Atti Congressuali Scivac Quando l'Emmergenza Deve Entrare in Sala Chirurgica

7/23/2019 Atti Congressuali Scivac Quando l'Emmergenza Deve Entrare in Sala Chirurgica

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ESTRATTI RELAZIONI

COMUNICAZIONI BREVI

EV Soc Cons ARL una Societ con sistema qualit certificato ISO 9001:2008Organizzato da


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ESTRATTI RELAZIONI

COMUNICAZIONI BREVI

SOCIET CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA

SOCIET FEDERATA ANMVI

84 CONGRESSO NAZIONALE

QUANDO LEMERGENZA DEVE

ENTRARE IN SALA CHIRURGICA:DAL PROCESSO DECISIONALE

ALLATTO CHIRURGICO

24-26 OTTOBRE 2014

A R E Z Z O

EV Soc Cons ARL una Societ consistema qualit certificato ISO 9001:2008

Organizzato da


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COMITATO SCIENTIFICOCONGRESSUALE

LUCA FORMAGGINI, Med Vet, Dormelletto (NO)FEDERICO MASSARI

Med Vet, Dipl ECVS, Milano

GUIDO PISANI

Med Vet, Dipl ECVS, Luni Mare, Ortonovo (SP)LISA PIRAS, Med Vet, Torino

RELATORIMARCO BERTOLI, Med Vet, Roma

PAOLO BURACCO, Med Vet, Dipl ECVS, TorinoROBERTO BUSSADORI, Med Vet, Milano

DANIELE CORLAZZOLIMed Vet, Dipl ECVN, Roma

ALBERTO CROTTI, Med Vet, GenovaDAVIDE DE LORENZI

Med Vet, SMPA, DIpl ECVCP, Dr Ric, Bologna

LUCA FORMAGGINI, Med Vet, Dormelletto (NO)FEDERICO MASSARI

Med Vet, Dipl ECVS, Milano

STEFANO NICOLI, Med Vet, ModenaLISA PIRAS, Med Vet, Dr Ric, Torino

GUIDO PISANIMed Vet, Dipl ECVS, Luni Mare, Ortonovo (SP)

MARIA CARMELA PISU, Med vet, TorinoFABIO SANGION, Med Vet, Treviso

GILIOLA SPATTINIMed Vet, Dr Ric, Dipl ECVDI, Castellarano (RE)

DIRETTORE SCIENTIFICOFulvio Stanga, Med Vet, Cremona

COORDINATORECONGRESSUALE

Monica Villa

Tel: +39 0372 403504Email: [email protected]

SEGRETERIA MARKETING,SPONSOR E AZIENDE

ESPOSITRICIFrancesca ManfrediTel: +39 0372 403538

Email: [email protected]

SEGRETERIA ISCRIZIONIPaola GambarottiTel: +39 0372 403508

Fax: +39 0372 457091

Email: [email protected]

ORGANIZZAZIONECONGRESSUALE

EV - Eventi Veterinari

Via Trecchi, 20 - 26100 CREMONA (Italia)

Soc. Cons. a r.l.

Societ Federata ANMVI

Ringrazia gli Sponsor per il sostegno dato allevento


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PROGRAMMA SCIENTIFICO

84 CONGRESSO NAZIONALE SCIVAC

QUANDO LEMERGENZA DEVE ENTRARE IN SALA CHIRURGICA:

DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

PRIMO GIORNO, VENERD 24 OTTOBRE 20149.25 Saluto ai partecipanti e breve introduzione9.40 LUTILIT DEL BIANCO E NERO IN UNA SITUAZIONE A COLORI

RX, Eco FAST e TC .Quanto ci aiutano a decidereGiliola Spattini

10.20 SONO SOLO NUMERI? DAL LABORATORIO AL TAVOLO CHIRURGICOCome interpretare i dati raccolti in emergenza e decidere per il meglioMarco Bertoli

11.00 Pausa caff11.40 LA DECISIONE PI IMPORTANTE DELLINCISIONE

(valutazione dei dati e decisione esplorativa)Il punto di vista del chirurgo rispetto allinternista, al radiologo e al laboratoristanel processo decisionale relativo alla chirurgia demergenzaPaolo Buracco

12.20 QUANDO I DATI SONO CONTRASTANTI O INSUFFICIENTI PER UNA DECISIONECONSAPEVOLE... LA CELIOTOMIA ESPLORATIVA

(una volta interpretati i dati, come esploro laddome?) ancora utile nel 2014?Paolo Buracco

13.00 Pausa pranzo

14.20 EMOADDOME: QUANDO UNA REALE EMERGENZA CHIRURGICALuca Formaggini

15.00 PERITONITE SETTICAPaolo Buracco

15.40 Pausa caff

16.20 I CORPI ESTRANEI ESOFAGEI... INDICAZIONE PER UNA CORRETTA GESTIONEAprire? Spingere? Tirare?Fabio Sangion

17.00 Relazione a cura di ROYAL CANINLA GESTIONE NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA INTESTINALE

Simona Neglia

17.15 CORPI ESTRANEI INTESTINALI Dove non arriva lendoscopista Luca Formaggini17.55 Termine della giornata

18.00 Relazione a cura di VIRBACNOVIT E CONFERME NELL'AMBITO DELLA PREVENZIONE CONTRO LA LEISHMANIOSI CANINA

Prof. Gaetano Oliva (UniNa) - Prof. Ezio Ferroglio (UniTo) - Dr.ssa Alessandra Gavazza (UniPi)A seguire Apericena offerta da Virbac


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SECONDO GIORNO, SABATO 25 OTTOBRE 2014

TERZO GIORNO, DOMENICA 26 OTTOBRE 2014

9.00 OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI: a short sightseeing tour

Davide De Lorenzi9.40 AVULSIONE E LESIONE TRACHEALE

Lisa Piras10.20 PNEUMOTORACE SPONTANEO

Trovare la causa e fermare la perditaGuido Pisani

11.00 Pausa caff11.40 ERNIA DIAFRAMMATICA TRAUMATICA

Roberto Bussadori

12.20 TRAUMI ADDOMINALI E TORACICI: EVISCERAZIONE EPNEUMOTORACE TRAUMATICOGuido Pisani

13.00 Relazione a cura di OTECH INDUSTRY distribuito da VET BROSLA TECNOLOGIA AIR-PLASMA, IL FUTURO DELLA ELETTROCHIRURGIALuca Scandone - Med Vet

13.15 Pausa pranzo14.20 TORSIONE DORGANO

Federico Massari15.00 ERNIA PERINEALE IN EMERGENZA...CHIRURGIA E NON SOLO

Paolo Buracco15.40 Pausa caff16.20 LA VERA EMERGENZA DELLE VIE URINARIE (ostruzioni e rotture)

Stefano Nicoli17.00 Laringoplastica sovraglottidea con laser a diodi in tre gatti con ridondanza delle pliche

mucosali aritenoidee (20) - Chiara Mantovani17.20 LE EMERGENZE CHIRURGICHE DELLAPPARATO GENITALE

Distocie, prolassi, piometraMaria Carmela Pisu

18.10 Termine della giornata

9.00 EMERGENZA CARDIOVASCOLARERoberto Bussadori

9.40 Le lesioni traumatiche delluretra nel cane e nel gatto: studio retrospettivo (20)Roberta Deiana

10.00 LE VERE EMERGENZE IN CHIRURGIA ORTOPEDICA - Lisa Piras

10.20 Pausa caff11.00 LE VERE EMERGENZE OFTALMICHE. Quando la chirurgia salva locchioAlberto Crotti

11.45 IL PAZIENTE PARAPLEGICO ACUTO - Daniele Corlazzoli12.30 Termine del congresso






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ESTRATTIDELLE RELAZIONI

Questo volume di atti congressuali riporta fedelmente quanto fornito dagli autori

che si assumono la responsabilit dei contenuti dei propri scritti.

Gli estratti sono elencati in ordine cronologico di presentazione.


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Giliola Spattini

DVM, PhD, DECVDIClinica Veterinaria Castellarano (RE)

Consulente Mylav

LUTILIT DEL BIANCO E NEROIN UNA SITUAZIONE A COLORI:

RX, Eco e CTQuando ci aiutano a decidere

Venerd, 24 ottobre 2014, ore 09.40






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INTRODUZIONE

Nessuna modalit di diagnostica per immagini salva la vita al paziente.Una centesi toracica, addominale e perfino pericardica pu essere effettuatasenza la necessit di eseguire un esame di diagnostica per immagini. Lincu-bo del radiologo vedere un paziente morire perch la sala radiografica im-pegnata e nessuna procedura salvavita, iniziata prima di avere una radiogra-fia o unecografia. Ricordate che la diagnostica per immagini un insieme diesami collaterali che confermano il sospetto clinico.

Il paziente critico segue un protocollo diagnostico a parte, poich la mi-

nima manipolazione potrebbe portarlo a un peggioramento delle condizionivitali. Un punto fondamentale che nessun paziente deve morire durante unesame diagnostico: questo implica che la gestione del caso stata completa-mente sbagliata. Il paziente va prima stabilizzato, poi si pu pensare alla dia-gnostica per immagini. Ma quale? Ci sono diversi fattori che fanno preferireuna modalit a unaltra e ci sono diversi percorsi alternativi, tutti ugualmenteefficaci se applicati con il buon senso.

ELEMENTI CHE FANNO PREFERIRE UNA MODALITDI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RISPETTO A UNALTRA

Oggi lecografia e in modo particolare lecofast, considerata lesame didiagnostica per immagini di prima scelta in medicina veterinaria nei pazienticritici, tuttavia richiede che alloperatore sia familiare un minimo di tecnicaecografica. Diversi sono gli elementi che partecipano nella scelta del primoesame di diagnostica per immagini da eseguire in un paziente:1) Esperienza con la modalit. Se non sono un ecografista esperto e mi oc-

corrono 20 minuti per accendere lecografo e identificare un versamentoaddominale, allora meglio eseguire una radiografia. Lecografia in emer-genza, non valuta gli organi addominali o toracici, ma valuta la presenzao assenza di versamento (pleurico, pericardico, addominale, retroperi-toneale), presenza o assenza di pneumotorace o pneumoaddome, la pre-senza di una peritonite massiva. Questo tipo di diagnostica non prevede unreferto ma solo lindicazione dei riscontri sulla scheda del paziente, adesempio: versamento addominale eco-negativo. fondamentale che i col-leghi e soprattutto i proprietari capiscano che non unecografia addomi-

nale, esame che se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono, dovressere fatto in seguito, a stabilizzazione ultimata.






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2) Dimensioni del paziente: pazienti molto grandi possono non essere valu-tabili completamente con lecofast, poich la risoluzione dellecografo ca-la drammaticamente dopo gli 8 cm di profondit. Perci se il paziente spostabile probabilmente la radiologia unottima prima scelta nei pazien-ti giganti.

3) Lesioni cutanee molto estese che impediscono una buona penetrazionedegli ultrasuoni, o cani molto disidratati o cani di razza nordica con pel-le molto grassa: se gli ultrasuoni non penetrano, non si ottengono immagi-ni diagnostiche.

4) Paziente talmente dolorante da non tollerare il contatto con la sonda eco-grafica. Nessun paziente deve arrivare in diagnostica per immagini senzaun adeguato protocollo antidolorifico.

5) Severa ipotermia in un paziente molto piccolo (lalcool e il gel raffredda-no il paziente).

Lecofast un protocollo ecografico nato per valutare gli effetti di un

trauma addominale nei pazienti veterinari, ed stato proposto nel 2004 daBoysen, sulla falsa riga del protocollo utilizzato in medicina umana. Nel 2008Lisciandro propose il TFAST, per il torace. Nel 2011 un successivo lavoro diLisciandro ha evoluto questa tecnica che stata suddivisa in AFAST3 (abdo-minal trauma triage tracking) e TFAST3 (thoracic trauma triage tracking).

In pratica sindividuano dei punti sia toracici sia addominali (Fig. 1 e Fig.2) dove la sonda ecografica appoggiata sul paziente e in massimo due mi-nuti lemergenzista dovrebbe essere in grado di determinare:

1) La presenza di liquido addominale

2) La presenza di versamento pleurico o pericardico3) La presenza di pneumotorace

4) Riconoscere un versamento retroperitoneale

5) Valutare la conformazione e la parete della colecisti nei pazienti che po-trebbero avere uno shock anafilattico

6) Valutare soggettivamente lo stato della volemia del paziente valutando ledimensioni della vena cava caudale

7) Monitorare lemorragia addominale e le condizioni di volemia del pazien-te durante la rianimazione.






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Figura 1 - Contrariamente da quanto dimostrato in queste immagini, lecofast non prevede dirasare i pazienti, ma di applicare un velo di alcool e abbondante gel ecografico. Punti di repe-re addominali dellecofast: DH (diaframma-fegato). Per ottenere questa scansione basta ap-poggiare la sonda con orientazione longitudinale, sullo sterno, inclinandosi cranialmente. Si ot-tiene unimmagine del fegato e dellinterfaccia fegato-parenchima polmonare. Questa posizio-ne particolarmente utile perch in grado di individuare sia versamento addominale sia pleu-rico o pericardico, che di valutare la parete della colecisti (basta inclinarsi leggermente sulladestra, senza traslare la testa della sonda dalla posizione iniziale). SR: (posizione spleno-rena-le) si appoggia la sonda alla fine dellarco costale sinistro, in genere sidentifica la coda dellamilza a contatto con il rene sinistro. Ottima finestra acustica per identificare versamento retro-

peritoneale, inoltre finestra acustica pi accurata per identificare penumoperitoneo. CC (Co-lon-vescica), si appoggia la sonda appena cranialmente al pube, sulla linea alba, nella femmi-na e si trasla cranialmente fino a identificare la vescica. Nel maschio si esegue lo stesso movi-mento ma si rimane in posizione parapeniena. Utile per identificare lievi versamenti addomina-li. HR: (epato-renale), utile per valutare versamenti retroperitoneali, soprattutto destri.

Figura 2 - DH: si veda la legenda della figura 1. CTS: (posizione del drenaggio toracico), questafinestra molto utile per identificare pneumotorace e relativamente per valutare versamento pleu-

rico. Molto utile per valutare alterazioni polmonari. PCS: (interfaccia pericardica), utile per iden-tificare versamenti pericardici e pleurici. Inoltre potrebbe identificare ernie diaframmatiche.


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Figura 3 - Versamento pleurico con atelettasia polmonare identificato con finestra CTS.

Figura 4 - Ernia peritoneo-pericardica identificata con finestra PCS.


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SCELTA DELLESAME DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

DOPO UNA PRIMA STABILIZZAZIONESe e quando il paziente pu essere spostato, o parzialmente stabilizza-

to, allora lesame radiografico e unecografia addominale/toracica completapossono essere portati a termine. In genere apportano informazioni aggiunti-ve e spesso vitali per la gestione del caso.

La radiologia fondamentale per determinare fratture o per quantificareoggettivamente uno pneumotorace/pneumoperitoneo o un versamento pleuri-co. Fornisce unottima visione dinsieme.

La tecnica radiografica di un paziente traumatizzato segue ununica re-gola: NON NUOCERE. Deve essere un esame diagnostico, non perfetto, percui spesso basta adagiare il paziente sul tavolo radiologico e scattare. Una ra-diografia in emergenza non deve valutare tutti gli organi, ma solo le strutturevitali. Valutando un torace di un paziente in emergenza respiratoria, noi do-vremmo essere in grado di poter rispondere alle seguenti domande:La colonna vertebrale integra?Ci sono fratture costali pericolose?Com il volume toracico?

presente un versamento pleurico o uno pneumotorace?Il diaframma integro?Vedo segni radiografici di contusione polmonare?Se invece stiamo valutando un paziente in addome acuto o trauma addomina-le dobbiamo poter rispondere a queste domande:La colonna vertebrale integra?Il bacino e gli arti posteriori sono fratturati? Luretra potrebbe essere rotta?C versamento addominale o pneumoperitoneo?C versamento retroperitoneale o pneumoretroperitoneo?

Com il dettaglio addominale e retropetironeale?Vedo la vescica?

TECNICA RADIOGRAFICA IN EMERGENZA

Per i pazienti con sintomatologia prevalentemente respiratoria, la proie-zione iniziale da preferire la DV, con il paziente in posizione di sfinge egi-ziana. Lobliquit non importa, e se il paziente in condizioni, possiamo te-

nerlo anche in decubito quadrupedale. Spesso questunica proiezione suffi-ciente per le informazioni che vogliamo ottenere. Se il paziente semi inco-






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sciente, possiamo adagiarlo in decubito laterale, ma questa proiezione ci farvedere solo uno dei due emisferi toracici e possiamo non identificare moltepatologie.

Se invece lemergenza addominale, si parte da una proiezione lateraleper poi passare a una proiezione VD con gambe non estese, se il paziente lo

tollera e se non ci sono i rischi di un trauma spinale.

QUANDO E COME UTILIZZARE LA CT IN EMERGENZA?

La CT una modalit di diagnostica per immagini di secondo livello eoggi in medicina umana sta gradualmente sostituendo o affiancando lecogra-fia nel primo soccorso. Purtroppo in medicina veterinaria ci sono ancora di-versi limiti.

Il primo di averla nella propria struttura o in una clinica limitrofa:spostare un paziente critico un grosso rischio.





Figura 5 - Proiezione laterale delladdome di un gatto traumatizzato: il paziente adagiatosul tavolo.


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Il secondo fattore limitante di avere a disposizione un collega che siain grado di condurre un esame CT in qualsiasi ora del giorno e della notte.

Terzo fattore limitante il costo, soprattutto in un paziente critico, dovele probabilit di sopravvivenza non sono prevedibili. Spesso i proprietari ri-

portano che sarebbero disposti a spendere se avessero la certezza che il pa-ziente poi si riprenda.





Figura 6 - VD dello stesso gatto della figura 5, il paziente adagiato sul tavolo, senza mani-

polazione del bacino e degli arti inferiori. In genere questa proiezione ben tollerata.


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Sicuramente per le strutture che lhanno a disposizione, in alcuni pazien-ti con sospetta torsione di un lobo polmonare, casi complessi di torsionedel mesentere e splenica, avere una conferma CT sarebbe fantastico, ma pispesso la CT diventa il secondo step, dopo la stabilizzazione, utile soprattut-to per pianificare interventi di ricostruzione complessi o per indagare lesioniin distretti non valutabili con la diagnostica per immagini di primo livello (ra-diologia ed ecografia).

BIBLIOGRAFIA

Per chi interessato allecofast, si consiglia di consultare il libro di testo: Focused Ultrasoundtechniques for the small animal practitioner. GR Lisciandro, Wiley Blackwell, 2014.

1. Boysen SR, Lisciandro GR. 2013. The use of ultrasound for dogs and cats in the emer-gency room. Vet Clin North Am Small Anim Pract 43(4):773-797.

2. Lichtenstein D. 2012. Fluid administration limited by lung sonography: the place of lungultrasound in assessment of acute circulatory failure (the FALLS-protocol). Expert RevRespir Med 6(2):155-62.

3. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. 2009. Evaluation of an abdominal fluidscoring system determined using abdominal focused assessment with sonography fortrauma in 101 dogs with motor vehicle trauma. J Vet Emerg Crit Care 19(5):426-437.

4. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. 2008. Evaluation of a thoracic focu-sed assessment with sonography for trauma (TFAST) protocol to detect pneumothoraxand concurrent thoracic injury in 145 traumatized dogs. J Vet Emerg Crit Care 18(3):258-269.

5. Lisciandro GR. 2012. Evaluation of initial and serial combination focused assessmentwith sonography for trauma (CFAST) examinations of the thorax (TFAST) and abdomen(AFAST) with the application of an abdominal fluid scoring system in 49 traumatizedcats. Abstract. J Vet Emerg Crit Care 22(S2):11.

6. Boysen SR, Rozanski EA, Tidwell AS, et al. 2004. Evaluation of a focused assessmentwith sonography for trauma protocol to detect free abdominal fluid in dogs involved in

motor vehicle accidents. J Am Vet Med Assoc 225(8):1198-1204.7. Rossi-Spattini 2013: Manuale di Ecografia Clinica Veterinaria. Ev.

Indirizzo per la corrispondenza:

[email protected]






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Marco Bertoli

Med Vet, Roma

SONO SOLO NUMERI?

DAL LABORATORIO AL TAVOLOCHIRURGICO - Come interpretarei dati raccolti in emergenza e

decidere per il meglioVenerd, 24 ottobre 2014, ore 10.20






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La decisione di mandare in sala chirurgica un paziente acuto per una ce-liotomia od una toracotomia esplorativa risulta spesso il momento pi criticoe difficile della gestione di unemergenza.

Levoluzione dei sintomi clinici, quella dei parametri vitali e la rispostaalla terapia durgenza sono alla base del processo decisionale ma lausilioanalitico spesso di grande utilit per sollevarci dai tanti dubbi e da respon-sabilit che possono inficiare la salute del paziente.

IL PAZIENTE TRAUMATIZZATO

Gli esami che ci possono essere daiuto nel decidere di fare diventare ilnostro paziente un paziente chirurgico sono effettuati da campioni preleva-ti da eventuale versamento in cavit peritoneale, quasi sempre presente inpazienti traumatizzati che stiamo valutando per eventuale chirurgia addomi-nale.

Che tipo di versamento potremmo avere in addome a seguito di un even-to traumatico?

La rottura di un organo contenente liquidi, patologici o meno che siano

(rene, vescica, colecisti, utero, ascessi), porteranno sempre ad un sangui-namento cosicch troveremo sempre, ad una centesi peritoneale, sangue con-taminato con il contenuto del viscere rotto.

In ogni caso il clinico dovr campionare il versamento ed eseguire unaserie di analisi su di esso al fine di diagnosticare od escludere che si tratti di:1. Sangue contaminato con urina (Uroaddome)

2. Sangue contaminato con bile (Coleaddome)

3. Sangue contaminato da contenuto gastrico e/o intestinale

4. Sangue puro non contaminato con liquidi organici di altra natura

Per escludere la contaminazione del versamento addominale con urina ilparametro pi attendibile da valutare il Potassio.Quando il Potassio del versamento addominale risulta essere 1,4 volte

superiore nel cane ed 1,9 volte superiore nel gatto al Potassio sierico c al-to indice di sospetto di uroaddome ed in tal caso saranno leciti ed obbligato-ri altri accertamenti diagnostici (ecografia addominale completa, urografiadiscendente e/o ascendente) per identificare il tratto dellapparato urogenita-le traumatizzato.

La comparazione tra Bun e Creatinina del versamento con quelle sieriche

valida solo se effettuata quando il trauma avvenuto da pochi minuti poi-ch queste andranno in equilibrio tra loro rapidamente.






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Allo stesso modo, quando la bilirubina misurata sul versamento supe-riore a quella sierica lindice di sospetto di coleaddome elevato.

I pazienti con uroaddome e coleaddome diventano di pertinenza chirur-gica solo quando ben stabilizzati dal punto di vista cardiocircolatorio, acido-base ed elettrolitico.

Non esistono parametri misurabili che ci possano dare indicazione di rot-tura di un tratto dellapparato gastrointestinale a sede intraaddominale cos,nel caso la si sospetti, la diagnostica per immagini (radiologia ed ecografia) ela lettura di uno striscio del versamento addominale saranno i punti cardinedella diagnosi e della scelta terapeutica chirurgica.

I parametri da valutare in caso di emoaddome traumatico con presenza disangue non contaminato (rottura di un organo o lacerazioni vascolari trauma-tiche) sono i medesimi da valutare in caso di emoaddome non traumatico (rot-tura di organo patologico).

Questi non ci aiutano nella diagnosi, gi ovvia per la centesi positiva persangue in addome, ma sono utili per capire se lemorragia sotto controllo(emoaddome stabile) o no (emoaddome instabile).

Tali parametri sono il PCV (Packed Cells Volume) ed i Solidi Totali (TS)spesso chiamati Ematocrito e Proteine Totali.

I due parametri vanno valutati da prelievi seriali dalladdome (centesi) edal sangue periferico con una valutazione del loro trend nei minuti /ore suc-cessivi al trauma. Il primo doppio prelievo va effettuato a tempo zero, il se-condo dopo circa 30 minuti, i successivi vanno effettuati pi o meno frequen-temente (ogni 30 minuti od ogni 2-4 ore) a seconda della stabilit cardiocir-colatoria del paziente.

Pi instabile, minore sar il tempo intercorso tra una rilevazione e lal-tra.

Valutazione del trend:

1. Se il PCV ha un trend negativo per entrambi i prelievi (ad ogni rilevazio-ne il PCV si abbassa su entrambi i campioni) il paziente viene definito in-stabile.

2. Se il PCV si abbassa sul campione venoso e si stabilizza sul campione delversamento il paziente viene considerato stabile.

Questa valutazione NON deve diventare il motivo decisionale per unascelta della chirurgia ma, associata alla stretta valutazione dei parametri pres-sori e perfusivi, pu aiutare il clinico nella corretta valutazione di scegliere

per la celiotomia esplorativa subito dopo un primo approccio per stabilizzareil paziente.






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Caso 1

Caso 2


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Si pu affermare inoltre che se alla presentazione il paziente ha un ema-tocrito del sangue periferico iniziale intorno al 20% e ad un secondo prelievoeffettuato dopo 15-20 minuti questi sceso del 5% c forte indicazione diemorragia attiva e chirurgia durgenza.

Altro parametro da valutare dal versamento addominale il livello di glu-cosio.

Una concentrazione di glucosio addominale che 20 mg/dL inferiore al-la glicemia compatibile con una peritonite settica con possibile indicazionechirurgica.

IL TORACE

Lanalitica che ci d indicazioni precise nella valutazione della gravit diun paziente candidato a chirurgia toracica ottenibile da unemogasanalisi ar-teriosa e, con qualche limitazione rispetto al prelievo arterioso, da campionevenoso.

Lemogasanalisi ci aiuta non tanto a capire se il nostro paziente di im-mediata pertinenza chirurgica ma ci fornisce preziose informazioni sulla sta-

bilit respiratoria dei pazienti che devono essere sottoposti chirurgia toracicaal fine di optare per la chirurgia nel momento ideale.Quando la chirurgia toracica urgente?

1. Pneumotorace iperteso (traumatico, per rottura di neoformazioni/bolle

polmonari)

2. Flail chest non stabilizzabile con fasciature contenitive e terapia medica

3. Rottura di trachea intratoracica con pneumomediastino/pneumotorace

I parametri emogasanalitici da valutare sono la PaO2 (Pressione arteriosadi ossigeno), la PaCO2 (Pressione arteriosa di anidride carbonica) o, in alter-

nativa, la PvCO2 (Pressione venosa di anidride carbonica).Nei casi in cui si opti per la chirurgia toracica tali valori devono essereaccettabili per aumetare la sicurezza anestesiologica.

La PaO2 (ossigenazione) ha range di normalit compresi tra 82-100mmHg. Pazienti con patologie polmonari/pleuriche gravi possono arrivare adavere valori inferiori a 60 mmHg (ipossiemia grave), inaccettabili per af-frontare unanestesia.

Quando la chirurgia si rende comunque indispensabile per stabilizzare ilpaziente ipossiemico, lintubazione orotracheale con ventilazione assistita

fornisce un supporto indispensabile per garantire il successo di un interventochirurgico a torace aperto.






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La PaCO2 (ventilazione) ha un range di normalit tra 32-40 mmHG men-tre la PvCO2 tra 37-45 mmHg.

Valori di PaCO2 o PvCO2 inferiori a 32 mmHg (iperventilazione alveo-lare) non devono allarmare troppo il clinico, valori superiori a 50-60 mmHgsono suggestivi di moderata/grave ipoventilazione alveolare spesso presentein pazienti con pneumotorace grave o flail chest.

Si consiglia, in caso di diagnosi di ipoventilazione alveolare (ipercapnia)di rivalutare attentamente il torace (rx) prima di anestetizzare il paziente perevitare di peggiorare lipercapnia somministrando sedativi o anestetici.

Valori di PCO2 superiori a 70-80 mmHg sono segno di grave ipoventi-lazione alveolare e viene sconsigliata linduzione anestesiologica prima diunattenta rivalutazione della capacit di ventilare del paziente.






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LA DECISIONE PI IMPORTANTEDELLINCISIONE (valutazione dei dati edecisione esplorativa). Il punto di vista

del chirurgo rispetto allinternista,al radiologo e al laboratorista

nel processo decisionale relativoalla chirurgia demergenzaVenerd, 24 ottobre 2014, ore 11.40

QUANDO I DATI SONO CONTRASTANTI

O INSUFFICIENTI PER UNA DECISIONECONSAPEVOLE... LA CELIOTOMIAESPLORATIVA (una volta interpretati

i dati, come esploro laddome?) ancora utile nel 2014?






Paolo Buracco

Dipl. ECVS, prof. ordinario, Clinica ChirurgicaVeterinaria, Dipartimento di Scienze Veterinarie

Universit degli Studi di Torino - Largo Paolo

Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia


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Verrebbe spontaneo affermare che, oggi che i mezzi diagnostici a disposi-zione ci offrono solitamente la possibilit di sapere, capire o per lo meno in-terpretare e intuire un quadro clinico complesso, lapertura esplorativa del-laddome eseguita sempre pi di rado. In realt non proprio cos. innan-zi tutto opportuno rilevare che non pu essere delegata alla diagnostica in ge-nerale e a quella per immagini in particolare, anche la pi avanzata ed esegui-ta e interpretata dai migliori specialisti, la responsabilit di svelare ogni mini-mo dettaglio della patologia investigata fino al chiarimento diagnostico defini-tivo.1 La diagnostica di laboratorio, dal canto suo, pu invece spesso indicarelurgenza di una stabilizzazione rapida e di un altrettanto tempestivo interven-to chirurgico. Relativamente la necessit o meno di unesplorazione chirurgi-ca, internista e chirurgo sono quasi costantemente daccordo tra loro; differen-ze possono per talvolta sussistere nei riguardi dei tempi di esecuzione dellachirurgia, che tende, nella mia esperienza, a essere richiesta pi precocementedallinternista, probabilmente molto pi preoccupato rispetto ai chirurghi e airesponsabili dei reparti di cura intensiva, dello scompenso emodinamico e me-tabolico che possono verificarsi nel paziente. Il consulto collegiale quello checonsente di sbagliare di meno. In generale, le situazioni in cui ancora oggi sifa ricorso alla laparotomia esplorativa sono A) quelle demergenza. Tra queste

si annoverano: il complesso dilatazione/torsione gastrica del cane in cui la dia-gnosi in genere certa ma quello che non noto leventuale occorrenza del-la necrosi della parete gastrica a livello della grande curvatura e/o lentit del-la necrosi stessa; le situazioni cliniche caratterizzate da versamento addomina-le acuto (in particolare emoaddome, per lo pi da rottura di organi parenchi-matosi [in particolare fegato o milza] a seguito in genere di eventi traumaticio neoplastici); le situazioni cliniche caratterizzate da rottura di organi cavi del-lapparato urinario con spandimento endoperitoneale di urina (uroperitoneo,pi spesso su base traumatica, anche iatrogenica, molto pi di rado su base

neoplastica); le situazioni cliniche caratterizzate da infezione endoaddominaleda cause diverse (perforazione completa della parete di organi cavi dellappa-rato digerente [da corpo estraneo, invaginamento diagnosticato troppo tardiva-mente, tumori o, eccezionalmente, come consenguenza di chemioterapia, adesempio per linfoma alimentare per eccessiva efficacia del trattamento in casodi parete intestinale completamente infiltrata]; ascessi o raccolte purulente adiverso livello [fegato, prostata, rene, utero, oppure saccate ma libere in cavi-t addominale]); etc.; B) quelle in cui, nonostante le procedure gi eseguite, sicaratterizzano ancora da dubbio diagnostico, C) quelle in cui non chiaro

se si pu fare e, infine, D) quelle in cui si esplora in modo consapevole lad-dome con un obiettivo ben chiaro.






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A) SITUAZIONI DI EMERGENZA

Si tratta di situazioni cliniche caratterizzate da un rapido deterioramentodel paziente che richiedono, quando possibile, una rapida stabilizzazioneemodinamica e/o respiratoria, la risoluzione o per lo meno la riduzione del-lentit dellevento clinico-patologico causa del peggioramento clinico pro-gressivo (evacuazione dellaria/gas gastrico in caso di GDV; messa in atto dipratiche per sostenere il circolo in caso di gravi emorragie intra-addominali,centesi addominali e lavaggi, etc). Queste situazioni cliniche sono discussenellambito di altre specifiche relazioni.

B) DUBBIO DIAGNOSTICO

La laparotomia esplorativa, in questo caso, non eseguita per sapere cosac quanto piuttosto per eseguire biopsie, singole o multiple e confermare il dub-bio diagnostico. In tali casi le procedure diagnostiche in precedenza gi eseguite(per lo pi quelle di diagnostica per immagini e di valutazione citologica) hannoin genere gi fornito alcuni elementi, ma i prelievi (spesso transcutanei guidati)non hanno consentito di ottenere esiti definitivi; oppure, non sono stati eseguitiper via della posizione ritenuta pericolosa, a rischio (ad esempio di emorragia),della/e lesione/i. In questi casi la scelta alternativa rispetto la celiotomia pu esse-re la laparoscopia. Vi sono inoltre situazioni cliniche in cui lindicazione diagno-stica lesecuzione di biopsie multiple a livello di organi endoaddominali diver-si o di apparati specifici, pi spesso il digerente. Nellultimo caso, vi anche lapossibilit di eseguire tali prelievi per via endoscopica ma la procedura pu a vol-te non consentire il campionamento perch le lesioni sono ubicate in distretti trop-po distanti dalla via di accesso e/o perch il processo patologico troppo profon-

damente infiltrato nella parete (intramurale); lesplorazione chirurgica pertantospesso eseguita con lo scopo di ottenere campioni bioptici a pieno spessore dellaparete di organi dellapparato digerente; inoltre, la visualizzazione diretta consen-te di stadiare in modo pi accurato la patologia (possono ad esempio esserebiopsiati o rimossi linfonodi ingranditi gi visualizzati in ecografia e aspirati omeno per via eco-guidata, esito per lo pi di neoplasie o di malattie infiltrative maanche di processi infiammatori cronici). Non di rado lapproccio addominale dia-gnostico/esplorativo , nel corso della medesima procedura, trasformato in opera-tivo (enterectomia, splenectomia, lobectomia epatica parziale o totale, etc). In

questi casi lausilio di un esame citologico intra-operatorio pu spesso guidare ilcomportamento del chirurgo e determinare la dose chirurgica.






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C) CAPIRE SE SI PU FARE

Questo accade soprattutto in chirurgia oncologica quando, dopo gli op-portuni accertamenti di diagnostica per immagini (esame radiografico, eco-grafico, TC o RMN) non ancora chiaro se sia possibile rimuovere o menouna lesione; in questi casi lescissione pi spesso eseguita in modo margi-nale, con margini quindi minimi o infiltrati, senza per in genere pregiudica-re di molto il successo oncologico. Una possibile eccezione rappresentatadai tumori epatici (per lo pi massivi epatocellulari ma possibilmente anchecolangiocellulari, anche di grandi dimensioni) a carico dei lobi epatici di si-

nistra in cui la lobectomia spesso possibile a margini ampiamente puliti per-ch operata a livello dellilo (questo non spesso possibile per i lobi di destraper la presenza della vena cava caudale). In queste situazioni cliniche i dubbipossono riguardare la parte e la quantit di organo da rimuovere e/o il gradodi connessione della lesione (semplice adesione o vera e propria infiltrazione)rispetto strutture vitali quali ad esempio la vena cava caudale, la vena porta,laorta o sue diramazioni, etc. Questo accade spesso in caso, ad esempio, ditumori surrenalici, epatici, retroperitoneali, linfonodi sottolombari, etc.; non peraltro raro che in tali situazioni si accerti intraoperatoriamente la presenza

di metastasi di ridotte dimensioni non precedentemente evidenziate.

D) ESPLORAZIONE MIRATA

In questo caso, lapertura delladdome non eseguita per ottenere la diagno-si quanto piuttosto per identificare/localizzare con precisione la causa della pato-logia e/o per eseguire specifiche procedure. Ne un esempio lesplorazione chi-rurgica che si esegue per la ricerca di corpi estranei.2 La sfida maggiore data dal-

le ariste di graminacea, in grado di migrare e provocare gravi lesioni infiammato-rie croniche su base infettiva aspecifica o specifica (anche di tipo micotico [adesempioAspergillosi]), con frequente esito in fistolizzazione singola o multiplaesterna. Il/I tragitto/i fistoloso/i pu/possono condurre allinterno delladdome,nello spessore della parete addominale, a livello della muscolatura paravertebralee/o nello spazio intervertebrale. Lesame ecografico e quello TC rappresentano leprocedure pi in grado di fornirci un ausilio nella localizzazione del corpo estra-neo in corso di chirurgia; quello radiografico diretto raramente fornisce indicazio-ni utili mentre pu essere di qualche aiuto quello con mezzo di contrasto positi-

vo.3

In casi selezionati lesame ecografico come unica procedura risultata utileper la rimozione di corpi estranei migranti vegetali.4 Per quanto riguarda i corpi






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estranei gastrointestinali, lassociazione esame radiografico ed ecografico, piutto-sto che la singola procedura, quella in grado di fornire il maggior numero di in-formazioni.5 Si consideri infine la possibilit di corpi estranei migranti anche a li-vello dellapparato urinario, in genere penetrati nelluretra e migrati prossimal-mente per via retrograda.6 Esplorazione mirata , infine, anche quando si procedea iniezione in un vaso linfatico mesenterico di mezzo di contrasto positivo o di uncolorante vitale per levidenziazione della cisterna del chilo o del dotto toracicoper il trattamento del chilotorace idiopatico. Esplorazione vera e propria , infine,quella che effettuata quando, per ragioni diverse, non si possono acquisire infor-mazioni. Ci pu avvenire in molte situazioni cliniche. Le pi frequenti sono a)quando vi il sospetto fondato di rottura di un organo cavo ma le procedure dia-gnostiche precedenti non lo hanno confermato; b) quando il proprietario declinaqualsiasi tipo di indagine delegando allesplorazione chirurgica il compito di sve-lare la patologia (ad esempio una procedura di diagnostica per immagini avanza-ta per visualizzare con precisione la presenza o meno e la posizione di uno shuntporto-sistemico [lesplorazione in tal caso pu esitare anche solo nellesecuzionedi una biopsia epatica se lo shunt non viene identificato o realmente non presen-te], tumori endoaddominali di natura diversa, etc.); c) in alcuni casi di ernia dia-frammatica o peritoneo/pericardica difficili da interpretare con lesame radio-

grafico e/o ecografico; d) per o quando

BIBLIOGRAFIA UTILE

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Dipartimento di Scienze Veterinarie - Universit degli Studi di Torino

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Luca Formaggini

Med Vet, Dormelletto (NO)

EMOADDOME: QUANDO UNAREALE EMERGENZA CHIRURGICA







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Il termine addome acuto fa riferimento alle caratteristiche cliniche diun animale con sintomatologia ad inorgenza acuta riferibile ad una qualsiasipatologia intra-addominale. I sintomi comprendono comunemente vomito,diarrea e dolore addominale. Tuttavia occorre considerare che non tutte le pa-tologie addominali che mettono in serio pericolo la vita del paziente sono fon-te di dolore.

Il compito del clinico risiede nel fatto di saper identificare nel minor tem-po possibile la presenza di liquido addominale e tutte quelle situazioni che ri-chiedono una chirurgia immediata.

La sintomatologia, correlata ai differenti apparati e organi, pu esserecausata da loro alterato posizionamento, infiammazione, infezione, ostruzio-ne, perforazione, distensione, rottura o compromissione vascolare.

UN PAZIENTE CHIRURGICO?

Il punto cruciale nella decisione chirurgica del paziente con addome acu-to viene identificato nelle due parole SE e QUANDO il paziente deve esseresottoposto a chirurgia durgenza. Mentre chiare indicazioni sono presenti in

casi di ferite addominali penetranti (in corso delle quali il paziente DEVEavere un trattamento chirurgico immediato), lo stesso discorso appare pi ne-buloso e fuorviante in corso di trauma addominale chiuso o comunque di ad-dome acuto non traumatico.

In linea generale il paziente necessita di chirurgia in ogni caso di: ferite penetranti la cavit addominale presenza di aria libera in addome presenza di batteri al prelievo del liquido addominale urine e/o bile libera in cavit

emoaddome instabile.Lemoaddome si definisce instabile quando lo shock ipovolemico che neconsegue non risponde alle terapie mediche del caso, quando lo stato dishock si ripresenta dopo un iniziale miglioramento dovuto alle manovre dirianimazione, aumento repentino della circonferenza addominale, aumentodella pressione intraddominale, valutazione della comparazione tra i valori diematocrito del liquido addominale rispetto a quelli del sangue periferico. Gliesami collaterali comunemente utilizzati sono la radiografia, lecografia(metodo FAST in emergenza), la centesi addominale (o paracentesi) meglio

se ecoguidata, il lavaggio peritoneale diagnostico (non utilizzato dallautore)e la celiotomia esplorativa.






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Il liquido ottenuto tramite le tecniche sopra descritte, deve essere valuta-to sia dal punto di vista macroscopico (colore, torbidit) che microscopico(SG, TS, PCV, GLI, conta cellulare e tipo cellulare). In conseguenza allinter-pretazione dei valori ottenuti sar istituita lappropriata terapia medica o chi-rurgica.

ADDOMINOCENTESI: TECNICA DEI QUATTRO QUADRANTI(lAutore non ne vede lutilit in presenza di ecografiacome ausilio diagnostico)

1. tricotomia e disinfezione della regione ventrale delladdome2. tenendo lombelico come centro si divide la parete ventrale delladdome

in quattro quadrati immaginari3. in ognuno dei quattro quadrati viene inserito un ago da 22 G (senza siringa)4. si attende 1-2 minuti la fuoruscita di liquido da uno o pi aghi5. analisi del versamento e interpretazione dei risultati

LAVAGGIO PERITONEALE DIAGNOSTICO (DPL)(lAutore non ne vede lutilit in presenza di ecografiacome ausilio diagnostico)

(A) svuotare la vescica, tricotomia e disinfezione delladdome(B) inserire un catetere endovenoso di tipo sopra lago da 18 G - 16 G nel-

la cavit addominale appena caudale e laterale allombelico(C) infondere 20 ml/kg di soluzione salina tiepida e rimuovere il catetere(D) massaggiare delicatamente laddome

(E) dopo trenta minuti eseguire una centesi, analizzare il liquido e interpre-tare i risultati normale non riuscire a rimuovere completamente la soluzione infusa

METODICA FAST(metodica preferita dallAutore)

Dallinglese Focused Assessment with Sonography for Trauma, stata

introdotta in medicina umana per identificare i pazienti traumatizzati conemorragia addominale. La FAST diventata col tempo un mezzo diagnostico






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comune nel pronto soccorso umano per individuare accumuli di liquido anchein altre cavit corporee (addome, spazio retroperitoneale, spazio pleurico,spazio pericardico).

La metodica stata validata anche nel cane traumatizzato e ha dimostra-to una buona sensibilit e specificit nel rilevare versamenti addominali. pisensibile della radiografia e pu essere eseguita durante le manovre di stabi-lizzazione.

EMORRAGIE EPATICHE SIGNIFICATIVE

Lacerazioni profonde del parenchima - una branca centrale della venaporta - arteria epatica - vena cava.

La manovra di Pringle potrebbe aiutare a controllare le emorragie deri-vanti da un danno vascolare epatico. Una pinza vascolare, un tourniquet diRumel o la compressione digitale vanno ad occludere la triade portale (arte-

ria epatica, vena porta, dotto biliare comune nel loro decorso nel legamentogastroduodenale). Questa manovra controlla approssimativamente il 70% del-lapporto vascolare al fegato.

Per migliorare laccesso al fegato, la celiotomia mediana pu essere am-pliata incidendo il diaframma oppure eseguendo una laparotomia paracostale.

EMORRAGIE SPLENICHE

Quando lemorragia persiste nonostante la pressione digitale o la pressio-ne con garze, possibile eseguire rapidamente una splenectomia clampando





From Sigrist,

N; Spreng, D.

Erstversorgung von

Traumapatienten.

Schltersche,

Hannover, 2011.


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a valle e a monte i vasi splenici, i vasi gastrici brevi e le inserzioni omentali.Occorre fare attenzione a preservare la branca pancreatica dellarteria spleni-ca. I vasi vengono scontinuati tra le pinze e la milza rimossa. In alternativa possibile utilizzare clip metalliche, stapler automatiche e vessels sealing de-vices (es. Enseal, Ligasure).

Possibile algoritmo applicabile a casi di emoaddome non-traumatico





Indirizzo per la corrispondenza:Clinica Veterinaria Lago Maggiore - E-mail: [email protected]


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Paolo Buracco

Dipl. ECVS, prof. ordinario, Clinica ChirurgicaVeterinaria, Dipartimento di Scienze Veterinarie

Universit degli Studi di Torino - Largo Paolo

Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia

PERITONITE SETTICA







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Questi appunti si basano soprattutto sul capitolo scritto dalla prof. ssaBarbara Kirby (vedi bibliografia suggerita, in fondo) relativo alla peritonite.

La peritonite pu essere classificata comeprimaria (ad esempio quella daCoronavirus nel gatto o quella causata nel cane da un singolo batterio [even-to eccezionale o, ancora pi eccezionalmente, micotica]) o secondaria (setti-ca o asettica [questultima da corpo estraneo non infetto - potenzialmente an-che la bile che per, a causa di meccanismi sia diretti sia mediati, funge daadiuvante dellinfiammazione peritoneale]). La peritonite pu inoltre essereacuta o cronica, e localizzata o generalizzata.

Nei nostri animali, quella settica secondaria acuta generalizzata la pifrequente, con alta morbidit e mortalit.

La causa pi spesso rappresentata dalla fuoriuscita di materiale conte-nuto nellapparato digerente in cavit peritoneale. Pi frequentemente ci ac-cade per deiscenza di anastomosi, specie in pazienti ipoalbuminemici, concorpi estranei, e/o per tecnica/materiale da sutura incorretta; ma anche perbiopsie [comprese le endoscopiche], resezioni intestinali estese per corpiestranei [soprattutto se lineari], GDV, ferite penetranti addominali e intestina-li, invaginamenti intestinali cronici, neoplasie del digerente, somministrazio-ni di anti-infiammatori steroidei e non, resezione endoscopica di lesioni colo-

rettali, tubi per alimentazione forzata, etc.). Lapparato urinario pu anches-so essere fonte dinfezione se infetto e a seguito, in genere, di deiscenza post-chirurgica. Ulteriori fonti di infezione peritoneale possono essere: lapparatogenitale (ascesso prostatico o piometra); il sistema epatobiliare (cani con cal-colosi alle vie biliari, traumi, colecistite necrotizzante da batteri aerobi ma po-tenzialmente anche anaerobi, chirurgie epatiche invasive o resezioni massivecomplesse con esito in ipossia e proliferazione di germi anaerobi [presenti fi-siologicamente nel cane e assenti nel gatto a motivo di una pi elevata tensio-ne di O2 nel secondo; a una prima fase sterile di infiammazione - tasso di so-

pravvivenza del 100% - ne seguirebbe una seconda con infezione battericavera e propria, con tasso di mortalit fino al 75%]). Altre potenziali cause diperitonite sono date da: fistolizzazione endoperitoneale di ascessi (da corpiestranei migranti infetti, della parete addominale, epatici, splenici, pancreati-ci, renali, etc.), strangolamento di ernie (soprattutto inguino-scrotale), dialisiperitoneale, etc. La peritonite post-chirurgica (da deiscenza) in genere mol-to grave, polimicrobica e con unalta probabilit di essere letale. La gravitdellinfezione, oltre che dalle condizioni del soggetto, pu dipendere dai ger-mi causa di infezione (minor numero di batteri e nessun anaerobio se prove-

nienti da stomaco e intestino prossimale; carica microbica molto pi elevatae con batteri aerobi e anaerobi se da grosso intestino). La maggior aggressi-






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vit clinica sarebbe data dallassociazioneE. coli eBacteroides fragilis e dal-lalta quantit di endotossine circolanti. In generale, durante la fase iperdina-mica dello shock settico in corso di peritonite si assiste, per effetto delle en-dotossine, ad aumento di insulina, glucagone e catecolamine, con anche au-mento del consumo di ossigeno, con esacerbazione del processo infiammato-rio gi in atto. La febbre, presente spesso in questa fase, da considerasi uti-le ai fini della sopravvivenza finale e nellabbreviare il decorso della malattiae non dovrebbe essere soppressa farmacologicamente.

La peritonite settica da considerarsi in grado di condurre a insufficien-za organica sistemica (c.d. MODS o multiple organ dysfunction syndromedegli autori anglosassoni o sindrome di disfunzione organica multipla), concompromissione progressiva dei sistemi cardiovascolare, respiratorio, renale,epatico, ematologico, gastrointestinale, endocrino e immunitario. stato ri-portato in questo caso, nel cane, un tasso di mortalit fino al 70% circa, con-tro il 25% in caso di non interessamento sistemico.

Dinamica dellinfezione peritoneale: dopo liniziale contaminazione, ledifese naturali, (comprese quelle apportate dallomento) tentano di localizza-re linfezione (cio di formare un ascesso) ed eliminare i batteri; questo te-stimoniato dallintensa reazione infiammatoria caratterizzata dallaccorsa di

neutrofili e macrofagi, degranulazione di basofili e mastociti e attivazione del-le cellule natural-killers; inoltre, per attivit linfocitico-mediata, da produzio-ne di anticorpi. La gravit dello shock e dei segni clinici della c.d. systemicinflammatory response syndrome (SIRS degli autori anglosassoni) sarebbeproporzionale allo squilibrio fra citochine pro- e anti-infiammatorie (come ades. TNF-, IL-8 e IL-6). Laccumulo di liquido endoperitoneale lesito di va-sodilatazione e aumento di permeabilit capillare indotta da istamina e prosta-glandine, con inattivazione del sistema fibrinolitico; questo esita nella forma-zione di aderenze, nellincapacit del peritoneo di riassorbire liquidi e particel-

le, e nel progressivo annidamento di batteri non pi attaccabili dalle difese im-munitarie. Laumento della quantit di essudato considerato un fattore pro-gnostico negativo e sarebbe causa di ipoproteinemia, ipovolemia, ipotensionee ridotta perfusione periferica; lipovolemia potrebbe inoltre peggiorare a cau-sa dellileo intestinale riflesso (da stimolazione simpatico-adrenergica). La di-minuita ventilazione (da rigidit riflessa della muscolatura addominale e deldiaframma e aumento della pressione intra-addominale) causa di acidosi re-spiratoria. Questi fattori esitano insieme in acidosi metabolica, ipossia tissuta-le, insufficienza renale, depressione cardiaca e, potenzialmente, in colestasi

con possibile ittero, aumento degli enzimi epatici e degli acidi biliari; infine,in passaggio di batteri dallintestino alla cavit addominale.






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I segni clinici sono variabili ma prevalgono quelli sistemici; anoressia, vo-mito, depressione e febbre (questultima non costantemente, soprattutto nel gat-to, che tende pi allipotermia). Il dolore causa di contrattura addominale e,spesso, di atteggiamenti particolari (come ad es. quello di preghiera nel cane).Nella fase iperdinamica si assiste a mucose iniettate, polso duro, tempo di riem-pimento capillare rapido, tachicardia e febbre; in quella di progressiva destabi-lizzazione a ipovolemia, tachicardia grave, polso debole, mucose pallide e dimi-nuita perfusione periferica. La diagnosi si avvale, oltre che della valutazione deisegni clinici, di: a) esame radiografico diretto delladdome (assenza di contrastoper la presenza del liquido; la presenza di gas pu essere indicativa di infezioneda anaerobi o dellentrata di aria attraverso lago eseguire la centesi dopolesame radiografico) e del torace (escludere un contemporaneo versamentopleurico); b) esame ecografico delladdome (rivela anche quantit minime di li-quido e consente la centesi/lavaggio peritoneale [tecnica asettica!!]); c) profiloemocromocitometrico ed ematochimico completo; d) esame citologico, biochi-mico e colturale/microbiologico/antibiogramma del liquido prelevato.

Il trattamento si basa su: a) stabilizzazione del paziente con fluido-tera-pia aggressiva (Ringer-lattato, colloidi, plasma, etc); b) terapia antimicrobicaper via esclusivamente parenterale (sulla base degli esiti delle colture e dei

test di sensibilit; sin da subito, utilizzare una cefalosporina di terza genera-zione o ampicillina-acido clavulanico; mancano comunque studi specifici inveterinaria a tal proposito ma presumibile, come in umana, che non ci sia lanecessit di modificare lantibiotico nella maggior parte dei casi); c) FANS ocorticosteroidi (controverso; ed esclusivamente in soggetti ben idratati); d)esplorazione chirurgica (per celiotomia; essenziale per dare la possibilit alpaziente di salvarsi [drenaggio, lavaggio, correzione/riparazione, omentaliz-zazione, drenaggio peritoneale aperto o chiuso, applicazione di tubi per ali-mentazione forzata, etc]); e) supporto post-operatorio adeguato (nutrizionale,

fluido-terapia, trasfusionale, analgesico, cardiovascolare, etc.).Laprognosi, anche sulla base della letteratura disponibile, piuttosto va-riabile. Sembra comunque che il drenaggio dellessudato e lesplorazione chi-rurgica siano procedure utili ma mancano studi veterinari prospettici in talsenso. I fattori prognostici pi negativi riportati in letteratura sono CID, ipo-tensione refrattaria al trattamento, collasso cardiovascolare, progressiva diffi-colt respiratoria e linstaurarsi della c.d. sindrome di disfunzione organicamultipla [per definizione caratterizzata da insufficiente funzionamento di al-meno due apparati], con progressivo peggioramento della prognosi allau-

mentare del numero dei sistemi non pi efficienti); altri fattori riportati in let-teratura riguardano enzimi come ALT e -GT.






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BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA

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Fabio Sangion

Med Vet, Treviso

I CORPI ESTRANEI ESOFAGEI..INDICAZIONE PER UNACORRETTA GESTIONE

Aprire? Spingere? Tirare?







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Lesofago ha la funzione di portare il cibo, spezzettato pi o meno gros-solanamente dalla masticazione, dallorofaringe fino allo stomaco. Il tragittocomprende collo, torace e un piccolissimo tratto di addome oltre lo iato eso-fageo diaframmatico, ed assicurato da onde peristaltiche primarie e secon-darie. Organo abituato a sopportare e gestire insulti dati dalle caratteristichefisiche di quanto viene deglutito, viene diviso in una porzione cervicale (dor-so-lateralmente a sx della trachea), in una toracica (dorso-lateralmente a sini-stra della trachea fino alla carena, poi sul piano mediano) a sua volta divisa intre segmenti (toracico-craniale, base del cuore, toracico-caudale) e in una dia-frammatica. Presenta 4 restringimenti: alla sua origine dove troviamo lo Sfin-tere Esofageo Superiore (o Sfintere faringo-esofageo), allingresso del torace,sulla base cardiaca e in corrispondenza dello Sfintere Esofageo Inferiore (par-te dellesofago prossimale alla giunzione gastro-esofagea), ed in queste po-sizioni che pi spesso andranno ad incastrarsi i Corpi Estranei, con maggiorefrequenza per il tratto alla base del cuore e la porzione caudale dellesofagotoracico, anche se non tutti gli studi sono concordi in questa ripartizione.

La presenza di Corpi Estranei esofagei unevenienza abbastanza comu-ne nel cane, meno frequente nel gatto. Nel cane il Corpo Estraneo pi fre-quentemente rinvenuto dato da ossa, ma non mancano altri oggetti, alcuni

altrettanto duri quali sassi, oggetti metallici o di plastica, altri pi morbidiquali tessuto cartilagineo, stoffe, frutta. A volte i Corpi Estranei possono ten-dere a tagliare o perforare i tessuti esofagei. Nel gatto si repertano pi spessoami, aghi, fettuccie o fili, ma sia nel cane che nel gatto la lista molto lungae non mancano testimonianze di bastoncini per la cura dentaria, palline, pez-zi di legno, giocattoli per bambini, tricobezoari e molto altro.

I fattori che determinano la gravit del danno procurato da un CorpoEstraneo nellesofago sono dati da: dimensioni dello stesso, caratteristiche discorrevolezza della superficie di contatto con la mucosa esofagea, presenza di

margini acuminati o appuntiti, durata dellostruzione e presenza di stenosiesofagee patologiche pre-esistenti. Lesito sar un danno diretto a volte a tut-to spessore, esofagite che pu portare a stenosi esofagea difficilmente com-pletamente reversibile. Lesofagite pu assumere caratteristiche sempre pigravi sino alla progressiva necrosi della parete (che pu insorgere maggiore la pressione esercitata e maggiore la durata dellostruzione) fino ad esitarein perforazione esofagea con conseguente mediastinite, pleurite, pneumotora-ce, piotorace, ascessi mediastinici, fistole broncoesofagee o tracheoesofageee talvolta a emorragie anche fatali.

Tra i cani le razze che presentano una frequenza maggiore sono quelle didimensioni medio-piccole, frequentemente Terrier, spesso di giovane et. Al






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momento della visita la presenza del Corpo Estraneo in esofago pu variareda poche ore ad alcuni mesi.

I segni clinici sono dati da rigurgito, odinofagia, ptialismo, disfagia, inap-petenza, alitosi, conati, letargia. Lesame fisico pu essere normale, ma spes-so rivela segni di dolore esofageo, tra cui frequenti tentativi di inghiottireestendendo testa e collo, ptialismo e cifosi. Il sospetto diagnostico viene co-munemente confermato da un esame radiografico, a volte con mezzo di con-trasto. A questo punto vanno correlate le condizioni del paziente e le caratte-ristiche del Corpo Estraneo per capire se siamo in una situazione di urgenzae per pianificare il nostro eventuale intervento. Infatti a volte le caratteristichedel Corpo Estraneo e dei rilievi clinici e diagnostici sono tali che ci si puaspettare comunque un loro transito fino allo stomaco, a volte dobbiamo in-tervenire rimuovendo il Corpo Estraneo attraverso un approccio endoscopicoo chirurgico. I Corpi Estranei esofagei vanno considerati unemergenza quan-do accompagnati da condizioni cliniche quali quelle date da perforazione del-lorgano e/o da compressione degli organi vicini, altrimenti vanno considera-ti unurgenza con tempi di intervento rapidi (non superiori alle 6/8 ore).

ENDOSCOPIA: presenta i vantaggi di essere una pratica minivasiva e di

poter essere sia diagnostica che terapeutica, con tempi operatore-dipendentima generalmente rapidi, ospedalizzazione contenuta. controindicata quan-do siano presenti segni diretti o indiretti di perforazione (es. pneumomediasti-no/pneumotorace).

Il posizionamento in decubito laterale sinistro con apribocca inseritosullo stesso lato. Durante le operazioni di estrazione/spinta a volte il decubi-to viene variato. Particolare attenzione viene posta allinsufflazione quando visia anche il minimo sospetto di lesione della parete per non incorrere in unopneumotorace iatrogeno con conseguenze anche fatali. La natura, dimensio-

ne e forma del Corpo Estraneo insieme alle condizioni della parete esofageaindirizzeranno loperatore ad usare la tecnica pi adeguata: negli anni levo-luzione tecnologica della strumentazione e laumentare del numero e capaci-t dei Colleghi che si dedicano a questa disciplina ha permesso di ottenere deirisultati che un tempo erano ritenuti impensabili e che hanno lasciato allap-proccio chirurgico quasi solamente i casi in cui la parete esofagea perforatao sta per esserlo.

Una volta rimosso il corpo estraneo esofageo si valuta la parete per evi-denziare possibili lesioni a carico della parete. Le capacit e tempi di guari-

gione dellesofago sono quasi sempre sbalorditivi, a volte dopo pochi giorninon c traccia del trauma subito. Quello che deve invece preoccupare sono






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gli esiti cicatriziali cui spesso si va incontro con formazione di stenosi a vol-te importanti al punto da richiedere interventi atti a riportare il diametro del-la parte a misure sufficienti, interventi che vanno eseguiti per tempi a voltemolto lunghi.

molto utile eseguire un esame radiografico del torace appena eseguitala rimozione del corpo estraneo per escludere la presenza di pneumomediasti-no/pneumoperitoneo, esame che andr ripetuto durante la degenza e alla di-missione del paziente.

La gestione del periodo post-operatorio si attua mantenendo a riposo ilpaziente, usando antibiotici ad ampio spettro. Luso di protettori della muco-sa esofagea e FANS controverso, come anche luso di steroidi per preveni-re gli esiti cicatriziali. Inutile la sospensione di acqua e cibo oltre ai tempi det-tati dai protocolli anestesiologici: lesofago un organo in continuo movi-mento, con onde peristaltiche che si succedono continuamente, anche se il pa-ziente viene tenuto a digiuno assoluto. Preferibile una dieta con alimenti adalto potere nutritivo stemperati in acqua o luso di sonde gatrostomiche. Nelperiodo post-intervento il paziente dovrebbe essere controllato endoscopica-mente per valutare leventuale formazione di stenosi cicatriziali.

CHIRURGIA: se si decide di ricorrere allintervento chirurgico lapproc-cio varia a seconda di dove si debba intervenire. Lapproccio chirurgico av-viene per la parte cervicale con unincisione mediana, cui fa seguito lo spo-stamento laterale della trachea che permette una completa visione ed esplora-zione dellorgano. Se necessario intervenire sullesofago cervicale e sullasua parte toracica craniale, possibile estendere laccesso attraverso una ster-notomia mediana. Per laccesso allesofago toracico si ricorre ad una toraco-tomia laterale destra o sinistra, attraverso il 3 o 4 spazio per la parte crania-le, 5 o 6 per la porzione alla base del cuore e 7, 8 o 9 per lesofago tora-

cico caudale. Il posizionamento di uno spessore, asciugamano o traversa, spe-cie per gli accessi caudali, rende pi agevoli le manualit sul campo operato-rio avvicinando lesofago al chirurgo. Strumenti utili a questo tipo di chirur-gia sono: divaricatore autostatico di Finochietto, divaricatori manuali Senn-Miller o Army-Navy, pinze vascolari e pinze toraciche angolate. Il tratto eso-fageo su cui intervenire viene evidenziato e delimitato da garze laparotomi-che inumidite per prevenire contaminazioni iatrogene, trattandosi di feritachirurgica pulita-contaminata vs contaminata, a seconda dei casi. A questopunto viene usata la maggior cautela possibile nel manipolare i tessuti in con-

siderazione del fatto che da una parte lirrorazione vascolare segmentale epu essere compromessa da mobilizzazioni forzate e dallaltra che allesofa-






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go manca la tonaca sierosa, cos importante per i successivi processi di cica-trizzazione. Questo, unito al costante movimento dato da peristalsi e atti re-spiratori, fa s che la deiscenza della sutura sia una delle complicazioni pifrequenti di questa chirurgia. Lesofagotomia si esegue sia longitudinalmenteche perpendicolarmente, dipende da natura e posizione del CE o della lesio-ne, cercando di incidere una porzione della parete non lesionata.

La chiusura dellincisione esofagea si esegue con uno o due piani di su-tura: se si decide per due piani il primo comprende mucosa e sottomucosa conpunti semplici staccati il cui nodo posto nel lume, il secondo interessa la to-naca muscolare a punti semplici staccati o a materassaio. Se si propende perun solo piano viene eseguita una sutura a punti semplici staccati a tutto spes-sore Il filo un monofilamento a lento assorbimento, generalmente 4-0 USP.Se la parete risulta molto lesionata si ricorre a patch omentali o muscolari. indicato posizionare un drenaggio toracico che andr tolto appena possibile.Vengono poi ricostruiti i piani anatomici e controllato lesofago per via endo-scopica. In questa sede molto spesso risulta utile il posizionamento di un ca-tetere gastrostomico percutaneo che permette di alimentare il paziente bypas-sando lorgano. Il protocollo post-chirurgico ricalca quello utilizzato dopo ri-mozione con endoscopio.


Ospedale Veterinario San Francesco - Treviso






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CORPI ESTRANEI INTESTINALI.Dove non arriva lendoscopista






Luca Formaggini

Med Vet, Dormelletto (NO)


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Le indicazioni principali per la chirurgia intestinale sono lostruzione, laperforazione e la biopsia. La diagnosi di ostruzione viene fatta sulla base dellapresenza di vomito e alterazioni idro-elettrolitiche. La diagnostica per immagi-ni utile per la conferma dellostruzione rappresentata principalmente dalla ra-diografia e dallecografia. Lostruzione pu esitare in seguito alla presenza dicorpi estranei, masse (tumori, granulomi, ascessi), invaginamento, ernie, volvo-lo mesenterico. La maggior parte delle complicanze post-operatorie possono es-sere prevenute con una adeguata preparazione del paziente (ovviamente nonsempre possibile in caso di una emergenza) e una corretta tecnica chirurgica.1. Quando operare? - una chirurgia immediata indicata per ostruzioni

complete dello stomaco e della parte prossimale dellintestino (duodeno edigiuno prossimale), perforazioni intestinali e ferite penetranti in addome.In questi casi le manovre di stabilizzazione vengono eseguite in contem-poranea. In caso di ostruzioni parziali e ostruzioni distali, la chirurgiapu essere posticipata per correggere disidratazione e alterazioni elettroli-tiche ed acido-base (comunque entro le 12 ore dalla diagnosi)

2. Fluidoterapia - i pazienti sono generalmente disidratati e/o ipovolemici.In certi casi pu rendersi necessario un supporto volemico con plasma (ocolloidi sintetici) o sangue intero.

3. Digiuno - pur essendo raccomandato prima delle chirurgie sul gastroenteri-co, spesso, nelle condizioni demergenza, non possibile che venga osser-vato. Le possibili complicanze possono essere reflusso gastrico, presenza dicibo nello stomaco e nellintestino, maggior numero di batteri presenti.

PRINCIPI DI CHIRURGIA INTESTINALE

A. Temperatura corporea - lipotermia rappresenta un grave problema du-

rante qualsiasi chirurgia che include lapertura delle grandi cavit corpo-ree (torace e addome). indispensabile utilizzare sempre tappetini riscal-danti ad acqua e, in pazienti molto piccoli, utilizzare anche riscaldatori peri liquidi infusionali. La temperatura corporea non dovrebbe mai scendereal di sotto dei 35C.

B. Antibiotici - anche se ancora controverso, lutilizzo degli antibiotici comeprofilassi viene a oggi indicata come buona pratica. Si possono utilizzarecefalosporine di prima generazione per chirurgie sul primo tratto intestina-le e quelle di seconda o terza generazione per la chirurgia del colon/retto.

Un primo bolo durante linduzione e successivamente ogni 2 ore fino allachiusura delladdome. Non vengono utilizzati nel post-operatorio.






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C. Strumentazione - oltre al set standard per chirurgie maggiori divaricatori addominali (Gosset o Balfour) retrattori manuali per esporre strutture profonde (malleabili, Farabeuf,

Army-Navy) enterostati (pinze di Doyen) per occludere il lume intestinale senza

compromettere la vascolarizzazione; in alternativa le dita del secondochirurgo

aspirazione dei liquidi (Poole per grosse quantit; Frasier o Yankauerpi precisi per piccole quantit)

Forbici di Metzembaum e pinze Debakey o Cooley (atraumatiche peril tessuto intestinale)

Stapler automatiche (non indispensabili)D. Assistente chirurgo - facilita lesposizione dellarea, lapposizione dei

monconi intestinali, diminuisce la possibilit di contaminazione, riduce iltempo di chirurgia.

E. Garze laparotomiche - oltre alle piccole garze (10x10 16 strati) sonomolto utili quelle pi ampie (20x20 cm o anche 40x40 cm a seconda del-le dimensioni del paziente). Tutte le garze devono essere contate allini-zio e alla fine dellintervento e possibilmente essere munite di filo radio-

paco.F. Tecnica chirurgica - attenersi pedissequamente ai principi di Halsted (ve-di tabella) rappresenta la base per ogni procedura chirurgica. Maneggiarelintestino delicatamente, mantenere inumiditi tutti gli organi esposti, uti-lizzo moderato dellelettrobisturi (non utilizzarlo direttamente sulla pareteintestinale), assenza di tensione su ogni sutura.

G. Valutazione della vitalit della parete intestinale - i criteri soggettivi so-no colore, pulsazione arteriosa, peristalsi e sanguinamento dai margini. Sela vitalit in dubbio, la scelta pi prudente rappresentata dalla resezio-

ne del tratto intestinale. La sindrome dellintestino corto non si manifestase non dopo enterectomia del 70-80% del piccolo intestino.H. Isolare lorgano - larea intestinale che dovr essere manipolata, deve es-

sere isolata dal restante contenuto addominale mediante garze laparotomi-che inumidite. Queste hanno il compito di limitare o impedire la contami-nazione in caso di perdite di contenuto intestinale, di mantenere inumidi-to il campo operatorio e di limitare le perdite di calore.

I. Materiale da sutura - monofilamento, con reattivit minima e velocit diriassorbimento conosciuta. Polidiossanone e poligliconato sono i pi uti-

lizzati. Il diametro 4-0 quello pi utilizzato. Pi raramente sono indicatiil 5-0 e il 3-0.






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J. Tecnica di sutura - pi importante del materiale utilizzato. La sutura ap-posizionale in singolo strato migliore rispetto alla doppia sutura introflet-tente. Il filo non deve strozzare il tessuto. La mucosa che si estroflette dallume intestinale impedisce una corretta apposizione dei margini della feri-ta, per cui deve essere rimossa delicatamente (trimming) oppure pu esse-re introflessa mediante lutilizzo della sutura di Gambee.

K. Lavaggio addominale - lutilizzo di abbondanti quantit di soluzione dilavaggio indicata solamente in caso di evidente e diffusa contaminazio-ne, ma controindicata in caso di limitata contaminazione del sito chirurgi-co isolato dal resto delladdome (in questultimo caso si rischierebbe didiffondere i batteri a tutto laddome). Laggiunta di antibiotici o antisetti-ci alla soluzione di lavaggio non apporta ulteriori benefici alla procedura.

Pazienti ad alto rischio di complicanze

La complicanza pi significativa a seguito di chirurgia gastrointestinale la peritonite settica; potenzialmente tutti i pazienti possono incorrere in questapatologia ma alcuni soggetti o situazioni possono agevolarne linsorgenza:ipoproteinemia, peritonite pre-esistente, ipotensione, presenza di corpi estra-

nei, iperadrenocorticismo, sepsi, coagulopatie etc etc.In questi pazienti, si rendono necessari alcuni accorgimenti nella tecnica

chirurgica e un supplemento di monitoraggio post-operatorio nei 3-5 giorni suc-cessivi (attenzione alla somministrazione di antibiotico nei giorni dopo la chi-rurgia: potrebbe ritardare la diagnosi di deiscenza di sutura e peritonite settica).- Tecniche di rinforzo della sutura intestinale

Omentalizzazione (sigillante, sistema immunitario, angiogenesi) Apposizione della sierosa di un tratto intestinale adiacente (in studi re-

centi non si dimostrato efficace nella prevenzione della deiscenza del-

la sutura)

PRINCPI CHIRURGICI DI HALSTED- MANIPOLAZIONE DELICATA DEI TESSUTI

- CONTROLLO DELLE EMORRAGIE

- TECNICA ASETTICA

- PRESERVARE LA VASCOLARIZZAZIONE DEI TESSUTI

- MINIMIZZARE LO SPAZIO MORTO

- ACCURATA APPOSIZIONE CON ASSENZA O MINIMA TENSIONE

Indirizzo per la corrispondenza: Clinica Veterinaria Lago Maggiore - E-mail: [email protected]






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Davide De Lorenzi

Med Vet, SCMPA, Dr Ric,Dipl ECVCP, Bologna

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREESUPERIORI: a short sightseeing tour

Sabato, 25 ottobre 2014, ore 09.00






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Il capitolo delle emergenze respiratorie collegate a problemi localizzati acarico delle vie aeree superiori vastissimo, complesso ed estremamente sti-molante. La struttura anatomica del distretto testa-collo in genere pi coinvol-ta da patologia in corso di emergenza respiratoria senza dubbio il laringe,che rappresenta il primo vero collo di bottiglia per il transito dellaria dal-lambiente esterno agli alveoli polmonari.

Accanto a malattie laringee ostruttive abbastanza conosciute e studiate(paralisi e collasso) ne esistono altre decisamente poco note in medicina ve-terinaria anche se oggetto di studio e terapia da decenni in medicina umana;fra queste ultime ricordiamo la ridondanza delle pliche mucose sovraglotti-dee, il granuloma laringeo da reflusso, la retroversione della cartilagine epi-glottide, il webbing laringeo, lanchilosi delle cartilagini aritenoidi, le frattu-re delle cartilagini aritenoidee, le dismotilit aritenoidee, le deformazioni del-le cartilagini aritenoidee, lo spasmo aritenoideo funzionale, la necrosi dellacartilagine epiglottide e le neoplasie laringee.

Mentre nelluomo i problemi laringei sono precocemente individuati acausa di modificazioni nella modulazione della voce, molto spesso negli ani-mali da compagnia il segno clinico che pi spesso accompagna le malattie so-pra elencate la difficolt respiratoria prevalentemente inspiratoria associata

a stridore inspiratorio o inspiratorio/espiratorio. Fanno eccezione, nelluomo,le malattie laringee in et neonatale o pediatrica dove il segno clinico preva-lente dato da stridore associato a dispnea inspiratoria.

fuori di discussione la possibilit di potere discutere, anche in manierasommaria e superficiale, le malattie laringee causa di emergenza respiratorianel brevissimo tempo concesso a questa relazione; a tutti gli effetti sarebbecome trovarsi in una citt splendida e ricca di tesori artistici e architettonici eavere poco pi di mezzora per visitarla tutta. Lunica cosa che si pu fare inquesti casi salire su uno di quegli autobus a doppio ponte scoperto, chiama-

ti appunto Sightseeing Tours e farci portare dallautista per un rapidissimogiro, nella speranza di non perdere quello che proprio non deve essere persoavendo per ben presente il fatto che moltissimo rester

Atti Congressuali Scivac Quando l'Emmergenza Deve Entrare in Sala Chirurgica

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