RAFFAELE VIRDISCATTEDRA di PEDIATRIA

INSEGNAMENTO di STORIA della MEDICINADIPARTIMENTO ETA’ EVOLUTIVA

UNIVERSITA’ di PARMA

BAMBINO TRASCURATO e MALTRATTATO

BAMBINO TRASCURATO e MALTRATTATO

• Definizione: Child abuse:• Ogni forma di maltrattamento di un

bambino o un adolescente da parte di un genitore, parente, guardiano o educatore

(o persona di cui si fida)

• Medici devono essere attenti a riconoscere il b. maltrattato o a rischio, specie nei primi mesi di vita quando può essere fatale

• Tre responsabilità mediche non facili: 1)scoperta 2) denuncia 3) prevenzione

L’abuso è la seconda causa di morte fra 1 e 6 mesi dopo

la SIDS

L’abuso è la seconda causa di morte dopo gli incidenti

fra 1 e 5 anni

L’abuso ricorre nel 50% deicasi di abuso infantile quandonon viene riconosciuto o non

si interviene per fermarlo, denunciarlo e prevenirlo

BAMBINO MALTRATTATO• 70% MALTRATTAMENTO FISICO

• 25% ABUSO SESSUALE (5 25% dal 1980)→• 5% MALTRATTAMENTO PSICOLOGICO (in

ogni forma, spesso con arresto di crescita: nanismo psico-sociale)

• Per la denuncia non bisogna avere le prove, specie se è il b. a riferire azioni di abuso, è dovere dei medici segnalarlo alle autorità giudiziarie che poi accerteranno la veridicità dell’accusa.

Finché ed ovunque ci saranno bambini

ci saranno bambini abusati

Bambini con handicap fisici e mentali corrono maggior rischio: più buoni, si affezionano facilmente, non capiscono, non parlano

1983 abusi sessuali = 5% bambini maltrattati

1995 abusi sessuali = 23% bambini maltrattati

BAMBINO MALTRATTATO• Punizioni che lasciano “il segno” (ematomi,

ferite, traumi interni ed altro che richiede l’intervento medico) o che esprimono l’ira non controllata del genitore (calci, colpi in parti molli “ a rischio” di traumi interni, punizioni psicologiche eccessivamente severe o terrorizzanti) non sono ammissibili

BAMBINO MALTRATTATO• Altre forme di abuso sono: denutrizione

volontaria o per diete speciali non mediche, accesso a droghe per consumo da parte dei genitori, avvio a precoce attività sessuale, eccessivo uso di farmaci per ansie o psicopatie familiari o rifiuto di appropriate cure per disattenzione o scelta (b. con m. cronica o rifiuto Medicina), incidenti –specie <3 a.- per mancata o non appropriata cura e sorveglianza (sotto i 10 a. incidenti domestici > incidenti stradali!).

BAMBINO MALTRATTATO• Munchausen syndrome by proxy: b. vittime di

malattie o incidenti inventati dal genitore (con cure, esami etc). Spesso il g. ha quella malattia o è professionista della sanità o educatore

• Abuso psicologico (emotional abuse): rifiuto, isolamento, sgridate continue anche senza motivo, umiliazioni, minacce terrorizzanti

• Abuso sociale: induzione/costrizione all’ accat-tonaggio, al furto, alla prostituzione. Esposizio-ne a situazioni di pericolo fisico o di salute, cure non disponibili (abuso sociale istituzionale) per stranieri e nomadi, lavoro minorile, etc

BAMBINO MALTRATTATO

ABUSO FISICO• 1% dei bambini

• Mortalità 3%

• 30% <1 a.; 30% 1-6 a.: 30% > 6 a.

• Prematuri, disabili: rischio x 3

• Abusante: parente o amico madre 95%

• Baby-sitter 4%

• Fratello o sorella 1%

BAMBINO MALTRATTATOABUSO FISICO

• FATTORI di RISCHIO

– Povertà, disagio sociale, disoccupazione

– Violenza anche su madre (dal padre)

– Tossicodipendenza et similia

– Precedenti familiari (s.t. dell’abusante)

– Problemi psicologici dell’abusante (ma solo nel 10%), ma anche del bambino (irrequietezza, disobbedienza, malattie croniche, ritardo psicomotorio, malformazioni, handicap)

BAMBINO MALTRATTATOABUSO FISICO

• FATTORI di RISCHIO cont.

• B. non voluti, prematuri tenuti a lungo in Hosp

• Madri sole, crisi familiari, recenti abbandoni, nuovi compagni del genitore, gelosia del genit. verso i nonni, etc

• B. nati da adulterio

• Famiglie con esempi di carenza d’affetto, frequenti incidenti, b. apparentemente autonomi fin da piccoli

BAMBINO MALTRATTATOCome e quando sospettare:

• Traumi inspiegati/bili, inconsistenza fra la descrizione offerta (minimalista) e l’entità del trauma. Incertezza sull’anamnesi e sulle modalità. Ritardo di richiesta d’intervento.

• Segni di oggetti, dita, cinghie sulla cute del b

• Ematomi, abrasioni, lacerazioni, cicatrici, frust.

• Segni di differenti traumi assieme e in diversi stadi di guarigione/risoluzione

• Bruciature, specie se di sigarette o disposte a disegno, alopecia traumatica

BAMBINO MALTRATTATO

BAMBINO MALTRATTATOCome e quando sospettare: cont.

• Ripetuti ricoveri per traumi• Segni di multiple fratture in tempi diversi• Lesioni e fratture da trazione o rotazione

(strizzato) con lesioni epifisi e diafisi ed ematomi periostali metafisari (poi ossificati)

• Lesioni da scuotimento (shaking) con ematoma subdurale da lesioni delle vene cerebrali (convulsioni, idrocefalo)

• Fratture ossa nasali e costali• Morsi, s.t. se con segni di altre lesioni

LESIONI DA SCUOTIMENTO

SHAKING

BAMBINO MALTRATTATOFRATTURE DA MALTRATTAMENTO

• Multiple e in diverso stadio di guarigione

• Ossa lunghe: trasversali,oblique, spinali

• Costali: costo-vertebrali multiple

• Frattura avulsa parte terminale clavicola ed acromion della scapola (da strattone)

• Separazione diafiso-periostale da edema ed emorragia

• Fratture lineari del cranio

• Fratture pelvi in b che hanno subito abuso sex

Metaphyseal chip fracture on the femur A subtle metaphyseal chip fracture on the distal femur. The fracture is a complete avulsion of the epiphysis, is unique to child abuse and results from violent shaking of the extremity or from a traction injury. The fracture extends through the radiolucent growth plate exiting from the corner of metaphysis to produce the characteristic chip fracture sign

ABUSO SESSUALE• FREQUENZA: DIFFERENTI VALORI DA

STUDIO A STUDIO: DAL 5 AL 40 e più % (USA &UK)

•USA: CASI GRAVI DENUNCIATI / ANNO pari 1-17/10000

•USA: 12-38% DONNE ADULTE RIFERISCONO EPISODI DI ABUSO SESSUALE FRA 0 E 18 ANNI.

•MASCHI PIU’ RISERVATI (RAPPORTO 1:2 o 1.5 MA IL VALORE POTREBBE ESSERE UGUALE A QUELLO DELLE FEMMINE SPECIE <14 ANNI

Finché ed ovunque ci saranno bambini ci saranno bambini abusati

Bambini con handicap fisici e mentali corrono maggior rischio: più buoni, si affezionano facilmente, non capiscono, non parlano

1983 abusi sessuali = 5% bambini maltrattati

1995 abusi sessuali = 23% bambini maltrattati

ABUSO SESSUALEDATI EMERGENTI

• ETÀ MEDIA VITTIME E’ SCESO DAI 10-12 aa AI 5-6 aa

• PREVALENZA FEMMINE MA AUMENTA N° MASCHI

• PRECEDENTI FAMILIARI: PADRE ABUSANTE, FRATELLI MAGGIORI GIÀ ABUSATI

• RECIDIVA ABUSANTE o ALTRI PARENTI

SEGNI FISICI INDICE di ABUSO SESSUALE

• SANGUINAMENTO VAGINALE• LACERAZIONI DELL’IMENE• LACERAZIONI e/o FISSURAZIONI ANO E VAGINA• GRAVIDANZA• MALATTIE VENEREE• PROVE LEGALI (liquido spermatico su cute, genitali, ano o

vagina, peli e saliva dell’abusante, etc)• TRAUMI TIPICI SU GENITALI O ALTRE AREE (collo, viso,

fianchi, etc per far tacere o bloccare, afferrare la vittima) • Ematomi e cicatrici da violenza fisica o sadismo• VULVOVAGINITI, RAGADI ANALI, PERDITE VAGINALI

RICORRENTI• STIPSI RECENTE• DISURIA E ALTRI DISTURBI URINARI (s.t bambine)

POSSIBILE COMPORTAMENTO B. ABUSATI

• Sviluppo di problemi caratteriali, scolastici, fobie e psicosi

• Eccessiva masturbazione• Autolesionismo (graffi da grattamento aree

genitali, autobruciature, ferite, tagli, morsi etc. su tutto il corpo)

• Corpi estranei in vagina (rare in retto): rarissimo in b. non abusati (Herman-Giddens, 1994, >90% sono b. abusate)

ABUSO SESSUALEL’ASSENZA DI SEGNI NON ESCLUDE LA

VIOLENZA 382 bambini abusati (Marshall 1988). 71% non presenta segni 48% senza segni avevano subito penetrazione labiale non vaginaleNei casi sospetti (familiari) la presenza,

guarigione, ricomparsa di segni sospetti può rafforzare il sospetto

COSA DICE L’ABUSANTE

• IL BAMBINO ERA PROVOCANTE, È VENUTO DA ME e SI È SEDUTO SULLE MIE GINOCCHIA.

• SE NON VOLEVA ESSERE VIOLENTATA PERCHÈ HA COMINCIATO A SVILUPPARE IL SENO OPPURE PERCHÈ SI VESTE E SI COMPORTA DA ADULTO.

• VOLEVO SOLO INSEGNARLE QUALCOSA SUL SESSO.

• LEI (LUI) LO VOLEVA, L’ HO CAPITO DA COME MI HA GUARDATO.

• MOLTI NEGANO OGNI EVIDENZA ANCHE DIETRO CONSIGLIO DELL’AVVOCATO.

CONCLUSIONI• Problema antico, ora in crescita per maggiore

sensibilità ↑ le segnalazioni?

• Fattori di rischio sociali ma può interessare tutti

• Implicazioni medico-legali se il sanitario non riconosce (o finge di non r.) e non segnala il problema.

• Prevenzione con educazione civica, allontanamento soggetti a rischio, limitazioni ad abusanti.

• Approfondire sempre i sospetti, sospettare se sono presenti fattori di rischio

CASO CLINICO 1• Bambina di 1,5 mese con porpora arti inferiori

• Genitori apparente media borghesia, diplomati: madre 23 a, padre 42 (dichiarati)

• Esami generali e coagulazioni normali (nl); bambina tranquilla, macchie si affievoliscono.

• Minimo sospetto di maltrattamento, si richiede indagine sociale all’assistente sociale, che però è assente. Si lascia perdere anche a causa di un recente caso nazionale, messo in risalto dai media, di false accuse a genitori per lesioni strane, poi risultate di origine tumorale

CASO CLINICO 1• Dimissione dall’ospedale

• Ritorna dopo pochi giorni con ematomi sparsi; bambina irritata, Rx mostra anche frattura a legno verde tibia

• Indagine sociale evidenzia: padre già sposato (e non separato legalmente), noto truffatore con predilezione travestimenti in divisa. Già denunciato per molestie sessuali a figlia adolescente

CASO CLINICO 2• Maschio nomade di 10 anni, piccolo, magro,

denutrito. Vive con padre e fratello maggiore (di 16 anni già padre a sua volta) in residenza fissa con altro gruppo di nomadi.

• Viene condotto da polizia perché viene trovato a letto con noto pedofilo che da tempo ospitava in casa propria lui, il padre, il fratello, la convivente del fratello (di 14 anni) ed il loro figlio.

• Messo in una casa protetta, vi rimane per qualche mese, poi tenta la fuga, d’accordo con famiglia.

CASO CLINICO 3

• Bambino di 5 anni figlio di ballerina orientale (bella, elegante, apparentemente colta) e di un professore di filosofia locale (più anziano ma di bella presenza, agiato)

• Crescita normale fino a 4 anni poi notevole rallentamento, quasi blocco staturale (e peso)

• Non segni di maltrattamento, denutrizione, diete anomale

• I genitori negano dissidi, tensioni, trascuratezza per il b. Buoni contatti sociali. Frequentano amici. B. non vuole andare asilo

CASO CLINICO 3• Durante ospedalizzazione (3 settimane) prende peso;

inviato dai nonni a 400 km di distanza, in due mesi cresce 2 cm.

• Rianalisi psicopatologica familiare:– Padre negava un certo fastidio per desiderio della moglie di

continuare attività artistica; confessa gelosia e disagio per cultura diversa

– Madre confessa gusti più giovanili e semplici del marito intellettuale, e di gradire i complimenti, l’ammirazione di altri (amici o spettatori), nega relazioni extra-coniugali

– Bambino avverte questi problemi, è a sua volta geloso della madre, compete con il padre, ma è solidale con lui quando la madre “brilla” di fronte ad estranei alla famiglia.

DIFFICILE SOLUZIONE, ALLONTANAMENTO, PSICOTERA-PIA? SEPARAZIONE GENITORI, INVECCHIAMENTO MADRE COPIA CONCENTRATA SUI PROPRI PROBLEMI TRASCURA O DA’ L’IMPRESSIONE DI TRASCURARE IL BAMBINO CHE SI SENTE ABBANDONATO, NON AMATO