GIANCARLO IANNELLO

DIRETTORE SOCIOSANITARIO

AZIENDA SOCIOSANITARIA TERRITORIALE OVEST MILANO

LA RIFORMA DEL SSR

Le sfide alla base della Legge 23/2015

OBIETTIVO

Confermare un modello che si è

dimostrato valido e adeguare l’offerta a

una domanda che cambia

La qualità di un sistema sanitario non è un

concetto astratto, ma deriva dalla capacità di

leggere i bisogni, di coglierne l’evoluzione e le

priorità e utilizzare le risorse esistenti, sempre

limitate, per dare le risposte assistenziali più

adeguate ed erogarle nel modo più efficiente.

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27 ARTICOLI PER AGGIORNARE

IL SISTEMA E ARRIVARE ALL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

Legge regionale n. 23, 11 agosto 2015

• superamento della dicotomia Sanitario-

sociosanitario

• nuovo assetto organizzativo: ATS e ASST

Assessorato Regionale unico al Welfare

n. 8 ATS (da 15 Asl )

n. 27 ASST (Aziende Socio Sanitarie Territoriali)

Agenzia di Vigilanza e Controllo

Agenzia per la promozione sistema lombardo.

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Agenzie di Tutela della Salute – ATS

Alcune FUNZIONI

Programmazione

Garantiscono i Lea tramite i soggetti erogatori in

integrazione con le prestazioni sociali di competenza

degli enti locali.

Negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e

sociosanitarie dalle strutture accreditate.

Governo del percorso di presa in carico della persona in

tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali.

Governo e promozione educazione alla salute,

prevenzione, assistenza, cura e riabilitazione.

Governo delle cure primarie.

Vigilanza e controllo sulle strutture e sulle unità d’offerta

sanitarie, sociosanitarie e sociali.

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A.S.S.T. : Obiettivo presa in carico della persona con organizzazione a rete

L’Asst garantisce la continuità di presa in

carico della persona nel proprio contesto di

vita anche attraverso articolazioni

organizzative a rete e modelli integrati tra

ospedale e territorio.

Si ribadisce il ruolo della famiglia, delle reti sociali, e degli enti del terzo settore.

E’ previsto un raccordo con il sistema delle cure primarie.

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SISTEMA DI RETI

L’accesso alle cure palliative è garantito attraverso

• Reti Integrate di soggetti erogatori accreditati:

a. Rete Regionale di cure palliative RRCP

b. Rete Locale di cure palliative RLCP

• La RRCP è l’aggregazione funzionale ed integrata delle

diverse RLCP.

• La Rete Locale di Cure Palliative è l’insieme funzionale dei

nodi erogativi e degli organismi di volontariato coinvolti nel

percorso assistenziale di Cure Palliative e che operano nel

territorio di una o più ASST.

• Per il coordinamento della RLCP, ciascuna ATS in

collaborazione con le ASST individua uno o più Dipartimenti

Aziendali o Interaziendali di Cure Palliative in relazione al

bacino di utenza e alle peculiarità geografiche; per quanto

concerne i Dipartimenti Interaziendali di cure palliative viene

identificata la ASST capofila.

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COMPITI

Rete Locale Cure Palliative

• identifica precocemente il bisogno di Cure Palliative;

• promuove e adotta PDTA specifici;

• promuove e adotta le procedure necessarie al funzionamento

della Rete;

• favorisce una presa in carico proattiva del malato in

dimissione dalle Unità di offerta del Sistema sanitario per acuti,

sub acuti e del territorio,

• rappresenta un momento di sintesi clinica assistenziale e organizzativa tra ospedale e territorio;

• garantisce l’erogazione congiunta di attività e prestazioni

sanitarie, sociosanitarie ed assistenziali

• promuove e facilita l’attività del volontariato

• promuove l’umanizzazione delle cure

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I NODI DELLA RETE

• Assistenza in hospice

complesso integrato di prestazioni mediche specialistiche,

infermieristiche, riabilitative, psicologiche, accertamenti

diagnostici, assistenza farmaceutica, preparati di nutrizione

artificiale, prestazioni sociali, tutelari, alberghiere, di sostegno spirituale e di assistenza al lutto, attraverso ricovero, anche in

regime diurno (Day Hospice) o assistenza ambulatoriale

• Assistenza Domiciliare

complesso integrato di cure, erogate da soggetti accreditati per le Cure Palliative attraverso équipe multiprofessionali e

multidisciplinari dedicate (prestazioni professionali di tipo

medico, infermieristico, riabilitativo, psicologico, da aiuto

infermieristico-OSS, assistenza tutelare e sostegno spirituale)

• Assistenza ospedaliera

consulenza palliativa multiprofessionale medico specialistica e

infermieristica nei diversi regimi di assistenza (ospedalizzazione in

regime diurno, assistenza ambulatoriale e assistenza residenziale, ove erogata)

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LA CRONICITA’

L’allungamento della vita è uno dei più

straordinari risultati dei progressi sanitari che

presuppone tuttavia un cambio radicale di

prospettiva.

L’invecchiamento della popolazione

comporta inevitabilmente un aumento della

componente dei pazienti cronici rispetto a quelli acuti

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LOMBARDIA POPOLAZIONE DI 10 MILIONI DI PERSONE

• gli ultra sessantacinquenni sono già il 21,1%:

un cittadino su cinque.

• L’indice di dipendenza (rapporto tra

popolazione attiva e non attiva) è del 32,7%.

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IL TREND

La Legge 23/15 ha l’ambizione di incidere sulla riduzione della spesa per la cronicità

La metà della spesa complessiva viene

assorbita da tre sole patologie:

• cardiopatie (23%)

• neoplasie (19,1%)

• diabete (9,3%)

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LA PRESA IN CARICO GLOBALE ATTRAVERSO

L’INTEGRAZIONE FRA OSPEDALE, TERRITORIO, ENTI GESTORI E TERZO SETTORE

• Dgr. 4662/15 – Presa in carico della Cronicità

• Dgr. 5954/16 – Regole di sistema 2017 (case

menager: sviluppo del ruolo dell’infermiere)

• Dgr. 5916/16 – Rete cure palliative

• Dgr. 6164/17 – Pazienti Cronici e fragili

• Dgr. 6551/17 – Rete d’offerta per la presa in

carico di pazienti cronici e fragili

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Tipologia Pazienti Domanda Bisogni

Fragilità clinica (quattro o più patologie) es. demenza severa, gravi disabilità, gravi

patologie psichiatriche

Prevalentemente di tipo Ospedaliero e/o

Residenziale

Integrazione Ospedale, Servizi Sociosanitari (RSA,

ADI, RIA,..)

Cronicità polipatologica (2-3 patologie) es. dipendenze, demenza e disabilità di grado

moderato

Prevalentemente extra ospedaliera ad elevati accessi ambulatoriali

(frequent users)

Coordinamento e promozione del percorso

di terapia (prev. farmacologica), gestione proattiva del follow up

(più visite ed esami all'anno)

Cronicità in fase iniziale (1 patologia) / es. demenza in fase inziale e disabilità lieve

Richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali

integrati

Percorsi ambulatoriali riservati/di favore.

Controllo e promozione dell'aderenza terapeutica

Soggetti non cronici

Non utilizzatori

Prime visite/accessi ambulatoriali veri

Potenziali utenti

Accesso a tutte le agende ambulatoriali disponibili

sul territorio

PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ

• Obiettivi specifici: Realizzare l’integrazione dei

servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali per una

risposta ottimale e personalizzata ai bisogni del

paziente anche durante la fase post-acuta e

riabilitativa

• Pazienti fragili: richiedono una valutazione

multidimensionale del bisogno e interventi da parte

di più professionisti in diversi ambiti assistenziali e di

cura, oltre che la presenza di un familiare o di un

altro care giver

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• Malattie croniche complesse: rappresentano l’ultima fase

evolutiva della malattia, nella quale confluiscono varie condizioni morbose, si tratta di situazioni di complessità tale da

richiedere spesso cure ospedaliere (in emergenza-urgenza o

in reparti ad alta intensità di cura o di alta specializzazione)

seguite da lunghe fasi riabilitative e dal follow-up territoriale nei casi in cui la malattia superi la fase acuta, con necessità di

integrazione con interventi sociosanitari (ADI, ecc.) o socio-

assistenziali (Servizio Assistenza Domiciliare comunale), oppure

cure palliative domiciliari e ricovero in hospice per i casi terminali.

• Il ruolo dell’associazionismo: integrazione efficace tra soggetti

del Terzo settore e i nuovi modelli d’offerta territoriale

sostenendo la creazione di alleanze e sinergie tra soggetti pubblici e privati, incluso il mondo del volontariato e delle

associazioni, per orientare i pazienti nell’accesso ai servizi, o

per supportare i processi di erogazione o altre attività.

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RETE CURE PALLIATIVE

• La Rete di Cure Palliative si rivolge alla persona

affetta da malattie croniche complesse: “ …

rappresentano l’ultima fase evolutiva della

malattia, nella quale confluiscono varie condizioni

morbose che, pur provenendo da branche

specialistiche diverse, sono assimilabili tra loro in

termini di bisogni assistenziali e di cura, essendo

caratterizzate dalla necessità di forte integrazione

tra area sanitaria e sociosanitaria”.

• Le cure palliative si rivolgono, con intensità

differenziata, a persone in fase avanzata di

malattia oncologica e non oncologica.

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PRESA IN CARICO

DEL MALATO E DELLA SUA FAMIGLIA

IN CURE PALLIATIVE

1. segnalazione e accesso alla Rete delle Cure Palliative a

seguito di:

A. dimissione protetta dalla struttura di ricovero

B. proposta di un medico specialista

C. proposta del MMG/PLS

D. accesso diretto da parte del paziente o del caregiver

E. segnalazione dei servizi sociali

2. colloquio di valutazione della segnalazione

di norma effettuato presso la sede della strutture

residenziale/UCPDom accreditata, con i familiari e, qualora

ritenuto possibile, con il malato, per l’individuazione del più

appropriato setting assistenziale e la verifica della sussistenza dei

criteri di eleggibilità definiti nella DGR n. 4610/2012

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PRESA IN CARICO

DEL PAZIENTE DI CURE PALLIATIVE

Sono individuati all’interno dell’equipe:

• Care Manager: la figura con funzione di

coordinamento di natura gestionale-organizzativa

sulle attività assistenziali di uno o più pazienti

• Case Manager: la figura con funzione di

coordinamento del percorso individuale del malato

e del suo nucleo familiare e di referente della

continuità del percorso stesso

• Referente clinico: medico palliativista di riferimento

per ogni malato assistito, responsabile del

programma diagnostico-terapeutico del paziente e

punto di riferimento del malato e del suo nucleo

familiare

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RETE D’OFFERTA PER LA PRESA IN CARICO PAZIENTE CRONICO E FRAGILE

• Il nuovo modello è volto ad accompagnare il

paziente durante tutto il percorso di cura attraverso

la molteplicità di attività e sevizi offerti

• Il gestore della presa in carico è la figura

individuata per garantire la massima coordinazione

e integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari

attori ed è il titolare della presa in carico

• Il gestore deve garantire l’attivazione, la

coordinazione e l’integrazione tra i diversi nodi della

rete necessari per dare attuazione agli interventi

previsti nel PAI.

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ASST OVEST MILANESE

LA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE

• Rete Cure Palliative (riorganizzazione dell’attività secondo le

indicazioni della dgr 5918/16)

• Progettazione Centrale dei Servizi (nuova modalità di presa in carico del paziente cronico e fragile, identificazione di un

case manager, stesura di PDTA aziendali)

• Presidio Ospedaliero Territoriale (finanziamenti regionali ,

gestione integrata di posti letto a bassa e media intensità clinico-assistenziale destinati a pazienti con problemi non solo

sanitari ma anche sociali, utilizzando la competenza e la

professionalità dei medici ospedalieri, dei MMG, degli

infermieri, etc.)

• Gestione del paziente fragile e continuità assistenziale

(sperimentazione a Magenta, protocollo aziendale per le

dimissioni protette, rapporto con i MMG)

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• Conferenza di partecipazione (coinvolgimento delle

associazioni del territorio in progetti condivisi per una migliore

presa in carico)

• Riorganizzazione dei servizi territoriali (attuazione del POAS

aziendale, sviluppo e attenzione all’area della fragilità, ulteriore implementazione della valutazione multidimensionale,

integrazione con i servizi comunali e MMG)

• Progetto «Infermiere di Comunità» (proposta formativa aziendale in collaborazione con l’Università)

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• Riorganizzazione dell’area Materno – Infantile (predisposizione di percorsi integrati ospedale, territorio e terzo settore con

particolare attenzione alle famiglie fragili e alla cronicità

pediatrica, collaborazione con i PDF)

• Riorganizzazione dell’area Salute Mentale e Dipendenze (predisposizione di percorsi integrati ospedale, territorio e terzo

settore con particolare attenzione al disagio in adolescenza,

ai pazienti in doppia diagnosi, collaborazione con i PDF e MMG)

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Le associazioni rendono l’uomo più forte

e mettono in risalto

le doti delle singole persone

(I. Calvino)

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