III StadioLesione a tutto spessore con

danneggiamento onecrosi del tessuto

sottocutaneo fino allafascia muscolaresottostante (senzainteressarla)

Si presenta clinicamentecome una profonda cavità(può sottominare o no iltessuto adiacente)

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Classificazione• IV stadioEstesa distruzione, necrosi

tissutale che si estende fino amuscoli, ossa o strutture disupporto (tendini, capsulaarticolare) con o senza lesionea tutto spessore; presenza ditessuto sottominato

N.B: in caso di escara nonè possibile determinare ilgrado della lesione

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PrevalenzaSi sviluppano in ambienti istituzionali e di comunità.Sottostimata: volutamente omessa nelle cartelle cliniche in quanto segno di

fallimento.Frequenti in:- anziani debilitati e immobili (es.: ortopedia)- pazienti con malattia acuta severe (es.: ICU),- soggetti con deficit neurologici (es.: lesioni spinali)Prevalenza (UK):

5-32% pazienti ricoverati in ospedali4-7% pazienti in servizi comunitari territoriali

(NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1995)Italia: 8,6% (studio del 1992 in 20 Ospedali: Medicina, Ortopedia, Geriatria,

Neurochirurgia, Rianimazione, Urologia).I reparti con la maggior prevalenza: ICU (26,6%), Neurochirurgia (13%) e

Geriatria (1,2%).Quasi la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro

7 giorni di degenza.

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MECCANISMO DI FORMAZIONE DELLE ULCEREDA DECUBITO

A. CAUSE LOCALI

B. CAUSE GENERALI

Cause principali:•

PRESSIONE PROLUNGATA• ALTERAZIONI METABOLICHE

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CAUSE LOCALI

• PRESSIONE PROLUNGATA:Se la pressione locale è maggiore di quella del sangue nel

distretto arteriolo-capillare si provoca ischemia.(Valore teorico pressione arteriolare media cute: 32 mm Hg).

- ipotensione frequente negli anziani

- variazioni circadiane della PA (es.: la notte diminuisce)

- varia secondo le posizioni (es.: decubito supino pressione sulsacro 13 mm Hg; seduto a 90° la pressione aumenta a 70mm Hg sul sacro e 9 mm Hg sul trocantere)

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CAUSE LOCALI

RELAZIONE PRESSIONE -TEMPO• Nei giovani, normalmente, avvengono circa 50 cambi

posturali durante la notte, negli anziani di meno.

NB.: è più dannosa la pressione modesta ma prolungatache forte per poco tempo.

• I cambi posturali passivi sono tradizionalmenteprogrammati ogni 2 ore

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CAUSE LOCALI

• FORZE DI STIRAMENTOdei vasi delsottocute

• ATTRITO: piccole abrasioni degli stratisuperficiali dell’epidermide. Se il pazienteviene trascinato la causa è iatrogena.

• MACERAZIONEDELLA CUTE: incontinenza osudorazione profusa. L’umidità e lemodificazioni del pH favoriscono lapenetrazione dell’epidermide da parte deibatteri. E’ un fattore importante perl’insorgenza delle piaghe. A parità dicondizioni accresce il rischio di piaghe di 6volte .

• ALTRI FATTORI: contratture spastiche, usoscorretto di presidi (es.: ciambelle)

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CAUSE LOCALI

Pressione/forze tangenziali/frizione:Il tessuto è compresso tra due superfici rigide: prominenze

ossee e superficie del letto o della sedia

Riduzione dell’apporto ematico nel tessuto cutaneo conconseguente ischemia localizzata.

ISCHEMIA

METABOLISMO ANAEOROBIO, DANNO ENDOTELIALEEDEMA INTERSTIZIALE

AUTOLISI E NECROSI CELLULARE(con accumulo di metaboliti tossici e acidosi tissutale)

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CAUSE GENERALI

Condizioni generali precarie, in particolare:

• IPOALBUMINEMIA(in uno studio recente in anziani conalbuminemia inferiore a 3gr/dl, proteinemia inferiore a 6gr/dl, leucocitemia inferiore a 1000/mm 3 si riscontracomparsa di piaghe nella quasi totalità dei casi)

• IPERTERMIA: per aumento di 1° C di temperatura si ha unaumento di richieste metaboliche del l0%.In pazienti predisposti e febbrili a parità di condizionigenerali la piaga compare quindi con frequenza maggiore.

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CAUSE GENERALI• Condizioni CARDIOCIRCOLATORIE:- ipotensione (P.A. inferiore a 60 mm Hg),- aumento della viscosità sanguigna per aumento dell’ematocrito• LESIONI DEL SISTEMA NERVOSOcentrale o periferico:

aumenta la frequenza dell’insorgenza delle piaghe e riduce latendenza alla granulazione rispetto ad altri a parità dimobilizzazione e metabolismo.

L’ipotesi che si può fare è che il trauma nervoso porti ad

alterazioni della circolazione periferica cutanea e a carenza delfattore neurotrofico.

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CAUSE GENERALI• ETA’:

Con l’invecchiamento cutaneo la pelle è più secca e ruvida, menoelastica, più soggetta a screpolarsi e rompersi e a sviluppareinfezioni.

-Diminuiscono le fibre elastiche

-Mutamento della sintesi del collagene: diminuiscono leresistenze meccaniche e aumenta la rigidità tissutale(frequenti lesioni anche intorno a cateteri e sondini ocondom)

-Rallentamento della circolazione

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PREVENZIONE

Approccio infermieristico:• valutazione dei deficit sensoriali dei soggetti a rischio• ispezione della cute almeno ogni turno• scale di valutazione del rischio

Fini:• identificare i soggetti a rischio• diminuire i fattori di rischio• educare paziente e famiglia alla prevenzione• porre in atto i trattamenti prescritti nel caso di lesione

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SCALE DI VALUTAZIONE

DEL RISCHIO• Braden (testata per validità e affidabilità)Parametri valutati: Percezione sensoria, Umidità

cutanea, Attività fisica, Mobilità, Nutrizione,Frizione e Taglio,• Norton (la più utilizzata)• Gosnell•

Knoll• Waterloo

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Scala di D. Norton (1962)

Condizionigenerali

Stato mentale Deambulazione Mobilità Incontinenza

4 – Buone 4 – Lucido 4 – Normale 4 – Piena 4 – Assente

3 – Discrete 3 – Apatico 3 – Camminacon aiuto

3 – Moderat.limitata

3 – Occasionale

2 – Scadenti 2 – Confuso 2 – Costretto susedia

2 – Moltolimitata

2 – Abituale(urine)

1 – Pessime 1 – Stuporoso 1 – Costretto aletto

1 – Immobile

1 – Doppia

Paziente a rischio con totale: 14 .

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Scala Braden di Valutazione del rischio dilesioni da decubito

• Sviluppata nel 1985• Testata per validità e affidabilitàParametri valutati: Percezione sensoria, Umidità cutanea,

Attività fisica, Mobilità, Nutrizione, Frizione e Taglio ,•

Un’edizione di questa scala, modificata con l' aggiunta di unulteriore parametro per l' incontinenza , è stata adottata suscala europea come strumento ufficiale di valutazione dall'European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).

Punteggio:

- maggiore di 20 indica basso rischio- da 16 a 20 medio rischio- da 11 a 15 alto rischio- inferiore a 10 altissimo rischio.

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Tabella di Valutazione ScalaBraden

Parametro Valutazione verbale Pt.

PercezioneSensoria

Adeguata(Risposta a stimoli verbali, nessunimpedimento a rendere noto verbalmenteuno stato di dolore o di scomodità )

4

Leggermente limitata(Risposta a stimoli verbali, ma nen sempreriesce a rendere noto un eventuale stato didolore o scomodità)

3

Molto Limitata(Risposta solo a stimoli dolorosi, incapacitàdi comunicare dolore o scomodità trannecon mugolii e lamenti o agitazione)

2

Completamente limitata(Nessuna risposta, neppure a stimoli

dolorosi)

1

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Parametro Valutazione verbale Pt.

Umidità Cutanea Pelle Asciutta(non viene rilevato quasi mai sudore, urina oaltro)

4

Pelle costantemente bagnata 3

Pelle molto spesso bagnata 2

Pelle occasionalmente bagnata 1

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Scala di Norton PlusCONDIZIONI

GENERALI

STATO

MENTALE

CAPACITA’

DI

CAMMINARE

CAPACITA’

DI MUOVERSI

NEL LETTO

INCONTINENZA

4 Buone 4 Lucido ed orientato 4 Normale 4 Normale 4 No

3 Discrete 3 DisorientatoPerdita della nozionedello spazio e del tempoe a volte anche delloschema corporeo

3 Cammina solocon appoggio

3 Leggermentelimitata

3 Occasionale

2 Scadenti 2 ConfusoRidotto stato dicoscienza, ideazionerallentata, obnubilamentomentale, spunti deliranti

2 Costretto susedia

2 Molto limitata 2 Abituale (urine)

1 Pessime 1 Stuporoso o comatosoStato di coscienzapochissimo vigile fino alcoma, perdita dellamemoria

1 Costretto aletto

1 Immobile 1 Doppia

Range punteggio: 0-20. Il rischio è lieve con un punteggio da 14 a 12.www.slidetube.it



OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE:

• 1. migliorare la vascolarizzazione el’ossigenazione dei tessuti

• 2. agire sui fattori di rischio

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Prevenzione

Evitare ischemie agendo su:• Durata della pressione (cambi posturali ogni due ore,

postura corretta, e comoda usando presidi adeguati)(Munro 1945)

• Intensità della pressione (usare presidi che disperdono lapressione).

Es. materassi a pressione ridotta• Forze di trazione e di sfregamento (diminuirle o eliminarle):non trascinare, evitare lo scivolamento, biancheria del letto

ben tesa, asciutta, pulita, cuscini tra le ginocchia, archettoai piedi, massaggio e frizione per aumentare confort estimolare la circolazione ma NON sulle zone giàeritematose: può provocare microemorragie).

• Mobilizzazione

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Pressione Ridotta e Pressione scaricata• Pressione (Interfaccia) : forza per unità di area, che agisce in maniera

perpendicolare tra il corpo ed il piano d’appoggio. E’ influenzata dallarigidità del piano d’appoggio, dalla composizione del tessutocorporeo e dalla geometria del corpo sostenuto (AHCPR, 1994).

• Superficie che riduce la pressione: superficie che riduce la pressionedell’interfaccia tra la superficie del corpo e quella di appoggio, manon mantiene costantemente la pressione al di sotto del livello cheprovoca la chiusura dei capillari. (AHCPR, 1994; Mulder, Fairchild &Jeter, 1991; WOCN, 1987).

• Superficie che scarica la pressione: superficie che costantementeriduce la pressione di interfaccia fra la superficie del corpo e quella di

appoggio, sotto il livello che provoca la chiusura dei capillari. (AHCPR,1994; Mulder et al., 1991; WOCN, 1987).

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Materasso che mantiene la pressione sui tessutiinferiore a 25 mmHg

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Prevenzione

• Igiene:- mantenere la pulizia- mantenere il pH cutaneo di 5,5 con saponi neutri o acidi- in caso di incontinenza pulire con detergente e asciugare

delicatamente, del tutto ma senza strofinare, tamponando.Cambiare la biancheria del letto quando necessario.- Idratazione della cute: applicare sostanze idratanti ed

emollienti su cute pulita e asciutta• Nutrizione: valutare nutrizione e assicurare un’alimentazione

corretta e sufficiente.

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Raccomandazioni per la pratica (linea-guida RNAO)

• Valutazione.- Esame della cute dalla testa ai piedi in tutti i pazienti al

momento del ricovero e poi ogni giorno nei soggetti a rischio.Attenzione particolare alle prominenze ossee

- Combinare giudizio clinico con risultati di scala di valutazionetestata per validità e affidabilità (Braden Scale for PredictingPressure Sore Risk)

- Pazienti immobilizzati a letto o sedia o sottoposti a interventochirurgico devono essere esaminati in merito alla presenza diforze di pressione, frizione e taglio in tutte le posizioni edurante il sollevamento, spostamento e riposizionamento

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Valutazione della cute• Ispezione della cute dalla testa ai piedi ponendo particolare attenzione alle aree

vulnerabili (prominenze ossee)• Prima dell’ispezione rimuovere tutti gli ausili in uso (apparecchi, calze anti-trombo,

ecc.).

Le aree vulnerabili tipicamente comprendono :regione temporale ed occipitale del

cranio;orecchio;scapole;processi spinosi;spalle;

gomiti;sacro;coccige;tuberosità ischiatiche;trocanteri femorali;ginocchia;

malleoli;metatarsi;talloni;dita dei piedi;aree del corpo coperte con le

calze anti-emboliche o abiti stretti;

aree dove la pressione, la frizionee le forze di taglio sono esercitatedurante le attività quotidiane;

parti del corpo in contatto conapparecchiature.




• Valutazione

- classificare le ulcere secondo i criteri dellaNPUAP

- In caso di ulcera da pressione utilizzare lelinee-guida di buona pratica RNAO“Valutazione e trattamento delle ulcere dalpressione stadio 1- 4”

- Documentare tutti i dati

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• Formulare un piano di cure individualizzato• Ridurre al minimo la pressione mediante un

programma immediato di mobilizzazione• Usare tecniche appropriate di posizionamento

mobilizzazione e rotazione• Considerare e ridurre l’eventuale dolore•

Considerare la perdita della sensibilità, dellapercezione del dolore e della risposta efficace• Evitare massaggi sulle prominenze ossee

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• Utilizzare materassi a bassa pressione all’interfaccia(schiuma visco-elastica ad alta densità) per pz arischio

• Per pz a rischio sottoposti a intervento chirurgicoutilizzare presidi riducenti la pressioneintraoperatoriamente

• Per pazienti costretti a letto :-approccio interdisciplinare

-Usare dispositivi che rendono pz autonomo neglispostamenti (trapezio, spondine, ecc.)

-riposizionare il paziente almento ogni 2 ore

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Raccomandazioni per la pratica(linea-guida RNAO)

Per pazienti costretti a letto:

-Usare cuscini di schiuma viscoelastica per evitarecontatti tra le prominenze ossee dei piedi

Evitare appoggio prolungato sul trocantere:rotazione alternata di 30°

• Ridurre forze di taglio mantenendo la testata delletto il meno sollevata possibile (non più di 30°)

•

Usare dispositivi di sollevamento per evitare ditrascinare il paziente• Non usare dispositivi a ciambella o che localizzino

la pressionewww.slidetube.it

R d i i l i



Raccomandazioni per la pratica(linea-guida RNAO)

Per pazienti costretti su sedia:

-approccio interdisciplinare-variar ei punti di appoggio ogni 15 minuti

-(se ciò non è possibile): riposizionare il pazientealmeno ogni ora-usare dispositivi che riducono la pressione-non usare dispositivi a ciambella o che localizzino la

pressione- considerare: allineamento posturale, equilibrio,

distribuzione del peso, stabilità, sostegno deipiedi e riduzione della pressione

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• Proteggere e promuovere l’integrità della cute• Proteggere la cute dall’umidità eccessiva e

dalle perdite liquide• Valutazione nutrizionale• In caso di dimissione/trasferimento:

- documentare e comunicare il rischio e lanecessità di dispositivi speciali

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Protocollo di cura strutturato per livellidi rischio (Braden 2001)

• Per individui a rischio lieve (15-18)*- Ruotare, ruotare, ruotare- Massima ri-mobilizzazione

- Talloni protetti- Gestione dell’umidità, nutrizione, frizione, e frizione ditaglio

- Riduzione della pressione della superficie di supporto:letto – sedia – contenzioni

- * Se ci sono altri, grandi fattori di rischio (età avanzata,febbre, dieta scarsamente proteica, pressione diastolicainferiore a 60, instabilità emodinamica) andare alsuccessivo livello di rischio.

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• Per individui a rischio moderato (13-14) *

Gli interventi adottati in caso di rischio lievesono continui:

- Programma di rotazione laterale di 30*Se ci sono altri, grandi fattori di rischio

andare al successivo livello di rischio.

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• Per individui a rischio elevato (10-12),- Aumento della frequenza della rotazione laterale

di 30 con l’aiuto di un cuneo di schiuma

viscoelastica con piccoli spostamenti- Tutti gli interventi in pazienti a rischio moderatosono continui. Riduzione della pressione dellesuperfici di supporto.

- Massima ri-mobilizzazione- Talloni protetti- Gestione dell’umidità, nutrizione, frizione, e

frizione di taglio

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• Per individui a rischio molto elevato ( 9)- Continuazione dei precedenti interventi- utilizzo di un sovra-materasso ad aria statica, qualora sia

possibile un adeguato monitoraggio.

- Considerare l’uso di un letto a bassa cessione d’aria se ilsoggetto oltre al rischio molto elevato presenta ulteriori fattoridi rischio, risolvibili parzialmente con tale presidio, o doloreincontrollabile, o dolore severo esacerbato dalla mobilitazione.

- Braden (2001) avverte che l’uso di un letto a bassa cessioned’aria non è sostitutivo di un appropriato programma dimobilitazione, e che il posizionamento del paziente dovrebbeessere una componente del piano di trattamento.

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GESTIONE DELL’UMIDITA’• Usare le protezioni in commercio• Usare cuscinetti o pannolini assorbenti che tamponano o

contengono l’umidità .• Indirizzare le cause, se possibile• Offrire recipienti per la raccolta di urine e un bicchiere d’acqua

aggiunti al programma di rotazione laterale

GESTIONE DELLA NUTRIZIONE• Aumentare l’assunzione di proteine• Aumentare l’assunzione di calorie per risparmiare le proteine.• Integrare con multi-vitaminici (con vitamina A, C, & E)• Alleviare velocemente i deficits• Consultare un dietista

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GESTIRE LA FRIZIONE E LA FRIZIONE DI TAGLIO• Alzare la testa del letto non più di 30•

Usare il trapezio quando indicato• Usare un muletto per muovere il paziente• Proteggere gomiti e talloni se vengono esposti alla

frizione

ALTRE ISTANZE DI CURE GENERALI• Non massaggiare le prominenze ossee arrossate• Non usare ausili a forma di ciambella• Mantenere una buona idratazione• Evitare la secchezza della pelle

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Compromissionedell’integrità cutanea

Definizione:Stato in cui la persona è soggetta o rischia di

essere soggetta a danni del tessutoepidermico o dermico.

Correlata a:(esempi: Immobilità o effetti della

compressione, della forza elasticatrasversale, della frizione, dellamacerazione).

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Compromissionedell’integrità cutanea

Caratteristiche definenti:• Maggiori:Alterazione del tessuto epidermico e dermico• Minori:• Abrasione• Eritema• Lesioni• prurito

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Fattori correlati• Fisio-patologici-correlata a paralisi parziale secondaria a ictus cerebri• Correlata a trattamenti

-correlata a dispositivi esterni (es.: apparecchio gessato,ecc.)• Situazionali- correlata a dolore;- correlata ad affaticamento• Correlata alle fasi maturative

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Riferimenti bibliografici• Baba-Akbari Sari A, Flemming K, Cullum NA, Wollina U. Therapeutic ultrasound for

pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:

CD001275. DOI: 10.1002/14651858.CD001275.pub2.• Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcerprevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001735.DOI: 10.1002/14651858.CD001735.pub2.

• Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions forpressure sore prevention and treatment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

• Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for

preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,Issue 4. Art. No.: CD003216. DOI: 10.1002/14651858.CD003216.• Moore ZEH, Cowman S Wound cleansing for pressure ulcers The Cochrane Database of

Systematic Reviews 2005 Issue 4• Olyaee Manesh A, Flemming K, Cullum NA, Ravaghi H. Electromagnetic therapy for

treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art.No.: CD002930. DOI: 10.1002/14651858.CD002930.pub3.

• RNAO Nursing Best Practice Guideline. Risk assessment and prevention of pressure

ulcers. (revised 2005). Disponibile online al sito:http//:www.evidencebasednursing.it/homepage1.htm

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