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SMéquipeAutorizzazione del Tribunale di Genova n. 10/09 del 4/6/2009

> Riservato agli operatori socio-sanitari

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PER VINCERELA SCLEROSI MULTIPLASERVONO SUPEREROI,COME TE.DIVENTA VOLONTARIO AISM.

Dai più valore al tuo tempo, entra in un gruppo di persone straordinariamente normali comei volontari AISM. Partecipa direttamente alle attività dell’Associazione, come l’assistenza sociale,la raccolta fondi, la difesa dei diritti e molto altro ancora. Anche se hai poco tempo da dedicarci,il tuo contributo può essere decisivo per il benessere delle oltre 57 mila persone che convivonocon la SM. Inoltre, l’AISM ti affiancherà, passo dopo passo, con un percorso di formazione. Uniscitial movimento e diventa volontario AISM, perché sono le persone normali a fare la differenza.

NUMERO VERDE 800 138 292 - WWW.AISM.IT

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L’editoriale

“Tu sei importante perché sei tu, e seiimportante fino alla fine”, ha lasciatoscritto Cicely Saunders, nota infermiera,medico e scrittrice inglese (1918-2005).Abita in questo orizzonte, quello chemette al centro di ogni progetto e per-corso terapeutico la persona del pazien-te, la scelta di dedicare una significativaparte di questo nuovo numero di SMèquipe alle cure palliative e alla loropossibile applicazione nella SM. Comeleggeremo tanto nel contributo delladottoressa Lucia Palmisano (Nuovi ap-procci) quanto nell’intervista al dottorPaolo Morino, palliativista (Insieme), lecure palliative offrono realmente oggi aogni persona la possibilità di essere in-formata anticipatamente e di poter deci-dere fino all’ultimo come, dove e conquali strumenti essere curata e accuditasia dal punto di vista medico come daquello dei bisogni emotivi, psichici e re-lazionali che diventano tanto più fortiquanto più la malattia entra in uno sta-dio grave.Nel percorso di cura della sclerosi multi-pla, anche nelle fasi iniziali, continuanoa crescere le certezze perché le personeabbiano una vita di qualità e possano, dinuovo, avere a disposizione strumenti einformazioni fondamentali per sceglierein autonomia come curarsi al meglio. Lodimostra l’ampio e consistente panora-ma emerso dal Congresso ECTRIMS, ilpiù importante appuntamento annualesulla ricerca scientifica: gli studi sui ge-ni e sui marcatori biologici coinvolti nel-la malattia, gli studi epidemiologici, le

32 pagine

dedicate a tutte le professionalità chesono parte attiva nella cura della perso-na con SM: SMéquipe è l'espressionedell'importanza che l'AISM dà all'équi-pe interdisciplinare, un modello che si ègià dimostrato vincente. Il neurologo, ilfisiatra, il fisioterapista, il terapista oc-cupazionale, l'infermiere, il logopedi-sta, lo psicologo e l'assistente sociale,più tanti altri che - all'occorrenza - sve-lano un ruolo cruciale. Un gruppo varie-gato messo dall'AISM intorno a un tavo-lo per riuscire a vedere ogni caso nellagiusta ottica: quella che, tenendo lapersona al centro, costruisce un mondosenza sclerosi multipla.

In copertina: © tipsimagesimages/lobopress

nuove tecniche di risonanza magnetica,la ricerca in riabilitazione, le ricerche pernuovi trattamenti sempre più numerosied efficaci – compreso lo studio osser-vazionale sui nuovi farmaci di cui rendi-conta il professor Gianluigi Mancardi al-le pagine 28-29 – rendono concreta lapossibilità di arrivare a una vera medici-na personalizzata nel campo della SM. Un importante focus, in particolare, suitrattamenti riabilitativi efficaci per con-trollare disturbi urinari, complicanze re-spiratorie e disturbi alimentari è garanti-to dalla rubrica “Sotto la lente”, checontinua un approfondimento iniziatosul numero precedente di SMéquipe.E, a proposito di alimentazione, è real-mente innovativo l’approccio del profes-sor Riccio, i cui studi arrivano al livellomolecolare e cellulare per comprenderecome la dieta possa aiutare le personecon SM a stare bene e a tollerare meglioanche l’azione dei farmaci. Infine la costante attenzione a “migliora-re” nella realtà quotidiana l’affermatacentralità della persona sta alla radicedella ricerca sui caregiver familiari chepresentiamo in questo numero. Nessunapersona è un’isola, ognuno di noi vive inuna rete di relazioni, tanto più necessa-rie quando ci si trova ad affrontare unamalattia.Sostenere chi si prende cura di una per-sona ammalata è importante per tutti.Fiduciosi che gli argomenti affrontati inquesto numero potranno essere occa-sione per reciproci contatti e approfon-dimenti, aspettiamo da ciascuno di voi,

rimandi e stimoli per accrescere un’in-formazione che consenta a ciascuno dinoi di essere efficace nel proprio lavorosocio-sanitario.

Mario Alberto BattagliaFondazione Italiana Sclerosi Multipla

Presidente

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Nuovi approcci

Il sommarioIl colophon

SMéquipeDirettore responsabileMario Alberto Battaglia

Coordinamento editorialeAntonella Moretti(direttore operativo AISM)Maria Laura Lopes (direttore sanitario Centro Riabilitativo Ligure)

RedazioneSilvia Lombardo (coordinatore)Manuela Capelli (segreteria di redazione)Valentina Questa(segreteria di redazione)

Comitato di redazioneAntonella Borgese (assistente sociale)Francesca De Spirito (comunicazione sociale)Roberta Litta (psicologo)Michele Messmer Uccelli (servizi socio sanitari)Roberta Motta (segretario SISM)Monica Pagliai (fisiatra)Grazia Rocca (neurologo)

Hanno collaborato a questo numeroGiampaolo BrichettoManuela CapelliAntonella CusimanoGuido FrancavillaGiuseppe GazzolaGiovanna KonradLaura LopesMonica PagliaiLucia PalmisanoGrazia RoccaSilvia Traversa

Progetto graficoMichela Tozzini

Progetto editorialeSilvia Lombardo

PubblicitàRedazione AISMTel 010 27131 Fax 010 2713205

Sotto la lente

Per migliorare

Insieme

La ricerca

©tipsimages/luigino visconti

© tipsimages/photononstop

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La Medicina Palliativae la sclerosi multiplaAISM studia un progetto per elaborare un modello assistenzialespecifico. In Italia i tempi sono maturi

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Numero Verde 800-803028numeroverde@aism.it

Direzione e redazione:Sede Nazionale AISMVia Operai 40, 16149 GenovaTel. 010 27131 - Fax 010 2713205redazione@aism.it

Fotocomposizione e stampa:GMT Graphic Media TechnologyVia Chighizola 34 B R, 16147 Genova

©Edizioni AISM

Associazione Italiana Sclerosi MultiplaONLUS Organizzazione non lucrativa di utilità sociale

Ric. Pers. Giur. DPR 897 - 22/9/81Sede Legale:Piazza Giovine Italia, 7 00195 Roma

Presidente Onorario: Rita Levi Montalcini

Presidente Nazionale: Agostino d’Ercole

Chiuso in tipografia dicembre 2011

Copie stampate e interamente diffuse 20.000

Il contenuto degli articoli firmati è di piena responsabilità degli autori. I siti web segnalati sono visionati dalla Redazione prima della stampa. L’AISM declina ogni responsabilità su successivi cambiamenti. Manoscritti, disegni, fotografie anche se non pubblicati, non si restituiscono.

Associato all’Unione ItalianaStampa Periodica

Si ringrazia tips images per la concessione gratuita delle immagini www.tipsimages.com

Deglutizione e nutrizione:la comunicazione dei disturbi

Disturbi e complicanze respiratorie nella SM

I disturbi urinari:uno dei sintomi più frequenti

ECTRIMS 2011

Studio osservazionale sul Fingolimod

Nutrizione e sclerosi multipla

Caregivere sclerosi multiplaL’indagine AISM sui bisogni e le difficoltàdi chi si prende cura di una persona

Il palliativistala parola al dottor MorinoUn approfondimento sul tema delle cure palliativee la loro importanza all’interno dell’équipe

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Appuntamenti per operatori

Per ulteriori informazioni: aism@aism.it

Gli appuntamenti AISMGenova, 10 - 11 febbraio e Padova 30 - 31 marzoRecenti acquisizioni sulla SM: aspetti riabilitativiRivolto a: medici, terapisti occupazio-nali, fisioterapisti, logopedisti, psicologi, dietisti, infermieri

Genova, 10 (I modulo) e 17 marzo (II modulo)L’idrochinesiterapia nel paziente affetto da sclerosi multiplaRivolto a: fisioterapisti

Genova, 14 (I modulo)e 21 aprile (II modulo)Il linfodrenaggio e linfotaping nella SMRivolto a: fisioterapisti, medici

Genova, 8 - 9 - 10 giugnoLa gestione riabilitativa dei disturbiurinari, fecali e sessuali Rivolto a: medici, fisioterapisti,terapisti occupazionali, psicologi,dietisti, infermieri

Genova, 29 settembre (I modulo)e 6 ottobre (II modulo)La gestione dei trattamentidi gruppo in ambito riabilitativoRivolto a: terapisti occupazionali, fisioterapisti, psicologi

Genova, 9-10-11 novembreIl trattamento dei disturbi della comunicazione nella SM e nella SLARivolto a: medici, logopedisti

Genova, 17 (I modulo)e 24 novembre (II modulo)La gestione delle cadute nella SMRivolto a: fisioterapisti

Per ulteriori informazioni consultare il nostro sito www.aism.it nella partededicata agli operatori o contattare la Sede Nazionale AISM (tel 010 2713411, paola.dinale@aism.it)

I prossimi appuntamenti 2012AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY (AAN)64th Annual Meeting New Orleans, 21 -28 aprilewww.aan.com

SOCIETÀ ITALIANA DI RIABILITAZIONE NEUROLOGICA (SIRN)XII Congresso NazionaleMilano, 3 -5 maggiowww.sirn.net

SOCIETÀ NEUROLOGI, NEUROCHIRURGHI E NEURORADIOLOGI OSPEDALIERI (SNO)LII Congresso NazionaleRoma, 9 - 12 maggiowww.snoitalia.it

4° GIORNATA MONDIALE DELLA SCLEROSI MULTIPLARoma, 30 maggio

FONDAZIONE ITALIANA SCLEROSI MULTIPLA (FISM)Convegno Scientifico Roma, 30 - 31 maggio

CONSORTIUM OF MULTIPLE SCLEROSIS CENTERS (CMSC)25th Annual MeetingSan Diego, 30 maggio - 2 giugnowww.mscare.org

REHABILITATION IN MULTIPLE SCLEROSIS (RIMS)European network of MS centresAmburgo, 31 maggio - 2 giugnowww.rims.be

SOCIETA’ ITALIANA URODINAMICA (SIUD)36° Congresso Nazionale10° Congresso Nazionale fisioterapisti, infermieri, ostetricheFirenze 24 - 26 maggiowww.siud.it

SOCIETA’ ITALIANA NEUROLOGIA (SIN)XLIII Congresso NazionaleRimini, 6 - 9 ottobrewww.neuro.it

EUROPEAN COMMITTEE FOR TREATMENT AND RESEARCH IN MULTI-PLE SCLEROSIS (ECTRIMS)28th Annual Congress Lione, 10 - 13 ottobrewww.ectrims.eu

SOCIETA’ ITALIANA MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA (SIMFER)40° Congresso NazionaleSorrento, 21 - 25 ottobrewww.simfer.it

SOCIETA’ INFERMIERI SCLEROSI MULTIPLA (SISM)8° Convegno Nazionale24 - 25 novembre, sede da definire

©tipsimages/francesco tomasinelli

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Nuovi approcci

La Medicina Palliativa e la sclerosi multipla

ell’accezione comune, l’aggettivo “pal-liativo” è sinonimo di “parziale”, “in-

completo”, “insoddisfacente”. Quando è as-sociato alla parola “cure”, suscita spessouna sensazione di ineluttabilità e inefficacia.Ripercorrendo rapidamente la storia dellecure palliative, scopriamo che non è così.“Palliativo” deriva dal latino “pallium”, ilmantello indossato a Roma da oratori, filo-sofi e prostitute. Coprire, avvolgere, proteg-gere (come il mantello che il cavaliere donaal mendicante nel famoso quadro di Giotto)è quindi il significato che più si adatta al ter-mine palliativo. Questo concetto di cure pal-liative (CP) è rispecchiato nella definizioneche l’OMS ne ha formulato nel 2002: “la cu-ra palliativa è… un approccio che migliora laqualità della vita dei malati e delle loro fami-glie che si trovano ad affrontare le proble-matiche associate a malattie inguaribili, at-traverso la prevenzione e il sollievo dellasofferenza per mezzo di una identificazioneprecoce e di un ottimale trattamento del do-lore e delle altre problematiche di natura fi-sica, psicosociale e spirituale”.Il luogo privilegiato in cui praticare le curepalliative è il domicilio del malato o, in alter-nativa, un ambiente simile a una casa,l’Hospice, dove egli possa sentirsi a suoagio e mantenere il più possibile le sue abi-tudini, circondato dalle persone care.

La storia delle cure palliative

Poiché la medicina palliativa ha il suo fonda-mento nel concetto del “curare quando non

si può guarire”, è naturale che essa nascaper i pazienti con malattie oncologiche incu-rabili, e che per molto tempo rimanga limita-ta ai cosiddetti “malati terminali”. È Cicely Saunders, un’infermiera inglese di-ventata assistente sociale e infine medico escomparsa nel 2005, l’ispiratrice e la fonda-trice della medicina palliativa. Nel suo lavo-ro sui malati terminali di tumore, Cicely in-troduce una novità importantissima: la som-ministrazione di morfina orale a basse dosiogni quattro ore per il trattamento del dolo-re. Rispetto alla somministrazione di dosielevate ma distanziate nel tempo, in questomodo il paziente resta più a lungo libero daldolore e mantiene la lucidità: un principiobasilare della moderna terapia del dolore edelle cure palliative. Ma c’è un altro elemen-to innovativo nell’approccio della Saunders:il dolore fisico è solo una parte del dolore diun malato cui è negata la speranza di guari-re fisicamente. Esiste un dolore spiritualeche può essere assai più intenso di quello fi-sico, che può coincidere con la paura o con ilporsi delle domande sul perché ciò accade omolto altro. Per questo in medicina palliati-va si parla di “dolore totale” e di attenzionealla sofferenza spirituale della persona,un’attenzione che ovviamente non può se-guire protocolli standardizzati, ma richiedela personalizzazione dell’assistenza. Nelsuo percorso, la Saunders matura un’ulte-riore consapevolezza, che sarà un altro pila-stro della medicina palliativa, e cioè che “imalati cronici abbisognano di un'assistenza

specializzata, meno tecnologica forse, maaltrettanto complessa e qualificante di quel-la prestata nelle unità di terapia intensiva”.Nel 1967 la Saunders inaugura a Londra ilprimo Hospice che, con 54 letti di degenza,ambulatori, assistenza domiciliare e attivitàdi ricerca e formazione rappresenta la primaunità di cure palliative. Da allora la medicinapalliativa si diffonde in tutto il mondo, con iPaesi anglosassoni in testa nel recepirne in-novazione e valore. Nel 1972 il BritishMedical Journal pubblica gli atti del PrimoCongresso Nazionale sulle cure palliative,che ne sancisce il riconoscimento ufficialecome disciplina medica autonoma.

Le cure palliative nelle malattie

non oncologiche. La sclerosi multipla

Con la prima Conferenza Internazionale sul-le cure palliative (1980), alla quale parteci-pano 17 nazioni, la validità dell’approcciopalliativo viene estesa alle malattie neurolo-giche e all’AIDS. Scompare anche il concet-to degli “ultimi mesi di vita” come spaziotemporale per le cure palliative e gli elemen-ti comuni a tutte le condizioni trattabili dallaMedicina Palliativa diventano l’inguaribilitàe la necessità di un’assistenza multidisci-plinare che consideri:• la molteplicità dei sintomi, con il coinvolgi-mento di più organi e apparati• i bisogni “totali” della persona, compresiquelli psicologici, spirituali e sociali• i bisogni della famiglia e del caregiver. È evidente come questo quadro sia piena-

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AISM studia un progetto per elaborare un modelloassistenziale specifico. In Italia i tempi sono maturiLucia Palmisano*

Nuovi approcci

morte del paziente. In realtà spesso il medi-co vive molto male l’incurabilità e la morte diun paziente. Non è impossibile tradurre tut-to questo in un modello attuabile in una con-dizione come quella del Servizio SanitarioNazionale. Si tratta di utilizzare servizi di as-sistenza domiciliare che esistono sul territo-rio, anche se con notevoli differenze geogra-fiche, di integrarli con altre risorse (il volon-tariato organizzato può svolgere una funzio-ne importantissima) e di affidarne il coordi-namento a un esperto di cure palliative, nonnecessariamente un medico, che dovrà or-ganizzare un piano assistenziale tarato sulleesigenze fisiche, emozionali e spiritualidell’“unità” inclusiva di paziente, familiari,badanti e amici. Questo è possibile ma nonfacile, perché richiede una formazione parti-colare, una rivoluzione culturale (accettareche “guarire una persona non significa sem-pre curare una malattia”) e anche la disponi-bilità di una rete efficiente di collegamenticon le strutture del territorio. Non solo, infat-ti, si tratta di individuare le risorse necessa-rie (i medici specialisti, gli infermieri, ecc.),ma anche di realizzare la situazione logisticamigliore per il paziente e per il suo contesto:la famiglia, la Residenza Sanitaria Assistita,l’Hospice.

Le cure palliative in Italia.

Il programma dell’AISM

In Italia le cure palliative nascono circa 30anni fa con i primi Hospice e l’attività di as-sociazioni di volontariato che forniscono as-

mente rappresentato nelle forme avanzatedi sclerosi multipla, sia le primariamenteprogressive (PP-circa il 15% di tutte le SM),che fin dall’esordio si contraddistinguonoper la severità e la progressività dei sintomi,che le secondariamente progressive (SP),cioè quelle forme che da “relapsing/remit-ting” (RR) perdono l’andamento “a pous-sée” e assumono un andamento lentamentema progressivamente ingravescente. Poichéuna buona percentuale delle forme RR evol-ve con il tempo in SP, è chiaro che nella po-polazione delle persone con SM circa un 30-35% presenta una malattia che richiede unaterapia sintomatica complessa e l’interventodi competenze multiple. Per queste forme(siano SP o PP) i farmaci attivi sulle RP (in-terferone beta, copaxone, tysabri, ecc.) sonoquasi sempre inefficaci. Sia per problemi dimobilità che per mancanza di risposte ai lo-ro bisogni, spesso questi malati vengonocurati, più che dal neurologo, dal medico dibase, dai medici dei CAD (centri di assisten-za domiciliare) o dal personale delle lungo-degenze. Di tanto in tanto vengono ospeda-lizzati per condizioni acute (soprattutto dinatura infettiva: polmoniti spesso legate al-l’ingestione di cibo conseguente alla disfa-gia, infezioni urinarie, ecc). In questa lungafase di malattia, che può durare molti anni, isintomi sono variabili; manifestazioni tipi-che della SM (disturbi degli sfinteri, disfa-gia, spasticità) si sovrappongono a proble-matiche aspecifiche e comuni a molte malat-tie oncologiche avanzate o croniche. Gestire

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questi sintomi richiede una profonda cono-scenza dei meccanismi che li determinano. Ildolore nella SM, ad esempio, riconosce cau-se multiple [Figura 1], che richiedono inter-venti diversi. Pesano moltissimo anche di-sturbi cognitivi e difficoltà del linguaggio,che rendono difficile la comunicazione[Figura 2], con un impatto negativo sulla vi-ta sociale, già drammaticamente compro-messa dalle difficoltà di mobilità della per-sona. Il carico assistenziale e psicologicosui familiari è molto pesante. Cosa vuol dire“cure palliative” per questi pazienti? Vuoldire, essenzialmente, adottare un approccioin cui il benessere del paziente è il primoobiettivo. La diagnosi e la patologia sonoimportanti solo per capire l’origine dei sin-tomi in modo da praticare una terapia mira-ta quando possibile. Entrare in questa pro-spettiva non è semplice. È un modo diversodi fare medicina. Medici specialisti (pneu-mologi, fisiatri, urologi, neurologi, ecc.) e dimedicina generale, infermieri, psicologi, ser-vizi domiciliari, gruppi di volontariato orga-nizzato, assistenti spirituali: tutte queste fi-gure sono indispensabili per curare sia lecomplesse manifestazioni cliniche dei pa-zienti che le altrettanto (e forse anche di più)complesse esigenze emozionali e spiritualidel paziente e della famiglia. Fa parte di que-ste esigenze anche l’assistenza ai familiariper l’elaborazione del lutto, poiché nella me-dicina palliativa l’intervento continua anchelì dove tradizionalmente il medico si ferma“per aver fatto tutto il possibile”, cioè alla

La legislazione italiana sulle cure palliative

1999 La legge 39/1999 prevede finanziamenti per tutte le regioni che presenteranno un Piano regionale per la rete delle CP1980 Viene istituita la prima Unità di CP presso l’istituto Nazionale dei Tumori di Milano, con il supporto della Fondazione

Floriani2001 Le CP vengono inserite nei LEA a livello nazionale. Vengono definiti 4 livelli assistenziali: ambulatorio, day hospital, ospe-

dalizzazione domiciliare, hospice. Il servizio dovrà essere: pubblico, gratuito, continuativo.2003 La Conferenza Stato-Regioni sancisce l’estensione delle CP ad altre malattie non oncologiche, croniche.2010 La Legge 38/2010 definisce le “Disposizioni per garantire l’accessoalle cure palliative ed alle terapie del dolore”

sistenza domiciliare ai malati terminali di tu-more. Attraverso varie tappe legislative (ve-di box in alto a sinistra) si arriva al 2009,quando viene approvato dalla Camera deiDeputati un DDL in tema di “Disposizioni pergarantire l’accesso alle cure palliative ed al-le terapie del dolore”, successivamente con-vertito in Legge 38 del marzo 2010.Questa Legge ha una portata storica, inquanto apre finalmente l’accesso alle curepalliative a pazienti con patologie eteroge-nee (tra cui quelle neurologiche assumonoparticolare importanza) e allo stesso temposostituisce il concetto di “terminalità” conquello di “inguaribilità” - “malato”: la perso-na affetta da una patologia ad andamentocronico ed evolutivo, per la quale non esi-stono terapie o, se esse esistono, sono ina-deguate o sono risultate inefficaci ai fini del-la stabilizzazione della malattia o di un pro-lungamento significativo della vita, nonchéla persona affetta da una patologia doloro-sa cronica da moderata a severa”.Nella sua visione a 360°, centrata sul pa-ziente piuttosto che sulla malattia, l’AISMha sempre prestato grande attenzione ai di-ritti e ai bisogni delle persone con SM avan-zata e ha condotto esperienze pilota di assi-stenza domiciliare. È ovvio quindi che la pro-mulgazione della Legge 38 sia stata recepi-ta dall’Associazione come un segnale che itempi sono maturi per intraprendere ungrande programma di ricerca assistenziale,articolato in varie fasi:1. indagine scientifica sui bisogni dei malati

più gravi e delle loro persone di sostegno. Irisultati di questa indagine serviranno a di-segnare un intervento pilota di medicina pal-liativa in un numero limitato di pazienti conSM avanzata, nel quale un team multidisci-plinare di operatori sanitari collaborerà nellaformulazione e realizzazione di piani di curae assistenza personalizzati. L’inter vento du-rerà sei mesi e fornirà informazioni su fattibi-lità, efficacia e rapporto costo/beneficio diquesto approccio. Per garantirne la riprodu-cibilità in un contesto reale, le risorse saran-no quelle esistenti sul territorio (medici dibase, CAD, ecc.), ma il coordinamento saràaffidato a personale appositamente formato,che pianificherà gli interventi seguendo l’ap-

Nuovi approcci

* l’autrice:

Lucia Palmisano (MD Istituto Superiore di Sanità Dipartimento Therapeutic Research and Medicine Evaluation, Consigliere di amministrazione FISM)

proccio globale, olistico, della medicina pal-liativa, tarato sui bisogni fisici, spirituali e so-ciali della persona, nel pieno rispetto dellasua autonomia e dei suoi valori. 2. a questo studio pilota seguirà uno studioallargato, esteso a un ampio numero di pa-zienti su tutto il territorio nazionale.L’obiettivo finale è quello di consegnare alleIstituzioni, nell’arco di due – tre anni, un mo-dello di cure palliative per persone con SM,contestualizzato nel nostro Servizio Sani -tario Nazionale, che sia fattibile, efficace inquanto in grado di migliorare la qualità dellavita dell’unità paziente/famiglia, e conve-niente in quanto in grado di ridurre i costi diospedalizzazioni inutili e/o prevenibili. é

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Il dolore nella SM avanzata (figura 1)

Il dolore è uno dei problemi più devastanti che si incontrano nella SM. Mentre nelle forme più precoci prevale il dolore neuropatico, nelle forme avanzateil dolore può riconoscere cause diverse:• Origine neuropatica• Spasticità• Ulcere da decubito• Altre condizioni: osteoporosi, problemi posturali, immobilità, sovraccarico meccanico

• I disturbi della comunicazione sono dovuti a cause molteplici: disartria, astenia, compromissione cognitiva

• Costituiscono un ulteriore motivo di stress per i caregiver, specialmente per il (la) coniuge. • L’operatore che segue questi pazienti deve avere strumenti di comunicazione speci-fici per questa tipologia di malati.

©tipsimages/bildagentur rm

SM avanzata: la comunicazione rappresentaun problema specifico e aggiuntivo (figura 2)

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Sotto la lente

a disfagia si manifesta clinicamente contosse, senso di soffocamento, presenza

di voce velata durante o subito dopo l’assun-zione di ingesta. La disfagia nella sclerosimultipla è presente in una percentualedell’80% nelle fasi intermedie e avanzate del-la malattia (Chiò e De Vito 2001).Le complicanze della disfagia sono la malnutri-zione, la disidratazione e la polmonite ab inge-stis oppure soffocamento per ostruzione dellevie respiratorie superiori. Nel paziente grave ilquadro clinico è complesso per compromissio-ne della pompa inspiratoria ed espiratoria, del-la postura, delle funzioni motorie che vanno aincidere sull’abilità deglutitoria del paziente.Febbricole recidivanti, infezioni respiratorie re-cidivanti, catarro, tosse ai pasti devono porre ilsospetto di disturbi di tipo disfagico.Nella SM il paziente può presentarsi disfoni-co ovvero con una voce rauca, soffiata, con in-tensità ridotta o un’incoordinazione respira-toria durante l’eloquio. Nel paziente grave i

deficit respiratori, la riduzione della forza mu-scolare, la deformità del rachide e l’ipomobi-lità possono ridurre l’intensità e la gestionedel fiato in fonazione.Nella SM si arriva a una prevalenza del 40%del disturbo di articolazione della parola(Merson et al 1998). Il paziente disartrico conSM si inceppa, si blocca o è rallentato duran-te l’eloquio oppure presenta riduzione dellaprosodia, imprecisioni articolatorie. L’eloquiopuò risultare poco comprensibile o completa-mente inintelleggibile.Nel paziente con SM, in particolare in quellograve, per la complessità del quadro clinico-funzionale, la gestione della disfagia, disfoniae disartria è interdisciplinare ed è fondamenta-le coinvolgere: il foniatra, il logopedista, il fi-siatra, il fisioterapista, il terapista occupazio-nale, il pneumologo, il nutrizionista, la dietistae lo psicologo. In particolare il paziente deveessere inviato a valutazione specialistica fo-niatrica, indispensabile in caso di sospetta di-

sfagia, per eseguire le valutazioni cliniche estrumentali (rinofibrolaringoscopia flessibilecon prove di deglutizione dirette), che permet-tono di evidenziare i disturbi deglutitori e il ri-schio di complicanze. Questo permette al fo-niatra di impostare, se il paziente può alimen-tarsi per os, le norme comportamentali perl’alimentazione in sicurezza mediante posturefacilitanti o modifiche delle consistenze oppu-re l’indicazione all’alimentazione per vie alter-native (parenterale o enterale) che verrannomonitorate e gestite durante la presa in caricoriabilitativa logopedica. Il fisiatra ha un ruoloimportante nella valutazione e prescrizione diausili che garantiscano il corretto assetto po-sturale e il controllo di posture e riflessi pato-logici specialmente nel paziente gravementecompromesso. La postura, infatti, influenza lacoordinazione pneumofonica e pneumodeglu-titoria del paziente e determina la simmetria el’allineamento del capo e del collo rispetto altronco. Il fisiatra inoltre coordina il lavoro di fi-

• Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG,De Vincentiis M,Paolucci S. Dysphagiain multiple sclerosis –prevalence andprognostic factors. Acta Neurol Scand.2002 Jan;105(1):40-3• Chiò A, Herrero Hernandez E, DiscalziG, Ghiglione P,Di Vito N, Calvo A,Vercellino M, Plano F, MutaniR.Amyotroph Lateral Scler Other MotorNeuron Disord.2001 Sep;2(3):165-6• Langmore SE, McCulloch TM.Examination of the pharynx and larynxand endoscopic examination ofpharyngeal swallowing, in Deglutitionand Its Disorders, Singular PublishingGroup Inc., San Diego – London, 1997• Merson RM, Rolnick MI. Speech-

language pathology and dysphagia inMS.” - Phys Med Rehabil Clin N Am.1998 Aug;9(3):631-41.• Ricci Maccarini A, Lucchini E. Lavalutazione soggettiva ed oggettivadella disfonia. Il protocollo SIFEL in“Relazione Ufficiale al XXIV CongressoNazionale della Società Italiana diFoniatria e Logopedia”, Acta Phon. Lat.,vol. XXVI, 1-2, 2002, 13-42• Schindler O, Ruoppolo G, Schindler A.Deglutologia. Omega Ed., 20111. Lopes ML. Valutazione e trattamentodisturbi urinari e fecali nella SM. Cap. 7– Riabilitazione del pavimento pelvico,Elsever Masson 20092. Ronzani G -MorelloM. Gonfiore

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Bibliografia

Prosegue l’analisi degli aspetti clinici e della gestione del paziente graveAntonella Cusimano, Giovanna Konrad*

Deglutizione e nutrizione: la comunicazione dei disturbi

L

11SMéquipe 2/2011

Sotto la lente

sioterapisti e terapisti occupazionali stenden-do il programma riabilitativo individuale. Per quanto riguarda la disartria e la disfonia,sono previste valutazioni cliniche e strumen-tali che prevedono l’inquadramento del di-sturbo e la presa in carico riabilitativa logope-dica. Quando la comunicazione verbale fona-toria diventa difficoltosa o impossibile (peranartria o grave disfonia) si deve pensare al-l’utilizzo di una comunicazione aumentativaalternativa (CAA): ha la funzione di favorireun’efficienza e un’efficacia comunicativa glo-bale sulla base delle intenzioni e delle esi-genze comunicative del paziente.La comunicazione aumentativa alternativanon sostituisce il linguaggio verbale ma lo vi-caria attraverso ausili compensativi che favo-riscono la comunicazione non verbale.La prescrizione di un ausilio per la CAA è unprocesso articolato e complesso che richiedeuna approfondita valutazione dell’individuo,della famiglia e dei caregiver.Il paziente con sclerosi multipla nelle fasiavanzate, la sintomatologia atassica, iposte-nica, disfagica e scarsa mobilità sono la cau-sa di disturbi nutrizionali e ponderali che ne-cessitano di valutazione presso specialistanutrizionista che possa impostare adeguatoregime alimentare. é

elle fasi precoci di malattia possono es-sere presenti alterazioni del pattern re-

spiratorio per deficit della muscolatura espi-ratoria senza alcun sintomo e senza impattosulla funzione polmonare, ma è nelle fasiavanzate della malattia che si possono pre-sentare disturbi respiratori sintomatici.I disturbi respiratori sono espressione di unquadro restrittivo dovuto all’ipostenia deimuscoli respiratori. Il deficit di forza inizial-mente coinvolge la pompa espiratoria poiquella inspiratoria ed è dovuto alla presenzadi lesioni lungo le vie di controllo dei musco-li respiratori, ma anche alla ridotta mobilitàcon conseguente decondizionamento, e aivizi posturali strutturati dovuti a immobilitàe spasticità. La compromissione della mu-scolatura respiratoria ha un impatto sullatolleranza all’esercizio e sulla resistenza al-lo sforzo, riducendo la capacità aerobica ecardiopolmonare. I disturbi respiratori han-

no inoltre un impatto diretto sulla capacitàfonatoria e sulla deglutizione. Il deficit di forza dei muscoli addominali as-sociato a un deficit inspiratorio rende insuf-ficiente il meccanismo della tosse e di con-seguenza la toilette bronchiale. Nei pazientidisfagici con deficit della tosse il rischio diinfezioni polmonari da ab ingestis diventaelevatissimo. La letteratura (Grasso MG et al 2000;Mutluay FK et al 2005; Aiello M et al 2008)evidenzia correlazioni tra il livello di disabili-tà (EDSS) e il deficit respiratorio e della tos-se indicando inoltre il deficit di forza agli ar-ti superiori come fattore predittivo del defi-cit dei muscoli respiratori. Evidenzia anchecome i pazienti deambulanti abbiano unaminor probabilità di avere certe alterazionialla spirometria (FEV1, FVC, etc) e di averedeficit dei muscoli inspiratori rispetto ai pa-zienti in carrozzina e allettati.

* le autrici:

Antonella Cusimano (foniatra del Servizio di Riabilitativo AISM Liguria)Giovanna Konrad fisiatra del Servizio di Riabilitazione AISM Liguria

Indispensabile la valutazione precoceper l’identificazione dei pazienti a rischioGuido Francavilla, Laura Lopes*

Disturbi e complicanze respiratorie nella SM

N

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I disturbi respiratori caratteristici delle fasiavanzate si traducono in un’insufficienza re-spiratoria cronica potenzialmente letale. Lecomplicanze più temibili sono le infezionipolmonari e l’aspirazione in quanto possonoessere causa di morte nei pazienti con SM.Il quadro sintomatico produce con poca fre-quenza la dispnea. Più facilmente il pazien-te riporta disturbi del sonno con stanchezzaal risveglio e cefalea mattutina, ortopnea,facile affaticamento con ridotta resistenzaallo sforzo, affaticamento della voce, diffi-coltà nella tosse e rimozione delle secrezio-

ni. I segni clinici facilmente evidenziabili so-no le infezioni recidivanti respiratorie, i ri-dotti tempi espiratori e fonatori, il deficitdella tosse.Sono eventi rari i quadri di insufficienza re-spiratoria acuta che avviene durante le rica-dute dovute a lesioni midollari alte (C1-C4) obulbo-pontine. Ancora più rara è la presenzadi edema polmonare neurogeno riportato inletteratura tramite vari case report.Nei pazienti a rischio di infezioni risulta quindiimportante un attento monitoraggio e l’ado -zione di provvedimenti di prevenzione di que-

sta complicanza che può essere anche letale.La valutazione precoce per l’identificazionedei pazienti a rischio è indispensabile per po-ter iniziare programmi di prevenzione e ditrattamento più efficaci. Smeltzer ha propo-sto un index di disfunzione polmonare per laSM volto a identificare clinicamente e preco-cemente i pazienti con deficit respiratorio. Ènecessario valutare tutti i fattori che possonoconcorrere alla disfunzione respiratoria (va-lutazione pneumologica, fisiatrica e foniatri-ca) per impostare un programma di gestionemirato, sia terapeutico che di prevenzione.

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Sotto la lente

È necessario valutaretutti i fattori che

possono concorrerealla disfunzione

respiratoria (valutazionepneumologica, fisiatrica

e foniatrica) per impostare un programma

di gestione mirato sia terapeutico

che di prevenzione©tipsimages/cultura images rf

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In ambito riabilitativo la letteratura ha evi-denziato l’efficacia dei programmi di trai-ning dei muscoli respiratori nel migliorarnela forza, nel migliorare la tosse e la faticanonché nell’incrementare la resistenza allosforzo. Il training inspiratorio ed espiratorio,la gestione delle secrezioni ed il training del-la tosse vengono svolti sia in ambito logope-dico che fisioterapico. Il trattamento logope-dico ha la specificità di trattare questi distur-bi soprattutto nel loro impatto sulla comuni-cazione e deglutizione mentre quello fisiote-rapico ha la specificità del trattamento deidisturbi posturali, dei vari interventi sulla di-namica respiratoria attraverso tecniche sul-l’apparato osteomioarticolare coinvolto nel-la funzionalità respiratoria, della gestionedella spasticità. Il fisioterapista si occupainoltre della gestione del decondizionamen-to attraverso programmi di training aerobicoglobali o solo degli arti superiori e tronco infunzione della gravità del paziente. Nelle fasi conclamate, l‘obiettivo della riabili-tazione respiratoria è soprattutto il manteni-mento della toilette bronchiale, al qualespesso si associano tecniche strumentali pergestire secrezioni come l’aspirazione e l’usodel in-ex-insuflattor associati a programmiposturali e di mobilizzazione del paziente. é

Sotto la lente

ella SM più dell’80% dei pazientipresenta disturbi urinari durante il

decorso della malattia, e si sale al 96%nelle persone con più di 10 anni di malat-tia [1,2]. I disturbi urinari sono causatidalla presenza di lesioni demielinizzantilungo le vie nervose responsabili del con-trollo della minzione, sia a livello cere-brale che midollare. Le piccole dimensio-ni delle lesioni e la disseminazione spa-ziale e temporale delle stesse fanno sìche i quadri disfunzionali non siano assi-milabili ad altre patologie, in quanto siconfigurano quadri misti, spesso sfumatie mutevoli nel tempo.

I disturbi

I disturbi possono essere dovuti a di-sfunzioni nella fase di riempimento, disvuotamento o di entrambe. I sintomisono vari e spesso sono associati: ur-genza minzionale, aumentata frequenza,nicturia, incontinenza da urgenza, incon-tinenza, sensazione di svuotamento in-completo, esitazione, intermittenza delmitto, mitto debole, uso del torchio ad-dominale per mingere. Dal punto di vistauro-dinamico, possiamo classificare i di-sturbi urinari nei seguenti quadri: iperat-tività detrusoriale (presente in oltre 60%dei casi); dissinergia vescico-sfinterica oDSD (presente in 25% dei casi), ipoatti-vità detrusoriale (presente in 20% deicasi), o solamente iposensibilità detru-soriale [3]. In analogia ai quadri urodina-

mici possiamo trovare vari quadri disfun-zionali del pavimento pelvico con pre-senza di sintomi neurologici come laipoestesia o disestesie, l’ipostenia e laspasticità, dissinergie di reclutamento,comando inverso, aprassia o scarsa cor-ticalizzazione dell’attività della musco-latura pelvica. I deficit di forza si manife-stano anche come riduzione della endu-rance e più frequentemente come ridu-zione della resistenza (facile affaticabili-tà) [4]. Questi quadri possono combinar-si in vari modi con quelli urodinamicicomportando così una grande variabilitàdi quadri complessi. Il cambiamento neltempo di questi disturbi significa che sipuò passare da un quadro disfunzionalea un altro senza che ciò significhi per for-za un peggioramento del quadro disfun-zionale. Il paziente può passare da unquadro ritentivo a una incontinenza e vi-ceversa.

Le complicanze

Sostanzialmente possiamo avere quadridi aumentata frequenza e urgenza conminzioni a basso volume, incontinenza eritenzione. Tutti questi quadri comporta-no complicanze secondarie anche se è laritenzione il maggiore fattore di rischioper le complicanze più serie e spessonon è percepita dalla persona con SM.L’incontinenza è un fattore di rischio perle lesioni da decubito nei pazienti conscarsa disabilità e può essere presente

I disturbi urinari: uno dei sintomi più frequenti

N

Il trattamento è farmacologico, infermieristico eriabilitativo anche per i quadri a maggior disabilitàLaura Lopes*

* gli autori:

Guido Francavilla (fisiatra del Servizio di Riabilitazione AISM LiguriaLaura Lopes (Direttore sanitario Centro Riabilitativo AISM Ligure)

Sotto la lente

nelle vesciche iperattive, nell’insuffi-cienza muscolare del pavimento pelvicoma anche in quadri ritentivi (incontinen-za da overflow). Le minzioni con bassovolume provocano perdita di compliancedella parete vescicale che diventa rigidae quindi perde la capacità di rilassarsidurante il riempimento provocando ele-vate pressioni vescicali durante le con-trazioni del detrusore. Le alte pressioniintravescicali danneggiano la parete ve-scicale che a sua volta peggiora la com-pliance della vescica. In egual modo levesciche ritentive che presentano eleva-ti volumi di stasi urinaria presentano undanneggiamento della parete con peg-gioramento della capacità contrattile. Lasovradistensione della vescica, per riten-zione cronica o in seguito a un episodioacuto, può produrre un danno perma-nente della parete con perdita della ca-pacità contrattile. Le complicanze più te-mibili sono i danni renali (idronefrosi, in-sufficienza renale) più frequentementecorrelate ai quadri di elevate pressioniendovescicali come nella DSD. Nella SMle complicanze renali sembrano avereuna frequenza più bassa (tra lo 0,3% e il3%) rispetto ad altre patologie neurolo-giche con quadri disfunzionali simili[3,5]. La ritenzione infine è il principalefattore di rischio per le infezioni delle vieurinarie (IVU) recidivanti che in pazientipiù compromessi possono essere causadi setticemia e di mortalità.

Le problematiche nel paziente

con maggiore disabilità

Nelle fasi avanzate della malattia possia-mo trovare tutti i quadri disfunzionalipresenti nelle altre fasi. È più frequentetrovare delle complicanze, così comequadri ritentivi gravi (500 - 600 ml) permancata diagnosi precedente e conse-guente aggravamento del problema. Neipazienti con maggiore disabilità il princi-pale problema è la mancanza di inqua-dramento diagnostico del disturbo urina-rio e la rilevazione di complicanze, per-ché questi pazienti sono spesso a domi-cilio e non accedono più alle valutazionispecialistiche. D’altra parte, l’accessibili-tà ai servizi di urologia non sempre è fa-cile per le persone con maggiore disabili-tà sia per la presenza di barriere che permancanza di sollevatori o lettini elettriciche facilitino i trasferimenti. La ritenzio-ne urinaria spesso non è percepita dalpaziente [6] e, se associata alla scarsacapacità di comunicare i propri sintomi

da parte dei pazienti con maggior gravi-tà, la rilevazione risulta ancor più diffici-le. Talvolta i pazienti sono sottoposti aterapie con anticolinergici per molti anni,con possibile aggravamento della riten-zione, senza peraltro essere stati rivalu-tati nonostante il problema mutevole neltempo lo richieda. La diagnosi di insuffi-cienza renale cronica non è facile da ef-fettuare in maniera precoce nei pazientigravi con turbe della vigilanza seguiti adomicilio. I sintomi iniziali, infatti, posso-no essere l’obnubilamento, l’astenia, lanicturia. Anche le IVU non sono semprefacili da diagnosticare nei pazienti graviperché l’aumentata frequenza non vienerilevata soprattutto se il paziente usa ilpannolone e non può percepire il brucio-re. Spesso la diagnosi avviene per l’im-provviso aggravarsi della spasticità o dialtri sintomi. Il rischio di tumore vescica-le è aumentato nella SM (0,29%) rispet-to alla popolazione normale (0,004 don-ne e 0,018 uomini) specialmente nei pa-zienti con catetere a permanenza (0,7%)trattati con immunosopressori (5,7%) [7].

La gestione nelle fasi avanzate

della malattia

L’approccio diagnostico inizia con la rac-colta anamnestica, analisi e anamnesispecifica dei sintomi e delle abitudini diassunzione liquidi, esame obiettivo mi-rato ad escludere altre patologie, diariominzionale. È fondamentale identificare

14

La ritenzione urinariaspesso non è percepita

dal paziente cheassociato alla scarsa

capacità di comunicarei propri sintomi

nei pazienti con maggior gravità

rende ancora piùdifficile la rilevazione

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i pazienti ritentivi tramite una sempliceecocistografia (bladder scan) realizzabi-le a domicilio. Una volta identificati ele-vati valori di RPM (residuo post minzio-nale) è utile effettuare anche una eco-grafia dell’apparato renale e regolariesami ematochimici di monitoraggiodella funzionalità renale. Ugualmente èimportante monitorare le urine ed effet-tuare urinocolture regolari. I pazienticon sospetto di altri disturbi urologici ocon elevati residui dovrebbero esseresottoposti a visita urologica. La preven-zione della sovradistensione e dei dannirenali attraverso il cateterismo intermit-tente e la prevenzione delle IVU sonoobiettivi di trattamento al pari del mi-glioramento dei sintomi e della qualitàdi vita della persona. Il trattamento del-la ritenzione richiede il cateterismo in-termittente che comporta spesso adde-stramento dei caregiver. In presenza dispasticità importante è necessario iden-tificare la postura più inibente e le variestrategie per ridurre l’ipertono in mododa permettere la tecnica. Il cateterismoa dimora deve essere l’ultima strategiaterapeutica perché riduce la capacità ve-scicale in modo permanente, è respon-

sabile di IVU permanenti e aumenta il ri-schio di tumore vescicale. Nella preven-zione delle IVU, oltre a gestire la causa(la ritenzione), è necessario curarel’igiene perineale e gestire adeguata-mente i disturbi fecali in quanto la stipiaumenta il rischio di IVU così come l’in-continenza fecale in un paziente conpannolone o allettato. Il trattamentocomprende un approccio farmacologicoper ridurre l’iperattività detrusoriale(anticolinergici, tossina botulinica intra-vescicale) o le resistenze allo svuota-mento (miorilassanti, alfalitici), un ap-proccio infermieristico e un approccioriabilitativo [8]. Il trattamento farmaco-logico richiede un’attenta valutazioneper gli effetti collaterali e per i potenzia-li effetti sugli altri disturbi della SM. Lariabilitazione è indicata anche nei pa-

Sotto la lente

zienti con maggiore disabilità purché vi-gili e collaborativi. Un recente studio ef-fettuato in AISM e presentato al congres-so annuale del CMSC (The Con sortium ofMultiple Sclerosis Centers) del 2010 [9]ha proprio evidenziato che l’efficaciadella riabilitazione non correlava con illivello di disabilità. Il trattamento riabili-tativo richiede una valutazione funziona-le del pavimento pelvico per potere iden-tificare le strategie terapeutiche. Il trat-tamento riabilitativo comprende la tera-pia comportamentale (regole comporta-mentali per un’adeguata gestione del di-sturbo), la chinesiterapia perineale coa-diuvata da terapia strumentale come laFES e il biofeedback, la PTNS (stimola-zione del nervo tibiale posteriore) e in ca-si selezionati l’IVES (elettrostimolazioneendovescicale). é

L’approccio diagnosticoinizia con la raccoltaanamnestica, analisie anamnesi specificadei sintomi e delleabitudini di assunzioneliquidi, esame obiettivomirato ad escluderealtre patologie,diario minzionale

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Bibliografia

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* l’autrice:

Laura Lopes (Direttore sanitarioCentro Riabilitativo AISM Ligure)

Per migliorare

Caregiver e sclerosi multipla

L’indagine AISM sui bisogni e le difficoltà di chi si prende cura di una personaSivia Traversa

16

a qualità di vita delle persone conSM, argomento di innumerevoli

pubblicazioni nazionali e internaziona-li [1], non dipende esclusivamente dallostato di salute o dal grado di disabilità –che pur giocano un ruolo fondamentalee primario a livello di soddisfazione per-cepita – ma è legata anche ai rapportifamiliari, alla possibilità di contare sulloro supporto e alla presenza di una retesociale e amicale [2]. Nello specifico, lastretta correlazione esistente tra ilbenessere della persona con sclerosimultipla e quello del suo caregiver èstata evidenziata da uno studio [3] con-

dotto nel 2007 con il coinvolgimento dinumerosi Centri Clinici italiani: la loroqualità di vita risulterebbe a tal puntointerdipendente da condizionarsi reci-procamente.

Ma chi sono i caregiver?La definizione maggiormente in uso perspiegare il termine inglese caregiver sot-tolinea la spontaneità e gratuità delprendersi cura di una persona che habisogno di un supporto fisico ed emoti-vo in quanto affetta da malattia cronicao in presenza di una qualche disabilità. La gamma dei compiti in carico al care-giver va dalla gestione di tutti gli aspet-ti legati all’andamento della casa all’as-sistenza diretta: l’igiene personale, ilsostentamento, il supporto per traspor-ti e spostamenti della persona, il soste-gno emotivo; attività che, in termini ditempo, possono arrivare a coprire 12 oreal giorno [4]. Nonostante si occupi inprima persona di tutte le principali atti-vità e della cura del malato, però, concosti, in termini di impegno e risorse,non paragonabili a quelli di un operato-re professionale dedicato [5], chi svolgequesto ruolo difficilmente viene ricono-sciuto in maniera ufficiale, sia all’inter-no del nucleo familiare sia a livellosociale.Nel caso della sclerosi multipla, siaggiungono specificità uniche rispettoalle problematiche comuni a tutti i care-

giver, legate alle caratteristiche tipichedi questa patologia [6]. La sua totaleimprevedibilità, ad esempio, rende diffi-cile pianificare a lungo termine e mettesia il caregiver che la persona con SMdavanti a continui riadattamenti, conrisvolti non trascurabili anche a livelloemotivo. La variabilità dei sintomi chepossono presentarsi, inoltre, non facili-ta l’adattamento alla situazione costrin-gendo entrambi a far fronte a situazionisempre nuove.Per poter offrire un supporto adeguatosia alle necessità e ai bisogni di chi vivein prima persona questa patologia sia dichi vi convive quotidianamente, risultaquindi fondamentale conoscere anche iprincipali esigenze e le difficoltà delruolo del caregiver. Spesso oggetto distudi incentrati in particolare sulla rela-zione del caregiver con la persona assi-stita, sulle sue abitudini e stili di vita,sulle reazioni emotive, sui costi del suoimpegno e sull’impatto che questo puòavere sulla sua vita, oggi anche nell’am-bito della SM e delle specifiche proble-matiche ad essa legate, al caregiver èprestata maggiore attenzione [7].Nell’ambito del Progetto Famiglia [8],AISM ha deciso come prima tappa di rac-cogliere dati preliminari sui bisogni deicaregiver per indirizzare e orientare unprimo programma specifico a loro dedi-cato, attraverso un questionario onlinelanciato a marzo 2011.

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I risultati dell’indagine AISM: l’impattodella SM sui caregiverPrevalentemente donne (56%), conmeno di 50 anni (74%), spesso prestanole loro cure ad una persona con SM dellastessa età, per la maggior parte il pro-prio coniuge (62%) riuscendo a svolgereancora un lavoro a tempo pieno (52%):questo è il primo quadro generale cheemerge dallo studio AISM, in linea condifferenti studi dedicati ai caregiver.Diversi studi [9] evidenziano le difficoltàe il rischio di burn out del caregiver,spesso determinati dal sovraccarico dilavoro e di responsabilità e all’impossi-bilità di condividere il peso di tale impe-gno con qualcun’altro. Per far fronte alledifferenti necessità, il caregiver puòquindi trovarsi a dover rinunciare ai pro-pri progetti, o a rimodellare le aspettati-ve personali; il tempo libero viene ridot-to così come i propri rapporti sociali, conun impatto notevole sul benessere per-sonale.Le condizioni e i bisogni della personaassistita diventano prioritarie, tanto daassorbire ogni momento della vita quoti-diana lasciando poco spazio al resto,con la sensazione frequente di non potermai “staccare”, di non potersi mai “rica-ricare”.Per affrontare le problematiche della SMoccorre prendere in considerazione diffe-renti aspetti e tutte le persone che sonocoinvolte direttamente e indirettamente.

I dati dell’indagineIl questionario informativo rivolto aicaregiver è stato strutturato in 4 diffe-renti aree dedicate rispettivamente aidati generali sul caregiver, i dati relativialla persona con SM assistita, l’indivi-duazione delle principali difficoltà per-cepite dal caregiver, i bisogni informati-vi; per un totale di 20 domande a rispo-sta multipla e risposta libera.L’indagine, online sul sito www.aism.itdal 10 marzo al 10 giugno 2011 e speditaattraverso altri canali associativi (new-sletter, news sul sito, comunicazione suisocial network), ha ricevuto un totale di609 accessi.Il caregiver dichiara per il 18% che lapersona con SM necessita di assistenzae supporto per tutte le attività personaliquotidiane (cura e igiene,…) in modocontinuativo, per il 27% dichiara di esse-re di supporto solo per alcune delle atti-vità personali, mentre il 55% affianca ilproprio familiare, per attività come il tra-sporto e le questioni domestiche, soloper un’assistenza minima.Per quanto riguardo l’impatto sull’attivi-tà professionale del caregiver, è emersoche a incidere molto è il grado di disabi-lità della persona con SM: laddove infat-ti il 52% riesca a svolgere un’attivitàlavorativa a tempo pieno, dato ristretto achi si occupa di persone con un grado didisabilità lieve – il 52% di coloro che siprendono cura di una persona con un

grado di disabilità alto e che necessitaquindi di un maggior supporto assisten-ziale, ha dovuto modificare o abbando-nare il proprio posto di lavoro. Risultainoltre che il 75% dei caregiver non usu-fruisce di nessun permesso particolare(L. 104).Alla domanda relativa a quali elementilegati alla SM ritengano maggiormentenegativi per la loro vita, il 42% dei care-giver ha indicato i problemi emotivi(depressione e sbalzi d’umore) seguitidall’imprevedibilità (38%) e dalle diffi-coltà motorie (34%). Il 30% ha dichiara-to di sentire il bisogno di un supportoeconomico, che risulta nettamente prio-ritario rispetto ad altre necessità elenca-te, come l’aiuto nelle attività di assisten-za alla persona (indicato dal 17 % deicompilatori) o la possibilità di usufruiredi periodi di sollievo (16%).Per migliorare nell’immediato la propriaqualità di vita, potendo indicare più diuna scelta, il 38% dei compilatori desi-dera una vacanza, un 32% vorrebbe unsupporto per le faccende domestiche,un 25% pensa ad attività di benesserementre un 24% vorrebbe avere le possi-bilità economiche per migliorare le con-dizioni della propria abitazione.Le risposte risultano più omogeneequando si parla di informazione [10]: il60% infatti sente di avere una buonaconoscenza della sclerosi multipla edichiara di utilizzare internet come

Per migliorare

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primo canale di ricerca di informazionisulla patologia, anche se un 34% vorreb-be poter incontrare più frequentementeoperatori professionali esperti per chia-rire dubbi e porre domande. Potendoindicare due risposte tra quelle elencate,il bisogno di informazioni sulle terapierisulta il maggiormente sentito (60%)insieme alla necessità di comprenderecome gestire gli aspetti psicologici dellapersona con SM (48% contro un 26%che vorrebbe comprendere meglio comefar fronte ai propri stati emotivi) e alleinformazioni sulle possibili agevolazionifiscali ed economiche (45%).I passaggi conclusivi dell’indagine spin-gono verso un potenziamento dei canaliinformativi dedicati ai caregiver e delleoccasioni di confronto con chi vive unasituazione simile: il 54% ha infattiespresso il desiderio di incontrare altricaregiver e di aprirsi alla condivisione diesperienze. Soprattutto online. é

• A quantitative study of unpaidcaregiving in multiple sclerosis, HCarton, R Loos, J Pacolet, K Versieck,and R Vlietinck Mult Scler, August 2000;vol. 6, 4: pp. 274-279.• Caregivers of people with multiplesclerosis: experiences of support, L PMcKeown, A P Porter-Armstrong, and GD Baxter, Mult Scler, April 2004; vol. 10,2: pp. 219-230.• Relationship between emotionaldistress in caregivers and health statusin persons with multiple sclerosis, CPozzilli, L Palmisano, C Mainero, VTomassini, F Marinelli, G Ristori, CGasperini, M Fabiani, and M A Battaglia,Mult Scler, August 2004; vol. 10, 4: pp.442-446. • The nature of caregiving in multiplesclerosis: development of the caregivingtasks in multiple sclerosis scale K.I.Pakenham, Mult Scler, August 2007; vol.13, 7: pp. 929-938. • Burden and health-related quality oflife of Spanish caregivers of personswith multiple sclerosis, J. Rivera-Navarro, J. Benito-León, C. Oreja-Guevara, J. Pardo, W. Bowakim Dib, E.

Orts, M. Belló, and Caregiver Quality ofLife in Multiple Sclerosis (CAREQOL-MS) Study Group, Mult Scler, November2009; vol. 15, 11: pp. 1347-1355, firstpublished on October 1, 2009.• Health-related quality of lifeassessment in people with multiplesclerosis and their family caregivers. Amulticenter study in Catalonia(Southern Europe). Aymerich M,Guillamón I, Jovell AJ. Patient PreferAdherence. 2009 Nov 3;3:311-21.• Multiple Sclerosis patient caregivers:the relationship between theirpsychological and social need andburden levels, Y Akkus, Disability andRehabilitation, 2010; 1-8.• A descriptive profile of caregivers ofolder adults with MS and theassistance they provide, M. Finlayson,Chi Cho, Diability and Rehabilitation,2008; 30 (24): 1848-1857.• Burden among male caregiversassisting people with multiple sclerosis.Buchanan RJ, Radin D, Huang C. GendMed. 2010 Dec;7(6):637-46.• Quality of life and emotional burden ofprimary caregivers: a case-control study

of multiple sclerosis patients in Greece.• Argyriou AA, Karanasios P, Ifanti AA,Iconomou G, Assimakopoulos K,Makridou A, Giannakopoulou F, MakrisN. Qual Life Res. 2011 Dec;20(10):1663-8. Epub 2011 Apr 5.• Caregiver perceptions ofaccomplishment from assisting peoplewith multiple sclerosis.• Buchanan RJ, Huang C., DisabilRehabil. 2012;34(1):53-61. Epub 2011Sep 29.• Development of the benefit finding inmultiple sclerosis (MS) caregivingscale: a longitudinal study of relationsbetween benefit finding andadjustment. Pakenham KI, Cox S, Br JHealth Psychol. 2008 Nov;13(Pt 4):583-602.• Experiences of partners of people inthe early stages of multiple sclerosis, ABogosian, R Moss-Morris, L Yardley, andL Dennison Mult Scler, July 2009; vol. 15,7: pp. 876-884., first published onJanuary 23, 2009.

Bibliografia

1. Vedi bibliografia 2. Vedi bibliografia3. Caregiver quality of life in multiplesclerosis: a multicentre Italian study, F.Patti, M.P. Amato, M.A. Battaglia, M.Pitaro, P. Russo, C. Solaro, and M.Trojano, Mult Scler, April 2007; vol. 13,3: pp. 412-419.4. A descriptive profile of caregivers ofolder adults with MS and theassistance they provide, M. Finlayson,Chi Cho, Diability and Rehabilitation,2008; 30 (24): 1848-1857.5. A quantitative study of unpaidcaregiving in multiple sclerosis, HCarton, R Loos, J Pacolet, K Versieck,and R Vlietinck Mult Scler, August 2000;

vol. 6, 4: pp. 274-279. 6. A descriptive profile of caregivers ofolder adults with MS and theassistance they provide, M. Finlayson,Chi Cho, Diability and Rehabilitation,2008; 30 (24): 1848-1857 7. MS in focus Caregiver8. Programma rivolto alle Famiglie cheAISM porta avanti dal 2007 con attivitàspecifiche per tutti i membri del nucleofamigliare9. Multiple Sclerosis patient caregivers:the relationship between theirpsychological and social need andburden levels, Yeliz Akkus, Disabilityand Rehabilitation, 2010; 1-8Relationship between emotional

distress in caregivers and health statusin persons with multiple sclerosis, CPozzilli, L Palmisano, C Mainero, VTomassini, F Marinelli, G Ristori, CGasperini, M Fabiani, and M A Battaglia,Mult Scler, August 2004; vol. 10, 4: pp.442-446.10. I dati ricavati sono strettamenteconnessi al canale utilizzato per lacompilazione del questionariodisponibile solo in versione online: ilcampione analizzato ha quindi unamaggior facilità di utilizzo di internet

Note

PER RICEVERE GRATUITAMENTELA GUIDA “L’IMPORTANZA DI FARE

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Le informazioni da lei rilasciate saranno inserite in una banca dati e potranno essere utilizzate da FISM, Fondazione Italiana Sclerosi Multipla - Via Operai, 40 - 16149 Genova - esclusivamente al fine di informarla sulle attività, iniziative e necessità della Fondazione stessa, nel rispetto di quanto disposto dall’articolo 7 del Decreto Legilastivo 196/03 in materia di “tutela dei dati personali”. In qualsiasi momento potrà consultare, modificare, opporsi al trattamento dei suoi dati rivolgendosi a: FISM - Via Operai, 40 - 16149 Genova.

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La sclerosimultipla nonè ereditaria.La ricerca el’assistenzapossonoesserlo.

Roberta AmadeoPersona con sclerosi multipla

Past President AISM, Associazione Italiana Sclerosi Multipla

Dott. Piero Morino

Nato a Firenze nel 1950, laureato inMedicina e Chirurgia 1978 e specializ-zato in Anestesia e Rianimazione nel1981, il dottor Piero Morino lavora dal1981 presso l’USL 10H, attualmenteASL 10 di Firenze, dove ricopre il ruolodi dirigente medico di primo livello.Dal Dicembre 2007 è Direttoredell’Unità Cure Palliative - LeniterapiaZona Firenze e Hospice Conventodelle Oblate. Ha pubblicato numerosilavori scientifici su riviste nazionalied internazionali, ha collaborato allastesura di libri sulle Cure Palliative. �membro del Gruppo Italiano diRicerca in Medicina Palliativa nel pro-getto «classificazione e stadiazionedel malato terminale». Ha partecipa-to alla stesura delle linee guida per larealizzazione delle Unità di CurePalliative nella regione Toscana, rece-pite nella Delibera 996\2000. Iscrittoalla Società Italiana di Cure Palliative(SICP) fin dalla sua fondazione, èdocente di Cure Palliative nei corsi dilaurea in Medicina e Chirurgia ed inBiotecnologie ed alla Scuola diSpecializzazione in Anestesia eRianimazione presso l’Università diFirenze.

Il palliativista:la parola al dottor Morino

Un approfondimento sul tema delle cure palliativee la loro importanza all’interno dell’équipe

Insieme

Le cure palliative:

al centro la persona, sempre

Secondo un’indagine del 2002 dellaCommissione Ministeriale Cure Pallia -tive [1] ogni anno in Italia ci sono da unminimo di 216.650 a un massimo di286.200 persone che hanno necessitàdi cure palliative. Tra queste anche lepersone “affette da malattie ad anda-mento evolutivo, spesso cronico, co-me... la sclerosi multipla”.Proprio per rispondere a questi biso-gni, come previsto dalla Legge38/2010, in Italia esiste una rete diHospice che, secondo l’ultimo LibroBianco [2] pubblicato, sono attualmen-te 175. Dall’altra parte è possibile som-ministrare cure palliative a livello domi-ciliare, grazie all’intervento periodicodi un’équipe multidisciplinare.Per entrare nella complessità e nellaprofondità di una possibilità ancora po-co esplorata nella presa in cura dellasclerosi multipla nelle fasi più gravi, eper capire come arrivarci preparati, ab-biamo intervistato il dottor GiorgioMorino [3].

Lei, dottor Morino, è esperto in curepalliative: rispetto alle patologie on-cologiche, quelle in cui più si utilizzaquesto tipo di approccio,come ne vedeuna possibile applicazione nella scle-rosi multipla?In ogni patologia cronica arriva il mo-

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mento in cui le terapie causali, che ser-vono per rallentare o controllare il piùpossibile la malattia, perdono efficacia.Invece si possono applicare sempre, fi-no all’ultimo, quelle che intervengonospecificamente sul controllo dei sinto-mi, che sono abbastanza comuni in tut-te le patologie croniche progressive infase avanzata.Ci sono studi sulla patologia oncologi-ca che indicano come un intervento dicure palliative (CP) precoce, oltre a mi-gliorare la qualità della vita, può porta-re anche un prolungamento della vitastessa. Questo è uno degli aspetti de-terminanti: in ogni patologia cronica eprogressiva le cure palliative dovrebbe-ro essere introdotte il più precocemen-te possibile.

Perché è necessario un approccio pre-coce?Se si arriva tardi, quando il pazientenon sa più esprimere come e dove vuo-le essere curato, bisogna gestire quelloche si trova basandosi sull’interpreta-zione dell’équipe medica o su quelladei familiari. Ma il nocciolo delle CP èl’affermazione e il rispetto della sog-gettività della persona. Questa neces-sità non è diversa nelle malattie onco-logiche e nelle altre patologie degene-rative. Ci sono studi che dimostranochiaramente come non sia vero che ipazienti non vogliono sapere. Sono i fa-

SMéquipe 2/2011 21

Insieme

miliari che non sono in grado di convi-vere con un paziente consapevole diquello che vive e che lo aspetta, chepretende risposte vere, personali, inte-grali, che vadano oltre i protocolli e leschede.

Cosa significa dunque ‘ridare centrali-tà al paziente’ nelle CP?Serve un’estrema attenzione a tutti i ti-pi di sintomi, per essere in grado dicontrollare qualsiasi tipo di sofferenzadella persona ammalata. Ed essendo lasofferenza un sintomo soggettivo, bi-sogna coinvolgere moltissimo il pazien-te nel percorso di cura, cercando obiet-tivi che siano per lui significativi e pernoi raggiungibili.Per questo occorre un’équipe multipro-fessionale profondamente attenta adascoltare il paziente e i suoi familiari,per arrivare insieme a una vera e pro-pria pianificazione anticipata dei tratta-menti, delle cure, delle modalità e deiluoghi in cui la persona vuole essereaccudita.

Come si può pianificare il futuro di unamalattia e il modo di trattarla?Se informiamo ogni persona di comepotrà evolvere la sua situazione e deidiversi modi in cui potrà essere curata,ciascuno sarà in grado di esprimere ipropri desideri anche riguardo a uneventuale periodo in cui non sarà più in

grado di decidere. Se lo si ascolta pri-ma, allora il paziente può dire se prefe-risce restare a essere curato in casa oessere ricoverato.Se uno sta meglio a casa, dobbiamo co-struire i supporti di assistenza domici-liare e ausili perché ci stia. Ma c’è an-che chi si sente meno umiliato dallamalattia se viene ricoverato in luoghidove un professionista possa svolgerele mansioni di cura che gli sono neces-sarie.

Utilizzare le cure palliative vuol direcontrollare meglio il dolore?A volte si confondono le cure palliativecon il controllo del dolore. Il dolore èuno dei sintomi che si controllano me-glio, se si sta attenti a rilevarlo. Il pro-blema sono tutti quegli altri sintomiche difficilmente possiamo controllare:dobbiamo consentire al paziente diconviverci il meglio possibile. Ad esem-pio l’astenia, la fatica, è un sintomopresente in tutte le fasi delle malattie

croniche avanzate: si può rallentare,controllare, ma non eliminare.Dobbiamo fornire dunque ai pazientitutti i supporti farmaceutici, fisici maanche psicologici di conforto nella curae di accompagnamento da parte di per-sone che hanno imparato un ascolto at-tivo dei bisogni del malato e sanno ri-spondere.

La sclerosi multipla è malattia com-plessa e va curata con l’apporto diun’équipe multidisciplinare. Il palliati-vista che ruolo potrebbe avere in que-sta équipe?La gestione della sclerosi multipla,malattia cronica, ha diverse fasi.All’inizio il palliativista ha senso so-prattutto in ottica formativa e comeconsulente per l’équipe i cui compo-nenti (neurologo, psicologo, fisiatra,fisioterapista, infermiere etc.) dovreb-bero avere già una propria formazionedi base in cure palliative.Nella fase più avanzata il palliativistaassume un ruolo sempre più impor-tante. Ma tutta l’équipe deve cambiarea quel punto: ne entrano a fare parteanche il medico di base, tutti i profes-sionisti che si occupano nel territoriodell’assistenza della persona e glistessi familiari, che diventano parteintegrante dell’équipe per la definizio-ne del piano terapeutico e la sua appli-cazione.

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Insieme

SM e familiari esercitino il diritto discegliere autonomamente il propriopercorso di cura. Bisogna mettere apunto strumenti che informino in tem-po le persone, facendo loro sapere chesi possono curare anche con le curepalliative, nella fase avanzata di malat-tia. Così potranno scegliere in piena au-tonomia ciò che ritengono più idoneo.Questo significa anche essere disponi-bili a combattere le battaglie civili ne-cessarie perché i percorsi di cura sceltidal malato siano rispettati.

A proposito di diritti reali: se una per-sona con sclerosi multipla scegliesse

La famiglia va più coinvolta o più so-stenuta nel percorso di cura?Il progetto terapeutico e assistenzialedeve essere condiviso alla pari, nelsenso che deve tenere conto di quelleche sono le risorse e i limiti della fami-glia. Se il paziente decidesse di stare infamiglia e poi non ci fosse nessuno ingrado di accudirlo, questo problemanon potrebbe essere risolto con deci-sione aprioristica dei medici.Nessuna scelta può essere presa pre-scindendo da un serio ascolto della re-altà, in primis quella della famiglia.Bisogna considerare la presenza e di-sponibilità dei familiari, le risorse eco-nomiche che famiglie, rete sociale eservizi riescono a mettere in campo, eintegrarle con le risorse tecniche di au-sili e presidi che ci sono.

Che ruolo vede per un associazione co-me l’AISM in questo processo?Credo l’AISM debba anzitutto promuo-vere un cambiamento culturale. Questosignifica investire per la formazione incure palliative di tutti gli operatori piùdirettamente impegnati nella presa incura della SM. Insieme l’Associazionedeve impegnarsi perché persone con

Bibliografia

• Reperibile su: [www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_378_allegato.pdf ]; i dati si riferiscono a un’indagine Istat del 1998• Aprile 2010

di ricevere cure palliative in Hospice,troverebbe poi le strutture idonee adaccoglierla?Al momento le strutture di cure pallia-tive sono sostanzialmente riservate aimalati oncologici, e tra l’altro sonopresenti a macchia di leopardo nel ter-ritorio. Però la legge 38/2010 dice chele CP sono da concepire come unostrumento per tutti i tipi di pazienti incondizioni analoghe, qualsiasi sia laloro malattia. Secondo me gli Hospicedovrebbero essere aperti a pazienticon SM e altre malattie degenerative.Non, però, come luoghi in cui scarica-re i malati quando non si riesce più acurarli a casa, ma come luoghi di curascelti consapevolmente dai pazientiquando sono ancora in grado di deci-dere come e dove vogliono essere pre-si in cura. é

Unità Cure Palliative - LeniterapiaZona Firenze e HospiceConvento delle Oblate

23SMéquipe 2/2011

La ricerca

ECTRIMS 2011

La ricerca sulla SM acceleraGiuseppe Gazzola

l Congresso dell’ECTRIMS, EuropeanCommittee for treatment and research in

Multipla Sclerosis, svoltosi ad Amsterdamdal 19 al 22 ottobre 2011 congiuntamente alCongresso dell’American Committee for tre-atment and research in Multiple Sclerosis(ACTRIMS), è stato caratterizzato dalla piùampia partecipazione di ricercatori mai rea-lizzatasi sinora: “7500 presenti, 1200 rela-zioni testimoniano l’esistenza di un grandefermento nella ricerca sulla SM. Il numero dipresenti ha quest’anno superato anchequello dei partecipanti all’American Aca de -my”, ha dichiarato la professoressa MariaTrojano dell’Università di Bari, eletta nuovoPresidente ECTRIMS per il periodo 2012-2014. Entro questa cornice, di per sé signifi-cativa, con l’aiuto di alcuni autorevoli ricer-catori italiani osserviamo sinteticamente ipiù importanti e innovativi esiti delle ricer-che presentate al Congresso. Un Dossiercompleto su ECTRIMS, con le interviste in-tegrali a molti dei ricercatori di seguito indi-cati, è consultabile sul sito [www.aism.it].

Le cause della malattia: genetica

e fattori di rischio ambientale

I passi avanti nella ricerca delle cause dellaSM sono consistenti sia sul versante geneti-co come in quello dei fattori ambientali.Diversi degli studi presentati anche alCongresso hanno confermato come fumo,carenza di vitamina D [1], componenti virali(tra cui il Virus Epstein Barr) giochino un ruo-lo rilevante nel predisporre al rischio di ma-

lattia. Sul versante genetico la ricerca ha or-mai identificato oltre 50 geni la cui presenzae caratterizzazione predispone al rischio dimalattia. Per questo ECTRIMS ha conferma-to un impegno importante della comunitàscientifica internazionale, e dell’AISM in par-ticolare, per andare dallo studio del gene al-la cura: si tratta di capire sempre meglio lafunzione dei geni coinvolti e delle proteineloro associate, per sviluppare nuove terapieche si basino sulle conoscenze acquisite. Inquesto orizzonte citiamo uno studio presen-tato al Congresso dal gruppo del professorAntonio Bertolotto e Francesca Gilli, diOrbassano (Torino) [2]. I ricercatori diOrbassano hanno di recente identificato 7geni utilizzati in modo anomalo nelle perso-ne con SM rispetto alle persone normali.“Poiché abbiamo dimostrato – argomentaBertolotto – che questi meccanismi di catti-vo funzionamento sono riparati durante lagravidanza, riteniamo sia possibile trovarenuovi farmaci, oppure ormoni, cioè sostanzeche riescano a correggere questi difetti an-che fuori dalla gravidanza, sia per le femmi-ne che per i maschi con SM”. Un secondostudio, curato da Marco Vercellino [3], haanalizzato il ruolo della progranulina, un im-portante fattore neurotrofico e di modula-zione dell’infiammazione. Più in generale ri-cordiamo come nell’agosto 2011 la rivistaNature aveva pubblicato i dati del più ampiostudio genetico sino ad ora condotto, conl’identificazione di 29 geni implicati nel ri-schio di sviluppare la sclerosi multipla [4].

Nuovi trattamenti per fermare la SM

“Finalmente – spiega la professoressaTrojano – c’è ora un ampio numero di farma-ci a disposizione dei pazienti. E questo nu-mero dopo il 2012 andrà a raddoppiarsi,grazie a molecole orali e a nuovi farmacimonoclonali. Alcuni di questi farmaci hannogià dimostrato e altri stanno dimostrandonegli studi di fase III di essere più efficaci ri-spetto ai farmaci immunomodulanti che uti-lizziamo fino a questo momento”. IlCongresso, in effetti, ha presentato studigià avanzati su farmaci per i quali presto siandrà a chiedere l’autorizzazione alleAgenzie regolatorie. “In particolare – ag-giunge il professor Giancarlo Comi, neoPresidente della Società NeurologicaItaliana (SIN) – si possono ricordare studirelativi a tre trattamenti in grado di control-lare la malattia attraverso modalità di azio-ne completamente diverse tra di loro. Il pri-mo è l’alemtuzumab, un anticorpo monoclo-nale che distrugge i linfociti”. Lo studio difase III Care MS – I, durato due anni, ha di-mostrato(*) [5] un’altissima efficacia nel ri-durre la frequenza degli attacchi in confron-to all’interferone beta: il suo utilizzo riducepiù del 50% gli attacchi rispetto a chi riceveinterferone. “Secondo composto interes-sante – prosegue Comi – è il BG12 o FUMA-RATO(**) [6]: un farmaco per via orale, cheha dimostrato un’efficacia superiore al 50%nel ridurre la frequenza degli attacchi ri-spetto al placebo, e un’efficacia migliore del40% nella riduzione della progressione di

I

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disabilità. Inoltre questo farmaco ha dimo-strato un’ottima sicurezza: è già usato datempo per curare la psoriasi in Germania,non espone a rischi importanti di svilupparetumori o ad altri effetti dannosi”. IlLaquinimod(***) [7] riduce la disabilità dicirca il 33-35%, e riduce di un terzo la pro-gressione dell’atrofia cerebrale, anche senon ha effetti forti sugli attacchi di malattia.Inoltre è un farmaco con azione neuro-pro-tettiva centrale [8]. “Dunque – concludeComi – sappiamo che oggi possiamo pro-teggere il cervello e la guaina mielinica at-taccata dalla SM con meccanismi diversi ri-spetto a quelli che stiamo usando”. Inoltre,si sta aprendo una nuova e promettentefrontiera: quella delle terapie con cellulestaminali. Sta per partire uno studio inter-nazionale che per la prima volta sperimen-terà sull’uomo una terapia basata sulle cel-lule staminali mesenchimali. Lo studio avràcome principali investigatori il professorAntonio Uccelli dell’Università di Genova eil canadese Mark Freedman, dell’Universitàdi Ottawa: durerà due anni e sarà condottoda centri clinici SM nordamericani ed euro-pei (Italia, Inghilterra, Spagna, Svezia,Danimarca, Francia, Germania, Austria eSvizzera). Indagherà efficacia e sicurezzadelle cellule staminali mesenchimali in 160persone con SM recidivante-remittente. Peruno sguardo complessivo sulle terapie cel-lulari, il professor Gianvito Martino,Università Vita e Salute del San Raffaele, haspiegato durante il Congresso(*****) [9] co-

me “le cellule staminali ormai utilizzabilinell’ambito della SM sono di diverso tipo, inparticolare quelle del sangue, del midollo edel cervello: tutte queste cellule hanno di-mostrato potenzialità. In particolare sono ingrado di indurre neuro protezione, cioè distimolare l’autoriparazione del cervello edel midollo attraverso un’azione che è basa-ta sul rilascio di sostanze immunoprotetti-ve, fattori trofici, antiinfiammatori e immu-nomodulanti”. Di particolare interesse sem-bra essere la prospettiva di una vera e pro-pria plasticità terapeutica delle terapie cel-lulari perché, come aggiunge lo stessoMartino, a differenza dei farmaci attuali“hanno la possibilità di utilizzare strategiedifferenti in base al tessuto danneggiatocon cui si trovano a confrontarsi. Questo è ilvero valore delle terapie cellulari: possonomodulare il tipo di sostanze che vanno aprodurre nell’organismo. Producono centi-naia di sostanze diverse in base al tipo di le-sione, al tipo di stato, alla cronicità, alla lo-calizzazione”. Importante in chiave sicurez-za delle terapie sembra essere la prospetti-va di un Registro europeo di malattia, cheutilizzi precisi strumenti per raccogliere inunità da tutti gli stati europei i dati necessa-ri a monitorare gli esiti per la persona conSM di ogni trattamento. Secondo Trojano“dobbiamo essere in grado di conoscere lastoria di un paziente, di sapere quali sono itrattamenti che ha utilizzato sino a un certomomento e di seguire nel tempo cosa acca-de dopo l’introduzione di un nuovo farma-

co”. Il Registro Europeo potrà diventare, siaper il paziente che per i medici, una fontestraordinaria di informazione sulla sclerosimultipla in generale e sull’ efficacia e sicu-rezza delle terapie utilizzate.

Marcatori di malattia e nuove tecniche

di risonanza magnetica:

verso una medicina personalizzata

Uno degli ambiti più interessanti della ricer-ca nella SM è quello che sta approfondendole azioni di alcuni importanti marcatori dimalattia. Ai nuovi marcatori per la SM è sta-ta dedicata una Sessione di ECTRIMS [10]. Iricercatori gruppo di Roberto Furlan,dell’Istituto Scientifico San Raffaele -Milano, hanno presentato al Congresso [11]la descrizione di un marcatore di attivazionemicrogliale, o meglio di microvescicolettemicrogliali (MMVs) che ritengono possanoessere particolarmente importante nelleforme progressive. “Speriamo inoltre –commenta Furlan – di poter dimostrare chequesto marcatore ha un ruolo patogenetico,cioè che agisce nella generazione della ma-lattia, e che potrebbe essere assunto comebersaglio di una eventuale terapia futura”. Ilgruppo di Bari, coordinato dalla professo-ressa Trojano, ha presentato altri studi sumolecole biologiche come osteopontina eneurofilamento, identificate come marcato-ri di meccanismi sia di infiammazione che dineurodegenerazione implicati nella patoge-nesi della malattia [12]. Le molte scoperte inquesto ambito, così come le nuove tecniche

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Per la sicurezza delleterapie importante

un Registro europeo di malattia, che utilizziprecisi strumexnti perraccogliere in unità datutti gli stati europei

i dati necessari amonitorare gli esiti

per la persona con SMdi ogni trattamento.

La ricerca

SMéquipe 2/2011 25

La ricerca

ria. Brichetto e Tacchino hanno dimostratocome l’utilizzo di nuove tecnologie e nuoviprotocolli riabilitativi siano più efficienti nelmigliorare le performance motorie, in parti-colare l’equilibrio, con immediate ricadute.

CCSVI e SM: lo stato dello studio CoSMo

e il quadro generale

Sono stati in tutto 19 gli studi presentatisulla possibile correlazione tra CCSVI e SM.In particolare lo studio CoSMo dell’AISM hapresentato una “interim analysis” che, do-po circa 700 esami effettuati, secondo co-me rileva il professor Gianluigi Mancardi,uno dei principal investigator dello studio,“si sta rivelando come punto di forza dellostudio la doppia cecità, che impone l’anali-si randomizzata da parte di 3 lettori centra-li degli esami di ecocolor Doppler effettuatipresso i 38 Centri clinici partecipanti allostudio”. Altro punto di forza dello studio,oltre all’elevato numero di casi da analizza-re, 2000 in totale, è nella sua capacità dianalizzare globalmente l’influsso dell’emo-dinamica venosa intra ed extra cerebralenella SM e in altre malattie di tipo neurode-generative. Il dato complessivo degli studisinora pubblicati su CCSVI e sclerosi multi-pla [18], spesso effettuato su piccoli nume-ri di pazienti, sulla CCSVI indica una fortedisparità di giudizio tra i diversi ricercatori.Alcuni individuano una certa correlazionetra CCSVI e SM [19]. Altri, la maggior partedi quelli presentati a ECTRIMS, non identifi-cano nessuna significativa incidenza del-

già consolidate di risonanza magnetica con-sentono anche di monitorare l’effetto deitrattamenti farmacologici sull’evoluzionedella malattia. Un esempio importante è lostudio CLIMB (Comprehensive LongitudinalInvestigation of MS at Brigham & Women’sHospital)[13], curato da Ottoboni e DeJager: analizzando le risposte di 141 pazien-ti non trattati, di 94 trattati con glatiramer e128 con interferone beta, hanno delineatodiversi profili di come le persone risponda-no ai diversi trattamenti “di prima linea”.Segnaliamo anche uno studio curato dalgruppo di Massimo Filippi [14] riguardo al-l’applicazione di tecniche di risonanza ma-gnetica strutturale e funzionale per miglio-rare la comprensione dei meccanismi re-sponsabili dello sviluppo e della progres-sione di disabilità clinica e disturbi cognitiviin pazienti con sclerosi multipla. La ricercagenetica e dei marcatori biologici connessiai fattori di rischio, la messa a punto di pro-tocolli farmacologici mirati, lo sviluppo dinuove scale cliniche per diagnosticare inmaniera sempre più pertinente le singolealterazioni funzionali costruiscono sempredi più l’orizzonte reale di una vera e propriamedicina personalizzata.

Qualità della vita e riabilitazione:

come favorire la plasticità neuronale

La ricerca in ambito riabilitativo diventasempre più determinante per la qualità divita delle persone con SM. Paola Zaratin,Direttore Ricerca Scientifica della Fonda -

La riabilitazione è in grado, come

diversi nuovi farmaci, di stimolare la plasticità

neuronale, ossia sullacapacità del cervello

e del sistema nervoso di riadattarsi nel modomigliore per far fronte

al danno subito dalla malattia

zione Italiana Sclerosi Multipla, offre un in-teressante quadro di insieme, spiegandoche, come presentato all’ECTRIMS, datistrumentali di ricerca permettono di evi-denziare che la riabilitazione svolge pro-priamente un ruolo terapeutico nell’attiva-re la capacità del sistema nervoso centraledi compensare il danno prodotto dalla SM.Il trattamento riabilitativo quindi non èun trattamento con soli esiti adattativi emigliorativi”. Questo significa, se ulterior-mente confermato, che la riabilitazione è ingrado, come diversi nuovi farmaci, di stimo-lare quel processo di vitale importanza cheviene definito come plasticità neuronale,ossia quella capacità del cervello e del si-stema nervoso di riadattarsi nel modo mi-gliore per far fronte al danno subito dallamalattia. Uno studio significativo, in questoorizzonte, è quello curato da P. Matthews(Imperiale College, London) [15]: utilizzandola risonanza magnetica ha studiato gli esitidella riabilitazione motoria e cognitiva inpersone con sclerosi multipla e in controllisani, evidenziando come la riabilitazionecontribuisca a rallentare il decorso della di-sabilità e a mantenere attiva la plasticitàdel sistema nervoso anche in soggetti constati più avanzati di malattia. Interessantianche gli studi di M. L. Lopes de Carvalho[16], Giampaolo Brichetto e AndreaTacchino [17], del Servizio Riabili ta zioneAISM Liguria. Lopes ha dimostrato come untraining aerobico effettuato con cicloergo-metro sia in grado di ridurre la fatica prima-

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La ricerca

l’insufficienza venosa cerebrospinale croni-ca nella sclerosi multipla [20]. Ci sono poistudi che stanno andando ‘oltre’ i 5 criteri,le metodiche e le tecniche di indagine ini-zialmente indicati dal professor PaoloZamboni per diagnosticare la CCSVI [21].“Penso – afferma Robert Zivadinovdell’Università di Buffalo [22] – che daglistudi stia emergendo che il fenomeno dellaCCSVI debba essere studiato utilizzandotecniche diverse, per analizzare il problemanei suoi diversi aspetti”.In questo quadro tanto diversificato, unostudio ampio e rigoroso come CoSMo potràoffrire finalmente un punto fermo, e fornirealla comunità scientifica internazionale ealle persone con SM certezze incontestabi-li sulla possibile incidenza della CCSVI nel-le diverse forme di SM, nelle persone sanee in quelle con altre malattie neurodegene-rative. é

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1. P783, CCL2 induction by 1,25 (OH)2D:a study on dendritic cells from heaòthydonors and MS patients, I. Sanseverino,C. Purificato, A.O. Rinaldi, A. Cortese, E.MIllefiorini, S. Gessani, M,C. Gauzzi,Istituto Superiore di Sanità, UniversitàLa Sapienza, Rome (IT)2. P 283, Loss of braking signals duringinflammation affects the developmentand disease course of multiple sclerosis,A. Bertolotto, N. Navone, S. Perga, APuolizzi, S. Malucchi, F. Gilli,Neurosciences Institute CavalieriOttolenghi (NICO), Orbassano (IT).3. P 756, Progranulin gene variabilityinfluences age of onset and clinicalcourse of relapsing-remitting multiplesclerosis; M. Vercellino, P. Cavalla, C.Fenoglio, A. Mattioda, A. Romagnolo, M.Matta, M. De Riz, F. Dematteis, D.Giobbe, E. Scarpini, M.T. Giordana, D.Galimberti (Turin, Milan, IT).4. AAVV, Genetic risk and a primary rolefor cell-mediated immune mechanismsin multiple sclerosis’. Nature. August 11,2011.5. 151, Efficacy and safety results fromCARE MS 1- A phase 3 study comparingalemtuzumab and interferone β 1-a – A.Coles, V. Brillar, D.L. Arnold, J. Cohen, C.Confavareaux, E.J. Fox, H.-P. Hartung, E.Havrdova, K. Zelmaj, H. Weiner, G.Giovannoni, S.L.Lake, D.h. Margolin, M.Panzara, G. Giovannoni, S.L.Lake, D.A.S.Comston (Cambridge, London UK;Zagreb, HR; Montreal, CA; Cleveland,Round Rock, Boston,Cambridge, US,Lyon, FR; Dusserldorf, DE; Prague, CZ;Lodz, PL6. P 994, Safety and tolerability in thephase III DEFINE Trial in patient withrelapsign remitting Multiple Sclerosis, K.Selmaj, R. Gold, L. Kappos, A. Bar-Or, D.Arnold, G. Giovannoni, M. Sweetser, M.Novas, K. Raghupathi, K. Dawson,Medical University of Lodz (PL), RuhrUniversity (Bochum, DE), UniersityHospital (Basel, CH); MontrealNeurologic Institute (Montreal CA);Queen Mary University of London(London UK); Biogen Iden Inc. (Weston,US)7. p363, Oral laquinimod reduces MRImarkers suggestive of irreversible tissuedamage in RRMS: results from ALLEGRO,a placebo- controlled phase III trial. M.Filippi, M. Rocca, N. De Stefano. D.Jeffery, L. Kappos, X. Montalban, A.Boyko, G. Comi on behalf of the AllegroStudy Group; P 708: Laquinimod’s impact on patientsreported fatigue and functional status:results from Allegro, a placebo-controlled phase III trial for relapsing-remitting multiple sclerosis, D. Jeffery, G.Comi L. Kappos, X. Montalban, A. Boyko,M. Filippi on behalf of the Allegro StudyGroup; P934: Oral laquinimod slows disabilityprogression and reduces severe relapsesin the placebo-controlled phase IIIAllegro trial for the treatment ofrelapsing-remitting multiple sclerosis.

G. Comi D. Jeffery, L. Kappos, X.Montalban, A. Boyko, M. Filippi, theAllegro Study Group

8. P 489,Laquinimod restrictinflammatory gene expression in ahuman model of reactive astrogliosis, T.Pham, J. Zhang, J. Seto, L.Hayardeny, G.John, Mount Sinai School of Medicine(New York, US); Teva Pharmaceuticals/Natanya, IL)9. 123, Cell-based remyelinating thrapiesin MS: evidence from experimentalstudies. Sullo Speciale ECTRIMS del sito[www.aism.it] interviste diapprofondimento sulle terapie concellule staminali a Gianvito Martino,Direttore Divisione Neuroscienze,Ospedale San Raffaele di Milano,Antonio Uccelli, Università Neurologia,Oftalmologia e Genetica, Università diGenova; Paolo Muraro, Imperial College,London, UK10. New biomarker for MS, Presentazioniorali 55-57; Poster 611-629 e 105-110211. P618, Microglial microvescicles inmultiple sclerosis, clinical isolatedsyndrome and other neuroinflammatorydiseases: a role in disease statecaracterisation, D. Dalla Libera, A.Bergami, L. Garzetti, V. Martinelli, G.Martino, G. Comi, C. Verderio, R. Furlan,INSPE, Scientific Institute San Raffaele(Milan, IT)12. Young Scientific Investigators’Session II, 11, Relationship betweenplasma osteoppontin level and cognitiveperformances in relapsing MS patients:evaluation at baseline and after 1 yearnatalizumab treatment. P. Iaffaldano M.Ruggieri, M. Mastrapasqua, R.G. Viterbo,P. Taurisano, D. Paolicelli, G. Lucchese,M. Trojano, University of Bari (IT)P1098, High concentration ofcerebrospinal fluid neurofilament lightchain associated with impaired corticalactivity during cognitive task in clinicallyisolated syndrome suggestive of MS, C.Tortorella, R. Romano, M. Ruggieri, V.Direnzo, P. Iaffaldano, M. Mastrapasqua,R.G. Viterbo, P. Taurisano, L. Fazio, T.Popolizio, G. Blasi, A. Bertolino, M.Trojano, University of Bari (IT)13. Abstract 57, An unsupervisedanalysis of trascriptional profilesdenines two susets of MS: differentiallikehood of relapse and response tofirst-line therapy, L. Ottoboni, B. Keenan.H. Weiner, A- Hafler, P. De Jaeger,Brigham & Women’s Hospital (Boston,US); Yale University (New Haven, US)14. P 423Diffusion tensor MRItractography and cognitive impairmentin multiple sclerosis.M.A. Rocca, S.Mesaros, K. Kacar, J. Kostic, M. Copetti,T. Stosic-Opincal, P. Preziosa, S. Sala, G.Riccitelli, J. Drulovic, G. Comi, M. Filippi(Milan, IT; Belgrade, RS; San GiovanniRotondo (FG), IT).15. Abstract 49, CSN plasticità in MS. P.Matthews, Imperial College (London,UK)16. P 573, Efficacy of cicle ergometer

reahbilitation treatments in ambulatorymultiple sclerosis subject: a pilot study,M.L. Lopes de Carvalho, M. Di Santi M. A.Battaglia, G. Brichetto, Italian MsSociety (Genova, IT), Università diGenova.17. P 574, Can mentally simulated motoractions be used in neurorehabilitativeprotocols in patients with multiplensclerosis? A pilot study, A. Tacchino, M.A.Battaglia, L. Pedullà, M. Bove, G.Brichetto, Italian Ms Society (Genova,IT), Università di Genova.P 1052, Balance treatments in multiplesclerosis subjects: effects of physicallyinterventions with and withoutbiofeedback/forceplate training, G.Brichetto, D. Costa, M.A. Battaglia, M.L.Lopes de Carvalho (Genova, IT)18. Alla CCCSVI sono state dedicate duehot topic session, i cui abstract sono:132-134; P630-634; P 1103-1106; 1128;19. Prevalence of venous abnormalitiesin a pediatric MS cohort using magneticresonance venography 3 Tesla, G.Borriello, L. Prosperini, V. Barletta, C. DiBiasi, E. Cascnai, G. Gualdi, A. Spalice, C.Pozzilli, S. Andrea Hospital (Rome, IT);Policlinico Umberto I (Rome, IT).

20. P 630, No signes of stenosis orinsufficient venous outflow of internalJugular veins have been found inpatients with relapsing- remittingmultiple sclerosis, G. Panzel, K. Kovacs,A. Rosza, C. Rosza, Peterfy Sandor u.Hospital (Budapest, HU); Jahn FerencHospital (Budapest, HU); P632, Cerebral venous drainage inmultiple sclerosis studie by near infaredspecroscopy and venous Dopplerultrasonography; S. Viola, P. Viola, PLitterio, M.P Buongarzone, L. Fiorelli, S.Pio Hospital (Vasto, IT); EmergencyMedical Service (Atessa, IT): “ourfindings seem to indicate the absence ofcerebral venous stasiss”; P 1103, No need for “liberation” in MSpatients, C. Baracchini, P. Perini, M.Calbrese, F. Causin, F. Rinaldi, P. Gallo,University of Padua (IT): “This studyshows tha CCSVI is definitely not thecause of MS nor is it a late secodnaryphenomenon of ms, as it is notassociated whit disability”.P 1105, Chronic cerebrospinal venousinsufficiency is not associated withclinically isolated syndrome or mildmultiple sclerosis, B. Chambers, J.Chambers, H. Cameron, R, Mac Donell,Austin Health (Heidelberg, AU)21. P1104, Ultrasound assessment ofchronic cerebrospinal venousinsufficiency, R. Fox, L. Baus, A. Grattan,I. Katzan, S. Kim, M. Lu, L. Raber, A. Rae-Grant (Cleveland Clinic (Cleveland, US)22. P1128, Risk factor for chroniccerebrospinal venous insufficiency(CCSVI) in a large cohort of volunteers,K. Dolic, B. Weinstock- Guttman, K. Marr,V. Valnarov, E. Karl, J. Hagemeier, C.Brooks, C. Kilanovsky, D. Hojnacki, M.Ramanatan, R. Zivadinov, Buffalo (US)

Bibliografia

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La ricerca

Studio osservazionale sul Fingolimod

Intervista al Professor Gianluigi Mancardi sulla nuova terapia oraleGiuseppe Gazzola

a prima terapia farmacologica per con-trastare la sclerosi multipla fu l’interfe-

rone beta, approvato negli Stati Uniti nel1993. Dopo meno di vent’anni la ricerca dinuove terapie per la SM ha compiuto pro-gressi notevoli e, oggi tanto i medici quantole persone hanno a disposizione un numerosempre più alto di terapie tra cui scegliere ilmiglior trattamento possibile. In particolarenel 2011 prima l’Agenzia europea del farma-co (EMA) e poi l’agenzia italiana (AIFA) han-no approvato l’immissione in commercio diuna nuova terapia orale, il fingolimod. Ilnuovo farmaco è stato definito “Medicinalesoggetto a prescrizione medica limitativa,vendibile al pubblico su prescrizione di cen-tri ospedalieri o di specialisti (centri sclero-si multipla)” con provvedimento pubblicatosulla Gazzetta Ufficiale n°272 del 22 novem-bre 2011. Sul Fingolimod proprio in questimesi è iniziato in Italia un nuovo studio os-servazionale su larga scala. Ne abbiamoparlato con il Professor Gianluigi Mancardidell’Università di Neurologia, Oftalmologiae Genetica di Genova.

Lei è coordinatore di uno studio, ExpandedProgramm Access with Fingolimod, sul-l’utilizzo del nuovo farmaco oraleGylenia®. Di cosa si tratta?“È uno studio di tipo osservazionale: vienesomministrata la terapia e vengono prese in-formazioni riguardo ai possibili effetti colla-terali del farmaco, come per esempio la bra-dicardia, eventuali problemi oculari, il valore

dell’emocromo. Ma soprattutto lo studio vie-ne incontro a una reale urgenza delle perso-ne con SM a ricadute e remissioni che, nonrispondendo adeguatamente alle altre tera-pie disponibili, non hanno al momento unavalida alternativa terapeutica. Infatti, nonsappiamo ancora precisamente quando ilfarmaco sarà effettivamente disponibile”.

Quanti sono i Centri clinici SM e le perso-ne con SM coinvolte?“Partecipano circa 80 Centri: tutti i più gros-si Centri clinici SM d’Italia. In ogni Regione cisono almeno due o tre Centri inseriti in que-sto studio: si presuppone di offrire il nuovofarmaco a circa 200-300 pazienti. Ma non c’èun numero chiuso: è possibile ampliare laquantità dei pazienti coinvolti. Il Centro SMdell’Azienda Ospedaliera Univer si taria SanMartino di Genova è il Centro coordinatore,ed ha per primo avuto l’approvazione delComitato etico: abbiamo già una decina dipazienti in studio. Ogni persona con SM cheintenda partecipare può rivolgersi al proprioCentro clinico di riferimento: lì valuterannose risponde ai criteri di inclusione previsti el’invieranno al Centro clinico SM più vicinotra quelli che partecipano allo studio”.

Per quali persone in particolare è statomesso a punto questo studio?“In questo momento in Italia abbiamo di-verse persone che non hanno risposto po-sitivamente all’interferone beta e al copoli-mero e non desiderano o non possono ade-

rire ad altre terapie. Inoltre c’è un’altra ti-pologia di pazienti per i quali l’uso del fin-golimod è urgente: sono quelli in terapiacon il natalizumab da più di due anni, conpregressa terapia con immunosoppressori,che hanno avuto una precedente esposi-zione al virus JC (circa il 60% della popola-zione risulterebbe aver contratto tale vi-rus). Costoro hanno una possibilità su cen-tocinquanta di sviluppare una malattia gra-vissima, la leucoencefalopatia multifocaleprogressiva, che può essere mortale o la-sciare esiti molto invalidanti. Questi pa-zienti, che ora potrebbero decidere di nonutilizzare più il natalizumab, devono avereuna valida alternativa terapeutica, altri-menti, con la sospensione del natalizumab,potrebbero essere esposti al rischio di ave-re una riacutizzazione della malattia”.

Come funziona il farmaco? “È una terapia innovativa, che ha un mecca-nismo d’azione nuovo: agisce su alcuni re-cettori della sfingosina che fanno fuoriuscirei linfociti dai linfonodi e ne consentono l’im-missione nel sangue, permettendo loro dideterminare il processo infiammatorio tipicodella sclerosi multipla. Questo farmaco si le-ga ai recettori S1P1 presenti sui linfociti e ini-bisce la loro fuoriuscita dai linfonodi. Ciò de-termina una linfopenia, cioè una diminuzio-ne dei linfociti nel sangue, quindi una dimi-nuzione dei linfociti autoreattivi, dannosinella SM. Il meccanismo d’azione del fingoli-mod è ancora più interessante se si conside-

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La ricerca

ra che passa la barriera emato - encefalica edunque entra nel sistema nervoso centrale eagisce sui recettori che sono presenti suineuroni. Proprio per questa caratteristica sista sperimentando con appositi trial il farma-co anche nelle forme progressive di SM”.

Quale efficacia si prevede che il farmacogarantisca?“Anzitutto è un farmaco da assumere pervia orale: questa è una grande novità ri-spetto alle terapie sino ad ora approvateper la SM, che richiedono iniezioni sotto-cutanee o intramuscolari e possono pro-durre effetti collaterali disturbanti come lasindrome simil-influenzale. Gli studi effet-tuati hanno dimostrato che il farmaco è si-gnificativamente più efficace, rispetto alplacebo ma anche rispetto all’interferone

beta-1a (a somministrazione monosetti-manale) nel ridurre la frequenza delle rica-dute, l’attività di malattia riscontrata dallarisonanza magnetica e la progressionedella disabilità. Inoltre si è riscontrata unamigliore efficacia nel rallentare la progres-sione dell’atrofia cerebrale e, dunque, ve-rosimilmente, dovrebbe essere utile an-che per i possibili disturbi cognitivi”.

In scienza niente è gratis: quali sono i pos-sibili effetti collaterali del fingolimod?“Il farmaco, solamente durante la primasomministrazione, provoca una bradicar-dia, ossia un rallentamento del battito car-diaco, che si risolve entro le prime sei ore.Per questo la prima somministrazione ver-rà monitorata in Ospedale. In una piccolapercentuale di casi può dare edema macu-lare, cioè disturbi visivi, quindi entro il ter-zo o quarto mesi è consigliabile una visitaoculistica. La preoccupazione più impor-tante è legata a possibili infezioni di origi-ne virale: nello studio registrativi si sonoverificati due decessi. Il primo è stato cau-

sato da un’encefalite varicellosa: il secon-do decesso è stato causato da un’encefali-te erpetica. Per questo le regole dell’EMAe dell’AIFA prescrivono tassativamenteche il paziente per utilizzare il fingolimoddebba avere fatto la varicella. Altrimentidovrà vaccinarsi prima di accedere alla te-rapia. La linfopenia, dunque, può determi-nare un aumentato rischio di infezioni vi-rali, soprattutto di tipo batterico. Se neiprossimi anni vedremo che continuerà adimostrare l’efficacia e la tollerabilità evi-denziate dagli studi registrativi, anche seora può essere utilizzato solo dopo il falli-mento degli altri farmaci o per le formeparticolarmente aggressive, è possibileche diventi un farmaco di prima linea, co-me è già negli Stati Uniti. Personalmentecredo che questo farmaco possa rappre-sentare una svolta, tanto per i medici co-me per i pazienti”. é

Guida alla somministrazione per infermieri

La Società Infermieri Sclerosi Multipla (SISM), in collaborazione con AISM, ha curato una nuova guida per gli infermieri sulla som-ministrazione di Fingolimod. La guida si aggiunge alle altre già pubblicate in precedenza sui diversi farmaci, e sarà resa disponibi-le nei prossimi mesi, in concomitanza con l’immissione in commercio del farmaco. La guida sarà spedita agli infermieri che si oc-cupano di SM presso tutti i Centri clinici SM italiani. Per maggiori informazioni contattare la Sede Nazionale AISM (tel0102713233, manuela.percario@aism.it).

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Il fingolimod si assumeper via orale: questaè una grande novitàrispetto alle terapie sinoad ora approvate perla SM, che richiedonoiniezioni sottocutaneeo intramuscolari epossono produrreeffetti collateralidisturbanti

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La ricerca

Nutrizionee sclerosi multipla

Per un’analisi delle molecole nutritive, che possono sostenere o bloccareun’azione infiammatoriaGiuseppe Gazzola

Il nostro obiettivo è quello di chiarirequali sono gli effetti della nutrizione sul

decorso della sclerosi multipla (SM), ma a li-vello molecolare e cellulare, spiegando quindiil perché della loro influenza. Conoscere indettaglio l’azione delle molecole della dietapuò essere utile per capire i motivi per i qualiun paziente con SM può sperimentare unasensazione di benessere nonostante la malat-tia, e tollerare meglio l’assunzione di un far-maco, senza che ci siano interferenze con laterapia.” Così il Professor Paolo Riccio, Biochi-mico e Neurochimico del Dipartimento di Bio-logia, Facoltà di Scienze, Università della Ba-silicata a Potenza, inquadra il raro einnovativo lavoro di ricerca sul possibile col-legamento esistente fra la nutrizione e la SM.Il relativo progetto di ricerca su “Le basi mo-lecolari per un intervento nutrizionale nellaSM” è finanziato dalla Fondazione ItalianaSclerosi Multipla (2011-2013), dando seguitoa un progetto pilota (2004) e a un successivofinanziamento biennale nel 2007. Il progettoprevede analisi di alcuni prodotti alimentari[1,2], analisi e dosaggio di marcatori dell’in-fiammazione [le gelatinasi A e B (MMP-2 eMMP-9)] e di antiossidanti [1-3], studi su col-ture di cellule gliali e neuronali [3,4] e inter-venti nutrizionali su pazienti con SM [5].Riccio non si limita a individuare quali ali-menti possono essere dannosi e quali vantag-giosi per le persone con SM, ma scava a fondosino a determinare quali molecole nutritivepossono generare o sostenere un’azione in-fiammatoria e quali, invece, possono conte-

nerla o bloccarla. Sulla base degli studi con-dotti con i suoi collaboratori e di dati riportatiin letteratura, il professor Riccio è giunto a de-finire e a rappresentare il network biochimicoche collega l’azione diretta o indiretta di al-cune molecole della dieta su enzimi, recettorinucleari e fattori di trascrizione in grado dicontrollare l’espressione genica correlata fral’altro con la produzione di molecole pro-in-fiammatorie [Figura 1]. Nello schema è indi-cata per confronto l’azione di alcuni farmacicomuni come l’ibuprofene (un anti-infiamma-torio) o la metformina (un anti-diabetico).Ma andiamo con ordine: da dove parte l’inda-gine di Riccio? “Nel 2008- spiega il professore– l’organizzazione mondiale della Sanità, in-sieme all’Associazione Interna zio nale dellaSM, ha mostrato come la SM sia più diffusa neiPaesi più sviluppati e ad alto reddito. In taliPaesi, è largamente affermato uno stile di vita,diciamo di tipo occidentale, basato su un’ali-mentazione ipercalorica, con molti carboidratiraffinati e molti grassi animali”.Nello schema della figura, possiamo immagi-nare una bilancia a due piatti, sul piatto di si-nistra mettiamo una dieta ipocalorica, asso-ciata all’attività fisica e alle molecole delladieta che favoriscono il catabolismo, mentresull’altro piatto a destra mettiamo una dietaipercalorica ricca di grassi animali che favori-scono l’anabolismo e quindi la sintesi di lipididi deposito come trigliceridi e colesterolo,ma che favoriscono anche la produzione dimolecole pro-infiammatorie. A seconda deltipo di alimentazione, possiamo dare maggior

peso al piatto di sinistra e stare meglio, o ap-pesantire il piatto di destra e favorire l’in-fiammazione e l’autoimmunità. Come giàenunciato, la scelta fra catabolismo o anabo-lismo si ha a causa dello stesso regime ali-mentare e in particolare perché specifichesostanze nutrienti si legano a particolari ber-sagli molecolari della cellula (enzimi, recettorinucleari e fattori di trascrizione), che agi-scono come sensori capaci di rispondere allevariazioni dei nutrienti e al tipo di dieta.“I sensori più importanti che agiscono sulpiatto della bilancia a sinistra – indica Riccio– sono i recettori nucleari che attivano la pro-liferazione dei perossisomi (PPAR-gamma)che, insieme con le sirtuine (SIRT), classici en-zimi anti-invecchiamento, e le chinasi dipen-denti da AMP (AMPK), sono in grado di indi-rizzare il metabolismo verso il catabolismo,mentre inibiscono la sintesi di lipidi come ilcolesterolo e bloccano l’attività di fattori ditrascrizione come NF-kB (fattore di trascri-zione nucleare kB) e AP-1 (proteina attiva-trice-1). AP-1 e NF-kB inducono l’espressionedi più di 200 geni coinvolti fra l’altro nell’in-fiammazione e attivano la produzione di mo-lecole pro-infiammatorie: entrambi sono atti-vati nella SM. La loro attivazione e la loroinibizione rappresentano la chiave molecolareper comprendere come le sostanze nutrientipossano influenzare il decorso di una malattiacronica infiammatoria come la SM. Alcune mo-lecole naturali come, per esempio, il resvera-trolo, un polifenolo non flavonoide presentenella buccia dell’uva, nel vino rosso, nella cioc-

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colata e nelle arachidi; o come la quercetina, unpolifenolo flavonoide presente nelle cipolle,nelle mele, negli agrumi e nel vino, attivano iPPAR, SIRT e AMPK e inibiscono NF-kB e AP-1.Un effetto simile, e complementare, è fornitodalle diete ipocaloriche e dall’esercizio fisico. Traducendo la ricerca scientifica in scelte quo-tidiane, chiarisce Riccio, si tratta di “scegliereuna dieta non eccessivamente calorica, at-torno alle 1700 calorie, suddivisa in cinquepiccoli pasti quotidiani e abbinata a un mode-rato esercizio fisico. Serve una dieta basatasull’assunzione di pesce, verdure, legumi efrutta, piccole porzioni di carboidrati integrali,olio extra vergine di oliva, acqua, succhi difrutta, soia e tè nero”. In questa dieta bisognaevitare il più possibile i cibi le cui molecole fa-voriscono l’attivazione di processi infiamma-tori: gli acidi grassi saturi di origine animalee il grasso del latte. Occorre ridurre il con-sumo di carni rosse, di fritture e di bevande

zuccherate. I grassi di origine animale por-tano a variazioni della microflora intestinaleverso popolazioni che favoriscono la forma-zione di depositi di grasso e determinano unincremento dell’infiammazione e dell’autoim-munità, con conseguente possibile comparsadi recidive nella SM. Il gruppo di Hartmut We-kerle ha appena dimostrato che nel modellosperimentale della SM la microflora intesti-nale e autoantigeni mielinici cooperano fraloro per innescare il processo autoimmunedella degradazione mielinica*.Al contrario, prosegue Riccio, “i carotenoidie i polifenoli presenti nei vegetali e nellafrutta – i cosiddetti antiossidanti – sono, frai composti naturali, quelli che più di altrihanno proprietà immunomodulanti e anti-infiammatorie, utili per contrastare l’aggrava-mento della malattia”. Altre sostanze moltoutili sono gli acidi grassi insaturi omega-3vegetali e gli acidi grassi omega-3 poliinsaturi

presenti nel pesce e nell’olio di pesce. Biso-gna evitare l’assunzione di cibi con acidigrassi poliinsaturi del tipo omega-6 (olio digirasole), che hanno un’azione pro-infiam-matoria. Alla dieta del paziente con SM do-vrebbe essere associata l’assunzione di inte-gratori come: olio di pesce, vitamine comevitamina D e acido nicotinico, ed elementicome magnesio, selenio, e zinco. Insomma,conclude il professor Riccio, per una per-sona con SM “è bene contenere i livelli dellemolecole pro-infiammatorie e questo obiet-tivo può essere raggiunto facilmente conuna dieta ipocalorica di tipo mediterraneoma senza grassi animali, in associazione auna moderata attività fisica – ove possibile –e a una moderata esposizione alla luce so-lare. L’attenzione nei confronti della dietapuò rappresentare un importante interventonutrizionale e può migliorare significativa-mente il benessere della persona”.é

Per approfondire vedi

• Paolo Riccio, [http://sites.google.com/site/professorpaoloriccio/]• Riccio P. Rossano R, Liuzzi GM,, May diet and dietary supplements improve the wellness of Multiple Sclerosispatients? A molecular approach, Autoimmune Diseases, 2010 art. 249842; published on line: 2011, Feb. 24; • Riccio P. The molecular basis of nutritional intervention in multiple sclerosis: a narrative review. ComplementTher Med. 2011 Aug;19(4):228-37. doi: 10.1016/j.ctim.2011.06.006. Epub 2011 Jul 27.• Judy Graham, Molecules in nutrients can help control MS, New Pathways Issue 67, Maj-June 2011, pag.14-15* Berer K, Mues M, Koutrolos M, Rasbi ZA, Boziki M, Johner C, Wekerle H, Krishnamoorthy G. Commensalmicrobiota and myelin autoantigen cooperate to trigger autoimmune demyelination.Nature. 2011 Oct 26. doi:10.1038/nature10554. [Epub ahead of print].

Il Professor Riccio collabora con i seguenti gruppi di ricerca:

(1) Università della Basilicata,Dipartimento di Biologia, Potenza: Dr.Rocco Rossano, PhD; e Dr. MarilenaLarocca.(2) Università di Napoli “Federico II”,Dipartimento di Scienza degli Alimenti,Portici, Napoli: Prof. Vincenzo Foglianoe Dr. Paola Vitaglione.(3) Università di Bari, Dipartimento di Biochimica e Biologia Molecolare“Ernesto Quagliariello”: Dr. Maria GraziaLiuzzi, PhD; Dr. Tiziana Latronico, PhD;e Dr. Maria Teresa Brana.(4) Dipartimento di Biotecnologie e Bioscienze, Laboratorio diNeuroscienze “Rita Levi-Montalcini”,Università di Milano-Bicocca (UNI-MIB): Dr. Annamaria Colangelo, PhD.(5) Dipartimento di Neuroscience e di Tecnologie Biomediche (DNTB),Università di Milano-Bicocca; eAzienda Ospedaliera San Gerardo,Monza: Prof. Guido Cavaletti, MD e il suo gruppo.(6) Centro per la sclerosi multipla, POMadonna delle Grazie, Asl 4, Matera,Dr. Maria Gabriella Coniglio

Fig. 1. Rappresentazione schematica del network biochimico cellulare e dell’influenza di alcuni composti naturali o di alcuni farmaci comuni sull’attività di recettori nucleari, fattori di trascrizione ed enzimi nel metabolismo cellulare, l’omeostasi energetica e l’infiammazione. Abbreviazioni: PPAR, recettori attivati per la proliferazione dei perossisomi; LXR, recettori X del fegato; RXR, recettori X per I retinoidi; NF-kB, fattore di trascrizione nucleare kB; AP-1, proteina attivatrice-1; SREBP, proteina coinvolta nella regolazione del metabolismo degli steroidi; ChREBP, proteina coinvolta nella regolazione del metabolismo dei carboidrati; Sirtuine, SIRT-1/2 enzimi deacetilanti; AMPK, Proteina Chinasi AMP-dipendente; MMP, metalloproteinasi; uPA, attivatore del plasminogeno; VEGF, fattore di crescita endoteliale vascolare; TNF, fattore di necrosi tumorale; ROS, specie reattive dell’ossigeno; ICAM-1, molecola di adesione intercellulare; VCAM-1, molecola di adesione vascolare;; n-3 PUFA, acidi grassi poliinsaturi a catena lunga omega-3.

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