Azienda Ospedaliera “C. Poma”

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DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZES. C. DI RIABILITAZIONE SPECIALISTICA

E REUMATOLOGIA

Mantova

Direttore: Giovanni Arioli

La Riabilitazione nelle patologie

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La Riabilitazione nelle patologie degenerative articolari

Roma 7 Giugno 2014Giovanni Arioli

Legenda

• Epidemiologia dell’Osteoartrosi• Disabilita’ dell’Osteoartrosi

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• Disabilita’ dell’Osteoartrosi• Ruolo della Riabilitazione• Percorso Riabilitativo• Prevenzione• Conclusioni

Frequenza ed incidenza dell’OA

• L’OA è l’affezione reumatica più frequente (72,6 % di tutte le malattie reumatiche, con 4 milioni di casi

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con 4 milioni di casi l’anno)

• l’OA del ginocchio e dell’anca sono due delle manifestazioni più frequenti (25% anca e 27% ginocchio), dopo il rachide lombare (33%) e cervicale (30%)

Frequenza dell’OA nella popolazione in rapporto all’età

(Almeno un episodio clinico nel corso di un anno)

5060708090

09/07/2014 5

01020304050%

50 60 70 80

ETA'

Costi dell’Osteoartrosi

Le spese annue dell’OA sono proporzionalmente le più elevate (76,6 %) fra tutte le malattie reumatiche considerando ricoveri ospedalieri, prestazioni

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ospedalieri, prestazioni ambulatoriali, indagini diagnostiche, terapie termali ed indennità corrisposte ai lavoratori per invalidità

Eziopatogenesi OASelleam J. Berembaum F.La revue du praticien vol.62 Mai 2012

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Osteoarthritis as a disease of mechanicsFelson DT. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Jan;21(1):10-5.

Mechanics means relating to or caused by movement or physical forces. …………osteoarthritis (OA) is almost always caused by increased physical forces causing

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caused by increased physical forces causing damage to a joint. While examples of joint injury causing OA are numerous, I shall contendthat most or almost all OA is caused in part by mechanically induced injury to joint tissues.

L’invalidità nell’Osteoartrosi

• Fra tutte le malattie reumatiche l’OA rappresenta la causa

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rappresenta la causa più frequente d’invalidità (7,5% dei casi) a causa dell’elevato numero di soggetti che ne sono affetti

Valutazione della disabilità in Valutazione della disabilità in pazienti con OA vs ARpazienti con OA vs ARDisease Repercussion Profile (DRP)Disease Repercussion Profile (DRP)

8

10

Pun

tegg

io m

edio

di h

andi

cap

(DR

P)

OA

**

**

**

* P <0.001 OA vs AR* P <0.001 OA vs AR

09/07/2014 10

0

2

4

6

ImmagineAttivitàfunzionali

Attività sociali Stato di saluteproprio corpo

Relazione coni familiari

Stato socioeconomico

Pun

tegg

io m

edio

di h

andi

cap

(DR

P)

OA

AR**

**

Da: A.J. Carr (1999)Da: A.J. Carr (1999)

Scale di valutazione della disabilità

Misurano l’impatto algo-funzionale dell’osteoartrosi (anca e ginocchio)

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WOMAC(WESTERN ONTARIO MCMASTER UNIVERSITIES

OSTEOARTHRITIS INDEX)

INDICE ALGOFUNZIONALE DI LEQUESNE

WOMAC TM

(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index)

• Scala sviluppata nel 1982; in seguito ha subito modifiche

• E’ un questionario autosomministrato e valuta i cambiamenti clinicamente significativi dello stato di salute

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significativi dello stato di salute dopo interventi terapeutici

• E’ formata da 24 quesiti; è disponibile in scala Likert e in formato VAS 100 mm, recentemente ne è stata proposta una versione abbreviata

• Valuta il dolore, la rigidità e la funzione

Indice algofunzionale di Lequesne (ISOA Hip)

• E’ un indice algofunzionale della gravità dell’osteoartrosi dell’anca

• E’ un test autosomministrato• E’ formato da 11 quesiti per un

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• E’ formato da 11 quesiti per un potenziale punteggio totale di 24; un punteggio pari o inferiore a 14 esprime una situazione di grave disabilità

• Valuta il dolore, la massima distanza percorribile a piedi, le attività della vita quotidiana

Altre scale di valutazione della disabilità nell’OA

• Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)

• Larson Rating Scale-Iowa Hip Rating System

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System• McMaster-Toronto Arthritis Scale

(MACTAR)• SF-36 Arthritis-Specific Health Index

(ASHI)

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L’approccio riabilitativo

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L’approccio riabilitativo nell’osteoartrosi

Possibili percorsi

L’osteoartrosi: quali problemi ?L’osteoartrosi: quali problemi ?

TUMEFAZIONETUMEFAZIONE

DOLOREDOLORE LIMITAZIONELIMITAZIONE

09/07/2014 17Globale o localizzato?Globale o localizzato?

DOLOREDOLORE

BLOCCOBLOCCOSALTUARIOSALTUARIO

LIMITAZIONELIMITAZIONEFUNZIONALEFUNZIONALE

Piramide terapeuticaOsteoarthritis 2012 year in review: rehabilitation and outcomes

E.M. Roos et al.

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Dalla Letteratura recente• Aerobic activity in prevention and symptom control of osteoarthritis

Semanik PA, et al.PM R.2012 May;4(5 Suppl):S37-44.

• The pathophysiology of osteoarthritis: a mechanical perspective on the knee jointVincent KR, et al. PM R. 2012 May;4(5 Suppl):S3-9.

• American College of Rheumatology 2012 recommendatio ns for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in oste oarthritis of the hand, hip, and knee

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hip, and kneeHochberg MC, et al.American College of Rheumatology. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74

• Cost-effectiveness of nonpharmacologic, nonsurgical interventions for hip and/or knee osteoarthritis: systematic reviewPinto D, et al. Value Health. 2012 Jan;15(1):1-12

• Osteoarthritis: diagnosis and treatmentSinusas K. Am Fam Physician. 2012 Jan 1;85(1):49-56

• A review of the clinical evidence for exercise in o steoarthritis of the hip and knee.Bennell KL, J Sci Med Sport. 2011 Jan;14(1):4-9.

• Early management of osteoarthritisAltman RD. Am J Manag Care. 2010 Mar;16 Suppl Management:S41-7.

Experts’ opinion on the efficacy of different treat mentsExperts’ opinion on the efficacy of different treat mentsFigure summarises the overall opinion of the expert s on usefulness of each treatment modalities

09/07/2014 20Pendleton, Arden, Dougados, 2000Pendleton, Arden, Dougados, 2000

Non pharmacologic treatment for OA of the knee

(Felson DT Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2006; 354: 841-8)

• Treatment• Exercise: resistence training

aerobic

• Unloading: cane or crutch,

• Comment• Progressive training, exerc.

in a pool or partial-weight-bearing exerc.

• A cane controlat. to the

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• Unloading: cane or crutch, weight loss

• Realignment: brace and patellar taping, shoe inserts

• Acupuncture

• A cane controlat. to the affectect knee, hand at the level of the greater trochanter

• When malalignment is noted on examination and pain is unresponsive to other treatments

• Reduce pain only moderately after several sessions

Early management of osteoarthritisAltman RD. Am J Manag Care. 2010 Mar;16 Suppl Management:S41-7.

The European League Against Rheumatism (EULAR) has developed an elaborate system for diagnosis of OA of the hand. Several societies have developed therapeutic guidelines,

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societies have developed therapeutic guidelines, with general overall agreement between publications. Therapy of OA is multimodal and requires a combination of pharmacologic and nonpharmacologic treatments.

(Review)

OARSI Osteoarthritis year 2011 in review: rehabilitation and outcomes

A.M. Davis yz 2012

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American College of Rheumatology 2012Recommendations for the Use of

Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapiesin Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee

MARC C. HOCHBERG, ROY D. ALTMAN, et al.

• Results. Both “strong” and “conditional” recommendations wer e made for OA management. Modalities conditionally recommended

• for the management of hand OA include instruction i n joint protection techniques, provision of assistive devices, use of

• thermal modalities and trapeziometacarpal joint spl ints, and use of oral and topical nonsteroidal antiinflammatory drugs

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nonsteroidal antiinflammatory drugs• (NSAIDs), tramadol, and topical capsaicin. Nonpharm acologic modalities strongly

recommended for the management of knee• OA were aerobic, aquatic, and/or resistance exercis es as well as weight loss for

overweight patients. Nonpharmacologic• modalities conditionally recommended for knee OA in cluded medial wedge insoles

for valgus knee OA, subtalar strapped lateral• insoles for varus knee OA, medially directed patell ar taping, manual therapy,

walking aids, thermal agents, tai chi, selfmanageme nt• programs, and psychosocial interventions.

• Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 4, April 2012, pp 465–474

EULAR recommendations for the non-pharmacological c ore management of hip and knee osteoarthritis.

Fernandes L, et al. European League Against Rheumatism (EULAR). Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1125-35.

The 11 recommendations provide guidance on the delivery of non-pharmacological

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on the delivery of non-pharmacological interventions to people with hip or knee OA.More research and educational activitiesare needed, particularly in the area of lifestyle changes.

Chronic Disease ManagementA Review of Current Performance Across Quality of

Care Domains and Opportunities for ImprovingOsteoarthritis Care

Caroline A. Brand,et al. Rheum Dis Clin N Am 39 (2013) 123–143

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Progetto Riabilitativo nell’OA

Il progetto riabilitativo in un paziente con OA deve prevedere l’effettuazione di

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con OA deve prevedere l’effettuazione di un bilancio generale che consideri il paziente nella sua globalità tenendo conto del suo ambiente familiare , sociale e professionale

Bilancio GeneraleIndagine anamnestica

• Identità • Professione

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• Stile di vita• Antecedenti• Trattamento medico in corso

• Vissuto psicologico del doloreVissuto psicologico del dolore

Bilancio ArticolareEsame obiettivo (ginocchio)

• Mobilità articolare• Versamento articolare

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• Estensione del ginocchio• Ricerca di un flesso riducibile • Rotazione tibiale• Flessione

Bilancio Articolare(ginocchio)

• Rilevazione di movimenti anomali (es. di lateralità ed a cassetto, in particolare

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lateralità ed a cassetto, in particolare negli stadi avanzati di una gonartrosi)

• Esame delle articolazioni vicine(rachide, anca e piede)

Bilancio Funzionale

• Valutazione dell’atteggiamento spontaneodell’arto inferiore

• Analisi del cammino, (per rilevare ad

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• Analisi del cammino, (per rilevare ad esempio una fuga di carico)

• Studio del paziente durante la salita e la discesa da una scala

Bilancio Muscolare(ginocchio)

• Rilievo di un’amiotrofia dei muscolidella coscia (vasto mediale)

• Esame del tono-trofismo di alcuni muscoli importanti per la

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muscoli importanti per la deambulazione (quadricipite, ischio-crurali e rotatori)

• Riscontro di retrazioni (ischio-crurali, gemelli)

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La Terapia Fisica nell’OA

Quali evidenze di efficacia EBM ?

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Terapia fisica e OA

• Elettroterapia antalgica(diadinamiche, TENS, correnti interferenziali)

• Elettroterapia di stimolazione muscolare (es. correnti di Kotz)

• Ionoforesi con FANS• Termoterapia esogena

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• Termoterapia esogena(infrarossi)

• Termoterapia endogena (onde corte,radar)

• Ultrasuoni• Laserterapia• Tecarterapia• Energia vibratoria• Campi elettromagnetici

(magnetoterapia, CEMP)

Terapia fisica nell’OA

• Rehabilitation interventions for pain and disability in osteoarthritisIversen MD. Am J Nurs. 2012 Mar;112(3 Suppl 1):S32-7.

• Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee or hipRutjes AW, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003132.

• WITHDRAWN: Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome

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pain syndromeBrosseau L1, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD003375.

• Neuromuscular electrical stimulation for muscle strengthening in elderly with knee osteoarthritis - a systematic reviewde Oliveira Melo M, et al.Complement Ther Clin Pract. 2013 Feb;19(1):27-31.

• Electromagnetic fields for treating osteoarthritisLi S1, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 14;12:CD003523.

• Osteoarthritis: physical medicine and rehabilitation nonpharmacological managementStemberger R1, et al. Wien Med Wochenschr. 2013 May;163(9-10):228-35.

Osteoarthritis: physical medicine and rehabilitationnonpharmacological management

Stemberger R, et al. Wien Med Wochenschr. 2013 May;163(9-10):228-35.

Exercise is a core recommendation in all nonpharmacological guidelines for the management of patients with knee or hip OA;

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Therapeutic ultrasound , neuromuscular as well as transcutaneous electrostimulation , pulsed magnetic field therapy , low -level laser therapy , thermal agents , acupuncture , and assistive devices such as insoles , canes , and braces can beused additionally in a multimodal therapeutic program.

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L’Esercizio Terapeutico nell’OAQuali evidenze di efficacia EBM ?

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Esercizio terapeutico nell’OA• Tai Chi and yoga as complementary therapies in rheu matologic conditions

Uhlig T. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Jun;26(3):387-98.

• Physical exercise and reduction of pain in adults w ith lower limb osteoarthritis: a systematic reviewEscalante Y, et al. J Back Musculoskelet Rehabil. 2010;23(4):175-86.

• WITHDRAWN: Intensity of exercise for the treatment of osteoarthritisBrosseau L1, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD004259

• Evidence for determining the exercise prescription in patients with osteoarthritis

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osteoarthritisGaught AM, et al. Phys Sportsmed. 2013 Feb;41(1):58-65.

• Osteoarthritis year in review: outcome of rehabilit ationDavis AM, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Oct;21(10):1414-24. Epub 2013 Aug 11.

• Impact of exercise type and dose on pain and disabi lity in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regres sion analysis of randomized controlled trialsJuhl C, et al. Arthritis Rheumatol. 2014 Mar;66(3):622-36.

• Systematic review of guidelines for the physical ma nagement of osteoarthritisLarmer PJ, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Feb;95(2):375-89.

Evidence for determining the exercise prescription in patients with osteoarthritis.

Gaught AM, Carneiro KA. Phys Sportsmed. 2013 Feb;41(1):58-65.

Aerobic exercise, strengthening exercise, Tai chi, and aquatic exercise can all alleviate pain and improve function in patients with OA.

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The choice of the specific type and mode of delivery ofthe exercise should be individualized and should consider the patient's preferences.

Ongoing monitoring and supervision by a health care professional are essential for patients to participate in and benefit from exercise.

Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-

analysis.Uthman OA, et al. BMJ. 2013 Sep 20;347:f5555.

An approach combining exercises to increase strength, flexibility, and aerobic capacity is likely to be most effective in the

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capacity is likely to be most effective in the management of lower limb osteoarthritis.The evidence is largely from trials in patients with knee osteoarthritis.

Systematic review of guidelines for the physical management of osteoarthritis

Larmer PJ, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Feb;95(2):375-89.

DATA SYNTHESIS: Seventeen guidelines with recommendations on the physical management of OA met the inclusion criteria and underwent a full critical appraisal. Recommendations were graded from "strongly recommended"

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Recommendations were graded from "strongly recommended" to "unsupported." Exercise and education were found to be strongly recommended by most guidelines .CONCLUSIONS: Exercise and education were key recommendations supporting the importance of rehabilitation in the physical management of OA. This critical appraisal can assist health care providers who are involved in the management of people with OA.

Impact of exercise type and dose on pain and disabi lity in knee osteoarthritis: a systematic review and met a-regression analysis of randomized controlled trials

Juhl C, et al. Arthritis Rheumatol. 2014 Mar;66(3):622-36.

CONCLUSION: Optimal exercise programs for knee OAshould have one aim and focus on

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should have one aim and focus on improving aerobic capacity, quadriceps muscle strength, or lower extremity performance. For best results, the program should be supervised and carried out 3 times a week.

Esercizio terapeutico

• Mobilizzazioni segmentarie con rinforzo del quadricipite (isometrico, isotonico. isocinetico)

• Esercizi isotonici in catena cinetica chiusa

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• Esercizi isotonici in catena cinetica chiusa (più efficaci) ed aperta

• Esercizi isometrici quando il dolore è importante

• Esercizi propriocettivi

Rinforzo muscolare

• Esercizi guidati e contro resistenza progressiva mantenendosi sotto la soglia algica

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• “Allenamento” con attività prevalentemente in scarico articolare di tipo isometrico

• Rinforzo muscolare svolto a tutti i gradi di flessione del ginocchioBulthuis Y. Et al. Arthritis Rheum. 2008 15; 59 247-54

Osteoarthritis of the knee: why does exercise work? A qualitative study of the literature

Beckwée D, et al. Ageing Res Rev. 2013 Jan;12(1):226-36.

The effectiveness of exercise to reduce pain and improve functioning in osteoarthritis of the knee (OAk) is well

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osteoarthritis of the knee (OAk) is well substantiated. Underlying mechanisms are still under debate and better understanding of the pathways involved may contribute to more targeted treatment strategies.

Esercizi attivi

• Esercizi per il quadricipite:questo muscolo rappresenta il baluardo antiflesso, quindi deve essere recuperato e potenziato, utile è l’attività fisica con esercizi ciclici e ripetitivi per il rinforzo del vasto mediale

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e ripetitivi per il rinforzo del vasto medialeDoi T et al. Am J Phys Med Rehabil. 2008; 87(4): 258-69

• Esercizi per i flessori: anche gli ischio-crurali contribuiscono alla stabilità del ginocchio e quindi la coppia estensori-flessori non deve mai essere squilibrata

Hortobagyi T. et al Clin Biomech 2005

Rinforzo muscolare(Mantenere l’equilibrio tra flessori ed estensori)

• Durante l’effettuazione delle ADL si può verificare un’abnorme attivazione dei muscoli flessori del ginocchio

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muscoli flessori del ginocchio con un aggravamento della patologia osteoartrosica determinata da un’alterata distribuzione dei carichi.

Hortobagyi T. et al Clin Biomech 2005

Rinforzo muscolare isometrico e fluidi articolari

• Sembra dimostrato che tecniche di rinforzo isometrico del quadricipite possano modificare

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quadricipite possano modificare biochimicamente i fluidi articolari (effetto positivo dell’esercizio terapeutico ?)

Miyaguchi M. Ost. Cart. 2003

Effetto dell’ET sul glicosaminoglicano (GAG) cartilagineo

• Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four -month, randomized,

09/07/2014 51

cartilage: a four -month, randomized, controlled trial in patients at risk of OA

• Rose EM Arthritis and Rheumatism, 2005, vol. 52 n. 11 pg 3507-14

• Moderate Exercise may be a good treatment not only to improve symptoms and funtions,

but also to improve the knee cartilage GAG

Isocinetica

• Il training isocinetico utilizzando contrazioni concentriche-eccentriche ha dimostrato di migliorare la funzione e la

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migliorare la funzione e la sintomatologia algica (c. concentriche)

Gur H. A. P. M. Rehab. 2002

Trattamento isocinetico

�� ALLENAMENTO CON ALLENAMENTO CON

ANDAMENTO DI TIPO PIRAMIDALEANDAMENTO DI TIPO PIRAMIDALE

�� CONTRAZIONE CONTRAZIONE

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CONCENTRICA/CONCENTRICACONCENTRICA/CONCENTRICA

�� MOVIMENTO DI MOVIMENTO DI

FLESSO/ESTENSIONE IMPOSTATO FLESSO/ESTENSIONE IMPOSTATO

NELL’ARCO NON DOLOROSONELL’ARCO NON DOLOROSO

Isocinetica e trattamento convenzionale nella gonartrosi

Arioli G. et al E.M.P. 2005

Miglioramento del Miglioramento del

quadricipite femoralesoprattutto a basse soprattutto a basse

Miglioramento del Miglioramento del

gruppo flessorio

TRATTAMENTO ISOCINETICO TRATTAMENTO CONVENZIONALE

09/07/2014 54

soprattutto a basse soprattutto a basse velocità angolari che velocità angolari che permane nel tempopermane nel tempo

soprattutto ad alte soprattutto ad alte velocità angolari che velocità angolari che si evidenzia a lungo si evidenzia a lungo

terminetermine

ENTRAMBI

Migliorano in modo equivalente nelle Migliorano in modo equivalente nelle

valutazioni soggettivevalutazioni soggettive

Esercizi propriocettivi

• Gli esercizi propriocettivi , secondo Freeman, migliorano la

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Freeman, migliorano la stabilità articolare, sia in catena cinetica chiusa che aperta, sollecitando riflessi di difesa e coordinazione

Valutazione e Riprogrammazione Visuo -Propriocettiva

Prove di stabilità eseguite con un nuovo strumento, stazione posturale propriocettiva elettronica(DPPS, Delos, Torino Italy) collegata ad un pc con software specifico (DPPS 5.0), lettore posturale elettronico (DVC, Delos

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posturale elettronico (DVC, Delos Vertical Controller), una barra sensorizzata e un diplay. Il DVC, applicato allo sterno, misura l’inclinazione del tronco sul piano frontale, sagittale mediante un accelerometro bidimensionale

Riva D, et al. Hindawi Publishing CorporationJournal of Aging ResearchVolume 2013, Article ID 561695, 14 pages

Considerazioni critiche sull’esercizio terapeutico

• Le tecniche di rinforzo del muscoloquadricipite in soggetti che presentanoun’osteoartrosi con disallineamento deisegmenti articolari o lassità legamentosa,potrebbero determinare un possibile

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potrebbero determinare un possibilepeggioramento evolutivo dell’OA .

Bennell K, et al. Compr Physiol. 2011 Oct;1(4):1943-2008

Sharma L. et al. Annals Intern. Medicine 2003; 138: 613-619

• Lo svolgimento delle ADL è un fattore di rischio per lo sviluppo di coxartrosi

• Il rischio aumenta con l’intensità e la durata dell’attività

• Può essere tuttavia svolta un’attività fisica intensa, ammesso che questa non

provochi dolore e non comporti un aumentato rischio di traumi

Livello di evidenza BLivello di evidenza B

OA clinica e/o radiografica non controindicano lo svolgimento di

attività fisica

Attività sportive e ricreative ad alto impatto sono un fattore di rischio per

OA di ginocchio ed anca

Livello di evidenza ALivello di evidenza A

09/07/2014 58OASIS Vignon E Joint Bone Spine 2006 Jul

Livello di evidenza CLivello di evidenza C

Non esistono evidenze per consigliare esercizi statici piuttosto

che dinamici.

Un criterio di scelta può essere la preferenza del paziente

Livello di evidenza ALivello di evidenza A

C’è una correlazione tra attività occupazionali e OA di anca e

ginocchio

Livello di evidenza ALivello di evidenza A

Exercise and osteoarthritis: cause and effectsBennell K, et al. Compr Physiol. 2011 Oct;1(4):1943-2008.

There is currently little clinical trial evidence to show that exercise can alter mechanical load and structural disease progression in those with established OA, although a

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those with established OA, although a number of impairments, that are amenable to change with exercise, appears to be associated with increased mechanical load and/or disease progression in longitudinal studies.

Le ortesi nell’OA

• Nel ginocchio artrosico ad esempio, le indicazioni all’utilizzo delle ortesi sono piuttosto limitate ad

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piuttosto limitate ad eccezione dei casi caratterizzati da una grave instabilitàarticolare che pregiudica nel paziente la possibilità di effettuare le ADL

The role of bracingBriem K, et al. Sports Med Arthrosc 2013 Mar;21(1):11-7.

Benefits were demonstrated during walking and during more demanding functional measures such as running and negotiating stairs.

09/07/2014 61

and negotiating stairs.No studies have investigated the efficacy of bracing for relatively young athletic OA patients and, thus, the role of bracing for this population during sports remains unclear.

Consigli pratici per il paziente

• evitare il sovraccarico ponderale

• evitare le posizioni accosciate od in

09/07/2014 62

accosciate od in ginocchio

• evitare le lunghe passeggiate su terreni accidentati

• limitare l’uso delle scale

Obesità ed OA Sellam J, Berenbaum F. Rev Prat. 2012 May;62(5):621-4.

09/07/2014 63

Osteoarthritis and obesitySellam J, Berenbaum F. Rev Prat. 2012 May;62(5):621-4.

Obesity is one of the risk factors for hip or knee osteoarthritis (OA), since mechanical overload on weight-bearing joints activates chondrocytes and accelerates cartilage degeneration. Surprisingly, obesity and overweight also contribute to hand OA due to a systemic effect involving the pro-

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hand OA due to a systemic effect involving the pro-inflammatory and -degenerative role of some adipokines, secreted by adipose tissue, as well as some joint cells. Early-onset OA should lead to suspect a potential metabolic syndrome. Weight loss strategies remain a valuable therapeutic approach to prevent OA and reduce its symptoms, and must be associated with physical activity to allow for optimal outcomes.

Tackling obesity in knee osteoarthritisWluka AE, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Apr;9(4):225-35

Obesity increases the risk of knee OA by a variety of mechanisms, such as increased joint loading and changes in body composition , with detrimental effects related to metainflammation and behavioural

09/07/2014 65

effects related to metainflammation and behavioural factors, including diminished physical activity and subsequent loss of protective muscle strength.Weight loss reduces the risk of incident knee OA, and, in established disease, reduces symptoms, improves function and is likely to reduce disease progression.

09/07/2014 66

Programma riabilitativo nell’osteoartrosi dell’anca

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nell’osteoartrosi dell’anca

Esercizi per migliorare il range di movimento e l’elasticità

• Gli esercizi per migliorare l’elasticità ed il range di movimento permettono di prevenire le contratture muscolari

• Il lavoro del FT dovrà essere orientato sui muscoli ileopsoas, retto femorale e adduttori, che

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retto femorale e adduttori, che spesso sono accorciati

• Obiettivi: mantenere l’estensione totale dell’anca e almeno 30°di flessione

• Stretching per 15-30 sec. Con esercizi effettuati 5-6 volte al giorno o almeno 3 volte alla settimana

Esercizi di potenziamento muscolare

• I muscoli che dovrebbero essere coinvolti negli esercizi di strengthening (potenziamento)sono: adduttori, abduttori ed estensori

• Le contrazioni non dovrebbero

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• Le contrazioni non dovrebbero essere inferiori ai 6 sec.,dovrebbero essere ripetute 8-10 volte, con 20 sec. d’intervallo e con un carico pari al 40-60% della max contrazione volontaria

• All’inizio possono essere sufficienti 6-15 ripetizioni, 2-3 volte alla settimanaAmerican Geriatrics S.Pannel on Exer. On OA 2001

Esercizi aerobici

• L’attività aerobica è sicuramente indicata nel paziente con coxartrosi e comprende: esercizi in acqua, nuoto, bicicletta, sci e danza

• Gli esercizi non devono esacerbare il dolore

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esacerbare il dolore• L’intensità dovrebbe essere

compresa fra il 50-60% della max frequenza cardiaca consentita dall’età del paziente

• La frequenza del trainingdovrebbe essere di 3-5 volte alla settimana per 30-60 minuti

• Il salire le scale ed il joggingrappresentano invece esercizi da sconsigliare

Manipolazioni articolari in decoaptazione coxofemorale

• Le manipolazioni articolari hanno dimostrato di migliorare la sintomatologia algica e la funzione articolare, riducendo la rigidità articolare nel soggetto con OA dell’anca, ma non pare abbiano effetti duraturi, anche

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abbiano effetti duraturi, anche se, in un lavoro di Hoeksma del 2004, le manipolazioni sembrano addirittura avere un’efficacia superiore ad un programma di esercizi terapeuticiCyriax J. 1985

Arvidson I. 1990Hoeksma HL. 2004Brantingham JW, et al. J Manipulative Physiol Ther. 2012 Feb;35(2):127-66

Manipulative therapy for lower extremity conditions : update of a literature review

Brantingham JW, et al. J Manipulative Physiol Ther. 2012 Feb;35(2):127-66

Regarding MT for common lower extremity disorders, there is a level of B (fair evidence) for short -term and C (limited

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evidence) for short -term and C (limited evidence) for long -term treatment of hip osteoarthritis .There is a level of B for short-term and C for long -term treatment of knee osteoarthritis , patellofemoral pain syndrome, and ankle inversion sprain.

Consigli per la protezione dell’anca(Economia articolare)

• Deambulare lentamente ed effettuare esercizi con un carico ridotto

• Evitare il massimo carico isometrico e le contrazioni ad “alta velocità” muscolare

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• Ridurre l’uso delle scale, delle seggiole basse e gli inginocchiamenti

• Non portare pesi superiori al 10% del peso corporeo• Usare un bastone dal lato opposto all’articolazione interessata

dal danno cartilagineo • Scegliere scarpe con suole antishock

Stener-Victorin E. et al Clin J Pain 2004

Termalismo

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Termalismo(terapia in ambiente termale)

• Le Spa (Salus per aquam) hanno avuto in questi anni un notevole impulso e certamente possono

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certamente possono essere un utile complemento in un programma riabilitativo integratodell’osteoartrosi

Systematic review and meta-analysis comparing land and aquatic exercise for people with hip or knee arthritis on f unction, mobility

and other health outcomesBatterham SI, Heywood S, Keating JL. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jun 2;12:123.

Outcomes following aquatic exercise for adults with arthritis appear comparable to land based

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with arthritis appear comparable to land based exercise. When people are unable to exercise on land, or find land based exercise difficult, aquatic programs provide an enabling alternative strategy.

Clinical effectiveness of mud pack therapy in knee osteoarthritis

Espejo-Antúnez L, et al. Rheumatology (Oxford). 2013 Apr;52(4):659-68.

Mud pack therapy is considered an alternative and effective therapy in the clinical management of knee OA.

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clinical management of knee OA.Studies with better methodology are needed to prove its scope.

Controindicazioni alla Fangobalneoterapia

• Assolute• gravidanza• febbre• ipotensione marcata• ipertensione grave

• Relative• età avanzata• ipertensione lieve• cardiopatie valvolari in

equilibrio emodinamico

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• ipertensione grave • compromissione CV• TBC• malattie renali acute e subacute• flebiti e varici ulcerate• osteoporosi grave• arteriosclerosi cerebrale• esaurimento nervoso• neoplasie

equilibrio emodinamico• ipercloridria ed ulcera

gastroduodenale• varici• anemia• deperimento organico grave• obesità patologica

Conclusioni (1)

Le conoscenze sull’osteoartrosi non hanno ancorachiarito tutti gli aspetti eziopatogenetici relativi allamaggior parte dei casi di questa patologia

L’approccio riabilitativo ed in particolare l’esercizio

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L’approccio riabilitativo ed in particolare l’esercizioterapeutico hanno dimostrato di miglioraresignificativamente la qualità della vita del paziente,limitando il ricorso ad un trattamento farmacologicopotenzialmente dannoso

Wetzels R. et al. BMC Fam. Pract. 2008, 28; 9:7Juhl C, et al. Arthritis Rheumatol. 2014 Mar;66(3):622-36.

Conclusioni (2)

Non vi sono evidenze che la terapia fisica, possa migliorare significativamente la sintomatologia algica e la funzione articolare nei pazienti con OA

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Mentre sembra essere importante, oltre all’esercizio terapeutico, il rispetto delle norme di economia articolare ed il controllo del carico articolare

Delarue Y et al. Ann. Readapt. Med Phys 2007; 50: 759-68, 747-58Larmer PJ, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Feb;95(2):375-89.

GRAZIE

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GRAZIE