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AUTOVALUTAZIONE 2011 del Servizio di Assistenza Sociale Ospedaliero

a cura di:

Angela D’Ambrosio e Daniele Ferri

con la collaborazione di: Dott. Michele Di Donato e del Dott. Manuel Soldato

Association Columbus – Direzione Sanitaria

Servizio di Assistenza Sociale

Complesso Integrato Columbus - Via G. Moscati, 31 - 00168 Roma � 06/3503501 Fax 06/3503599 � assistentesociale@h-columbus.it

www.h-columbus.it

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Cosa troverete all’interno

Ringraziamenti pag. 3

Presentazione e Prefazione

pag. 4

Ecology and Economy pag. 5

Archivio pag. 5

Autovalutazione pag. 8

Raccolta Dati e Curiosità pag. 39

Risorse umane e tecnologiche

pag. 49

Inviata a :.... pag. 42

Association Columbus e Complesso Integrato

Columbus pag. 6

Le prossime rotte da seguire e conclusioni

pag. 41

Allegati D.P.C.M. 19/6/2006

pag. 49

Tempi pag. 40

Mens sana in corpore sano

pag. 36

Bibliografia pag. 43

Photography pag. 48

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Si ringraziano tutti i pazienti e i loro familiari: senza il loro contributo non sarebbe stata possibile questa autovalutazione. L’Ordine Regionale Lazio degli Assistenti Sociali per aver validato e permesso la pubblicazione on line sul sito dell’Ordine di questo elaborato. In particolare ringraziamo la Presidente Dott.ssa Giovanna Sammarco, Dott.ssa Chiara Caprini, il Consigliere Dott. Edoardo Trulli. Il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e il suo Dipartimento per le Pari Opportunità di avere accolto questa autovalutazione come piccolo contributo nell’anno Europeo dell'invecchiamento attivo e della solidarietà tra le generazioni e per il Progetto Europeo: “Mens sana in corpore sano”. Si ringrazia l’Amministrazione dell’Association Columbus nelle persone: della Legale Rappresentante Suor Loredana Manzoni, il Direttore Generale Dott. Angelo Ruggeri, il Direttore Amministrativo Dott. Franco Rizzo, il Direttore Sanitario Dott. Pietro Contegiacomo, il vice Direttore Sanitario Dott. Gianpaolo D’Andrea. Il C.E.D. con il suo Responsabile sig. Patrizio Venturini e il sig. Marco Pietroni. La Direzione del Servizio Infermieristico e i suoi Direttori Dott. Massimiliano Castellani e Dott. D.A.I. Massimiliano Zitelli. Tutti i Primari dei Reparti, dei Servizi e Settori con cui abbiamo collaborato: Prof. Francesco Loperfido, Prof. Gianlodovico Rapaccini, Prof. Claudio Coco, Prof. Pierluigi Paparella, Prof. Leonardo Celleno, Prof. Giovanni Gambaro, Prof Antonio Sturniolo, Prof. Gianfranco Ferraccioli, Prof. Franco Grassetti, Prof. Celestino Pio Lombardi, Prof. Giuseppe Milano, Prof. Luigi Sofo, Dott. Gaetano Biondi, Prof. Sandro Pelo, Prof. Germano De Cosmo, Prof. Vincenzo Valentini, Prof. Riccardo Pistelli, Prof. Gioacchino Mennuni,

Prof. Tommaso Pirronti, Prof. Alessandro Giordano, Prof.ssa Paola Cattani, Prof. Guido Massi, Prof. Antonino Romano, Prof. Angelo Santoliquido.

Le seguenti persone dell’Association Columbus di Roma: i segretari della Direzione Sanitaria sig.ra Elena Buonviso e il Dott. Luciano Lappa; sig.ri Palombini Gianluca (C.E.D), Riccardo Rinaldi,il Responsabile dei Fisioterapisti ambulatoriali Dott. Alessandro Ronzoni, i Fisioterapisti dei Reparti di Degenza: Montes Cano Ana Belèn (Coordinatrice) Alessandro Doro Alessandra Tranquilli, la Psicologa Dott.ssa Maria Rosaria Magurano, Don Giacomino Feminò. Le Caposala: Patrizia Ruffino, Orietta Massullo, Simona Trotta, Adriana Idda, Maria Salvatore, Ivana Palumbieri, Vanessa Vecchione, Silvia Di Persio, Maria Pia Troiani. Il C.A.D. ASL RM/E - II° Distretto: la Responsabile Medico Dott.ssa Paola Malaguti, la Caposala Gioconda Sibio, i colleghi assistenti sociali Dott.ssa Loredana Taurasi, Dott. Marco Lucarelli. I colleghi del Municipio XIX° di Roma Capitale: Dott. Eduardo Trulli, Dott.ssa Lorena Casavecchia, Dott.ssa Rosella Manna, Dott.ssa Alessia Bellissimo. Il Servizio N.A.D. dell’Azienda Ospedaliera del San Filippo Neri centro territoriale di riferimento della ASL RM E con il suo Responsabile medico Dott. Angelo Dezi e la sua èquipe. Le Strutture Riabilitative, di Lungodegenza di R.S.A. e Ospedaliere con cui abbiamo collaborato nel 2011. Tutti gli Hospice oncologici e le associazioni di assistenza domiciliare con cui abbiamo collaborato. In particolare ringraziamo: la Dott.ssa Adriana Turriziani e il Dott. Francesco La Commare rispettivamente Responsabile Medico e Direttore dell’Hospice Villa Speranza, l’Antea Hospice con tutti i suoi collaboratori e le colleghe assistenti sociali. La Fondazione Roma con il Hospice Sacro Cuore per il suo speciale aiuto nell’assistenza e le cure per i malati oncologici, quelli con morbo di Alzheimer e con la S.L.A.

Ringraziamenti

“Nessun dovere è più importante se non quello di ringraziare” Cicerone

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Il problema della valutazione è fortemente sentito oggi dalla professione di assistente sociale. In particolare vi è la necessità di dotarsi di metodi e strumenti per valutare gli esiti degli interventi. L’AUTOVALUTAZIONE (Self-evaluation) consente di rendere misurabili e visibili i risultati del lavoro, e rappresenta un’opportunità per verificare l’impatto delle scelte di intervento, per selezionare con maggiore consapevolezza le soluzioni più appropriate con migliore rapporto costi-efficacia e per fornire un miglior servizio nell’ambito ospedaliero. Questa autovalutazione inoltre, si propone come una collaborazione in sinergia all’anno Europeo dell'invecchiamento attivo e della solidarietà tra le generazioni 2012 ed anche la restituzione del lavoro quotidiano di ascolto e di aiuto svolto con i pazienti e i familiari nell’anno 2011. Ognuno di loro ha portato alla nostra conoscenza il proprio modo di vivere, i propri valori, le proprie paure ma anche le aspettative riguardo le cure, la salute e la loro vita. Molte volte con i pazienti (anziani e non) l’assistente sociale ha lavorato per ridefinire il loro percorso esistenziale, valorizzandone le loro potenzialità e aiutandoli (quando è stato possibile) a migliorare le loro condizioni di vita in collaborazione con altri professionisti dell’Ospedale (medici, caposala, infermieri, fisioterapisti, operatori socio sanitari, etc). Solamente il paziente ed il familiare che ha accettato questa modalità di cambiamento ha garantito a se stesso/a il miglior risultato possibile. Inoltre questa visione trasversale della Sanità attraverso il Servizio Sociale Professionale potrà servire in entrambi gli ambiti a conoscersi e lavorare meglio come accade per il nostro Servizio Sociale e il personale medico e non medico del Complesso Integrato Columbus di Roma. Concordiamo pienamente con quanto scritto dalla Presidente dell’Ordine Regionale Assistenti Sociali della Regione Lazio, la Dott.ssa Giovanna Sammarco, riguardo la nostra professione: “La consapevolezza dell’importanza del nostro apporto professionale in questo momento storico, da una parte potrebbe rinforzare la nostra identità e dall’altra dovrebbe produrre chiarezza nei confronti della comunità professionale, delle Organizzazioni e delle varie realtà sociali dove operiamo” 1. La diffusione telematica di questa autovalutazione negli ambiti di comunicazione e di stampa Servizio Sociale e Sanitario ed anche in altri, come quelli Istituzionali (ASL, Municipi, Provincia etc), potrebbe aiutare altri colleghi ed anche diventare un piccolo ma significativo contributo alla nostra professione. Seguendo le direttive del Decreto della Presidenza del Consiglio dei Ministri del 19/6/2006 (allegato) e del Common Assessment Framework (CAF) si cercherà di migliorare un’organizzazione (o più organizzazioni) attraverso l’autovalutazione (CAF 2006).

Definizione di CAF: Il Common Assessment Framework (CAF – Griglia Comune di Autovalutazione) è uno strumento di Total Quality Management ispirato dal modello di eccellenza EFQM (European Foundation for Quality Management) e dal modello Speyer della German University of Admnistrative Sciences. Il CAF si fonda sul principio che risultati eccellenti relativi alla performance organizzativa, ai cittadini/clienti, al personale, e alla società si ottengono attraverso una leadership che guidi le politiche e le strategie, la gestione del personale, delle partnership, delle risorse e dei processi. Il CAF considera l’organizzazione da diversi punti di vista contemporaneamente secondo l’approccio olistico di analisi delle performance organizzative. Il CAF ha quattro scopi principali: 1. Introdurre le amministrazioni pubbliche ai principi di TQM e guidarle progressivamente, attraverso l’uso e la comprensione del processo di autovalutazione, dalla sequenza corrente Plan-Do al ciclo: “Plan – Do – Check – Act ” pienamente integrato. 2. Facilitare l’autovalutazione di un’organizzazione pubblica al fine di ottenere una diagnosi e intraprendere azioni di miglioramento. 3. Agire come ponte tra i vari modelli in uso per la gestione della qualità. 4. Facilitare il benchlearning2 fra le organizzazioni del settore pubblico. Il CAF è pubblico e gratuito. Le organizzazioni sono libere di usare il modello come desiderano.

1 Ordine Assistenti Sociali – Consiglio Regionale del Lazio lettera agli iscritti della Presidente del 20/12/2011 prot. 02488/2011. 2 Processo di apprendimento dai punti di forza e dalle aree di eccellenza di altre organizzazioni (buone pratiche), al fine di valutarne l’adattamento alla propria organizzazione.

Presentazione e Prefazione

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L’AUTOVALUTAZIONE è Ecology perché può essere stampata utilizzando il carattere ECOFONT realizzato dalla SPRANQ Creative Communications (Utrecht). ECOFONT consente un risparmio del 20% dell’inchiostro. Il risparmio di inchiostro deriva da dei micro fori presenti all’interno di ciascun carattere percepibili solo in caso di ingrandimento.

Per informazioni: www.ecofont.eu Inoltre l’AUTOVALUTAZIONE è Economy perché attraverso l’invio dei canali multimediali (e-mail, Internet, iPhone, CD-ROM etc) permette un risparmio dei costi (anche energetici) di una pubblicazione cartacea. La velocità di comunicazione e quindi di divulgazione dei dati di questa AUTOVALUTAZIONE restringe i costi in ore di lavoro degli operatori aumentandone la qualità e il risparmio di archiviazione versus una migliore qualità di lettura per chi la riceve, nonché la possibilità condivisione.

Sul sito della Provincia di Roma (http://www.provincia.roma.it/percorsitematici/sociale/aree-di-intervento/formazione) vi è la pubblicazione on line dell’I.S.T.I.S.S. e della Provincia di Roma (anno 2009): QUADERNO FORMATIVO “La formazione Continua…” in cui vi è descritto l’intero corso di formazione e aggiornamento professionale e pubblicazione della prima esperienza di autovalutazione di questo Servizio Sociale Ospedaliero C.I.C. per l’anno 2008. L’altro indirizzo on - line dove trovare il QUADERNO FORMATIVO “La formazione Continua …” è quello dell’Ordine Assistenti Sociali del Lazio (http://www.oaslazio.it/Altri-Eventi-Formativi.html).

Ecology and Economy

Archivio

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La Convenzione con l’Università del Sacro Cuore

Il Complesso Columbus nasce dalla collaborazione tra l’Istituto delle Suore Missionarie del Sacro Cuore di Gesù e l’Università Cattolica del Sacro Cuore. Nel 1986 le due istituzioni decisero di integrarsi funzionalmente con lo scopo di attuare il piano di sviluppo dell’Università. Tale progetto venne approvato dalla Regione Lazio che in tal modo qualificava le sue strutture sanitarie, razionalizzava i servizi offerti alla città senza produrre aumenti dei posti letto convenzionati. Le linee strategiche della collaborazione vengono concordate tra le due istituzioni nell’ambito di un Comitato Paritetico.

Valori e principi istituzionali

Il nostro ospedale è una struttura che si pone al servizio dei bisogni sanitari della città come soggetto attivo della Pastorale Sanitaria della Chiesa di Roma ed in un rapporto di collaborazione con l’Università Cattolica. I valori sono gli stessi che animano il rispetto della vita, la sollecitudine per il prossimo, l’impegno dei cattolici italiani nella promozione dei valori della scienza e della tecnica nel rispetto della dignità umana.

L’Istituto delle Suore Missionarie del Sacro Cuore di Gesù e Santa Francesca Saverio Cabrini

“Omnia possum in eo qui me confortat”-“Tutto posso in Colui che mi da forza”, è uno dei motti di Santa Francesca Saverio Cabrini3, una Santa davvero eccezionale ed umile. Lo spirito missionario di Santa Francesca e quello delle sue consorelle missionarie hanno portato alla fondazione di istituti, ospedali, scuole, pensionati per anziani ed altre opere in Australia, Argentina, Brasile, Guatemala, Nicaragua, America Centrale, America del nord, Francia, Inghilterra, Spagna, Scozia, Svizzera, Africa, Isole Filippine, Siberia, Taiwan.

Descrivere il suo operato è certamente un’impresa troppo grande e non basterebbero interi libri. In uno di essi, per la verità solamente di 38 pagine dal titolo: “La Madre degli Emigranti” scritto da P. Luigi D’Apollonia S.J. con varie edizioni di cui l’ultima nel 1994, troviamo una breve e bella prefazione che trasmette nelle sue parole un certo fascino e riscontro sull’operato di Madre Cabrini. Ci è sembrato utile riportarla per intero: “Il dono di amore che il Signore offrì a Francesca Cabrini e la sua generosa corrispondenza ci aiutano a comprendere il misterioso e limpido cammino che la condusse per le vie del mondo a portare la fiamma della carità di Cristo a tanti fratelli sofferenti, esuli e soli ciò che le meritò essere chiamata “Madre degli Emigranti”.

Santa Francesca Saverio Cabrini, rispondendo all’Amore, riuscì ad affrontare coraggiosamente viaggi impervi, a solcare tante volte l’Oceano, a valicare le Montagne Rocciose e le Ande e a vincere gli ostacoli che spesso gli uomini le contrapponevano nell’intento di arrestare la sua opera di carità e di bene.

Se vogliamo captare il segreto di questa vita, che qui in brevi linee ci vien descritta, dobbiamo metterci nell’alveo di quel fiume che sorge dal Cuore di Dio, percorre tutta la storia della Salvezza, tocca l’esistenza di ogni chiamato, permea della sua forza coloro che, docili di Spirito Santo, si lasciano investire e condurre dall’amore e diventano così strumenti efficaci di salvezza.

Questo ci aiuta ad entrare nel segreto di Santa Francesca Saverio Cabrini, a cogliere ciò che fece di lei la Madre degli Emigranti, la donna che amò i poveri, gli umili ed emarginati senza nulla chiedere per sé ma donando tutta se stessa, sempre in cammino a spargere quel fuoco che Gesù è venuto a portare sulla terra”.

3 Santa Francesca Saverio Cabrini, nata a Sant’Angelo Lodigiano il 15/7/1850 fondò, il 14 novembre 1880, l'Istituto delle Missionarie del Sacro Cuore di Gesù. Morì a Chicago (USA) il 22 dicembre 1917, venne Beatificata il 13 novembre 1938, dichiarata Santa il 7 luglio 1946. L'8 settembre 1950 venne proclamata da Pio XII Patrona Universale degli Emigranti.

Association Columbus e Complesso Integrato Columbus

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Il Servizio di Assistenza Sociale Ospedaliero (S.A.S.)

Si occupa di offrire orientamento e sostegno al paziente e a i propri familiari che vivono una situazione di disagio psico-sociale, mediante il raccordo con le strutture ed i servizi territoriali (C.A.D. , Municipi , ASL , altre strutture ospedaliere e di riabilitazione, Provincia, Case – famiglia, Centri di accoglienza, SERT, D.S.M. , Hospice oncologici...). Il S.A.S. opera dal 4 Aprile 2000 all’interno del Complesso Integrato Columbus con l’Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma - afferente alla Direzione Sanitaria del Complesso Integrato Columbus.

L’attività dell’assistente sociale si diversifica a seconda dei campi di intervento e del tipo di problematica della persona che si rivolge al Servizio: si và dal semplice disbrigo delle pratiche, fino allo sviluppo di un progetto di aiuto che veda come protagonista il paziente stesso. Tutto questo viene messo in pratica in un’ottica di collaborazione e confronto anche nel rispetto del “Codice in materia di protezione dei dati personali” - D.Lgs del 30 Giugno 2003 n ° 196 (entrato in vigore il 1° Gennaio 2004 ) alle sue successive modificazioni ed integrazioni. Questo Servizio ha già adempiuto a consegnare all’Amministrazione C.I.C. il Regolamento sulla “privacy” per l’Area servizio di assistenza sociale C.I.C. nel maggio 2008.

Si riporta di seguito la definizione Internazionale del Servizio Sociale per completezza di informazione e per confrontare la modalità di intervento generale dell’assistente sociale nel mondo.

“Il Servizio Sociale favorisce il cambiamento, la soluzione dei problemi nelle relazioni umane, l'empowerment e la liberazione delle persone per promuovere il benessere. Utilizzando le teorie del comportamento umano e dei sistemi sociali, il servizio sociale interviene nei punti in cui le persone interagiscono con il loro ambiente. I principi dei diritti umani e la giustizia sociale sono fondamentali per il lavoro sociale.” 4

4 International Association of Schools of Social Work/ International Federation of Social Workers Definition of Social Work Jointly Agreed 27 June 2001 Copenhagen. (www.iassw-aiets.org)

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Il Complesso Integrato Columbus di Roma è un Ospedale per acuti che assiste diverse tipologie di pazienti, sia in ricovero ordinario sia dal Pronto Soccorso del Policlinico Universitario Agostino Gemelli afferenti dai diversi reparti di degenza e servizi. Nell’anno 2011 i dati generali dei pazienti ricoverati forniti dal nostro Centro Elaborazione Dati (C.E.D.) sono:

COMPLESSO INTEGRATO COLUMBUS – dati generali

Pazienti ricoverati anno 2011

numero % Sesso età

media

Donne 5.541 57,2 Donne 58,7 Anni

Uomini 4.138 42,8 Uomini 57,0 Anni

Totale generale 9.679 100 Totale generale 57,8 Anni

Tabella 1: dati generali sulla casistica del Complesso Integrato Columbus

IL CAMPIONE DI INDAGINE DEL SERVIZIO di ASSISTENZA SOCIALE (S.A.S.) I pazienti che compongono il nostro campione d’indagine sono in numero totale di 524 e sono così suddivisi.

COMPLESSO INTEGRATO COLUMBUS Campione di indagine

Pazienti anno 2011

numero % Sesso età

media

Donne 342 65,27 Donne 77 Anni

Uomini 182 34,73 Uomini 74 Anni

Totale generale 524 100 Totale generale 75,5 Anni

Tabella 2: campione di indagine del Servizio di Assistenza Sociale del C.I.C. Descrizione della tabella: L’età media dei due campioni (totale pazienti C.I.C. e pazienti C.I.C. del S.A.S) mostra uno scarto di 17,5 anni sulla media dell’età. Le due classi uomo/donna del campione totale pazienti C.I.C. evidenziano un solo anno di differenza riferito all’età media; i pazienti del S.A.S mostrano invece 3 anni di differenza tra le suddette classi; sono certamente dati significativi su cui riflettere. Il dato che gli uomini del campione sono la metà delle donne, è certamente un dato significativo e troverà vari riscontri nelle analisi e nell’elaborazione di questa ricerca. L’età media totale di 75,5 anni del nostro campione è leggermente inferiore a quella del campione dell’autovalutazione anno 2008 (76 anni); allora i pazienti segnalati erano solamente 332. Un’importante differenza riguarda il confronto tra le età medie degli uomini e delle donne con l’autovalutazione del 2008. Nel 2008 gli uomini avevano 76 anni di età media e le donne 78. Quindi l’età media del campione si è abbassata di 2 anni (dal 2008). Questo dato, per gli uomini, potrebbe essere considerato un segnale di aiuto - da parte del “sesso forte” - da non sottovalutare .

Autovalutazione

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La suddivisione del campione d’indagine tra i due sessi in relazione a specifiche fasce di età5:

DONNE numero % UOMINI numero %

da 20 anni a 64 compiuti

44 12,9 da 17 anni a 64

compiuti 27 14,8

da 65 anni agli 80 compiuti

149 43,6 da 65 anni agli 80

compiuti 82 45,1

da 81 anni ai 89 compiuti

100 29,2 da 81 anni ai 89

compiuti 57 31,3

da 90 anni ai 106 compiuti

49 14,3 da 90 anni ai 98

compiuti 16 8,79

Totale 342 100 Totale 182 100

Tabella 3: disaggregazione del campione per le variabili genere e età Descrizione della tabella : Le fasce di età sono così suddivise perché si vogliono evidenziare le problematiche e le soluzioni adottate soprattutto negli anziani che compongono il campione. In questa rilevazione si possono conoscere molte persone che hanno superato già la terza età e sono proiettati verso la quarta, con una piccola minoranza di ultranovantenni. Alcuni esempi di genere: a) La più giovane delle donne ha 20 anni: una ragazza rimasta traumatizzata dopo un incidente stradale avvenuto nell’aprile 2010. Questa ragazza nel ricovero ha affrontato un piccolo intervento chirurgico alla gamba per migliorare la sua deambulazione. Il servizio sociale ha collaborato al suo inserimento in una clinica di riabilitazione per la necessaria fisioterapia post-intervento. b) Il paziente in età più avanzata è una signora di 106 anni ricoverata per lesioni da decubito in seguito alla frattura di un femore avvenuta il mese precedente a questo ricovero. Il servizio sociale era stato chiamato per provvedere all’eventuale percorso protetto di dimissione a casa in collaborazione con i familiari della paziente. La paziente purtroppo è deceduta in ospedale. c) L’uomo più anziano ha 98 anni, vedovo, laureato, residente nella ASL RM/H, autonomo prima della caduta in casa, che gli ha procurato la frattura di un femore. Dopo l’intervento chirurgico e il percorso post-operatorio, il servizio sociale ha condiviso con il paziente l’inserimento in una struttura riabilitativa per la ripresa della sua precedente autonomia. d) Il paziente uomo più giovane è invece un ragazzo minorenne rifugiato politico proveniente dal Mali (Africa) ricoverato per una lussazione del polso nel nostro Reparto di Ortopedia e Chirurgia della mano. Il servizio sociale in questo caso ha dovuto fare da intermediario tra la Struttura ospitante il ragazzo, i medici del Reparto e il Comune di Roma Capitale che aveva la tutela del paziente. Le percentuali quasi identiche di anziani maschi e femmine nella fascia d’età dai 65 agli 80 anni versus il numero quasi doppio delle donne (149) rispetto agli uomini (82), riflettono lo status di vita di questi pazienti.

5 DOMANDA : che cosa significano Terza e Quarta età? La definizione di anziano tout-court è vaga ed elastica. Sia in ambito scientifico che nei rapporti tra individuo e società l'elemento che viene assunto come indicatore dell'invecchiamento è rappresentato dall'età cronologica. In altri termini si definisce anziano un individuo che abbia superato una soglia convenzionale di 60-65 anni. Sempre convenzionalmente si può definire III età quella che va dai 60-65 anni ai 75 e IV età quella dei 76 anni va oltre. E' ovvio che nulla accomuna i soggetti della stessa fascia d'età. Troviamo anziani “giovanissimi”, vitali e autosufficienti di 80 anni e anziani malati e invalidi di appena 60 anni. Nella relazione del professor Vincenzo Marigliano, Direttore del Dipartimento di Scienze dell'Invecchiamento dell'Università La Sapienza di Roma, si trova una notizia interessante: "Attraverso gli studi di biogenetica si è giunti a definire per gli uomini un Maximum Life Span Potential (durata media e potenziale massimo) della vita di 120 anni, praticamente il doppio di quello dello scimpanzé, che è l'animale più strettamente correlato all'uomo dal punto di vista genetico". Certo, per molti arrivare all'età centenaria è qualcosa di simile a un miraggio...ma da una ricerca del 1998 del Professor Claudio Franceschi dell'Inrca (Istituto Nazionale Cura e Ricerca degli Anziani) si scopre che in Italia, e più precisamente in Sardegna, vive l'uomo più longevo d'Europa, di 112 anni.

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Infatti in questo arco di età vediamo spesso persone soddisfatte della loro vita ed ancora attive e molte volte completamente autonome. D’altro canto abbiamo per questa fascia d’età un allarme da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ci ricorda che la demenza non è parte del normale invecchiamento. Nel 2010 sono state stimate 35.6 milioni di persone con demenza. Ogni anno ci sono 7.7 milioni di nuovi casi (un nuovo caso di demenza da qualche parte nel mondo ogni 4 secondi) 6. In Ospedale queste situazioni di demenza emergono con tutte le loro drammatiche conseguenze. In tutti i casi segnalati, chi ne ha una conseguenza diretta e successiva per molto tempo sono i cosiddetti caregivers, ossia i familiari che se ne prendono cura e/o persone non parenti che assistono questi malati. Nella tabella sottostante si evidenziano tre tipologie di diagnosi (soprattutto di pazienti anziani) che rappresentano quasi l’8% del campione. Il morbo di Alzheimer e le altre forme di demenza con 31 pazienti (5,91%) sono la maggioranza. Contestualmente si è voluto contrapporre un’altra patologia, il morbo di Parkinson, per riscontrare come anche questi pazienti hanno il loro peso assistenziale paragonabile in maniera pressoché equanime a quello delle demenze e nel nostro caso con un dato che è pari a circa al 2% del campione di indagine.

Tipologia Esempi di diagnosi di ricovero numero

di casi

percentuale rispetto al Campione

percentuale di 1+2

1

MORBO DI ALZHEIMER

Neoplasia rettale in paziente affetta da

Alzheimer

Frattura ingranata collo femore destro in

paziente con Alzheimer e piaghe da decubito

14 2,67 2,67

2 ALTRE FORME DI

DEMENZA

frattura collo femore in paziente con Demenza Senile e alimentazione

parenterale

episodio pre-sincopale in paziente con diabete,

Demenza Senile e anemica

17 3,24 3,24

3 MORBO DI

PARKINSON

vomito e diarrea in paziente con morbo di

Parkinson

inappetenza e calo ponderale in paziente

con morbo di Parkinson avanzato

10 1,91 5,91

Totale 41 7,82 Tabella 4: prevalenza di morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer e demenze nel campione di indagine S.A.S.

6 DEMENZA: UNA PRIORITA' DI SALUTE PUBBLICA - Il Rapporto OMS-ADI (Alzheimer’s Desease International) invita tutte le Nazioni a riconoscere le demenze come priorità e grave crisi di salute pubblica - diffuso dall'OMS a Ginevra l'11 aprile 2012.

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Campione di indagine stratificato per fasce di età (Donne + Uomini): ETA' DONNE + UOMINI numero percentuale da 17 anni a 64 compiuti 71 13,55 % da 65 anni agli 80 compiuti 231 44,08 % da 81 anni agli 89 compiuti 157 29,96 % da 90 anni ai 106 compiuti 65 12,40 %

totale campione

524 100

Tabella 5: stratificazione in funzione dell’età Figura 1: diagramma a torta delle fasce di età donne + uomini Descrizione della tabella: Dal grafico e dalla tabella emerge come la maggioranza degli interventi sia stata finalizzata all’aiuto di persone anziane (con età dai 65 anni in su). Questa rilevazione attesta come gli anziani rappresentino una fascia fragile della popolazione. Si rileva inoltre un’alta percentuale degli anziani nella fascia d’età dai 65 agli 80 anni (quasi il 50% del campione) che meriterebbe uno studio più approfondito non previsto in questa rilevazione statistica. Stato civile degli uomini e delle donne componenti il campione:

Stato Civile del Campione

ETA' pari e superiore ai 65 anni e Stato Civile

UOMINI numero DONNE numero uomini + donne %

UOMINI numero DONNE numero uomini +

donne %

celibe 27 nubile 42 69 13 celibe 15 nubile 27 42 8

coniugato 107 coniugata 92 199 38 coniugato 97 coniugata 72 169 32

divorziato 6 divorziata 6 12 2 divorziato 4 divorziata 6 10 2

separato 4 separata 10 14 3 separato 2 separata 5 7 1

vedovo 27 vedova 174 201 38 vedovo 27 vedova 173 200 38

Non rilevato

27 religiosa 2 29 6

Non rilevato 25 religiosa 2 27 5

Totale 198 326 524 100

Totale 170 285 455 87

Tabella 6: campione stratificato per le variabili stato civile ed età Descrizione della tabella: Lo stato civile è una variabile utile a verificare il successivo percorso assistenziale del paziente. Da questo dato, si verifica il “collante familiare” del paziente, la sua qualità di vita a casa e le possibilità assistenziali anche da ricoverato. Le persone sole presentano indubbiamente maggiori difficoltà assistenziali. Considerando i valori della precedente tabella legata all’età del nostro campione, dove la maggior parte dei nostri pazienti hanno un’età superiore ai 65 anni, verifichiamo la ripartizione per lo stato civile. Entrambe le tabelle evidenziano due polarità maggiori del campione: quella delle persone coniugate e quella delle persone rimaste vedove. La variabile dell’età superiore o uguale a 65 anni (l’inizio dell’età convenzionale legata alla vecchiaia) e la sua correlazione con lo stato civile evidenziano alcune differenze meglio verificabili nelle percentuali totali della somma tra uomini e donne. Sostanzialmente nel confronto tra le due tabelle i vedovi non risentono di variazioni, i coniugati hanno una leggera flessione mentre i non coniugati (celibi, separati, divorziati) in età superiore ai 65 anni corrispondono a circa l’11 % del campione. I valori della diminuzione al 50% dei separati uomini e donne con età superiore ai 65 anni, anche se non significativi nella quantità, sono però indicativi del cambiamento delle scelte sociali e civili di uomini e donne. La percentuale dei pazienti dove non è stato possibile ricavare lo stato civile è irrilevante, mentre ricordiamo che in ospedale vengono ricoverati religiose e/o religiosi che diventano sempre più anziani.

ETA' DONNE + UOMINI

da 17 anni a 64 compiuti

da 65 anni agli 80 compiuti

da 81 anni agli 89 compiuti

da 90 anni ai 106 compiuti

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La percentuale dei religiosi segnalata non è altissima, ma il dato del 2009 con i sacerdoti in Italia pari a 48.335 potrebbe in futuro aumentare di molte unità. Con chi vive il paziente in casa? Ecco i dati di chi vive con i nostri 524 pazienti; sono dati molto diversificati e interessanti. Un caso che ha suscitato interesse è quello riferito ad un ragazzo rifugiato politico dal Mali (Africa) perché ospite del centro Enea appositamente strutturato per i rifugiati politici. L’immaginazione e le esperienze di vita possono bastare per verificare questa estrapolazione sociale e assistenziale in casa dei nostri pazienti: Tabella 7:campione di analisi disaggregato per l’indicatore “con chi vive”

con chi vive il paziente in casa?

con un altro familiare in

casa numero

con due o tre

familiari in casa

numero con la badante

numero in una Struttura

numero vive solo /

non rilevato

numero

la moglie 78 con due familiari

(1) 40 la badante 34 in R.S.A. 19 vive solo 116

il marito 72 con tre

familiari (2)

19 la badante

e un familiare

9 casa di riposo

10 non

rilevato 23

con la figlia 33 con

entrambi i genitori

2 presso

centro Enea per rifugiati

1 S.F.D. 5

con il figlio 32 con le

consorelle suore

2

con il compagno/a

7

con il nipote 5

la sorella 5

il fratello 4

il padre 4

con la madre 4

TO

TA

LE

GE

NE

RA

LE

TOTALI 244

61 43

32

144

524

(1) ESCLUSI I GENITORI del paziente: due figli, marito e figlia/o, la figlia e il genero, la moglie e il figlio/a, la nipote e il pronipote, il fratello e la cognata. (2) ESCLUSI I GENITORI del paziente: il figlio nuora e nipoti, il marito figlia e nipoti, il marito e due figli grandi, con la moglie e due figli grandi. Descrizione della tabella: Rispetto ai dati tabellari del 2008 (campione di 332 persone), sono aumentate le persone che vivono da sole da 91 a 116. Sono raddoppiati i dati dei pazienti che vivono con la moglie ed il marito, anche se questo dato è curioso perché in questo campione abbiamo solamente 182 maschi (e ben 78 vivono con la moglie). Un dato interessante riguarda i 61 pazienti che vivono con più di tre familiari; questo indicatore non era stato rilevato nel 2008 e rappresenta una bella novità. Invece sono diminuiti da 40 a 34 i pazienti che vivono con la badante, forse per colpa della crisi si stanno ridefinendo positivamente e saldamente dei nuovi contesti familiari. Impennata anche per gli anziani che vivono solamente con un familiare (150 nel 2008), quasi la metà del campione si trova in questa condizione con 244 persone. In Italia, le donne anziane sole mostrano un’incidenza pari al 12,8%, contro il 12,7% osservato tra gli uomini. Le anziane sole hanno spesso età più elevate degli anziani maschi, grazie alla maggiore probabilità di sopravvivenza, e per questo vivono talvolta in condizioni di essenzialità economica (10,8% in povertà relativa). Le anziane sole sono il 34% delle donne anziane7. Nelle principali nazioni europee il numero degli utrasessantacinquenni con gravi limitazioni dell’autonomia personale sembra essere in costante aumento. Questo trend trova plausibile spiegazione nell’aumento della popolazione ultraottantenne che rappresenta

7 Rapporto sulle politiche contro la povertà e l’esclusione sociale – Anno 2011 - pagine 28 e seguenti Il presente Rapporto è frutto dell’attività collegiale della Commissione di Indagine sull’Esclusione Sociale (CIES), istituita ex art. 27 della Legge 8 novembre 2000, n. 328 e insediata nel mese di Agosto 2011.

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(sia in termini assoluti che relativi) il segmento della popolazione europea con il più elevato tasso di crescita8. Non va quindi trascurato il fatto che, non solo cresce il numero di anziani per effetto del progressivo invecchiamento della popolazione, ma diminuisce al tempo stesso la disponibilità di assistenti informali (i c.d. caregivers). Questo cambiamento è ben illustrato dall’incremento dell’indice di dipendenza degli anziani che secondo l’ISTAT passerà dal 29,4 dell’anno 2005 a circa 62,3 nel 2030.9 L’abitazione e il reddito:

REDDITO l'abitazione del paziente

euro al mese numero

casa di proprietà

303 da 0 a 500 51

affitto 82 da 513 a 1000 87

non rilevato

139 da 1011 a 1500 49

Totale 524 da 1564 a 2000 23

da 2100 a 3000 9

da 3667 a 5645 2

non rilevato 303

Questa tabella vuole

confermare che la maggioranza

dei pazienti possiede la

propria abitazione e nemmeno un

quinto del totale abita invece in

affitto. Rilevati solo 221 redditi mensili .

Totale 221

Tabella 8: campione di indagine disaggregato per gli indicatori abitazione e reddito Descrizione della tabella: La parte riferita al reddito con solamente 221 persone che ne hanno dichiarato o fornito documentazione è veramente esigua per essere considerato un dato di riferimento. Quello che è invece interessante è la successiva definizione e quantificazione del reddito che viene adottata come parametro a livello Europeo. La definizione di reddito che si adotta è il reddito monetario disponibile10: in sostanza si tratta del denaro residuo alle famiglie e che è disponibile per il consumo e per il risparmio (dopo il pagamento delle imposte dirette). Tutti i valori monetari sono espressi in prezzi del 2009. Reddito e disabilità: dall’indagine EU-Silc 2010 risulta che la quota di disabili cresce notevolmente con l’età: 4% tra 50 e 59 anni, 7% tra 60 e 69 anni, 20% oltre 69 anni. Le persone non disabili vivono in nuclei con reddito familiare disponibile di 40.689 euro l’anno, mentre i disabili si fermano ad un reddito medio familiare di 31.660 euro. La differenza tra i due gruppi è, quindi, notevole. Tuttavia, se consideriamo i redditi equivalenti, essa si riduce: il reddito equivalente medio dei non disabili è di 21.411 euro, contro 20.083 per i disabili. Questa minore distanza tra i redditi medi dei due gruppi è dovuta al fatto che i disabili vivono in famiglie di dimensione media inferiore. Se il reddito disponibile equivalente dei disabili è solo leggermente più basso di quello dei non disabili, tra i primi la diffusione della povertà economica risulta addirittura inferiore rispetto al resto della popolazione. Applicando il criterio Eurostat, cioè considerando povero chi dispone di un reddito familiare equivalente inferiore al 60% del reddito equivalente mediano calcolato sulla distribuzione degli individui, otteniamo che il tasso di diffusione della povertà si attesta al 17,2% per l’intera popolazione italiana, al 17,4% per i non disabili e al 13,8% per i disabili. Se la linea è posta al 40% della mediana, per cogliere solo le povertà più

8 FEDERSANITA’ – ANCI: elementi per l’organizzazione dei sistemi territoriali socio-sanitari (Gennaio 2012) pagine 29 e seguenti. 9 ISTAT 2011: l’assistenza agli anziani non autosufficienti: 3° rapporto. A cura di Network Non Autosufficienza, 2011. 10 Dal Rapporto sulle politiche contro la povertà e l’esclusione sociale – Anno 2011 pagine 40 e seguenti Il Rapporto è frutto dell’attività collegiale della Commissione di Indagine sull’Esclusione Sociale (CIES), istituita ex art. 27 della Legge 8 novembre 2000, n. 328 e insediata nel mese di Agosto 2011.

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gravi, il tasso di diffusione della povertà diventa del 6% per l’intero campione (Italia), del 6,2% per i non disabili e solo del 3,3% per i disabili . La suddivisione territoriale dei pazienti del Campione:

SUDDIVISIONE TERRITORIALE DEI PAZIENTI PER A.S.L. e REGIONE di Residenza

A.S.L. numero pazienti

Regione

numero pazienti

per Regione

% NORD

CENTRO SUD

Udine 1 Friuli Venezia Giulia 1 0,2

Cuneo 1 Piemonte 1 0,2

Varese 1 Lombardia 1 0,2

3

Aquila 4 Abruzzo

Chieti 1 Abruzzo 5 1

Siena 1 Toscana 1 0,2

Terni 1 Umbria 1 0,2

Viterbo 4 Lazio

Frosinone 7 Lazio

Latina 9 Lazio

Rieti 2 Lazio

Roma A 37 Lazio

Roma B 31 Lazio

Roma C 25 Lazio

Roma D 39 Lazio

Roma E 278 Lazio

Roma F 22 Lazio

Roma G 19 Lazio

Roma H 18 Lazio

491 94

498

Napoli 3 Campania

Benevento 2 Campania

Salerno 2 Campania

Caserta 4 Campania

11 2,1

Cosenza 4 Calabria 4 0,8

Messina 1 Sicilia

Siracusa 1 Sicilia 2 0,4

Taranto 1 Puglia 1 0,2

18

S.F.D. 5 Senza Fissa Dimora 5 1 5

TOTALE 524 524 100 524

Tabella 9: campione stratificato per gli indicatori regione di provenienza e A.S.L. di riferimento Descrizione della tabella: Dai dati rilevati si verifica che la maggioranza dei pazienti provengono dalla Regione Lazio. Quasi l’1% proviene dalla Regione Abruzzo in particolare dall’Aquila. Questi pazienti sono tutte persone che hanno perduto la loro casa nel terremoto e che ora risentono anche nella loro salute di questa situazione. Il dato percentuale della Campania è significativo e supera, con i suoi pazienti, il 2% del totale. I 5 pazienti classificati Senza Fissa Dimora (S.F.D.) sono stati comunque inseriti nella tabella proprio perché con la loro anomalia nell’assistenza sanitaria attraverso i tesserini E.N.I. e S.T.P. (oppure italiani S.F.D.) hanno diritto all’assistenza, ma appartengono di fatto alla “Regione” Italia come provenienza. Le segnalazioni di pazienti provenienti dal nord, dal centro e dal sud Italia comporta per il Servizio Sociale, ed anche per i medici dei Reparti, un impegno aggiuntivo quando, a volte, il paziente vuole ritornare nel suo territorio di origine e non è più autosufficiente. In alcuni casi sono state autorizzate procedure speciali con ambulanze (private e pubbliche) che hanno riportato i pazienti a casa. Il divario tra i casi provenienti da nord e sud Italia nella tabella è messo in evidenza dallo scarto di 15 pazienti (18-3=15) tra le due classi (nord/sud) e riflette lo stato sanitario soprattutto delle Regioni del sud

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Italia, con un’emigrazione sanitaria di pazienti nel Lazio dove esistono tre poli Universitari di Medicina e Chirurgia e molte altre Strutture sanitarie specialistiche. La suddivisione territoriale dei pazienti del Campione per Azienda Sanitaria Locale nel territorio della Regione Lazio, nella Provincia di Roma e nei Municipi di Roma Capitale: Questa ulteriore suddivisione è necessaria per approfondire meglio la provenienza dei pazienti nella Regione Lazio, in particolare quelli di Roma Capitale e della sua Provincia. I dati numerici porteranno a nuove considerazioni e scelte operative per il Servizio Sociale, ma anche all’approfondimento dell’organizzazione sociale e sanitaria di alcuni territori in base alla tipologia dei pazienti segnalati.

REGIONE LAZIO SUDDIVISIONE TERRITORIALE DEI PAZIENTI

A.S.L. numero pazienti % Luogo di Residenza numero pazienti

per Provincia

Viterbo 4 0,81 Provincia di Viterbo 4

Frosinone 7 1,43 Provincia di Frosinone 7

Latina 9 1,83 Provincia di Latina 9

Rieti 2 0,41 Provincia di Rieti 2

Roma A 37 7,54 Roma Capitale

Roma B 31 6,31 Roma Capitale

Roma C 25 5,09 Roma Capitale

Roma D 39 7,94 Roma Capitale

Roma E 278 56,6 Roma Capitale

410

Roma F 22 4,48 Provincia di Roma

Roma G 19 3,87 Provincia di Roma

Roma H 18 3,67 Provincia di Roma

59

Totale 491 100 REGIONE LAZIO 491

Tabella 10: disaggregazione del campione di pazienti provenienti dal Lazio per A.S.L. di riferimento Descrizione della tabella: Il Complesso Integrato Columbus è situato geograficamente a nord di Roma, questo piccolo campione potrebbe rappresentare la provenienza, e in proporzione, la portata del bacino di utenza dell’Ospedale. Il paziente (e i suoi familiari) affronta da varie parti della Regione Lazio un viaggio importante per migliorare il suo stato di salute. Oltre alla qualità del Servizio Sanitario Regionale la scelta del paziente della nostra Struttura ha anche un’altra valenza: la fiducia nei medici e nel reparto che lo accoglieranno e lo prenderanno in cura. Riguardo la provenienza da altre Provincie del Lazio, occorre precisare che alcuni dei pazienti arrivano nella nostra Struttura per la mancanza di specializzazioni cliniche nel loro territorio. Un esempio è la specializzazione in oncologia che cura molti pazienti sia attraverso i Reparti del Policlinico Universitario A. Gemelli che presso il nostro D.H. di oncologia e tutti i nostri reparti di chirurgia. Quando però un paziente non risponde più alle cure radio e/o chemioterapiche vengono riscontrate molte difficoltà nell’attivazione delle cure palliative. A tale riguardo si segnala che solamente a febbraio 2012 è stato inaugurato l’unico Hospice per assistenza domiciliare e/o ricovero di pazienti oncologici terminali nella Provincia di Frosinone. Cinque dei sette pazienti di quest’ultima Provincia, indicati nella tabella, nel 2011 non hanno potuto usufruire delle cure palliative necessarie nel loro territorio di residenza; negandogli così un rientro a casa protetto (o in Hospice) e vicino ai loro cari. Si riscontra invece un aumento degli Hospice nella Provincia di Latina (2 nel 2011) ed uno nella ASL RM/G (a Guidonia Montecelio) in Provincia di Roma.

16

I dati riferiti alle A.S.L. F – G – H (59 persone) della Provincia di Roma sono quasi omogenei tra loro. Mentre i dati riferiti alle altre A.S.L. A-B-C-D di Roma Capitale vedono una disomogeneità nelle ASL RM/B e RM/C con soli 31 e 25 casi segnalati, forse perché i Distretti di queste ASL non sono direttamente confinanti con la ASL RM /E rispetto invece per le altre due RM/D e RM/A. Nella pagina delle CURIOSITA’ (vedere la 1 e la 2) si evidenziano dei brevi ma significativi dati sull’incremento della Provincia di Roma nel 2011, questi dati possono essere confrontati con le nostre tabelle. Ricordiamo che la ASL RM/E è quella di appartenenza territoriale del Complesso Integrato Columbus ed è quindi naturale il grande numero dei pazienti segnalati. La successiva tabella evidenzierà meglio proprio la ASL RM/E e suoi quattro Municipi appartenenti al territorio di Roma Capitale. Suddivisione territoriale dei pazienti del Campione nella Azienda Sanitaria Locale Roma E - Roma Capitale:

Azienda Sanitaria Locale Roma E

Roma Capitale

Municipio numero pazienti

% Distretto ASL

XVII 17 3,46 I° Distretto XVIII 63 12,83 III° Distretto XIX 164 33,40 II° Distretto XX 34 6,92 IV° Distretto

totale 278 56,62 totale Tabella 11: stratificazione del campione A.S.L. RM/E Figura 2: diagramma a torta del campione A.S.L. per municipio di residenza RM/E stratificato per municipio di residenza Descrizione della tabella: Le scelte operative di un Servizio di assistenza Sociale vengono sicuramente influenzate dal numero di persone segnalate appartenenti allo stesso territorio. Migliorare il servizio offerto ai pazienti significa avere anche una buona conoscenza del territorio del paziente e verificarne la sua organizzazione assistenziale. Nei 12 anni di attività del Servizio Sociale Ospedaliero del Complesso Integrato Columbus, sono state create delle buone prassi ed una buona rete assistenziale con i colleghi assistenti sociali sia dei Servizi della A.S.L. Roma E che dei suoi 4 Municipi. Titolo di Studio del Campione:

TITOLO DI STUDIO

TITOLO numero %

analfabeta e/o nessun titolo 10 1,91

licenza elementare 139 26,53

licenza media inferiore 87 16,60

licenza media superiore 90 17,18

laurea 37 7,06

non rilevato 161 30,73

Descrizione della tabella: Come abbiamo già detto la media

dell’età del campione è di 75,5 anni, questo significa che

l’istruzione scolastica dei nostri pazienti era quella riferita

all’inizio del secolo scorso e in un Paese successivamente devastato dalla seconda guerra mondiale.

524 100,00

Tabella 12: campione di indagine stratificato per l’indicatore titolo di studio descrizione della tabella: Varie correlazioni possono essere fatte a livello teorico perciò ci è sembrato interessante riportare questo piccolo ma importante inciso: “Numerose ricerche (Di Novi et al., 2012, Costa e Carrieri, 2009, Spadea et al., 2010) hanno mostrato che, in Italia, la correlazione tra salute e condizione socio-economica è positiva: a più elevati livelli di istruzione o classe sociale sono associati più favorevoli indicatori di salute, a carattere sia soggettivo (stato di salute auto percepito) che oggettivo (speranza di vita, morbosità). Anche gli stili di vita e le abitudini alimentari che possono avere effetti negativi sulla salute sono maggiormente diffusi tra i gruppi sociali con basso reddito medio o con ridotti livelli di istruzione (Vannoni, 2009”11. 11 Rapporto sulle politiche contro la povertà e l’esclusione sociale – Anno 2011 – pagine 29 e seguenti

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La situazione dei pazienti senza fissa dimora e stranieri:

pazienti senza fissa dimora e stranieri

Tipologia numero Descrizione e ASL di Residenza

Senza Fissa Dimora 5 2 uomini italiani, 2 uomini rumeni, 1 donna polacca Tesserino E.N.I. 2 1 ASL RM/E - 1 ASL RM/B

Tesserino S.T.P. 6 1 ASL RM/E - 2 ASL RM/B - ASL RM/A - 1 ASL RM/C

Carta di soggiorno 1 1 ASL RM/F

Permesso di soggiorno 4 1 ASL RM/D - 2 ASL RM/E - 1 ASL Frosinone

Status di rifugiato 1 1 ASL RM/E

totale 19 Tabella 13: disaggregazione del campione di indagine dei pazienti senza fissa dimora e stranieri Descrizione della tabella: Le persone segnalate sono casi umani davvero complessi sia a livello sociale ma soprattutto sanitario, con varie problematiche cliniche sia di tipo oncologico che di dipendenza soprattutto da tabacco e alcool. Cinque di essi sono i pazienti provenienti dall’area est europea (3 S.F.D. e due con tesserino E.N.I.). Sono stati ricoverati (in ricovero ordinario programmato) nel Reparto di Ortopedia C.I.C. cinque pazienti: tre persone straniere con S.T.P. e altre due titolari di permesso di soggiorno. Sono state sottoposte a posizionamento di artroprotesi di ginocchio. Nel Reparto di Uroginecologia e Ricostruzione del Pavimento Pelvico sono state ricoverate (in ricovero ordinario): una paziente con S.T.P. e un’altra con tesserino E.N.I. entrambe per problematiche oncologiche ed in fase terminale. Gli altri dodici pazienti sono stati ricoverati dal Pronto Soccorso del Policlinico A. Gemelli in vari Reparti della nostra Struttura per diverse patologie. Riguardo al genere dei pazienti c’è quasi una parità con 9 maschi e 10 femmine. L’età media dei 19 pazienti è di 52 anni; 23 anni circa sotto la media del nostro campione di indagine ed invece molto vicina all’età media della totalità dei pazienti ricoverati nel Complesso Integrato Columbus. Una paziente di 70 anni originaria dell’Uruguay (con madre italiana) residente da circa 20 anni in Italia, ex assistente sociale in Uruguay, ha fornito il suo consenso alla nostra tirocinante per essere menzionata come caso di esame universitario di tirocinio. Il racconto della sua storia di vita (prima in Uruguay, poi in Argentina ed infine in Italia) ci ha davvero colpiti e arricchiti professionalmente ed umanamente. Cinque pazienti libici sono stati ricoverati nella nostra Struttura (2 maschi e 3 femmine). La guerra civile in la Libia nel 2011 ha portato ai due assistenti sociali una visione trasversale incrociata tra le storie di vita e il bisogno di cure di questi pazienti. Ma la sofferenza di questi pazienti per la guerra nel loro Paese va sommata anche al dolore per i loro cari e difficilmente raggiungibili (allora) da ogni mezzo telematico. Questi pazienti hanno testimoniato direttamente, più dei mass media, a chi era in contatto con loro in ospedale, la realtà e le verità di questo conflitto dove ha partecipato attivamente anche l’Italia. Nel Complesso Integrato Columbus vi è una particolare attenzione per i pazienti immigrati proprio per la natura missionaria dell’Istituto delle Suore Missionarie del Sacro Cuore di Gesù. Quindi possiamo solamente aggiungere che per questi pazienti la nostra attenzione è sempre importante. Per confermare quanto già scritto, si riferisce che il 25 Marzo 2011 il Complesso Integrato Columbus, l’Ordine Regionale Lazio degli assistenti sociali, i sottoscritti e due altri colleghi, la Dott.ssa Francesca Di Pietro (Casa di Cura Villa Luana-Poli) e il Dott. Enzo Gabiati (Fondazione Don Gnocchi), hanno organizzato un AUDIT Clinico - Sociale dal titolo: “La Sanità nel Sociale” che trattava il caso di un ragazzo Guatemalteco di 36 anni con un ictus e dializzato, ricoverato in varie Strutture tra cui il C.I.C., dal Marzo 2006 al 15/5/2010 e su cui si era improntato un progetto multidisciplinare e condiviso. Due dati aggiuntivi: nella Regione Lazio sono residenti 5.728.668 persone di cui 542.688 (9,5%) sono stranieri. Nel territorio di Roma Capitale il numero degli stranieri è aumentato considerevolmente dal 2008 con una percentuale pari al 9,2% 12.

Il presente Rapporto è frutto dell’attività collegiale della Commissione di Indagine sull’Esclusione Sociale (CIES), istituita ex art. 27 della Legge 8 novembre 2000, n. 328 e insediata nel mese di Agosto 2011. 12 Dossier Statistico Immigrazione 21° Rapporto – Caritas Migrantes anno 2011 pagina 459. www.dossierimmigrazione.it

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Invalidità civile, indennità accompagnamento, legge 104/92 (riconoscimento dello stato di handicap): Premessa: la lettura delle 2 tabelle sottostanti deve considerarsi separata ad eccezione della riga verde. Quindi si troveranno delle non corrispondenze proprio perché non tutti i pazienti sono in possesso dei due verbali di invalidità e/o di legge 104/92.

Pazienti in possesso di invalidità civile

in possesso di verbale ex legge 104/92 (corrispondenza alle percentuali di invalidità)

percentuale di riconoscimento di invalidità civile

numero pazienti %

pazienti (anche

invalidi) che non hanno richiesto la

legge 104/92

pazienti che hanno

richiesto insieme

all'invalidità civile la

legge 104/92 (in corso di definizione)

stato di handicap

grave articolo 3 c. 3

handicap articolo 3 c. 1

Non rilevato

dal 35 % al 48 % 6 1,15 5 3

dal 50 % al 70 % 16 3,05 12 2

dal 75 % al 90 % 13 2,48 11 1 1

con il 100 senza ind. accompagnamento

67 12,79 45 17 3

con il 100 e indennità di

accompagnamento 125 23,85 69 53 3

invalidità in corso di definizione e senza il

verbale 59 11,26 62

non ha mai presentato domanda

161 30,73 158

non rilevato 77 14,69 79

TOTALI 524 100,00 300 62 71 9 82

percentuale sul totale dei 524 pazienti 57,25 11,83 13,55 1,72 15,65

Tabella 14: campione stratificato per indicatori invalidità civile ed ex legge 104/92 Descrizione della tabella invalidità civile e legge 104/92: Sono molte le situazioni segnalate agli assistenti sociali ospedalieri con pazienti che hanno problematiche sia a livello sociale che sanitario. Il professionista assistente sociale verifica queste situazioni anche con i documenti necessari; con questa tabella si vogliono evidenziare vari aspetti legati allo status di invalido e di handicap grave dei pazienti del nostro campione. Se ipotizziamo che questo piccolo microcosmo possa rappresentare uno spaccato dello scenario possibile regionale o nazionale, emergerebbe come in realtà siano poche le persone che percepiscono indennità e/o benefici economici e assistenziali dovuti ai verbali di riconoscimento dell’invalidità civile e della legge 104/92 con handicap grave. Molti pazienti (e i loro familiari) non hanno mai presentato domanda 30,73 % del campione. L’eccezione della tabella si trova nella riga verde dove solamente 125 pazienti percepiscono indennità di accompagnamento e solo 53 (di questi 125) hanno il verbale di handicap grave mentre ben 69 non lo hanno nemmeno richiesto. Questi dati contrastano con quelli generali che invece dipingono lo scenario italiano di falsi invalidi e di persone che ricorrono alla prassi di invalidità per ricevere qualche beneficio. Il nostro Campione, lo ricordiamo, è composto dalla maggior parte di gente gravemente malata e molte volte in stato terminale di malattia e quindi invalidi di fatto e di diritto. Quasi il 60% del campione inoltre non ha mai pensato di richiedere il riconoscimento dello stato di handicap ed abbiamo potuto constatare che moltissimi non avevano un reddito elevato.

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Rimandiamo il lettore alla pagina 12 dove si possono avere i riferimenti in euro per le persone disabili e la definizione di reddito che si adotta attualmente ossia quella di reddito monetario disponibile. Diagnosi: Nella tabella ovviamente non sono state nominate tutte le diagnosi dei pazienti del campione ma sono state estrapolate alcune delle più note ed altre particolari; tutte sono esempi reali di diagnosi riferite a quei pazienti seguiti anche dall’assistente sociale ospedaliero.

Alcune DIAGNOSI dei pazienti seguiti dalla A alla Z

Morbo di ALZHEIMER CANCRO Encefalopatia di Wernicke Infezione delle vie urinarie

e disfagia obesità grave in paziente

amputato diabetico scompenso cardio

circolatorio

Arresto cardiocircolatorio Cirrosi biliare

primitiva Frattura femore

Insufficienza respiratoria, scompenso cardiaco

occlusione intestinale Sepsi e febbre

Artrite reumatoide Cirrosi epatica Frattura femore in paziente

dializzato Insufficienza Renale

Cronica Morbo di PARKINSON

Sincope in pz con morbo Parkinson

Arto-protesi ginocchio Crolli vertebrali

multipli Frattura femore in paziente

con Demenza Senile Insufficienza Renale

Cronica in pz dializzato Paziente Cardiopatico e

psichiatrico

Sospetto abuso di alcool ed episodio

sincopale con trauma cranico

Arto-protesi anca Deterioramento cognitivo/ T.I.A.

Frattura femore in paziente con cancro

Insufficienza respiratoria in paziente con morbo di

Parkinson Paziente psichiatrico

Trombosi venosa profonda in paziente

con intervento chirurgico cerebrale

Ascesso epatico scompenso cardiaco fistola

ano-sacrale

Diabete scompensato,

cardiopatia dilatativa post ischemia

Frattura braccio Intervento chirurgico ulcera infetta piede dx

amputato

Politraumatizzato da incidente stradale

Ulcere gambe

B.P.C.O Diarrea Frattura scomposta tibia e

perone DX Insufficienza respiratoria Rettorragia Urosepsi

B.P.C.O. epilessia insufficienza respiratoria acuta, ictus, ipertensione

arteriosa

Edema polmonare acuto, scompenso

cardiaco

Frattura tibia e perone , trauma cranico, crisi

ipertensiva Lussazione del polso Scompenso cardiaco Versamento pleurico

Caduta accidentale in paziente con morbo di

Alzheimer Ematuria ICTUS Melena

Scompenso cardiaco in paziente dializzato

vomito in paziente sottoposto ad esofago-colon

plastica

Tabella 15: alcuni esempi di diagnosi tra i pazienti del campione S.A.S. Descrizione della tabella: In ospedale non sempre il paziente arriva con un’unica diagnosi e quindi un’unica cura da effettuare. Molti, tanti pazienti hanno anche problematiche correlate: es. un trauma cranico ed una crisi ipertensiva; ciò comporta maggiori attenzioni e cure da parte dei nostri medici. Alcune persone che hanno il morbo di Alzheimer e il morbo di Parkinson, a volte vengono ricoverate perché cadono e si fratturano il femore. Altre vengono colpite da ictus e sono molti i decessi dei pazienti che dopo l’allettamento sviluppano altre patologie quali infezioni, piaghe da decubito e polmoniti. Chi ha la B.P.C.O. (acronimo di Bronco Pneumopatia Cronico Ostruttiva) tipicamente è il fumatore accanito. I pazienti con obesità patologica che spesso si associa a diabete e patologie cardiovascolari, possono andare incontro a complicanze gravi che a volte esitano nell’amputazione degli arti inferiori, questi pazienti hanno inoltre gravi problematiche visive come la retinopatia diabetica. I pazienti dializzati sono i più complessi da seguire. Ad esempio in caso di frattura del femore la riabilitazione motoria post-intervento può essere eseguita solo in due Strutture presenti nel territorio di Roma Capitale. Inoltre questi pazienti dovranno attendere più tempo per ottenere il posto letto a causa della necessità di accesso al servizio di emodialisi della Struttura riabilitativa. Evidenziamo per ultimi, ma sono in realtà sempre più numerosi i pazienti malati di cancro.

20

Queste persone insieme ai loro familiari sono quelle che soffrono di più perché ancora non si sono sviluppate cure adatte a combattere e guarire questa malattia. I tipi di cancro sono tanti e non sono stati nominati volutamente, perché hanno tutti un forte impatto emotivo e umano anche per gli operatori che lavorano in ospedale. Reparti di degenza, Servizi e Settori: Si evidenziano i pazienti segnalati al S.A.S. sia ricoverati che segnalati dai Servizi/Settori (es. Day Hospital) del Complesso Integrato Columbus:

SUDDIVISIONE DEI PAZIENTI

numero pazienti segnalati

%

Ambulatorio Nefrologia 1 0,19

Servizio Emodialisi 4 0,76

Ambulatorio di Ortopedia e Chirurgia della Mano 1 0,19

Day Hospital di Medicina Interna e Gastroenterologia 1 0,19

Day Hospital di Reumatologia 1 0,19

Day Hospital di Oncologia 7 1,34

SE

RV

IZI E

SE

TT

OR

I Day Hospital di Medicina Interna e Gastroenterologia 1 0,19

Reparto di Cardiologia 12 2,29

Reparto di Chirurgia Generale II° 6 1,15

Reparto di Chirurgia Endocrina 1 0,19

Reparto di Chirurgia Generale I° 26 4,96

Reparto di Chirurgia Urologica 9 1,72

Reparto di Medicina Interna 136 25,95

Reparto di Medicina Interna e Gastroenterologia 37 7,06

Reparto di Nefrologia 32 6,11

Reparto di Ortopedia e Chirurgia della Mano 59 11,26

Reparto di Ortopedia C.I.C. 112 21,37

Reparto di Reumatologia 50 9,54

Reparto di Riabilitazione Cardiologica 2 0,38

Terapia Intensiva Post Operatoria : TIPO 6 1,15

RE

PA

RT

I DI D

EG

EN

ZA

Rep. Uroginecologia e Chirurgia ricostruzione del pavimento pelvico

20 3,82

TOTALE dei PAZIENTI SEGNALATI 524 100,00

TOTALE PAZIENTI SERVIZI e SETTORI 16

TOTALE PAZIENTI REPARTI di DEGENZA 508 Tabella 16: stratificazione dei pazienti S.A.S. ricoverati e assistiti dal C.I.C. Descrizione della tabella: I dati generali C.I.C. con 9.679 persone ricoverate non possono essere certamente paragonati al nostro piccolo campione, anche se in percentuale i pazienti ricoverati segnalati al Servizio Sociale Ospedaliero, risultano pari al 5,2% sul totale. I nostri pazienti segnalati variano come numero in base al reparto e/o Settore. Questa variazione dipende certamente dalla specializzazione del Reparto di degenza e dalla modalità di ricovero dei pazienti.

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La prima suddivisione riguarda la tipologia di ricovero dei pazienti: nel 2011 il Pronto Soccorso ha ricoverato 388 pazienti del nostro campione, mentre sono 122 quelli ricoverati su chiamata diretta o per meglio dire in regime di ricovero ordinario (386 + 122 = 508). I restanti pazienti appartengono ai Settori e Servizi della tabella. Ad esempio nel Reparto di Medicina Interna vi è stato il maggior numero di segnalazioni (136) perché in questo Reparto avvengono maggiormente ricoveri dal Pronto Soccorso del Policlinico A. Gemelli e, la maggior parte, sono ricoveri di anziani con patologie gravi o croniche. Nel Reparto di Chirurgia Endocrina c’è invece solamente una segnalazione perché la maggior parte dei pazienti sono chiamati dal Medico Chirurgo in regime di ricovero ordinario; come ad esempio la paziente segnalata: un’anziana sola di 76 anni con diagnosi di tumore metastatico (non terminale) e trasferita in collaborazione con il Servizio di Assistenza Sociale in una Struttura di lungodegenza post-acuzie. Il Reparto di Riabilitazione Cardiologica U.C.S.C. ha terminato la sua attività a fine febbraio 2012. La particolare collaborazione con i medici del Reparto di Ortopedia C.I.C. (con le sue 112 segnalazioni), ha contribuito a garantire per i pazienti di questo Reparto una maggiore attenzione, sia ai trasferimenti in Strutture Riabilitative, che di Lungodegenza post-acuzie nonché alla prescrizione degli ausili necessari al recupero dell’autonomia dei pazienti. La causa principale dell’elevato numero delle segnalazioni è dovuta all’età sempre più avanzata dei pazienti operati chirurgicamente dall’Ortopedico per traumi e cadute passanti per il Pronto Soccorso e/o per interventi chirurgici programmati (protesi di ginocchio o protesi d’anca) in regime di ricovero ordinario. Evidenziamo inoltre che, molti dei pazienti segnalati presentano una degenza critica13. L’Ospedale, le cure primarie, la cronicità……. Le tipologie di intervento. Verso un modello integrato socio-sanitario di assistenza al paziente, all’anziano fragile e al disabile. Visto che abbiamo parlato di Reparti di degenza è doveroso spiegare alcune terminologie ospedaliere in termini generali per poi continuare la nostra autovalutazione. Il termine Cure primarie ha necessità di essere rivisitato in quanto negli ultimi anni il focus di tutta la politica sul welfare è centrata sulle tendenze demografiche ed epidemiologiche che indicano nella cronicità, nella disabilità e nella fragilità del paziente (intesa nel senso più ampio e trasversale) le maggiori incidenze di cure. Ormai sempre più spesso sentiamo il termine paziente fragile ed anziano fragile14. Questo target che, oltre ad essere quello a maggior assorbimento di risorse, ha ed avrà sempre più un peso significativo sia nell’attività quotidiana dei servizi del territorio ed ospedalieri sia più in generale nel nostro sistema socio-sanitario. La definizione di rete delle cure primarie (con cui si intende tradizionalmente il primo contatto tra il cittadino e le articolazioni periferiche del S.S.N. a livello territoriale e dove vengono erogate prestazioni di tipo diagnostico-terapeutico e riabilitativo di 1° livello), determina il “continuum” assistenziale ed organizzativo; quello che andremo a costruire nei prossimi anni e che dobbiamo garantire per questa rilevante parte della popolazione, richiede integrazione multidisciplinare e multiprofessionale tra i diversi livelli , percorsi diagnostico-terapeutici e riabilitativi condivisi ed operativi fra le diverse articolazioni territoriali ed ospedaliere, sviluppo di reti informatiche e dotazione di adeguate tecnologie a livello territoriale. Tale sistema pone al centro del suo agire il “percorso del paziente” e si avvale a livello territoriale del ruolo del Medico di Medicina Generale (M.M.G.) e dell’imprescindibile supporto della comunità locale in cui il paziente vive. Questo sistema potrà continuare a svilupparsi in maniera compiuta solo attraverso l’accordo con i Municipi e l’integrazione operativa gestionale e professionale con i Servizi Sociali Municipali. Un sistema di welfare così costruito richiede una definizione più rispondente ai reali bisogni che deve soddisfare configurandosi non più e non solo come semplice “Rete di cure primarie” bensì come una complessa ma più adeguata “Rete territoriale socio-sanitaria e di continuità assistenziale”, adeguatamente

13 Degenza critica: In ospedale si definisce degenza critica quella riferita ad un paziente che già dal pronto soccorso ha un problema sanitario serio - a volte multiproblematico - che dovrà essere affrontato in tempi e modalità oltre la soglia prevista dal D.R.G. corrispondente. 14 Definizione di anziano fragile: nella letteratura internazionale e nei rapporti dell’O.M.S. il termine “anziano fragile” è utilizzato per indicare gli anziani che sviluppano, nel corso dell’invecchiamento, patologie croniche multiple ed un decadimento significativo dello stato fisico e cognitivo.

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articolata in aree sub-distrettuali identificate in base a criteri condivisi, per la presa in carico globale dei problemi di questi pazienti e più in generale per “fare fronte”, insieme alla famiglia ed alla comunità, all’invecchiamento della popolazione, alla fragilità ed alla disabilità. Tipologia di intervento: Dopo quanto scritto sopra, dovrebbe essere facilitata la lettura delle tipologie di intervento. In realtà questa ultima è una suddivisione delle modalità operative previste dal sistema sanitario e “sociale” italiano ed anche la destinazione, alla dimissione dall’ospedale, del paziente. Questa modalità è anche una chiave di lettura del lavoro svolto dall’assistente sociale per il paziente e non sempre la modalità di intervento ha successo, infatti 69 nostri pazienti sono deceduti prima di essere dimessi e/o trasferiti.

SUDDIVISIONE PER TIPOLOGIA DI INTERVENTO numero % totale della suddivisione %

Assistenza domiciliare malati oncologici terminali 41 7,82

Assistenza domiciliare malati gravi non oncologici 3 0,57

HOSPICE con DIALISI 1 0,19

HOSPICE NON ONCOLOGICO 9 1,72

HOSPICE ONCOLOGICO 52 9,92

106 20

Day Hospital di ONCOLOGIA C.I.C. 2 0,38

Day Hospital di PSICHIATRIA POLICLINICO A. GEMELLI 1 0,19

Ambulanza gratuita dializzati - ATTIVAZIONE 2 0,38

Pulmino ai pazienti Dializzati - ATTIVAZIONE 3 0,57

N.A.D. (attivazione del Servizio di Nutrizione Domiciliare) 7 1,34

N.A.D. + C.A.D. 1 0,19 8 2

C.A.D. - attivazione Centro di Assistenza Domiciliare 32 6,11

C.A.D. e prescrizione ausili necessari a casa 20 3,82

C.A.D. e richiesta di valutazione per R.S.A. 1 0,19

53 10

collocazione in R.S.A. 1 0,19

RIENTRO R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistenziale ) 20 3,82

Dimissione Protetta in collaborazione con il C.A.D. e Municipio di residenza per il rientro a casa del paziente

5 0,95

consulenza per la prescrizione di ausili 1 0,19

Casa Alloggio 1 0,19

Rientro nella Casa di Riposo ROMA TRE - di Roma Capitale 3 0,57

L.A.I. (LUNGODEGENZA AD ALTA INTENSITA' ASSISTENZIALE) 4 0,76

LUNGODEGENZA POST-ACUZIE con DIALISI 4 0,76

LUNGODEGENZA POST-ACUZIE per morbo di ALZHEIMER 1 0,19

LUNGODEGENZA POST-ACUZIE 49 9,35

LUNGODEGENZA POST-ACUZIE e richiesta di inserimento successivo in R.S.A. 4 0,76

58 11

RIABILITAZIONE MOTORIA 149 28,44

RIABILITAZIONE con DIALISI 3 0,57

RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA 2 0,38

RIABILITAZIONE RESPIRATORIA 2 0,38

156 30

S.A.S. SERVIZIO DI ASSISTENZA SOCIALE 100 19,08 100 19

TOTALE 524 100 Tabella 17: disaggregazione del Campione in funzione delle tipologie di intervento S.A.S. Descrizione della tabella Tipologia di intervento: Si sono adoperati dei colori al fine di evidenziare meglio le aree omogenee e quantificare le aree con maggior numero di pazienti. Risulta la maggior area di lavoro quella riferita alla riabilitazione (156 casi segnalati) suddivisa a sua volta nelle quattro modalità trattate nel 2011. Anche l’area contrassegnata con

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S.A.S. è di fondamentale importanza: in essa vengono inseriti tutti quei pazienti multiproblematici e per cui viene effettuato più di un intervento. La maggior parte di questi pazienti S.A.S. hanno un Progetto Assistenziale Individualizzato (P.A.I.) condiviso con gli assistenti sociali e i medici di Reparto, che prevede, a volte, anche un successivo ricovero in C.I.C. per determinare la riuscita delle cure. Un esempio pratico è quello dell’anziano che dovrà andare in lungodegenza post-acuzie per consolidare una frattura di un femore problematica, rientrare poi successivamente in C.I.C. in uno dei due Reparti di Ortopedia e dopo l’intervento chirurgico di asportazione di chiodi e/o fissaggi si potrà finalmente trasferire il paziente in una Struttura di Riabilitazione per riprendere (e potenziare) la sua autonomia. Il P.A.I. è anche una modalità lavorativa per i pazienti che verranno dimessi con dimissione protetta15 e questa modalità vale solo per il territorio di Roma Capitale e della sua Provincia. Il secondo grosso blocco di pazienti è riferito alle persone in stato terminale (anche per patologie non oncologiche es. ictus e infarti). Le 106 persone di questa area di intervento con il loro 20%, rappresentano la vera emergenza in continuo e costante aumento. Nella Regione Lazio nel 2011 sono presenti in totale 19 Hospice distribuiti in tutte le 5 provincie. La Provincia di Rieti e quella di Frosinone hanno entrambe solamente un Hospice funzionante sia per il ricovero che per l’assistenza domiciliare territoriale. I pazienti terminali, a volte hanno un’età adulta e lavorativa, ma le differenti patologie oncologiche (e non) li portano ad avere ripercussioni importanti anche nell’ambito familiare. In questi casi l’assistente sociale viene chiamato per sostenere gli altri familiari insieme alla nostra psicologa. Inoltre con i familiari si cerca di verificare quelle prassi di continuità di vita (es. pensione di invalidità e/o ai superstiti) che molte volte non vengono nemmeno considerate dal paziente stesso e/o dai familiari per il dolore umano e fisico che queste patologie portano con sé. I C.A.D. (Centri di Assistenza Domiciliare) vengono attivati in varie modalità: attraverso il medico di base oppure con delle richieste ufficiali corredate di certificazioni cliniche e documenti per fornire la necessaria assistenza medica, infermieristica e fisioterapica. Nella ASL RM/E si ha la scheda unica di segnalazione composta da 6 fogli (compresa la normativa sulla privacy). La modalità di attivazione di un C.A.D. nel territorio della ASL RM E è funzionale e determinante anche per attivare un altro importante Servizio: quello del Servizio di Nutrizione Artificiale Domiciliare (N.A.D.) usufruito da 7 nostri pazienti. Il Servizio N.A.D. dell’Azienda Ospedaliera del San Filippo Neri è uno dei centri Regionali di riferimento ed è il nostro centro territoriale della ASL RM/E. 15 La dimissione protetta prevedeva, entro sette giorni dalla segnalazione, questa prassi: alcuni specialisti della ASL e gli assistenti sociali del Municipio/Comune di residenza, venivano in Ospedale a valutare il paziente con un’Unità Valutativa Territoriale Multidisciplinare, la quale determina la sua dimissione insieme ai medici ospedalieri e ai suoi familiari con la presa in carico condivisa. L’assistenza di cui poteva usufruire il paziente a casa era giornaliera e di tipo medico, infermieristico e sociale gratuita (con delle assistenti domiciliari) fino ad un massimo di 60 giorni al fine del recupero psico – fisico del paziente. Attualmente, l’U.V.T.M. non valuta quasi più il paziente in ospedale ma richiede semplicemente una modulistica da inviare alla ASL e al Municipio/Comune di residenza che cerchèrà di prendere in carico il paziente nei tempi previsti di dimissione ospedaliera. Nel 2011 abbiamo avuto cinque DIMISSIONI PROTETTE verso casa del paziente: due nel Comune di Fiumicino, una nel Comune di Cerveteri e due nel Roma Capitale Montemario Municipio XIX.

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DESTINAZIONE DEI PAZIENTI ALL’USCITA DALL’OSPEDALE :

LE TABELLE CHE SEGUIRANNO MOSTRERANNO UNA DELLE PARTI OPERATIVE DI UN

OSPEDALE CLASSIFICATO VERSO IL PAZIENTE E LA SUA DESTINAZIONE. Mezzi di trasferimento in altra Struttura del paziente: Esaminata la tipologia di intervento, vediamo con quali mezzi di trasporto avvengono le dimissioni e in quale misura vengono utilizzati. I mezzi usati alla dimissione misurano anche il grado di autonomia del paziente che molte volte riesce a salire sull’automobile dei propri familiari (mezzi propri) con una discreta autonomia.

Mezzi di trasferimento in altra Struttura del paziente

Ambulanze C.I.C.

Ambulanze Policlinico A. Gemelli

Ambulanze private

Mezzi propri

Taxi Totale

214 28 66 146 1 455

Tabella 18: disaggregazione del Campione per l’indicatore mezzo di trasferimento Descrizione della tabella: Confrontando i dati del 2008 (con 332 pazienti) e quelli della tabella soprastante emergono delle differenze. Ad esempio: se consideriamo l’aumento dei pazienti di quasi 200 unità dell’attuale campione rispetto al precedente del 2008 (n° 125), sono diminuite in rapporto le ambulanze pagate dal Complesso Integrato Columbus per il trasferimento dei pazienti in altre Strutture: riabilitative, di lungodegenza, Hospice etc. Sono aumentate le ambulanza private (2008 n° 42) ed anche i pazienti dimessi con mezzi propri (autobus, automobile propria e/o di un familiare) nel 2008 erano 107. Le persone che purtroppo sono decedute del nostro campione di indagine sono 69 e in percentuale il 13% del totale, che sommate alle 455 trasferite in altre strutture forniscono il totale già menzionato di 524 pazienti. Anche questa “realtà ultima della sofferenza” della persona ricoverata è seguita da chi lavora in ospedale; ed il lavoro svolto con questi pazienti e con i loro familiari è sempre superlativo in tutti i sensi, perché l’impegno è maggiore. In queste circostanze il cappellano è chiamato a gestire insieme al personale di reparto il momento ultimo della vita dei pazienti. Don Giacomino, il nostro Cappellano è impegnato per l’intera giornata nelle sue varie funzioni: la Santa Messa (mattina e pomeriggio), la Confessione e la Comunione dei malati e dei loro familiari avvengono molte volte nella stanza di ricovero; quando è necessario, viene impartita ai malati e agli infermi l’unzione con l’Olio Santo. I momenti di preghiera ci sono in tutta la giornata e partecipa, a volte, oltre ai malati e i familiari anche il personale della nostra Struttura.

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Strutture di Riabilitazione e numero dei pazienti inseriti:

Strutture di Riabilitazione e numero dei pazienti inseriti (per tipologia di riabilitazione)

31 Strutture e 144 pazienti inseriti

Santa Rita da Cascia in

riabilitazione motoria

22

Ancelle Francescane del Buon Pastore in

riabilitazione motoria

18 Villa Betania in riabilitazione

motoria 1

Fondazione Santa Lucia in

riabilitazione motoria

3

Casa di Cura di Nepi in

riabilitazione motoria (regime

privato)

1

San Raffaele Montecompatri in

riabilitazione motoria

1

Fondazione Don C. Gnocchi S.M.P. in

riabilitazione motoria

29 Villa delle Querce

(Nemi) casa di cura in Riabilitazione

1

Medicus Hotel (Tivoli) in

riabilitazione motoria

1 Policlinico Italia in

Riabilitazione motoria

3

Villa Silvana (Aprilia) in

riabilitazione motoria

1

San Raffaele Nomentana in riabilitazione

motoria

3

Fondazione Don C. Gnocchi S.M.P. in

riabilitazione neurologica

2 Villa Fulvia in riabilitazione

motoria 1

Policlinico Di Liegro

Riabilitazione motoria

2 Casa di Cura Villa

dei Pini Riabilitazione

2

Ospedale San Giovanni Battista

Riabilitazione Neuromotoria

5

San Raffaele Pisana in

riabilitazione motoria

7

Fondazione Don Gnocchi - Via

Casal del Marmo in riabilitazione

motoria

6

Villa Immacolata a San Martino al Cimino (VT) riabilitazione

motoria

1 Riabilitazione I.N.I.

(Grottaferrata) 1

Villa Luana (Poli) in riabilitazione

motoria E DIALISI 4

CEMI (centro medicina

invecchiamento) Policlinico A.

Gemelli - riabilitazione

motoria

9

San Raffaele Pisana in

riabilitazione respiratoria

2

Nomentana Hospital in

riabilitazione motoria

2

Clinic Center di Napoli in

riabilitazione motoria

1 Salus Infirmorum in

riabilitazione motoria

1

Villa Sandra Casa di cura in

riabilitazione motoria

5

San Raffaele Velletri in

riabilitazione respiratoria

2

San Raffaele Portuense in riabilitazione

motoria

4

Aurelia Hospital riabilitazione MOTORIA e CON DIALISI 3

Tabella 19: stratificazione del campione S.A.S. per strutture di riabilitazione di destinazione dei pazienti Descrizione della tabella: qual è il criterio di scelta di una Struttura Ospedaliera di riabilitazione? Dalla tabella si possono verificare che i pazienti sono stati ricoverati in quasi tutta la Regione Lazio e una sola paziente ricoverata in una Struttura a Napoli. In realtà non ci sono criteri rigidi, ma variabili. Se un paziente, anziano solo, è residente a Roma, ed ha un familiare residente ai Castelli Romani, la scelta della clinica sarà quasi certamente in quella zona. Altre volte chiedono all’assistente sociale qual è la migliore clinica di riabilitazione per una particolare patologia, in alcuni casi il consiglio viene ascoltato. Ma le Strutture riabilitative vengono scelte, nella maggior parte dei casi, dai pazienti e dai loro familiari, grazie all’informazione e ad internet, ad una migliore cultura sanitaria e consapevolezza da parte delle persone oltre che un livello di istruzione maggiore. Le prime tre Strutture che si classificano per maggior numero di pazienti ricoverati sono evidenziate dai colori; c’è da precisare che la Fondazione Don Gnocchi si classifica prima grazie alla doppia modalità riabilitativa dei pazienti (motoria e neurologica) ma solo con la seconda Struttura di Casal Del Marmo può raggiungere i 37 pazienti ricoverati nel 2011. La seconda è la Clinica Santa Rita da Cascia che è collocata praticamente al centro di Roma (zona Ottaviano) e grazie alla sua raggiungibilità e alla specializzazione sui pazienti anziani può vantare il secondo posto. Le Ancelle Francescane del Buon Pastore invece è una Struttura polivalente ed ha il vantaggio di essere vicina al Complesso Integrato Columbus. Molti pazienti residenti nel XIX e XVIII Municipio di Roma Capitale scelgono proprio questa Struttura sia per l’evidente vicinanza che per la valida riabilitazione motoria. La Struttura Aurelia Hospital è stata evidenziata a parte perché risulta essere, insieme alla Clinica Villa Sandra, l’altra Struttura ad avere una riabilitazione motoria a Roma con il servizio di emodialisi. Le sei Strutture del Gruppo San Raffaele dislocate a Roma e Provincia hanno ricoverato 19 pazienti.

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Pazienti seguiti dai Fisioterapisti C.I.C.:

PAZIENTI CHE HANNO ESEGUITO FISIOTERAPI A IN SEDE DI RICOVERO NEL COMPLESSO INTEGRATO COLUMBUS

43 % ORTOPEDICI (73 pazienti) 57% ALTRI REPARTI (94 pazienti)

Barthel Index

CAPACITA' FUNZIONALE ALLA DIMISSIONE REPARTI iniziale finale 7% GASTROENTEROLOGIA 9 40

94% DEAMBULANO 30% REUMATOLOGIA 13 35 60% USANO LE STAMPELLE 4% TERAPIA INTENSIVA 1 1 42% IN GRADO DI SALIRE/SCENDERE SCALE 15% NEFROLOGIA 17 36

27% GINECOLOGIA 17 45 DESTINAZIONE ALLA DIMISSIONE 1% CHIRURGIA GENERALE I 40 80

1% CH. UROLOGICA 25 33 68 % CENTRO RIABILITATIVO 25% MEDICINA INTERNA 13 30 32 % CASA 10% CARDIOLOGIA 13 34

1% CHIRURGIA GENERALE II 17 38

TOTALE: 167 pazienti in comune da marzo 2011 Tabella 20: disaggregazione dei pazienti del Campione S.A.S. seguiti dai fisioterapisti C.I.C. Descrizione della tabella: Nella tabella sono riassunti i dati forniti dal Servizio Interno di Fisioterapia. Il totale di 167 pazienti seguiti in comune con i nostri Fisioterapisti non ricalca la numerosità campionaria dei nostri pazienti inseriti nelle Strutture Riabilitative (144 pazienti). Questo perché il campione S.A.S. rappresenta non solo i pazienti seguiti dai fisioterapisti ma anche quelli rientrati a casa senza particolare assistenza, oppure quelli seguiti dagli assistenti sociali e inseriti nella tipologia di intervento della tabella 17 come “S.A.S.”. Il numero di 94 pazienti trattati e segnalati da altri Reparti versus i 73 pazienti ortopedici (trattati dai fisioterapisti nei due Reparti di Ortopedia della nostra Struttura) indica l’importanza della figura del fisioterapista nell’assistenza al paziente con patologie diverse. Ad esempio con i pazienti chirurgici (2% sommate le percentuali dei due Reparti di Chirurgia), cardiologici (10%), reumatologici (30%) e quelli di Medicina Interna (25%) Dei 73 pazienti ortopedici invece, la maggior parte, hanno avuto bisogno di un proseguimento del percorso fisioterapico in una struttura riabilitativa mentre il 32% di loro è rientrato a casa con una buona autonomia. Per valutare la capacità funzionale dei due gruppi sono usati diversi parametri; per gli ortopedici si tiene conto della capacita a deambulare con o senza stampelle, capacità di salire e scendere le scale alla dimissione. Per gli altri pazienti la capacità funzionale è indicata dall’indice di Barthel16 iniziale e finale. Questo indice permette di confrontare il risultato raggiunto in media dai fisioterapisti all’inizio del loro trattamento e alla dimissione del paziente dall’Ospedale.

16 L'indice o scala di Barthel viene codificato alla fine degli anni cinquanta dall'infermiera inglese Barthel, è composto da 10 item che prevedono le comuni attività quotidiane. Dalla somma totale dei vari item si ricava un valore che esprime il grado di disabilità. E' un test generico per definire l'autosufficienza del paziente e la sua qualità di vita. Da www.wikipedia.org

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Strutture di Lungodegenza post- acuzie:

Strutture di Lungodegenza post - acuzie e numero di pazienti inseriti 11 Strutture e 42 pazienti inseriti

Ancelle Francescane Buon Pastore

(Roma)

18

Nomentana Hospital

(Fontenuova - Roma)

con DIALISI

4

Casa di Cura Villa

Pia (Roma)

con DIALISI

4

Casa di Cura San Feliciano (Roma)

con DIALISI

4

Casa di Cura San Raffaele

Rocca Papa (Rocca di

papa)

1 Villa delle

Querce (Nemi)

1

Casa di Cura Santo Volto

(Santa Marinella)

1

Villa Grazia (Roma) malati di morbo di

Alzheimer

4

Casa di Cura Clinica

Latina (Roma)

1

Casa di Cura Villa

Verde (Roma)

2

Casa di cura San

Raffaele Cassino

(Frosinone)

2

Tabella 21: stratificazione del campione S.A.S. per strutture di lungodegenza post-acuzie Descrizione della tabella: Un paziente che ha necessità di cure mediche e infermieristiche da proseguire in sede Ospedaliera può essere inserito in una Struttura di Lungodegenza post-acuzie per la durata di 60 giorni complessivi e in maniera gratuita. Questa possibilità è quella offerta dalla nostra Regione Lazio, in altre regioni italiane vengono modificate sia per la tipologia di strutture sia per i tempi di ricovero. Le lungodegenze post-acuzie nel Lazio non sono molte (sono circa 30); quelle sopra indicate nella tabella sono distribuite nel territorio di Roma Capitale e la sua Provincia con la sola esclusione del San Raffaele di Cassino (Frosinone). La Struttura delle A.F. del Buon Pastore (già menzionata come Struttura riabilitativa) ha ricoverato il numero più alto di pazienti. La vicinanza alla nostra Struttura infatti privilegia questa scelta da parte del paziente e dei familiari. Le Strutture Villa Pia, San Feliciano e Nomentana Hospital con dodici pazienti ricoverati; hanno la particolarità di avere la dialisi. La maggioranza dei pazienti ricoverati infatti erano dializzati. Dal mese di settembre 2011 la Casa di Cura San Feliciano ha chiuso il reparto di lungodegenza post- acuzie per motivi legati al nuovo assetto sanitario regionale e quindi non è possibile più ricoverare pazienti in questo regime assistenziale. Questa scelta sanitaria ha fatto perdere a molti pazienti dializzati un’opportunità di avere una Struttura logisticamente posizionata a Roma nord (ricordiamo che la Casa di Cura Villa Pia è situata in zona Portuense ed è rimasta l’unica lungodegenza post acuzie con dialisi rimasta all’interno di Roma Capitale). La Casa di Cura Villa Grazia è specializzata nell’assistenza e cure (anche in assistenza domiciliare) dei pazienti con morbo di Alzheimer e Demenza Senile. Molte volte il loro aiuto è stato fondamentale per la prosecuzione del percorso terapeutico di questa tipologia di pazienti. La novità dell’assistenza domiciliare e il suo allargamento territoriale nel 2011 al territorio di Roma Capitale (entro il Raccordo Anulare); ha garantito ai familiari e ai pazienti la possibilità di rientrare al proprio domicilio, in maniera protetta, evitando inoltre tempi di successivi di ricovero impropri ed onerosi al nostro S.S.R. Il Gruppo San Raffaele opera in tutta la Regione Lazio, in particolare le due Strutture della tabella offrono anche altre tipologie di ricoveri (Hospice e R.S.A.). Il San Raffaele Rocca di Papa gestisce anche l’alimentazione attraverso la P.E.G. ossia un sondino esterno che và direttamente allo stomaco e permette al paziente di alimentarsi. Il San Raffaele di Cassino, invece, oltre alla post-acuzie, ha all’interno una delle due L.A.I. (Lungodegenza ad Alta Intensità Assistenziale) presenti nel Lazio (l’altra è situata nella Casa di Cura di Nepi – vedi Hospice My life). Il Nomentana Hospital (zona Tor Lupara di Mentana), la casa di Cura Santo Volto (Santa Marinella), la Casa di Cura Villa delle Querce (Nemi), vengono contattate maggiormente per quei pazienti residenti nella Provincia di Roma. La Casa di Cura Clinica Latina ha offerto una splendida opportunità di proseguimento di cure a molti pazienti in questi anni anche se nel 2011 vi è stato solamente un ricovero. La maggior parte dei pazienti trasferiti presentavano problemi di cirrosi e di alimentazione di difficile gestione. Si ringrazia ancora la Direzione della Clinica Latina per il loro operato e per la professionalità dimostrata. La Casa di Cura Villa Verde è la più vicina al Complesso Integrato Columbus, ma nel 2011 ci sono stati solamente due pazienti trasferiti.

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Hospice e assistenza domiciliare:

Hospice e assistenza domiciliare e numero dei pazienti inseriti (per tipologia)

13 Strutture e 74 pazienti inseriti

MY LIFE di Nepi

Assistenza domiciliare oncologica

1

Hospice S. Cuore

Fondazione Roma

Assistenza domiciliare oncologica

5

ANTEA HOSPICE

non oncologici

4

HOSPICE VILLA SPERANZA Assistenza domiciliare oncologica

9

OSPEDALE Spallanzani Assistenza domiciliare

malati H.I.V. positivo

1

ITALIAN HOSPITAL

GROUP GUIDONIA assistenza

domiciliare oncologica

2

Casa di Cura VILLA ROSA

VITERBO Assistenza domiciliare oncologica

1

Hospice Sacro Cuore Fondazione

Roma ricovero

1 ANTEA

HOSPICE oncologici

5 HOSPICE VILLA

SPERANZA ricovero

17

CASA DI CURA SAN

MARCO (LATINA) Assistenza domiciliare

2 HOSPICE

Città di Matera

1

Hospice di RIETI 1

SAN RAFFAELE ROCCA DI

PAPA Assistenza domiciliare

1

ANTEA assistenza

domiciliare oncologici

12

Hospice VILLA SPERANZA + DIALISI al Pol.

A. Gemelli

1

VILLA SILVANA APRILIA Assistenza domiciliare oncologici

1

Hospice San Francesco Caracciolo

ROMA

1

SAN RAFFAELE VELLETRI Assistenza domiciliare oncologici

1

ANTEA assistenza

domiciliare non

oncologici

4

Assistenza domiciliare oncologici

ANTEA con TELEMEDICINA

1

HOSPICE VILLA

SILVANA APRILIA ricovero

2

Tabella 22: stratificazione del Campione per ricovero in hospice in regime residenziale e in assistenza domiciliare Descrizione della tabella: Ci sono Hospice e assistenze domiciliari per pazienti oncologici terminali ed anche per pazienti malati gravi non oncologici, come ad esempio: malati di morbo di Alzheimer, Cirrotici e pazienti Cardiologici gravi. Le Strutture che garantiscono le cure a questi pazienti (e la continuità di cura alla dimissione ospedaliera) sono ormai ramificate in tutta la Regione Lazio come si evince dalla nostra tabella. Gli Hospice vicini al Complesso Integrato Columbus sono l’Antea Hospice e l’Hospice oncologico Villa Speranza, entrambe hanno preso in carico molti pazienti; quasi in ex aequo rispettivamente 26 e 27 persone. La diversità di queste due Strutture riguarda la tipologia dei pazienti presi in carico, perché l’Hospice Villa Speranza tratta solamente pazienti oncologici. L’Antea ha invece ha la possibilità di inserire in assistenza sia pazienti oncologici che non nelle modalità di ricovero (Hospice) oppure a casa in assistenza domiciliare. Le complessità assistenziali del paziente guidano anche la tipologia del ricovero e l’assistenza dopo la dimissione ospedaliera (dei 106 pazienti segnalati solo 74 sono stati dimessi). Ad esempio per i malati di H.I.V. l’unica possibilità nella Regione Lazio è l’assistenza dell’Ospedale Spallanzani di Roma. Mentre l’Hospice Sacro Cuore di Roma prende in carico pazienti oncologici e non oncologici gravi (anche pazienti con morbo di Alzheimer ormai compromessi ed anche pazienti con la S.L.A. - Sclerosi Laterale Amiotrofica, che recentemente è salita alla ribalta grazie all’interessamento dei mass media). Nel 2011 l’Hospice Sacro Cuore ha preso in carico in assistenza domiciliare 5 pazienti tutti oncologici ed 1 in assistenza residenziale in Hospice. Il lavoro con i pazienti che hanno patologie gravi e incurabili è a tutto campo e ci porta a conoscere anche realtà sanitarie di altre Regioni di Italia. Come ad esempio il ricovero di una nostra paziente con morbo di Alzheimer nell’Hospice di Matera (Regione Basilicata) su richiesta dei familiari. L’unico Hospice nel Lazio che possa ospitare anche pazienti oncologici gravi e dializzati è quello del My Life della Casa di Cura di Nepi (VT). Un’eccezione è stata fatta dall’Hospice di Villa Speranza per gravi motivi socio sanitari di un paziente dializzato e oncologico terminale. La dialisi è stata in questo caso garantita dal Servizio di Emodialisi del Policlinico A. Gemelli, trasportando il paziente con l’ambulanza nei giorni di dialisi settimanali.

29

Altre Strutture e Ospedali:

Altre Strutture e Ospedali e numero dei pazienti inseriti 23 Strutture e 46 pazienti inseriti e/o re-inseriti

Casa di Cura di

Nepi L.A.I 2

Casa di Cura Privata Villa

Sacra Famiglia 1

Casa di Cura Pia

Ambrosini 1

Clinica Psichiatrica

San Valentino

1 Rientro in R.S.A San Giuseppe

2

Reparto di Malattie Infettive

Policlinico A. Gemelli

1

Casa di Cura privata

Villa Smeralda

1 Ospedale Israelitico

1

Casa Alloggio privata

Pedimonte San Germano

(FR)

1

Ostello Caritas

Stazione Termini

1 Rientro

RSA Don Orione

13

D.H. Radiochemio

del Policlinico

Gemelli

1

Case di Riposo private

4 Istituto

Dermatologico Italiano

1

Casa Famiglia

Suore Madre Teresa di Calcutta

1

RSA Madonna del

Rosario - Civitavecchia

2

Rientro in R.S.A. A.F.

Buon Pastore

3

centro Trapianti Pol. A. Gemelli

1

Centro per rifugiati del Comune di

Roma

1

Centro di accoglienza

S.F.D. Comune di

Roma di Via Visso 14

1

Casa di Riposo di

Roma Capitale ROMA 3

3

RSA gli Annali di Cineto

Romano

1 U.T.I.C.

Policlinico A. Gemelli

2

Tabella 23: stratificazione del Campione S.A.S. per strutture di trasferimento e ospedali Descrizione della tabella: Il Comune di Roma Capitale con le sue Strutture di accoglienza ha ospitato alla dimissione dalla nostra Struttura 5 pazienti con problematiche sociali borderline e a rischio di esclusione sociale. I pazienti borderline sono davvero problematici e molte volte ritornano in Ospedale con patologie più gravi del precedente ricovero. L’Ostello della Caritas e le Suore di Madre Teresa di Calcutta (per una ragazza minorenne e la figlia di tre mesi) offrono asilo a queste persone che affrontano comunque la vita con coraggio e determinazione. Rientrare in una Residenza Sanitaria Assistenziale (o assistita) alla dimissione dal Complesso Integrato Columbus è stato possibile per 18 pazienti. Questi pazienti erano stati tutti ricoverati attraverso il P.S. del Policlinico A. Gemelli perché avevano avuto dei malori in R.S.A. e al termine della fase acuta, sono rientrati nella stessa R.S.A. Invece 2 pazienti sono stati sono stati ricollocati dalla nostra Struttura in altra R.S.A. fuori Roma (2 a Civitavecchia e un paziente in una R.S.A. della ASL RM/G). Mentre uno solo dei pazienti ricoverati è stato inserito come primo ricovero in R.S.A.. Questi erano già comunque in possesso del nulla osta per l’ingresso in R.S.A. (documento necessario e fondamentale). L’Ospedale in questi ultimi tre casi, oltre che curare il paziente ha atteso il posto letto in una R.S.A. Quando è necessario bisogna trasferire i nostri pazienti al Policlinico A. Gemelli in Reparti di degenza appropriati per il proseguimento delle cure. Questo è accaduto a 5 dei nostri pazienti come specificato in tabella. Anche altri Ospedali, Case di Cura e Case di riposo private sono oggetto di ricovero in base alla condizione clinica e sociale dei nostri pazienti. Le strutture si trovano in tutta la Regione, soprattutto fuori Roma; ad esempio a Pedimonte San Germano, ridente paesino in provincia di Frosinone, è collocata una Struttura davvero accogliente e che ha la particolarità di avere oltre alla R.S.A anche una casa alloggio privata dove i pazienti possono usufruire di controlli medici, infermieristici e fisioterapici. Le case di cura psichiatriche offrono un aiuto gratuito e accolgono per due mesi (a volte anche di più per i pazienti con progetto terapeutico) persone con problematiche psichiatriche, farmacologiche, di dipendenza da alcool et altre. La collaborazione con gli operatori di queste Strutture è davvero importante. L’aggravarsi delle patologie alcool correlate e di dipendenza da droghe e farmaci e soprattutto dei pazienti con doppia diagnosi (sociopatica e psichiatrica); si mostrano oggi come la vera realtà sociale delle persone di tutte le età, ma soprattutto di giovani e giovanissimi. Aggravandosi, queste persone avranno bisogno di maggiori interventi socio-sanitari a tutto campo e sono noti ed evidenti gli effetti sul tessuto sociale ed economico delle loro famiglie.

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Pazienti rientrati a casa:

PAZIENTI RIENTRATI a CASA numero 147

CASA senza nessuna

particolare assistenza

79

CASA assistenza

domiciliare Cooperativa EUREKA Comune di

Roma

2

CASA in DIMISSIONE

PROTETTA con Roma Capitale Montemario Municipio

XIX°

2

CASA in DIMISSIONE PROTETTA

con il COMUNE DI FIUMICINO

2

CASA in DIMISSIONE PROTETTA

con il COMUNE DI CERVETERI

1

CASA contro il parere dei

medici 3

CASA con prescrizione

AUSILI 4

CASA e attivazione

Servizio N.A.D. 6

CASA con il C.A.D. e

prescrizione Ausili

17 CASA e

attivazione del Servizio C.A.D.

31

Tabella 24: stratificazione del campione S.A.S. di pazienti dimessi a casa per tipologia di assistenza domiciliare Descrizione della tabella: Rientrare nella propria casa per molti pazienti, talvolta con gravi patologie, è davvero un sogno impossibile da avverare. Questa tabella dimostra il contrario ed inoltre specifica che è ancora possibile garantire l’assistenza necessaria a questi pazienti nonostante i tanti problemi della Sanità Regionale del Lazio. I pazienti rientrati a casa senza nessuna particolare assistenza sono i più numerosi: le donne sono 54 e gli uomini 25 e la loro età media è rispettivamente di 70 anni per le donne e 73 per gli uomini. Un dato interessante se si confrontano le età medie del campione di indagine. Quella degli uomini si avvicina all’età media di 74 anni mentre l’età media delle donne scende di 7 anni (rispetto ai 77 anni del campione). Le dimissioni protette integrate si effettuano con il Comune e/o Municipio di residenza e il Distretto A.S.L. di competenza attraverso il C.A.D. (Centro di Assistenza Domiciliare), nel nostro campione sono state effettuate per 5 pazienti. Queste dimissioni dovrebbero essere potenziate soprattutto in questo momento storico della nostra Regione viste le loro potenzialità e i risultati positivi avuti per i nostri 5 pazienti gravi che ne hanno usufruito. La dimissione protetta prevede anche che operatori sociali prestino assistenza a casa del paziente ed è soprattutto questo tipo di aiuto che ci richiedono alla dimissione il paziente e i familiari. Confermano questa richiesta di aumentare le ore di assistenza domiciliare le due persone dimesse con l’assistenza della Cooperativa Eureka. Questi due pazienti erano già in assistenza con la Cooperativa Eureka in convenzione con il XVIII Municipio di Roma Capitale, per interventi di 2 ore giornaliere per tre volte a settimana. Questo minimo aiuto permetteva a questi anziani una maggiore tranquillità in casa ed una fiducia totale verso l’operatore di assistenza. Il C.A.D. è il Servizio che si attiva di più con 48 casi sparsi in tutta la Regione Lazio. Il C.A.D. collabora a volte con un altro Servizio, il N.A.D. (Servizio di Nutrizione Artificiale Domiciliare) necessario e fondamentale quando un paziente ha difficoltà di alimentazione. Attivare un N.A.D. non è cosa da poco conto. In questi anni le scelte sanitarie territoriali hanno limato questo settore sanitario e alcune ASL del Lazio non hanno un N.A.D. di riferimento. Molti dei nostri pazienti riescono ad avere questo Servizio grazie alle buone prassi create con il N.AD. dell’Azienda Ospedaliera del San Filippo Neri e con il suo Responsabile Dott. Angelo Dezi con cui si sono risolti quattro dei sei casi in tabella (due casi di altre A.S.L.). Ci sono persone che prendono decisioni personalissime, come le tre che hanno rifiutato il percorso ospedaliero e di cura proposto dai nostri medici. Queste tre persone erano state segnalate all’assistente sociale anche per alcune problematiche sociali ma firmando la cartella clinica ed auto-dimettendosi hanno di fatto escluso anche il nostro intervento.

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Riepilogo destinazione dei pazienti:

Riepilogo destinazione dei pazienti

Modalità numero %

Strutture di Riabilitazione 144 27

Strutture di Lungodegenza post- acuzie - trasferimenti 42 8

Hospice e assistenza domiciliare 74 14

Altre Strutture e Ospedali 46 9

Casa 147 28

Casa e progetto in corso 1 0

ritornato Senza Fissa Dimora 1 0

Deceduti 69 13

Totale 524 100

Tabella 25: riepilogo della destinazione di dimissione dei pazienti S.A.S. Descrizione della tabella: Le tabelle precedenti hanno fornito alcuni dati specifici sulle tipologie delle Strutture e le loro modalità assistenziali. Questa tabella offre un riepilogo importante che immediatamente pone al primo posto i pazienti rientrati a casa. Le strutture di Riabilitazione seguono la classifica con 144 pazienti ricoverati. Di questi 144 pazienti, è necessario precisare che, cinque di essi e tutti del Reparto di Ortopedia C.I.C. sono prima rientrati a casa propria e poi inseriti con posto letto (richiesto e assegnato) nelle Strutture Riabilitative17. Questi casi particolari dal punto di vista clinico e che superano la soglia dei tempi appropriati di ricovero nell’attesa di entrare in “Riabilitazione”, hanno la particolarità che la volontà del paziente è quella di rientrare qualche giorno a casa propria prima di affrontare un nuovo ricovero. Nei casi ove è possibile questa modalità apparentemente inusuale, si è rivelata per i nostri cinque pazienti altamente motivante, nonostante avevamo due donne novantenni. I medici dell’Ortopedia C.I.C. hanno così autorizzato queste dimissioni valutando per prima cosa il rischio di problematiche ulteriori prima del ricovero in riabilitazione che era per i casi riportati pari a zero. D’altra parte si è permesso a cinque nuovi pazienti di occupare un posto letto in Ortopedia C.I.C. prima del previsto per garantire loro l’intervento chirurgico necessario con quattro giorni di anticipo sulla lista di ricovero ospedaliera. Il caso “casa progetto in corso” è davvero unico nel suo genere: si tratta del nostro paziente modello della Dialisi Peritoneale (ossia il paziente fa da solo la dialisi a casa propria da anni). Questo signore che ha 72 anni, ha assistito il fratello - suo coinquilino e unico familiare diretto - per anni perché malato ed è purtroppo deceduto lo scorso anno. Rimasto solo e avendo un’abitazione in affitto che non può più pagare ha deciso di ricoverarsi per sempre in una R.S.A. che abbia anche l’opportunità di fargli continuare la dialisi peritoneale che è, ricordiamo, un trattamento sanitario salvavita. Finora, nonostante il supporto e le autorizzazioni della nostra ASL RM/E e del Servizio Sociale di Roma Montemario Municipio XIX questo signore non ha ancora raggiunto il suo obiettivo proprio a causa della sua dialisi particolare. L’unica Struttura che abbia accolto la richiesta di ricovero è l’Italian Hospital Group di Guidonia Montecelio ASL RM/G grazie all’autorizzazione del Suo Direttore Sanitario. Il paziente è in lista di attesa da agosto 2012.

17 Quattro dei cinque pazienti erano donne. L’unico uomo aveva 49 anni, due pazienti avevano 90 anni, due 77 anni e una 20 anni (già descritta). Il tempo medio di attesa dalla dimissione all’ingresso in riabilitazione è stato di 4,4 giorni . Le due novantenni sono rientrate a casa propria con ambulanza privata. Tre erano i ricoveri da P.S. e due ricoveri ordinari. Tempo medio di ricovero dei cinque pazienti in C.I.C. 15 giorni.

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I tempi del Servizio di Assistenza Sociale del Complesso Integrato Columbus (S.A.S.): Premettiamo che i tempi descritti comprendono sia i pazienti ricoverati nei Reparti di degenza (508 pazienti) che quelli segnalati dai Servizi/Settori ospedalieri (16 pazienti) come ad esempio i Day Hospitals (vedere la tabella 16). Il tempo di attesa per i Settori/Servizi risulta essere pari a una sola giornata per due pazienti, mentre per gli altri 14 pazienti risulta essere pari a zero: la presa in carico e’ cioè avvenuta lo stesso giorno di segnalazione. Essendo i tempi di attesa dei pazienti segnalati dai Servizi/Settori al di sotto della media del Campione S.A.S., questi non modificano sostanzialmente il dato generale che può essere quindi misurato. Ricordiamo che il tempo misurato nell’ultima colonna riguarda il tempo di attesa da parte del paziente per avere l’intervento dell’assistente sociale ospedaliero. Il dati sono espressi in giorni.

colonna 1 colonna 2 colonna3

TEMPI

tempi di degenza del paziente dopo la segnalazione al

S.A.S. e fino alla sua dimissione

giornate di degenza dei pazienti del

Campione S.A.S. nel Complesso Integrato

Columbus

tempi di attesa per la presa in carico18 del paziente da parte del

S.A.S.

minimo 1,00 1,00 0,00

massimo 129,00 194,00 19,00

media 11,68 22,29 1,29

deviazione standard 11,52 17,52 1,86

Tabella 26: valori statistici riferiti ai tempi del S.A.S. versus il Campione S.A.S.: tempi di degenza, di segnalazione e di attesa

Descrizione della tabella: Nella tabella si evidenziano quattro valori statistici riferiti ai tempi. Colonna 1: dopo la segnalazione al S.A.S. molti dei pazienti del nostro Campione hanno avuto un tempo minimo di degenza pari ad una giornata di ricovero (e di dimissione); mentre un altro paziente, dopo la segnalazione al S.A.S., è stato ricoverato altri 129 giorni. La paziente che ha totalizzato queste elevate giornate di degenza (ossia 129) dopo la segnalazione, era una paziente anziana sola di 89 anni ancora autonoma ma con una forma grave di demenza. Per questa paziente sola e senza parenti che se ne occupassero, si è dovuto richiedere l’inserimento in una R.S.A. del nostro territorio e contemporaneamente si è inviata la richiesta di un Amministratore di Sostegno al Tribunale di Roma. Il totale dei giorni necessari per inserire la paziente in R.S.A sono stati quindi 129 mentre i suoi giorni totali di ricovero sono stati 132. Colonna 2: il valore del numero massimo di giornate di degenza nel nostro Complesso Integrato Columbus, esattamente 194, lo ha avuto un paziente di 47 anni e di nazionalità Ucraina residente da molti anni in Italia ed in possesso di Carta di Soggiorno. Questo paziente per le problematiche cliniche ha dovuto subire diversi e successivi interventi chirurgici e quindi prolungare il suo ricovero qui in C.I.C.; insieme ai suoi familiari si è provveduto ad inserire il paziente in una R.S.A. del suo territorio di residenza in Provincia di Roma. Il paziente stesso ha condiviso questa scelta. Per questo paziente il S.A.S. ha avuto come tempi di degenza del paziente dopo la segnalazione solamente 62 giorni di intervento fino al suo trasferimento con nostra ambulanza in R.S.A. di terzo livello. La media delle giornate di degenza totali dei nostri pazienti del Campione S.A.S. (dal giorno di ricovero alla loro dimissione) ha come valore 22,29 giorni. Sarebbe interessante studiare il dato della media

18 Presa in carico: nel nostro Servizio si intende per presa in carico il momento in cui l’assistente sociale inizia il P.A.I. (Percorso Assistenziale Individuale) dopo la segnalazione scritta da parte dei medici che seguono il paziente in Ospedale.

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estrapolandolo per ogni Reparto di degenza del Complesso Integrato Columbus (vedere la tabella 16) e poi confrontarne i valori medi per ogni Reparto e la complessità clinica dei pazienti in essi ricoverati. Colonna 3: l’attesa per la presa in carico di un paziente coincide con diversi fattori; in generale dipende dal carico di lavoro del Servizio di Assistenza Sociale e dal numero dei pazienti segnalati. Ma un’altra motivazione è sempre da tenere in evidenza come nel caso del paziente mostrato in tabella, in cui l’effettiva presa in carico dopo la segnalazione è avvenuta a distanza di 19 giorni quando è emersa una nuova fase acuta di malattia. E’ importante ricordare che il S.A.S. interviene nel momento in cui il paziente ha concluso, o sta concludendo il percorso diagnostico e terapeutico che consenta una stabilizzazione del paziente per intraprendere il percorso di dimissione. Nel nostro caso, il paziente emodialitico di 77 anni, menzionato in tabella, ha subìto un ritardo rispetto al trasferimento in una lungodegenza post-acuzie con dialisi per il riemergere di una nuova fase acuta. La durata complessiva della degenza del paziente in Ospedale è stata di 40 giorni, mentre la segnalazione al S.A.S. da parte dei nostri medici è avvenuta dopo 6 giorni di ricovero. Il S.A.S. ha dovuto aspettare quindi altri 19 giorni prima di poter intervenire con il paziente e garantirne i trasferimento. Considerazioni generali su tutte le colonne: i valori della media e della deviazione standard19 espressi in tabella potrebbero in futuro essere considerati degli indicatori di riferimento rispetto ai tempi di intervento del Servizio di Assistenza Sociale C.I.C. ed allo stesso tempo potrebbero motivare un potenziamento strutturale del Servizio stesso. Per esempio analizzando la deviazione standard di 17,52 giornate di degenza e confrontandola con l’altro valore di deviazione standard di 11,52 riferito alle giornate di degenza dopo la segnalazione al S.A.S., rileveremo una differenza notevole di 6 giornate di degenza tra queste due variabili (versus l’analoga differenza di 10,61 giorni tra i dati riferiti alla media dei valori). I dati della deviazione standard di 1,86 giorni di attesa rispetto alla media di 1,29 giorni necessari per l’intervento dell’Assistente Sociale è sicuramente un dato importante che potrebbe ridursi con opportune modifiche riguardanti ad esempio l’orario di apertura del S.A.S. oppure potenziando il Servizio con un’altra unità lavorativa. Queste rilevazioni permetteranno in futuro di confrontarci meglio con la variabile tempo, qui espressa nelle sue varie modalità di suddivisione, compreso l’abbassamento del valore del tempo medio di intervento sul paziente da parte del nostro Servizio, indice anche di qualità e attenzione al paziente.

19 La deviazione standard o scarto quadratico medio è un indice di dispersione delle misure sperimentali, vale a dire è una stima della variabilità di una popolazione di dati o di una variabile casuale. La deviazione standard è uno dei modi per esprimere la dispersione dei dati intorno ad un indice di posizione, quale può essere, ad esempio, il valore atteso o una stima del suddetto valore atteso. La deviazione standard ha pertanto la stessa unità di misura dei valori osservati (al contrario della varianza che ha come unità di misura il quadrato dell'unità di misura dei valori di riferimento). In statistica la precisione si può esprimere come deviazione standard. Tratto da Wikipedia, l'enciclopedia libera. www.wikipedia.org

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Nei grafici a dispersione sottostanti si possono verificare come siano aggregati i nostri dati rispetto alla funzione tempo.

GRAFICO 1: tempi di degenza del paziente dopo la segnalazione al S.A.S. e fino alla sua dimissione

0204060

80100120140

0 100 200 300 400 500 600

pazienti del Campione S.A.S.

gio

rni d

i pre

sa in

ca

rico

Figura 3: grafico a dispersione dei tempi di degenza dei pazienti del campione S.A.S. - dopo la

segnalazione al Servizio e fino alla dimissione del paziente Descrizione Grafico 1: In questo grafico possiamo notare come solamente 14 casi superano la soglia delle 40 giornate di degenza (dopo la segnalazione al S.A.S.); una notevole parte delle persone segnalate invece si aggrega intorno alle 20 giornate di degenza, con un’aggregazione di moltissimi pazienti verso pochi giorni di degenza (da 4 a 7 giorni).

GRAFICO 2: giornate di degenza dei pazienti del Campione S.A.S. nel Complesso Integrato Columbus

0

50

100

150

200

250

0 100 200 300 400 500 600

pazienti del Campione S.A.S.

num

ero

dei g

iorn

i di d

egen

za

Figura 4: grafico a dispersione delle giornate di degenza dei pazienti del campione S.A.S.

nel Complesso Integrato Columbus Descrizione Grafico 2: Il paziente che viene ricoverato, come abbiamo visto in precedenza può ricoverarsi attraverso il medico di Reparto (ricovero ordinario) oppure attraverso il Pronto Soccorso del Policlinico A. Gemelli. In entrambi i casi le giornate di degenza trascorse in Ospedale dipendono dalla patologia per cui il paziente viene ricoverato e dal suo decorso clinico. Le cure ricevute e le terapie successive a cui il paziente dovrà sottoporsi anch’esse modificano entrambe i tempi di ricovero. Nel grafico soprastante possiamo avere un esempio di questi tempi. A tal fine si evidenzia che solo 4 pazienti del Campione S.A.S. hanno superato la soglia dei 100 giorni di ricovero; tale dato è sicuramente un indicatore di controllo dell’efficienza ospedaliera. Soltanto 21 pazienti invece hanno avuto un ricovero compreso tra 51 e 99 giornate di degenza. Il resto del Campione S.A.S. ha una degenza compresa tra 1 giornata e 50 giornate di ricovero ospedaliero.

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GRAFICO 3: tempi di attesa per la presa in carico del paziente da parte del Servizio di Assistenza Sociale C.I.C.

0

5

10

15

20

0 100 200 300 400 500 600

pazienti del Campione S.A.S.

gio

rni d

i atte

sa

Figura 5: grafico a dispersione dei tempi di attesa per la presa in carico dei pazienti del campione S.A.S.

Descrizione Grafico 3: I tempi di attesa, come si evince dal grafico, sono concentrati vicino allo zero per una consistente parte del Campione S.A.S. Tuttavia moltissime persone hanno avuto tempi di attesa variabili da 1 giorno a 5 giorni. Sono stati poi 14 i pazienti che hanno dovuto attendere un tempo che varia dai 6 ai 9 giorni. Due pazienti hanno atteso 10 giorni e come abbiamo riferito nella descrizione della tabella 26 solamente un paziente ha avuto un’attesa di 19 giorni. Questa variabile è stata inserita dagli assistenti sociali C.I.C. dall’anno 2010 proprio per misurare questo indicatore; indice indiretto sia di soddisfazione del paziente e dei suoi familiari rispetto ai tempi di intervento che dell’efficienza del servizio prestato.

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Nel 2012 «Anno Europeo dell’Invecchiamento attivo»20 il Dipartimento per le Pari Opportunità partecipa al dibattito sul tema attraverso l'attuazione di un Progetto Europeo "Mens sana in corpore sano: Policies and Instruments for an Healty and Dignified Active Ageing for Elderly Women”. Il Progetto, finanziato nell'ambito del programma "Progress", è stato avviato a Novembre 2011 e ha l'obiettivo di promuovere le pari opportunità con riferimento al diritto alla salute delle donne, per garantire un prolungamento della vita attiva anche in età anziana, creando migliori opportunità e condizioni di lavoro, combattere l’esclusione sociale e incoraggiare l’invecchiamento sano.

Mens sana in corpore sano promuove politiche e interventi a favore di un invecchiamento sano, attivo e dignitoso e si articola in quattro attività. Solamente nella quarta attività del progetto questa Autovalutazione potrebbe fornire una collaborazione e sinergia. Nello specifico la quarta attività del Progetto si riferisce a:

“Attività di sensibilizzazione che saranno sviluppate nel corso dell’intero progetto attraverso la realizzazione di workshop e focus group con diversi stakeholder che si occupano del problema dell'invecchiamento quali medici, assistenti sociali, politici, ONG e associazioni.” (www.retepariopportunita.it)

Infatti l’Anno Europeo mira a sensibilizzare l’opinione pubblica al contributo che le persone anziane possono dare alla società. Si propone di incoraggiare e sollecitare i responsabili politici e le parti interessate a intraprendere, a ogni livello, azioni volte a migliorare le possibilità di invecchiare restando attivi e a potenziare la solidarietà tra le generazioni.

I dati riportati nell’autovalutazione esprimono lo stato di salute21 di una persona ed il suo percorso di cura, anche esterno all’ospedale e nelle tabelle con le loro descrizioni sono evidenti i parametri socio-sanitari italiani e regionali (Regione Lazio) presenti nell’anno 2011.

Ai fini dell’invecchiamento attivo, si ricorda che il Governo Monti con la Riforma delle pensioni dal 1° Gennaio 2012, ha modificato il nostro sistema pensionistico. E’ noto come attualmente vige il sistema contributivo (è un sistema di calcolo della pensione che si basa su tutti i contributi versati durante l'intera vita assicurativa). La pensione di vecchiaia, per le donne iscritte all'A.G.O. (Assicurazione Generale Obbligatoria) e forme sostitutive, a partire dal 1° gennaio 2012 si conseguirà a 62 anni ed entro il 2018 si dovrà arrivare a 66 anni di età. Ci sarà quindi parità tra uomini e donne nel 2018. Sempre da gennaio 2012 per le lavoratrici autonome e le iscritte alla Gestione separata, l’età pensionabile è fissata a 63 anni e 6 mesi e per il 2018 a 66 anni di età. Le donne del settore pubblico iscritte a Fondi esclusivi dal 1° gennaio 2012 potranno conseguire la pensione di vecchiaia a 66 anni. Gli uomini del settore privato e pubblico, sia dipendenti sia autonomi, già dal 2012 conseguono la pensione a 66 anni.

20 Cosa s'intende per invecchiamento attivo? Invecchiamento attivo significa invecchiare in buona salute, partecipare appieno alla vita della collettività e sentirsi più realizzati nel lavoro, in poche parole vuol dire essere più autonomi nel quotidiano e più impegnati nella società. Qualsiasi sia la nostra età, possiamo svolgere un ruolo attivo nella società e beneficiare di una migliore qualità di vita. L'obiettivo è quello di trarre il massimo vantaggio dalle enormi potenzialità di cui continuiamo a disporre anche se siamo avanti con gli anni. Per questo, l'Anno europeo 2012 promuove l'invecchiamento attivo in tre settori: occupazione, partecipazione alla vita sociale e autonomia.

21 Definizione di salute: le funzioni e i compiti rivolti alla promozione, alla prevenzione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica della popolazione, nonché al perseguimento degli obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale, di cui all'articolo 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833

Mens sana in corpore sano

www.europa.eu e www.retepariopportunita.it

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Mens sana in corpore sano……in Ospedale:

L’Ospedale che cambia: è indubbio che i profondi cambiamenti demografici, epidemiologici e sociali associati allo sviluppo economico ed al continuo progresso tecnologico e scientifico abbiano indotto già da tempo a ripensare il ruolo, la funzione e la mission stessa dell’ospedale nell’ambito del sistema dei servizi sanitari e più in generale nell’area più vasta della tutela e promozione della salute. La Regione Lazio definisce infatti i criteri strutturali e organizzativi per l’autorizzazione e l’accreditamento delle strutture prevedendo requisiti minimi e standard. Accanto al progressivo cambiamento tecnologico con nuove specializzazioni, viene ridefinito, in considerazione dell’evoluzione in campo etico e culturale, il modello di ospedale anche e sopratutto tenendo conto delle mutate esigenze dei pazienti, degli operatori e della comunità nel suo insieme. Peter Drake22 identifica in particolare tre fattori di profondo mutamento che richiedono all’ospedale di adeguarsi: 1. la radicale modifica della struttura familiare; 2. la trasformazione dell’attività lavorativa; 3. il progressivo invecchiamento della popolazione. Anche l’atteggiamento del cittadino verso i servizi è cambiato; la comunità, il singolo è più esigente e richiede sempre più servizi e prestazioni adeguate alle proprie necessità. Non a caso nel tempo si è passato dal termine malato a quello di paziente, quindi utente (di un servizio pubblico) nel 1972, cliente (di un’azienda che fornisce servizi) nel 1992, stakeholder (portatore di interesse) nella lettura manageriale degli ultimi anni, attualmente sarebbe preferibile parlare di persona o cittadino. E’ per questo che nell’ospedale forse più che in altre attività e strutture risulta necessario ed essenziale favorire la crescita culturale della organizzazione: da sistema auto centrato sui propri bisogni organizzativi a sistema al servizio della comunità che mette al centro il cittadino, la persona e i suoi bisogni. La centralità del paziente e l’attenzione ai suoi percorsi. In questa maniera migliorerebbero anche gli aspetti del governo clinico23 (efficacia, efficienza, appropriatezza, sicurezza, qualità tecnica, e percepita) e dei livelli essenziali di assistenza. Il Complesso Integrato Columbus ha vissuto e subìto le diverse politiche sociali e sanitarie che si sono succedute negli anni. Adeguandosi ad esse, analizzando i cambiamenti della società nelle sue istituzioni quali soprattutto la famiglia, oggi più che mai, possiamo affermare che l’ospedale vuole considerare l’essere umano nella sua totalità. Tale visione globale non vuole soddisfare solo le necessità fisiche; il C.I.C. perciò non solo è un ospedale dove si offre la cura alla persona ma sta diventando un luogo dove si mira soprattutto alla prevenzione. “In ambito sanitario, si indica come prevenzione l’azione tecnico-professionale o l’attività di policy che mira a ridurre la mortalità o gli effetti dovuti a determinati fattori di rischio o ad una certa patologia, promuovendo la salute ed il benessere individuale e collettivo”.

Le attività di prevenzione, essendo parte della più ampia attività di tutela della salute, vengono svolte principalmente nell’attività ambulatoriale di questo nosocomio. La prevenzione è parte delle competenze professionali tipiche delle professioni sanitarie, nella diversità degli ambiti applicativi quali medico di medicina generale, medico specialista, infermiere, ostetrico, psicologico.

Esistono tre livelli di prevenzione:

1. Prevenzione Primaria: è la forma classica e principale di prevenzione, focalizzata sull’adozione di interventi e comportamenti in grado di evitare o ridurre l’insorgenza e lo sviluppo di una malattia o di un evento sfavorevole. Un esempio di prevenzione primaria è rappresentato dalle campagne antifumo promosse

22 Peter Drake nato a Toronto (Canada) ha insegnato economia al George Brown College di Toronto e ha tenuto lezioni di economia ambientale presso l'Università di Toronto. E 'membro del comitato consultivo in materia di educazione finanziaria dei Servizi al George Brown College ed è un direttore dell'Associazione Toronto per Economia e Commercio. Ha studiato lo spostamento demografico del Canada. Sua era l’analisi della evoluzione del Regime pensionistico del Canada. 23 Governo clinico (Clinical governance) : sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica (Scally G, Donaldson L J, BMJ, 4 July 1998).

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dai governi o la campagna di prevenzione contro il diabete per una corretta alimentazione e attività fisica. 2. Prevenzione Secondaria: si riferisce alla diagnosi precoce di una patologia, permettendo così di intervenire tempestivamente sulla stessa, ma non evitando o riducendone la comparsa. La precocità di intervento aumenta le opportunità terapeutiche, migliorandone la progressione e riducendo gli effetti negativi. Un esempio di prevenzione secondaria è lo svolgimento del Pap test o la mammografia nella popolazione femminile sana. 3. Prevenzione Terziaria: è un termine relativo non tanto alla prevenzione della malattia in sè, quanto dei suoi esiti più complessi. La prevenzione in questo caso è quella delle complicanze, delle probabilità di recidive e della morte. L’attività ambulatoriale C.I.C. così basata e così concepita, è il vero serbatoio di prevenzione, monitoraggio e controllo, non solo dei pazienti anziani e adulti ma anche per adolescenti e bambini. Se il paziente adotterà il modello della prevenzione C.I.C. potrà garantirsi una vecchiaia serena e meno problematica e offrendo una sostanziale alternativa al ricovero ospedaliero che deve essere preso in considerazione solo per i cittadini che realmente hanno necessità di essere assistiti in un ambiente protetto. L’assistente sociale ospedaliero è strettamente legato al paziente e al “sistema Sanitario Nazionale e regionale”; la definizione migliore riguardante questa professione in sanità è quella che riportiamo di seguito e che racchiude in sintesi quanto sopra riportato: “Il mandato del Servizio Sociale Professionale in Sanità è di attivare e prendersi cura delle reti di sostegno per favorire sia i processi di integrazione interna all’Azienda (Ospedale -Territorio) che esterna (EE.LL., privato convenzionato/accreditato, III e IV settore). La presa in carico della persona/famiglia deve essere effettuata nel suo territorio (Distretto Socio-Sanitario) per evitare che problemi sociali, culturali ed economici esistenti ostacolino il raggiungimento dell’obiettivo salute-benessere: la persona, con il sostegno dei servizi e della rete familiare e sociale in cui è inserita, potrà così attivare ogni risorsa utile, in riferimento al concetto di empowerment” 24,25

24

Quaderno Monografico: PERCORSI DI APPROFONDIMENTO A CURA DEGLI ASSISTENTI SOCIALI DELLA REGIONE LAZIO - Stato e prospettive del Servizio Sociale nelle Aziende Sanitarie Locali del Lazio. Pagina 117 - a cura di M. Patrizia Favali e Fausto Poleselli Edito da: Ordine degli Assistenti Sociali, Consiglio Regionale del Lazio www.oaslazio.it 25 Empowerment: processo per il quale viene assegnato un maggiore valore ad un individuo o gruppo di individui nel processo decisionale. Si può applicare a cittadini o dipendenti coinvolgendo la persona/gruppo e garantendogli un grado di autonomia nelle loro azioni/decisioni. da Italian C.A.F. 2006 pagina 63.

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Sono state inserite nel Registro Ufficiale informatico dei casi trattati dal Servizio di Assistenza Sociale 42 variabili con cui sono state elaborate sia le tabelle di questa autovalutazione che confrontati alcuni dati. Le correlazioni delle 42 variabili sono davvero molte e perciò sono state trattate solamente quelle che si ritenevano più significative e complete sia dal punto di vista statistico che sociale. CURIOSITA’ 1 Rispetto alla Provincia di Roma riportiamo un inciso del suo OSSERVATORIO PERMANENTE sulle dinamiche socio-economiche (Scheda n.1/2011 Popolazione - Maggio 2011) che ci quantifica sia la sua espansione abitativa che il numero degli abitanti: Nella provincia risiedono al 1 gennaio 2011 4.194.068 abitanti, il 6,9% della popolazione italiana. Questa è aumentata del 9,4% negli ultimi 5 anni, con una crescita più sostenuta nell’hinterland che a Roma (+11,5%). Il 65,8% degli abitanti della Provincia risiede nella Capitale, negli anni si è gradualmente ridotta l’incidenza dei residenti a Roma sul totale provinciale (nel 1990 erano il 74,7%). Al 1 gennaio 2010 il 19,8% dei residenti aveva oltre 65 anni. La provincia esclusa Roma ha una struttura della popolazione più giovane. Nel comune di Roma gli over 65 rappresentano il 21,6% del totale, nel resto della provincia il 16,5%. Gli stranieri residenti rappresentano il 9,8% della popolazione totale. CURIOSITA’ 2 Se nella Provincia di Roma c’è stato un incremento, i primi risultati del CENSIMENTO 2011 mostrano la realtà di Roma Capitale il Comune più grande d’Italia con 2.612.068 residenti ed anche il più esteso territorialmente con 1307,7 Km quadrati (primi risultati del CENSIMENTO 2011- pag. 7 e successive). CURIOSITA’ 3 26 Nell’Unione Europea la speranza di vita in anni: per le donne 85,5 per gli uomini 82. In Italia la speranza di vita in anni: per le donne 84,1 per gli uomini 78,8. Nell’Unione Europea il tempo di sopravvivenza dopo i 65 anni sono: per le donne 21,6 per gli uomini 17,9. In Italia i residenti sono 60.626.442 unità. Nel Centro Italia sono quasi 12.000.000 di persone. I decessi attribuibili al fumo di tabacco sono circa 83.000. La prima causa di morte per gli uomini sono le malattie del sistema circolatorio (97.953 decessi su 281.824 totali) superando i tumori. Tra le donne, invece la prima causa di morte sono le malattie cardiovascolari. La terza causa sono le malattie dell’apparato respiratorio. In Italia almeno 300.000 persone all’anno si ammalano di cancro. CURIOSITA’ 4 27 Sono 12,3 milioni in Italia gli ultra 65 anni (ossia il 20,3 % dell’intera popolazione) di cui 16 mila ultra centenari. Sono oltre 2.000.000 gli anziani non autosufficienti. La popolazione Straniera corrisponde a 4.570.317 unità e cioè al 7,5 % della popolazione. CURIOSITA’ 5 28

“… L’alcool e il cancro è un binomio sottovalutato che sta assumendo proporzioni allarmanti. I dati parlano chiaro: nel 2008 si contano 6.356 decessi per tumori maligni attribuibili all’alcool, il 4,4 % del totale. Per alcune neoplasie i numeri sono ancora più allarmanti: 36% dei casi di cancro alla bocca è causato dall’alcool, come il 36% dei tumori del fegato……”

26 da Metro Italia del 14/12/2011. I dati riportati da Metro news sono estrapolati dalla Relazione sullo Stato sanitario del Paese (2009-2011). Presentata il 13/12/2011 in Parlamento dal Ministro della Sanità – a cura della Direzione Generale della comunicazione e Relazioni Istituzionali. 27 dati ISTAT 2011 28 26/7/2011 AIOM - NEWS n° 360 dal sito WEB AMNIC “Emanuele Scafato dell’O.N.A.I.S.S.”

Raccolta Dati e Curiosità

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TEMPI dell'AUTOVALUTAZIONE

Ideazione Settembre 2010

Raccolta dati frammentaria negli anni dal 2010 al 2012

Progettazione 8 mesi

Realizzazione 18 mesi

TEMPI delle AUTORIZZAZIONI all’ AUTOVALUTAZIONE

Mens sana in corpore sano Progetto Europeo

autorizzazioni all'invio telematico da Settembre 2012

Ordine Assistenti Sociali Regione Lazio

autorizzazioni da Giugno 2012 e alla Pubblicazione da Ottobre 2012

Complesso Integrato Columbus autorizzazioni da Gennaio 2012 per la

Direzione Sanitaria e da Aprile 2012 per la Direzione Amministrativa

Tabella 27: suddivisione dei tempi dell’autovalutazione Tempi tecnici: I dati raccolti sono stati inseriti progressivamente su foglio excel dal mese di Gennaio 2011. Successivamente alla fine dell’inserimento informatico dei casi, si sono verificate tutte le cartelle sociali dei pazienti confrontandole con quanto inserito al computer correggendo anche gli errori di inserimento. Il lavoro di correzione e di elaborazione ha avuto la durata complessiva di circa 6 mesi (fino a giugno 2012). Contemporaneamente le fasi relative alla strutturazione delle tabelle e dell’esposizione dei risultati attraverso questo elaborato sono proseguite nel tempo fino alla consegna e pubblicazione e realmente non è possibile quantificarne sostanzialmente le ore e i tempi di lavoro. In questa autovalutazione ci sono anche stati dei tempi considerevoli di scrittura e di rilettura da parte delle persone che ne hanno curato la stesura. Tempi legati alle autorizzazioni e alle condivisioni: Sottoporre a qualcun altro un lavoro, richiede ovviamente un tempo di esposizione e di presentazione del lavoro. Finora abbiamo sempre trovato persone e professionisti capaci di verificare e a volte di correggere in corso d’opera questa autovalutazione. Ringraziamo tutti coloro che ci hanno fornito le loro opinioni e la loro gentile collaborazione. In questa maniera il prodotto finale risulta qualitativamente migliore.

Tempi

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La tecnologia: La tecnologia oggi può aiutarci a rendere un servizio migliore ed è sicuramente una rotta da seguire. Ad esempio, se consideriamo che i dati del paziente finora raccolti ed esaminati sono stati scritti a mano in una cartella sociale e poi inseriti (sempre a mano) in un foglio excel per elaborare i dati, questo significa utilizzare molto tempo da sottrarre alle ore di assistenza e con potenziali errori di inserimento dati. Il nostro C.E.D. ha quindi elaborato per il nostro Servizio una scheda sociale informatica con la capacità di inserimento diretto dei dati ed anche la possibilità di scannerizzazione della cartella sociale. Questo garantirà, dal 2013, un’archiviazione telematica protetta ed un risparmio di tempi e di spazi permettendo la graduale distruzione dell’archivio cartaceo composto attualmente da 4200 cartelle circa. Sempre Il C.E.D. ha proposto l’utilizzo di un notebook portatile da portare nei reparti di degenza in maniera da scrivere direttamente la cartella sociale, con il vantaggio ulteriore di rientrare poi in ufficio e scaricare i dati con il sistema wireless. Questo è possibile perché già da Agosto 2011 il P.C. (personal computer) del Servizio Sociale è collegato in rete agli altri P.C. della Struttura. Queste migliorie tecnologiche davvero garantirebbero risultati straordinari. Conclusioni: Progettare un processo di autovalutazione significa occuparsi di “azioni in comune”, quindi di interazioni di tipo sociale tra le Istituzioni e con i destinatari, perseguendo l’obiettivo fondamentale della tutela dell’interesse generale. In tal modo, il processo di valutazione crea “contributo pubblico” inserendosi nelle finalità del welfare locale. Abbiamo visto una realtà, quella sanitaria; l’abbiamo valutata attraverso i dati di un Servizio Sociale Ospedaliero. Il punto comune tra sociale e sanitario in Ospedale sono i L.E.A.29 che dovrebbero garantire in Italia a tutti i cittadini le cure appropriate per il loro caso. Questa ricerca però non solo mi ha permesso di valutare meglio il mio lavoro e di migliorarlo, ma mi ha dato la possibilità di valorizzare ancora di più le persone con cui lavoro (la Collega, i Medici, gli Infermieri, le Caposala, i Fisioterapisti, la Psicologa e tanti altri). Il punto centrale rimane sempre il paziente e i suoi familiari; sono loro che mi permettono di confrontarmi ogni giorno con la sfida più nobile che tutti noi affrontiamo e cioè la Vita.

Daniele Ferri Dal mio punto di vista, l’autovalutazione è stato sicuramente un lavoro molto impegnativo e meticoloso ma soprattutto formativo. Credo che uno dei contribuiti più grandi che questa ricerca porterà è di dare una maggiore consapevolezza delle modalità operative e conoscitive del Servizio Sociale Ospedaliero non solo all’interno della struttura ma anche al di fuori di essa. Quest’ultimo, a mio avviso, si rivela infatti un “ponte” tra il mondo sanitario e quello dell’assistenza al paziente e alla famiglia, per il proseguimento di cure ma anche un luogo di dialogo e di realizzazione di progetti creativi, innovativi per i degenti e/o per la comunità. Lavorare in ospedale è faticoso e comporta un dispendio di energie considerevole: comprendere la terminologia medica, gestire lo stress e la freneticità dell’organizzazione ospedaliera, imparare a relazionarsi con le più diverse figure professionali a partire dal medico per finire magari con il mediatore culturale, gestire le emozioni, imparare a distaccarsi dalle situazioni più disperate ma rimanendo contemporaneamente professionali. A volte mi chiedo se ne vale la pena. La mia risposta? Si. Il rovescio della medaglia dona più maturità, fa apprezzare il sentimento della pietas, regala crescita personale e soprattutto spirituale, altruismo, pazienza e più sorrisi. Trovo appropriato affermare che quest’autovalutazione sia una sorta di “ricompensa” per il lavoro svolto affinché possa emergere la passione ma anche il sacrificio che due assistenti sociali hanno messo nel loro lavoro per il bene dei pazienti assistiti dal Complesso Integrato Columbus.

Angela D’Ambrosio

29 L.E.A.: Livelli Essenziali di Assistenza. I livelli essenziali di assistenza (LEA) nascono il 29 novembre 2001 con D.P.C.M. (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri). Rappresentano l’insieme di tutte le prestazioni, servizi e attività che i cittadini hanno diritto ad ottenere dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), garantire in condizioni di uniformità, a tutti e su tutto il suo territorio. Sono livelli essenziali in quanto racchiudono tutte le prestazioni, le attività che lo Stato ritiene così importanti da non poter essere negati ai cittadini. Si intende con essi l’impegno a garantire le cure appropriate. Il sistema dei L.E.A. prevede: assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro (già prevenzione), assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera. Tratto da: Termini di uso corrente in materia finanziaria e di bilancio – Regione Lazio C.R.C.C. 2011

Le prossime rotte da seguire e conclusioni

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I N V I A T A A : ….. (in ordine alfabetico) Tipologia nome Tipologia nome

Agenzia Sanità Pubblica Agenzia di Sanità Pubblica

Dott. Gianni Vicario

Istituzioni non Governative

A.R.I.S. et altre

MORBO di ALZHEIMER

A.I.M.A. (associazione Italiana Malati di Alzheimer)

Istituzioni non Governative

I.S.T.I.S.S.

MORBO di ALZHEIMER

Federazione malati di Alzheimer Italia Municipi di Roma Capitale e C.A.D.

Alcuni Municipi e C.A.D.

ASL RM E Azienda sanitaria Locale RM E

Ordine Regionale Lazio Assistenti Sociali

Ordine Regionale Lazio Assistenti Sociali

ASL RM E Direttore del XIX° Distretto MORBO di

PARKINSON Parkinson Italia – Confederazione Associazioni Italiane Parkinson

ASL RM E CAD ASL RM E XIX°

Personalità e stakeholder

Onorevole Dott.ssa Maria Gemma Azuni et altri

ASL RM E Servizio di Nutrizione Artificiale

Domiciliare

Policlinico A. Gemelli - U.C.S.C.

Policlinico A. Gemelli - U.C.S.C.

Complesso Integrato Columbus

Le Direzioni: Amministrativa, Sanitaria e Infermieristica

Provincia di Roma Provincia di Roma - Servizio

Pianificazione Territoriale e Sistema Informativo Sociale

Complesso Integrato Columbus

Primari delle U.O.C. Reparti e Servizi

Regione Lazio Regione Lazio

Complesso Integrato Columbus

Caposala dei Reparti e Servizi

Riabilitazione Lungodegenze RSA

Villa Fulvia

Complesso Integrato Columbus

i Fisioterapisti e la Psicologa Riabilitazione

Lungodegenze RSA Nomentana Hospital

Hospice Antea Associazione ONLUS Riabilitazione

Lungodegenze RSA Gruppo I.N.I.

Hospice Fondazione Roma Riabilitazione

Lungodegenze RSA Villa Sandra

Hospice Casa di Cura Nepi - Hospice My Life Riabilitazione

Lungodegenze RSA Policlinico Italia

Hospice San Raffaele - Gruppo Riabilitazione

Lungodegenze RSA Ospedale san Giovanni Battista - Ordine

Sovrano dei Cavalieri di Malta

Hospice Villa Silvana - Aprilia Hospice,

Riabilitazione, R.S.A.

Riabilitazione Lungodegenze RSA

Fondazione Santa Lucia

Hospice Villa Speranza Riabilitazione

Lungodegenze RSA Fondazione Don Gnocchi

Istituzioni Governative Age.na.s. - Agenzia nazionale per i

servizi sanitari regionali

Riabilitazione Lungodegenze RSA

Ancelle Francescane del Buon Pastore

Istituzioni Governative Dipartimento per le Pari Opportunità

Min. Lavoro e Politiche Sociali

Riabilitazione Lungodegenze RSA

Istituto Santo Volto

Istituzioni Governative Roma Capitale Riabilitazione

Lungodegenze RSA Clinica Latina

Istituzioni Governative Istat - Istituto nazionale di statistica Riabilitazione

Lungodegenze RSA Villa Grazia

Istituzioni Governative Roma Capitale Monte Mario Municipio

XIX°

Riabilitazione Lungodegenze RSA

Casa di Cura Villa Luana - Poli

Istituzioni Governative FEDERSANITA' - ANCI Riabilitazione

Lungodegenze RSA Casa di Cura Santa Rita da Cascia

Istituzioni Governative Ministero della Salute Università Dipartimento di Scienze Sociali- DISS

Università La Sapienza di Roma

Istituzioni non Governative

Società Italiana Cure Palliative - SICP Università Università Roma TRE,

LUMSA,CLASS

Inviata a : ....

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Il Common Assessment Framework (CAF): Migliorare un’organizzazione attraverso l’autovalutazione, anno 2006. Quaderno Monografico: PERCORSI DI APPROFONDIMENTO A CURA DEGLI ASSISTENTI SOCIALI DELLA REGIONE LAZIO - Stato e prospettive del Servizio Sociale nelle Aziende Sanitarie Locali del

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GIORNALI, RIVISTE e GUIDE

1. Metro Italia del 14/12/2011. I dati riportati da Metro news sono estrapolati dalla Relazione sullo

Stato sanitario del Paese (2009-2011) presentata il 13/12/2011 in Parlamento dal Ministro della Sanità – a cura della Direzione Generale della comunicazione e Relazioni Istituzionali.

2. 26/7/2011 AIOM - NEWS n° 360 dal sito WEB AMNIC “Emanuele Scafato dell’O.N.A.I.S.S.”

3. Piccola guida alla cittadinanza attiva – Marzo 2002 presso Nuova Cesat (Firenze), n. 1, Fare i

cittadini è il modo migliorare di esserlo.

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Realizzate dal Dott. Michele C. Totaro, Complesso Integrato Columbus – Reparto di Reumatologia U.C.S.C.

Photography

Dott.ssa Angela D’Ambrosio, Assistente Sociale Specialista. Lavora come Assistente Sociale nel Complesso Integrato Columbus dal 1° Dicembre 2009.

Dott. Daniele Ferri, Assistente Sociale Specialista. Lavora come Assistente Sociale nel Complesso Integrato Columbus dal 1° Ottobre 2000.

Dott. Michele Di Donato, Dirigente Medico di I° livello in Direzione Sanitaria Compleso Integrato Columbus.

Dott. Manuel Soldato, Medico Geriatra presso il Complesso Integrato Columbus e presso RSA “Santa Francesca Cabrini” di Codogno.

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Nell’anno 2011 per l’inserimento dei dati statistici su foglio excel si sono alternati i due assistenti sociali con la collaborazione di una tirocinante, la sig.ra Giulia Campodonico, che ha effettuato il tirocinio presso il S.A.S. dal 14/2/2011 al 9/8/2011. I due assistenti sociali hanno continuato a lavorare da soli all’autovalutazione dal 9/8/2011 fino al 19/9/2012con l’ausilio di un solo computer/stampante/scanner/fax. Dal 19/9/2012 hanno collaborato alla versione definitiva dell’autovalutazione il Dott. Michele Di Donato, Ispettore Sanitario del Complesso Integrato Columbus e il Dott. Manul Soldato medico Geriatra del Complesso Integrato Columbus.

Le successive 4 pagine allegate riguardano la base di partenza di questa autovalutazione. Grazie a questo riferimento legislativo si è sviluppato tutto il lavoro ed è stato possibile terminare questa autovalutazione. Le linee guida espresse nel testo del D.P.C.M. sono attualissime e potrebbero garantire altre collaborazioni e sinergie con professionisti di altre Strutture ospedaliere della nostra Regione ed anche di altre Regioni italiane. Il D.P.C.M. affronta anche il tema dell’integrazione organizzativa interna tra servizi e quella esterna tra le professionalità (sociali e sanitarie) secondo un modello in grado di garantire risposte appropriate ed efficaci alle aspettative e alle esigenze dei cittadini. In Italia con la legge 328/2000 si è definita la Rete dei Servizi. La Rete nel nostro caso è intesa come necessità e capacità di mettere insieme le competenze e i saperi diversi, rielaborare tecnicamente ed organizzativamente i bisogni del cittadino (percorsi di cura), condividere l’analisi dei problemi e il governo della complessità (coprogettualità e cooperazione), garantire evidenza dei risultati di servizio e di salute (sistema informativo), come abbiamo cercato di restituire con questa Autovalutazione. Anche la validazione dell’autovalutazione da parte dell’Ordine Professionale, nel nostro caso l’Ordine Regionale degli Assistenti Sociali del Lazio è stata importante. Il nostro Ordine Professionale ha molte peculiarità, una di queste è la possibilità di un confronto diretto e sincero tra i vari professionisti assistenti sociali al suo interno. Il supporto dell’Ordine Regionale del Lazio nelle persone della Presidente e dei suoi consiglieri è stato prezioso. La verifica di quanto due assistenti sociali hanno prodotto e cioè di questa autovalutazione, è anch’esso un contributo di elevata professionalità e di garanzia per la nostra professione di assistente sociale.

Risorse umane e tecnologiche

Allegato D.P.C.M. 19/6/2006

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