Oncologia Veterinaria Atti Congressuali Scivac 2013

7/24/2019 Oncologia Veterinaria Atti Congressuali Scivac 2013

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EV Soc Cons ARL una Societ consistema qualit certificato ISO 9001:2008

Organizzato da

ATTI CONGRESSUALI


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SOCIET CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA

SOCIET FEDERATA ANMVI

ATTI CONGRESSUALI

79 CONGRESSO NAZIONALE

MOLTO CAMBIATO INONCOLOGIA VETERINARIA

VEDIAMO DI FARE IL PUNTO

12/14 LUGLIO 2013 - PALERMO

EV Soc Cons ARL una Societ consistema qualit certificato ISO 9001:2008

Organizzato da


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Societ Federata ANMVI

Ringrazia lo Sponsor per il sostegno dato allevento

COMITATO SCIENTIFICO

CONGRESSUALE

PAOLO BURACCOMed Vet, Dipl ECVS, Torino

LAURA MARCONATO

Med Vet, Dipl ECVIM CA (Oncology), Bologna

CHAIRMAN

ERNESTO TURLMed Vet, Ragusa

DIRETTORE SCIENTIFICO

FULVIO STANGAMed Vet, Cremona

COORDINATORE CONGRESSUALE

MONICA VILLATel. +39 0372 403504E-mail: [email protected]

SEGRETERIA MARKETING

FRANCESCA MANFREDITel. +39 0372 403538E-mail: [email protected]

SEGRETERIA ISCRIZIONI

PAOLA GAMBAROTTITel. +39 0372 403508Fax +39 0372 403512E-mail: [email protected]

ORGANIZZAZIONE CONGRESSUALE

Azienda con sistema qualit certificato ISO 9001:2008

EV - Eventi Veterinari

Via Trecchi, 20 - 26100 CREMONA (Italia)

Soc. Cons. a r.l.


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FRANCESCA ABRAMO

Med Vet, PisaSi laureata in Medicina Veterinaria apieni voti presso lUniversit degli Studidi Pisa nel 1986. Dal giugno 1988 finoa Dicembre 1989 stata Assistentin

Professor presso la Facolt di Medicina VeterinariadellUniversit di Berna (Svizzera). attualmente Pro-fessore Associato presso il Dipartimento di Patologia

Animale della Facolt di Medicina di Pisa e docentedi patologia generale comparata. I principali settoridi attivit sono la diagnostica dermatopatologica eoncologica; presso il Dipartimento responsabile delServizio di Diagnostica Dermatopatologica. Ha par-tecipato ed stata relatrice a numerosi congressi na-zionali ed internazionali su argomenti di patologia (inparticolare dermatopatologia) ed autrice di oltre100 articoli scientifici pubblicati su riviste nazionali einternazionali di accertato impatto scientifico e di unlibro di dermatologia edito dalla UTET. Presidentedella SIDEV e responsabile del Gruppo di Studio di

Dermatopatologia.

PAOLO BURACCO

Med Vet, Dipl ECVS, TorinoProf. ordinario, Clinica Chir Vet (FacoltMed. Vet. Torino). Visiting Assistant Pro-fessor presso Vet Med School (PurdueUniversity, Indiana, 1987-88, borsa AIRC).

Svolti ulteriori trainings in oncologia (6 mesi) pressoVet Med School (Fort Collins, Colorado, e Raleigh,North Carolina). Diplomato nel 1998 al Collegio Eu-

ropeo dei Chirurghi Vet (ECVS), piccoli animali.Membro dellExamination Committee ECVS (2005-8)e, nel 2007, Chair del Committe. Membro di Vet Can-cer Soc (VCS), Soc Ital Chir Vet (SICV) e Europ SocVet Oncol (ESVONC). Nel 2007-10 presidente Soc ItOnc Vet (SIONCOV). Dal 2006 membro onorariodella VSSO (Vet Soc Surgical Oncology). Relatore inconvegni nazionali e internazionali; autore di oltre220 articoli su riviste italiane ed estere, comprese lecomunicazioni congressuali, e di capitoli di libri, an-che in lingua inglese, su chirurgia oncologica e on-cologia clinica.

SIMONA CANCEDDA

Med Vet, BolognaLaureata con lode presso la Facolt diMedicina Veterinaria di Sassari nel 2006.Dopo aver praticato in una clinica priva-ta, svolge nel 2007-2008 un tirocinio teo-

rico-pratico presso la Clinica Veterinaria dellOrologio,Sasso Marconi (BO). Nel 2010 consegue il Diploma diMaster di II livello in Oncologia Veterinaria presso la

Facolt di Medicina Veterinaria di Pisa. Nel Luglio2010 consegue una borsa di ricerca SPINNER (Regio-ne Emilia-Romagna) in collaborazione con il CentroOncologico Veterinario finalizzata allo studio di un pro-tocollo combinato di radioterapia e anticox-2 nel tratta-mento dei tumori nasali del cane. Ha trascorso periodidi formazione in radioterapia in Italia presso lOspeda-le S. Orsola (BO) e allestero presso lAOI Centerdi Huenenberg (CH) e lUniversit degli studi di Zurigo.Dal 2009 ad oggi collabora presso il Centro Oncologi-co Veterinario di Sasso Marconi (BO) occupandosiesclusivamente di oncologia e radioterapia (gestione

dei pazienti sottoposti a radioterapia e pianificazionedei trattamenti radioterapici). Ha partecipato a numero-si congressi nazionali ed internazionali e ad incontri disociet specialistiche, presentando posters e abstracts, epubblicato lavori scientifici in riviste nazionali ed inter-nazionali. Attualmente svolge un Dottorato di ricercapresso la Facolt di Medicina Veterinaria di Bologna.

LAURA MARCONATO

Med Vet, Dipl ECVIM CA (Oncology),Bologna

Laureata a Milano. Dopo la laurea lavo-ra a Philadelphia (USA) presso il Veteri-nary Oncology Service and Research

Center, occupandosi di oncologia medica. Nel 2001-2003 fellow visitor a UPenn (Dip. Pat. Vet). Nel 2003-2009 lavora a Napoli. Nel 2003-2004 professore acontratto presso lUniversit di Napoli Federico II. Nel2007-2009 docente al Master di Oncologia (UNIPI).Nel 2007-2009 professore a contratto presso UNI-BO. Nel 2008 consegue il diploma del College Euro-peo di Medicina Interna - Oncologia. Nel 2009-2011collabora con Animal Oncology and Imaging Center,

Hunenberg, CH. Attualmente lavora al Centro di Onco-logia di Sasso Marconi (BO). stata relatrice a diversiseminari, congressi e corsi di oncologia. autrice divari testi (Poletto editore) e di numerosi articoli. Fondala SIONCOV e dal 2011 ne Presidente.

RELATORI

79 CONGRESSO NAZIONALE SCIVAC

Molto cambiato in oncologia veterinaria vediamo di fare il punto12/14 LUGLIO 2013 - PALERMO


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PROGRAMMA SCIENTIFICO

VENERD 12 LUGLIO 2013

13.45 Registrazione dei partecipanti e verifica presenze14.30 Saluto ai partecipanti, presentazione dei relatori ed inizio lavori14.45 Dalla presentazione del caso alla pianificazione del trattamento: il percorso a tappe

della stadiazione clinica - Laura Marconato15.30 nel percorso di stadiazione scattiamo qualche foto: limportanza dellimaging - Simona Cancedda16.15 Pausa caff16.45 Diamo un nome allalieno: la biopsia, come prelevarla e cosa chiedere al patologo - Francesca Abramo17.30 e ora che sappiamo chi e quanto esteso definiamo la prognosi! Lutilit dei c.d. oncomarkers

Francesca Abramo18.15 Discussione18.30 Termine della giornata

SABATO 13 LUGLIO 2013

09.00 la chirurgia, se possibile, cura pi di ogni altro trattamento.Vediamo come: i margini di escissione e il trattamento multimodale - Paolo Buracco

10.00 Pianifichiamo il trattamento: radioterapia, quando e perch - Simona Cancedda

10.45 Pausa caff11.15 Pianifichiamo il trattamento: chemioterapia, quando e perch - Laura Marconato12.00 Cosa c di nuovo per il linfoma nel cane? - Laura Marconato12.45 Discussione13.00 Pausa pranzo14.30 Cosa fare per il linfoma del gatto? - Laura Marconato15.15 Tumori cutanei: per molti di loro sapere prima di cosa si tratta ti dice come operarli

(compreso mastocitoma) - Paolo Buracco16.00 Pausa caff16.45 Neoplasie ossee: tumori che mettono ansia - Paolo Buracco17.30 Tumori mammari: anche se sono sempre i pi comuni, impariamo a conoscerli meglio

Laura Marconato18.15 Discussione18.30 Termine della giornata

DOMENICA 14 LUGLIO 2013

09.00 La sfida continua: i tumori dellurinario - Paolo Buracco10.00 e quando i tumori sono endocavitari? (torace, fegato, milza) - Paolo Buracco10.45 Pausa caff

11.15 qual lapproccio terapeutico pi corretto per i tumori intestinali e perianali? - Paolo Buracco12.15 Tumori difficili: quelli di origine istiocitaria. Conoscere il nemico per combatterlo meglio

Francesca Abramo e Laura Marconato13.00 Discussione13.30 Termine del congresso




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ESTRATTI

DELLE RELAZIONI

Questo volume di atti congressuali riporta fedelmente quanto fornito dagli autori

che si assumono la responsabilit dei contenuti dei propri scritti.

Gli estratti sono elencati in ordine cronologico di presentazione.


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Francesca Abramo

Med Vet, Pisa

Diamo un nome allalieno:

la biopsia, come prelevarla e

cosa chiedere al patologo

Venerd, 12 luglio 2013, ore 16.45




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Con il termine biopsia si identifica il prelievo (asportazione) di un campio-

ne di tessuto da analizzare attraverso lesame microscopico ai fini diagnosti-ci e/o prognostici. Il prelievo pu essere eseguito su lesioni superficiali, su le-sioni poste in cavit viscerali mediante endoscopia, su lesioni profonde me-diante agobiopsia (biopsia a cielo coperto ecoguidata) o approccio chirurgico(biopsia a cielo scoperto). Una biopsia si definisce incisionale quando si pre-leva un campione pi piccolo rispetto alla lesione che si vuole analizzare e sidefinisce escissionale quando si preleva in toto la lesione che si vuole esami-nare. La prima viene effettuata solitamente tramite punch, la seconda, quasisempre, tramite bisturi.

In oncologia la biopsia incisionale viene eseguita fondamentalmente perottenere una diagnosi specifica di malattia neoplastica (istotipo tumorale)quando gli esami precedenti (esame clinico, esami mediante diagnostica perimmagine, esame citologico) non sono stati conclusivi. La biopsia escissiona-le viene invece eseguita quando, raggiunta una diagnosi clinica, sia necessa-ria la conferma istopatologica e/o sia necessario aggiungere alcuni parametriprognostici da poter utilizzare per la terapia e/o sia necessario fare una valu-tazione dei margini di asportazione. Il referto istopatologico ha un ruolo chia-ve in entrambi i casi nel definire la diagnosi e la prognosi, e nella decisioneterapeutica o gestione del caso.

Le indicazioni riportate in questa relazione seguono le linee guida pubbli-cate nel 2011 su Veterinary Pathology da una commissione di patologi ed on-cologi veterinari sulla corretta gestione di un campione oncologico per quan-to riguarda linvio, lallestimento dei campioni istopatologici, la valutazionedei margini e la refertazione.

INVIO DEL CAMPIONE

La validit del referto oncologico dipende dalle informazioni inviate dalclinico (riportate in scheda, verbalmente, invio di immagini) e dalla qualitdel campione spedito. La parte finale di allestimento del campione e il suo in-vio al laboratorio di istopatologia costituiscono fasi importanti per lottimiz-zazione del risultato finale.

Il campione deve essere fissato immediatamente (assolutamente entro i 30minuti) in formalina tamponata. Gli artefatti possono essere presenti anchedopo soli 10 minuti. La formalina del commercio una soluzione al 40% (laforma pura non esiste allo stato liquido) e per un corretto uso deve essere di-

luita 1:10 in soluzione fisiologica (la concentrazione finale quindi in realtal 4 e non al 10% anche se comunemente viene indicata come formalina al




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10%). In commercio disponibile la formalina tamponata al 10% gi pronta

alluso. Il volume totale del fissativo deve essere almeno 10 volte superiore alvolume del campione. Secondo le norme IATA il materiale va spedito dentroun contenitore a norma, con doppia chiusura ermetica a pressione con tappoe con secondo tappo a vite, in materiale plastico resistente non fragile, mode-ratamente elastico, antirottura. Questo contenitore va quindi inserito in unabusta di plastica resistente a chiusura ermetica e in un terzo contenitore di car-tone con polistirolo.

Si ottiene cos il triplo imballo. Loncologo pu anche procedere diret-tamente in ambulatorio alla fissazione (almeno per 24-48h) ed inviare il pez-zo gi fissato, privato del liquido, in doppia busta ermetica. Questo metodo sconsigliabile per campioni di dimensioni inferiori a 1 cm. In presenza dibiopsie multiple il clinico deve assolutamente contrassegnare le biopsie o in-serirle in contenitori diversi.

I campioni devono essere corredati di una scheda anamnestica di accom-pagnamento compilata accuratamente e riportante: nome del veterinario cu-rante, nome del proprietario, segnalamento, caratteristiche specifiche della le-sione (sito anatomico, data di riscontro, tipo di crescita), segni clinici associa-ti, tipologia di lesione (nuova, recidiva), risultati di precedenti indagini (radio-grafie, RM, TAC, citologia) ed eventuali terapie effettuate. Loncologo dovr

anche necessariamente segnalare se si tratta di biopsia incisionale o escissio-nale e, nel secondo caso, indicare leventuale necessit della valutazione deimargini contrassegnando gli stessi sulla scheda.

VALUTAZIONE DEI MARGINI

Lasportazione chirurgica uno degli approcci terapeutici alla malattianeoplastica, indicata per neoplasie a basso potenziale metastatico ed eleva-

ta probabilit di recidiva locale e in alcuni casi pu essere considerata risolu-tiva. Il primo intervento ha maggiore possibilit di essere risolutivo rispettoad un eventuale secondo intervento in quanto: a)i tessuti non trattati hannoavuto meno tempo a disposizione per dare metastasi b) anatomia non alterataper manipolazioni precedenti c) assenza di reazione cicatriziale d) nel secon-do intervento possibile disseminazione a piani tissutali prima non coinvolti.Per questi motivi lasportazione chirurgica deve essere completa.

La causa pi comune di fallimento di un intervento chirurgico infatti unaescissione incompleta.

La completezza dellescissione chirurgica di una neoplasia dipende soprat-tutto dallinavsivit del tumore; con questo termine si intende labilit delle




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cellule di insinuarsi nei tessuti limitrofi con zaffi, propaggini o cordoni. Tale

atteggiamento molto evidente nei sarcomi con cordoni cellulari che decor-rono lungo i setti, i vasi o i nervi; le propaggini originano lesioni satelliti cheampliandosi confluiscono e danno luogo a masse multilobulate; macroscopi-camente si vede la massa ma non la propaggine che, se permane in situ, darluogo a recidiva.

Per recidiva si intende la produzione in situ del tumore a partire da cellu-le ad esso appartenenti che sono rimaste nel tessuto dorigine. Le recidivehanno spesso carattere pi aggressivo della neoplasia primaria; pi la neopla-sia infiltrante maggiore la probabilit di dare recidiva, poich pi diffici-le lescissione completa.

Il metodo di valutazione oggettivo della completezza dellescissione chi-rurgica losservazione istologica del margine. La definizione di marginein oncologia oggetto di grande discussione. Lestensione del margine variain base al tipo di tessuto coinvolto: i tessuti poco vascolarizzati, come tendi-ni, legamenti, cartilagine sono resistenti allinvasione neoplastica mentre itessuti pi vascolarizzati come il tessuto sottocutaneo, il muscolo, i parenchi-mi in generali sono soggetti pi facilmente allinvasione. Ne consegue che imargini posso avere dimensioni diverse.

Il margine creato dal chirurgo e osservato dal patologo, necessario per-

tanto che le due figure professionali interloquiscano in modo soddisfacente.Il patologo deve essere al corrente del tipo di resezione effettuata dal chi-

rurgo:

Intralesionale asportazione di parte della massa attraverso la sua capsula(si effettua generalmente per il curettage di neoplasie ossee benigne e perprelievo bioptico);

Marginale asportazione della massa con la sua capsula (per neoplasie be-nigne);

Ampia quando oltre alla massa viene asportato un margine di tessuto nor-male sia ai lati che in profondit;Radicale quando si rimuovono sia la massa che lintero compartimento or-

ganico interessato (amputazione).

Uno dei concetti fondamentali di margine che il chirurgo lo valuta ma-croscopicamente e il patologo microscopicamente, il chirurgo non pu quin-di essere conscio della presenza o meno di massa neoplastica residua nellospessore del margine mentre il patologo vede anche singole cellule nello spes-

sore del margine: ecco perch, soprattutto nei tumori infiltranti (mastocitoma,schwannoma, miopericitoma) il margine chirurgico deve essere ampio.




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Il chirurgo ha una migliore percezione spaziale del campione in quanto lo

vede nella sua sede anatomica, il patologo percepisce meno lesatta localiz-zazione del tumore in quanto questo staccato da ogni riferimento anatomi-co e risulta non palpabile per lindurimento conseguente alla fissazione; los-servazione istopatologica di un campione avviene inoltre dopo che questo hasubito un complesso iter di processazione che include: prelievo del campio-ne che deve essere inserito in cassettine di plastica delle dimensioni di circa0,5x3x2,5cm (e quindi deve essere ridotto di dimensione), disidratazione,chiarificazione, inclusione in paraffina, taglio e colorazione.

Altro concetto di rilevanza nella valutazione dei margini che spesso ilchirurgo a definire quale dei margini di un tumore escisso debba essere valu-tato per la presenza di eventuali cellule residue e pertanto deve segnalarlo alpatologo. quindi compito del chirurgo segnalare in dettaglio i limiti anato-mici del pezzo asportato e la definizione dei limiti anatomici dipende dalla se-de di asportazione:

tronco craniale, caudale, laterali dx e sx (se era sulla linea mediale), late-rale, mediale, ventrale

arti prossimale, distale, laterale, mediale, ventralecavit orale orale, aborale, labiale, ventrale

La segnalazione del margine da parte del chirurgo pu essere eseguita condiverse modalit e le pi comunemente usate sono:a) apposizione di fili di sutura singoli o multipli (es: 1 filo di sutura=margine

craniale; 2 fili di sutura=margine caudale; 3 fili di sutura= margine media-le ecc). Considerare che i fili devono essere abbastanza lunghi da essere ri-conosciuti dal patologo durante le fasi di sezionamento, spesso, soprattut-to nei campioni con margini costituiti da pannicolo, i fili vengono inglo-bati nel grasso (pi opaco e indurito in seguito a fissazione) e risultano dif-

ficilmente visibili. Talvolta sono usati fili di colore diverso che per dopofissazione sbiadiscono e pertanto non possono essere considerati indica-tivi per il riconoscimento dei diversi margini.

b) utilizzo di marcatori colorati, tale metodo considerato come il pi prati-co e utileLa colorazione dei margini deve essere eseguita mediante colori che se-

gnano in modo indelebile i tessuti in modo tale che il patologo possa ricono-scerli dopo che il pezzo stato fissato in formalina.

Il colore deve essere applicato facendo attenzione che si colorino solo i

margini che devono essere valutati e non tutta la superficie della massa (si po-trebbero creare margini falsamente positivi).




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Sullo stesso campione pu essere utilizzato un unico colore o pi di un co-

lorante (sistema multicolore), necessario in questo caso che il chirurgo ef-fettui una adeguata descrizione o disegni una mappa con lesatto orientamen-to della massa.

Le qualit del colorante devono essere molteplici: facile reperibilit, eco-nomico, non tossico, che si asciuga facilmente, poco diffusibile, visibile an-che microscopicamente, non asportabile durante la processazione, essere in-delebile. I coloranti utilizzati sono numerosi e comprendono oltre a kit com-merciali anche linchiostro di china (con vari colori), pigmenti per artisti inacetone, fluido correttore,

Alcian blu, gelatine colorate e i semplici colori acrilici che resistono benealla processazione.

Orientamento del pezzo

Per migliorare laccuratezza della valutazione di un margine (non marcato omarcato) sono state nel tempo elaborate metodiche di orientamento del campio-ne. In medicina veterinaria le tecniche di orientamento del pezzo sono ancorascarsamente utilizzate in quanto complesse e codificate solo di recente.

I margini chirurgici di una neoplasia cutanea possono essere valutati dalla

combinazione dei tre principali tipi di sezionamento: verticale o perpendico-lare, orizzontale o parallelo, obliquo.

Le principali combinazioni sono la:

cross sectioning: valutazione di sezioni verticali perpendicolari alla super-ficie cutanea della massa; la neoplasia viene sezionata prima lungo lasseminore e poi lungo lasse maggiore di ogni emisezione. Lo svantaggio delmetodo che si assume che la crescita sia espansiva e simmetrica e che so-lo una piccola porzione dei margini viene valutata (


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Refertazione dei margini

La refertazione del patologo dovr comprendere la valutazione dei mar-gini. La terminologia del patologo sui margini non codificata e i terminipi utilizzati sono:positivo o sporco o coinvolto:

- quando le cellule neoplastiche sono in corrispondenza del margine negativo o pulito o libero:

- quando le cellule non sono sul margineSe le cellule neoplastiche non sono sul margine ma comunque in prossi-

mit di esso la definizione di margine diventa molto ambigua. La termino-logia si personalizza e ogni patologo esprime un parere che spesso sogget-tivo (es. margine libero ma le cellule sono in stretta prossimit, margine libe-ro ma sottile, margine libero ma con aggregati cellulari nelle vicinanze).

A tale proposito esistono solo scarse segnalazioni in letteratura, alcuni au-tori suggeriscono di considerare un margine ancora positivo o sporco o coin-volto quando le cellule neoplastiche sono a meno di 1 mm di distanza (stimaquantitativa: la met di un campo a 10x circa 1 mm), viceversa il margine definito negativo, pulito o libero.

Con un marginepositivo o sporco o coinvolto possibile che si verifichiuna recidiva e pi accurato lesame del margine, pi attendibile sar la pro-gnosi. Lassenza di recidive in caso di margine sporco nel mastocitoma sotto-cutaneo viene interpretata in base alla teoria della nicchia delle stem cell.

Al contrario, con un margine negativo o pulito o libero, non si pu con si-curezza affermare che lescissione sia stata completa per i seguenti principa-li motivi:- non possibile tecnicamente esaminare per intero i margini di una massa

(per massa di 6x6x6cm ci vorrebbero 54 sezioni)- in alcune neoplasie linvasivit determinata da piccole lesioni satelliti

che possono non avere stretta contiguit con la massa primaria

VALUTAZIONE MICROSCOPICA E REFERTAZIONE

La standardizzazione della refertazione scaturita dalla necessit dellon-cologo clinico di reperire in un referto istopatologico tutti i dati prognosticinecessari al fine della gestione ottimale di un paziente oncologico. Il recepi-mento delle linee guida per la refertazione pubblicate su Veterinary Patholo-

gy nel 2011 render sicuramente pi facile ed immediata la comunicazione trai diversi laboratori di patologia ma soprattutto tra oncologi e patologi. La pri-




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ma componente di un referto riguarda i dati anagrafici del laboratorio, della

clinica referente, del proprietario e il segnalamento dellanimale oltre alla da-ta di ricevimento del campione e ad un breve riassunto dellanamnesi e dellatipologia di lesione. Lesame microscopico deve essere preceduto da una de-scrizione macroscopica del campione e di eventuali metodologie applicatedopo la fissazione (es: demineralizzazione, postfissazione in alcool).

La descrizione standardizzata dallAFIP prevede la descrizione a piccolo in-grandimento con indicazione precisa della sede anatomica, forma, dimensioni,capsula, demarcazione, margini, modello di crescita per quanto riguarda lorga-nizzazione cellulare (tipo embriogenetico della neoplasia) e le caratteristiche del-lo stroma, e le caratteristiche citologiche (cellule, citoplasma, nucleo). Seguonolindicazione del numero di mitosi (per HPF) e il grading. Nel referto verrannoanche indicati evidenze di malignit (necrosi, emorragie, emboli), lesioni addi-zionali, tipi di colorazione speciale istochimica o immunoistochimica utilizzatacon i rispettivi risultati e infine una diagnosi morfologica o una diagnosi di neo-plasia (tipo di tumore, sottotipo, grado). Il referto pu essere corredato di uncommento (non obbligatorio ma fortemente consigliato anche per suggerire ul-teriori indagini diagnostiche) e riporta la firma del responsabile.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICIAbide JM, Nahai F, Bennet RG. The meaning of surgical margins. Plastic and Reconstructive

Surgery 1984, 73: 492-197.Gould E, Robinson PG. The pathologists examination of the lumpectomy the pathologi-

sts view of surgical margin. Seminars in Surgical Oncology 1992, 8:129-135.Dernell W, Withrow SJ. Preoperative patient planning and margin evaluation. Clinical techni-

ques in Small Animal Practice 1998, 13:17-21.Enneking WF. Surgical procedures, in Enneking WF (ed): Musculoskeletal Tumor Surgery.

New York, NY, Churchill Livingstone, 1983, pp 89-122.Withrow JW, McEwen EG. Small Animal Clinical Oncology. WB Saunders Co 2 ed 1996, pp 9-11.

Seitz SE, Foley GL, Marretta SM. Evaluation of marking materials for cutaneous surgical mar-gins. American Journal of Veterinary Research 1995, 56: 826-833.Kuntz CA, Dernell WS, Powers BE et al. Prognostic factors for surgical treatment of soft-tis-

sue sarcomas in dogs: 75 cases (1986-1996). Journal of American Veterinary Medical As-sociation 1997, 211: 1147-1151.

McGill LD, Blue J, Powers B. Report of the Ad Hoc Committee on Oncology to the ACVP Mem-bership and interested Pathology Community. Veterinary Pathology 2002 39:525-528.

D. A. Kamstock DA, Ehrhart EJ, Getzy DM et al. Recommended Guidelines for Submission,Trimming, Margin Evaluation, and Reporting of Tumor Biopsy Specimens in Veterinary Sur-

gical Pathology. Veterinary Pathology 2011, 48: 19-31.

Indirizzo per la corrispondenza:Dipartimento di Scienze Veterinarie - Viale delle Piagge, 2 - 56100 Pisa - [email protected]




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e ora che sappiamo chi e quanto esteso

definiamo la prognosi!

Lutilit dei c.d. oncomarkers

Venerd, 12 luglio 2013, ore 17.30



Francesca Abramo

Med Vet, Pisa


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Gli oncomarkers vengono sempre pi frequentemente utilizzati per la ge-

stione del paziente oncologico. Il termine stato coniato per indicare alcunesostanze rilasciate da un tumore o da un tessuto in seguito alla formazione diuna neoplasia e che, se rilevate in un paziente, possono rappresentare un in-dice precoce di trasformazione neoplastica in corso. Con il passare degli an-ni il termine ha assunto significati pi ampi e viene utilizzato in ambito clini-co ma anche in patologia diagnostica. In questa relazione i diversi oncomar-kers saranno suddivisi in base alla loro definizione e utilit:a) oncomarkers come termine pd: spiegato nel paragrafo precedente (utiliz-

zato dai clinici)b) oncomarkers come fattori prognostici (individuato dai patologi e di utiliz-

zo per la clinica)c) oncomarkers come fattori predittivi (individuato dai patologi e di utilizzo

per la clinica)d) oncomarkers come fattori per individuare le linee tumorali (utilizzato dai

patologi per la classificazione dei tumori poco differenziati)I termini oncomarker prognostico e predittivo sono stati spesso utilizzati

in modo inappropriato, in realt hanno significati diversi. Loncomarker pro-gnostico d informazioni sullevoluzione della malattia oncologica in un sog-getto non trattato. Al contrario loncomarker predittivo un marker che pu

essere utilizzato per identificare una sottopopolazione di individui che posso-no beneficiare di una certa terapia. Quindi in questi pazienti si pu instaurareuna terapia che possa essere il pi efficace possibile (es:biomarkers predittivisono i recettori per estrogeni e progesterone per stabilire una terapia endocri-na nel cancro della mammella, recettore cKit per stabilire una terapia con ini-bitori delle tirosin-chinasi per il mastocitoma e i GIST). Nella seguente rela-zione saranno trattati solo alcuni dei principali oncomarkers di cui sopra.

a) Non sar argomento di questa trattazione

b) Oncomarkers come fattori prognostici

Negli ultimi anni sempre pi sesso si fa riferimento a determinati onco-markers per individuare particolari neoplasie o sottogruppi di neoplasie per lequali con il solo ausilio dellistopatologia non possibile stabilirne il compor-tamento biologico (probabilit di recidiva, di metastasi, tempo di sopravvi-venza, tempo libero da malattia).

Ki67

Uno dei markers pi utilizzati il Ki67 (anticorpo MIB-1) in grado di de-terminare la frazione di crescita in una certa popolazione. Il numero di cellule




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positive al marker (positivit nucleare) su 100 cellule consente di esprimere un

indice di Ki67 (erroneamente ma comunemente indicato come indice di proli-ferazione-IP) che spesso correlato al decorso clinico della malattia neoplasti-ca. Per alcune neoplasie la letteratura scientifica ricca di studi atti a determi-nare quale valore di cut-off possa essere individuato come valore soglia per de-finire una neoplasia a prognosi buona o infausta per quanto riguarda il com-portamento biologico. Le neoplasie pi studiate in ambito veterinario sono ilmastocitoma e il melanoma. La letteratura sul mastocitoma molto articolatae rispecchia il comportamento eterogeneo di questa neoplasia che assumeaspetti diversi a seconda della specie, della sede di insorgenza (dermica o sot-tocutanea) e della presentazione clinica. Un breve escursus sulla storia del ma-stocitoma consente di individuare i primi lavori dedicati allIP verso la fine delsecolo scorso. Nei mastocitomi canini di II grado secondo la classificazionedi Patnaik (allora vigente) il valore di 10 viene ritenuto il cut-off per valutazio-ni di tipo prognostico (Abadie et al, 1999); 7-8 anni dopo altri lavori indipen-denti segnalano cut-off variabili per lIP molto pi basso attorno a 1-2 celluleper HPF (Scase et al, 2006) e 23 (Webster et al, 2007). Nel frattempo la nuo-va classificazione 2-Tier sconvolge lapproccio classificativo di Patnaik (inuso da circa 25 anni) ma non fornisce indicazioni sulluso del Ki67, non pipossibile quindi stabilire una prognosi basata su IP nei mastocitomi low-gra-

de e high-grade. Solo nel 2012 un lavoro arriva in aiuto ai patologi e ai cli-nici segnalando il valore prognostico dellIP in 53 mastocitomi cutanei. Conun IP >10,6 il cane con mastocitoma ha 8 volte pi probabilit di soccombererispetto ad un soggetto con IP< a10,6. Il cut-off per lIP stato anche indivi-duato per un sottogruppo di mastocitomi ovvero quelli che insorgono prima-riamente nel sottocute e che per molto tempo sono stati classificati come MCdi grado II secondo Patnaik. Per tali mastocitomi il cut-off viene considerato21,8 (i soggetti con valori superiori hanno maggiore probabilit di svilupparemetastasi). Per il melanoma la situazione meno complessa, nel 2011 Smedley

et al, propongono un sistema di valutazione del Ki67 ben dettagliato differen-ziando tra melanomi ad insorgenza orale/mucosa labiale o sulle aree digitali ecutanee. Il cut-off di 19,5 per il prim gruppo di neoplasie e 15 per i melano-mi nelle aree non mucosali. Resta comunque la difficolt per il patologo allap-proccio delle neoplasie melanocitarie fortemente pigmentate per le quali i pro-cessi di decolorazione (che si basano sullutilizzo di H2O2) possono inficiareuna corretta interpretazione dellesame immunoistochimico.

Altri marker di proliferazione sono stati segnalati in letteratura: PCNA,AgNOR (argyrophilic nucleolar organizer region), microcromosomi ma mai

come il Ki67 hanno preso largo uso nella diagnostica oncologica se non dacentri specializzati di ricerca.




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P16

La p16 appartiene alla famiglia delle CDKI, proteine che, inibendo lazio-ne delle chinasi dipendenti da ciclina (CDK), sono in grado di bloccare il ci-clo cellulare ed impedire la mitosi. Per tali funzioni il gene per questa protei-na definito un oncosoppressore ed infatti ritrovato mutato o down-regola-to in alcune neoplasie. Poich tra i target della proteina compare CDK4, che un inibitore della proteina RB (retinoblastoma), la presenza di p16 forte-mente correlata allazione del RB. In breve, laccumulo della p16 determinala fosforilazione del RB con conseguente suo distacco da un fattore di trascri-zione nucleare lE2F ed entrata della cellula nel ciclo di proliferazione. Talemeccanismo viene attivato da alcuni agenti virali, in particolare il Papilloma-virus tanto che in medicina umana laumento tissutale dellespressione dellap16 indicativo della genesi virale di alcune neoplasie (carcinoma squamosodellorofaringe e della cervice) per le quali anche documentata una progno-si migliore rispetto alla stessa neoplasia non virus-indotta. In medicina vete-rinaria la p16 un marker di oncogenicit e nel gatto la sua espressione eraaumentata nelle placche virali, nel BISC (carcinoma in situ Bowenoide) e nelcarcinoma squamoso invasivo (ISCC) di origine non attinica e solo scarsa-mente presente nellISCC di origine attinica e nel tricoblastoma. Nelle lesio-ni che esprimono la p16 esami di PCR confermano la presenza dellinfezione

da PV. Recentemente il gruppo di Munday (2013) ha segnalato una marcataimmunopositivit alla p16 nel 63% di gatti con CS del planum nasale; in que-sto studio, su 30 gatti con diagnosi di CS (senza asportazione chirurgica) iltempo di sopravvivenza era superiore (643giorni) nei soggetti p16+ rispettoai soggetti p16- (217 giorni). Questi risultati suggeriscono lutilizzo della p16come fattore prognostico per il CS del planum nasale nel gatto.

c) oncomarkers come fattori predittivi(individuato dai patologi e di utilizzo per la clinica)

Gli onkomarkers cd predittivi e pi studiati in medicina veterinaria sono irecettori per le tirosin-chinasi, i recettori per estrogeno e progesterone e leCOX.

cKIT

I recettori per le tirosin-chinasi vengono identificati dal cKit e rappresen-tano il primo gruppo di recettori che hanno mostrato una utilit clinica per laterapia oncologica basata su molecole a bersaglio (inibitori delle tirosin-chi-nasi). Lespressione del cKit stata inizialmente studiata per il mastocitoma,

e diversi pattern di espressione sono stati identificati nel cane e nel gatto, nelmastocitoma dermico vs il mastocitoma sottocutaneo. Per il mastocitoma der-




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mico del cane viene segnalata una correlazione con la prognosi: la distribu-

zione omogenea citoplasmatica costituisce un fattore prognostico negativomentre lespressione membranaria e in parte anche quella a spot perinuclea-re, ricordando la distribuzione del recettore nei mastociti non neoplastici, le-gata ad una prognosi favorevole. Non assume alcun rilievo prognostico inve-ce la distribuzione del recettore nei mastocitomi sottocutanei, per queste neo-plasie pertanto il gold standard resta lIP. Nel gatto lespressione del cKit noncorrela con il tipo istologico (mastocitoma mastocitico, atipico o poco diffe-renziato e pleomorfo), gli autori pertanto ritengono che possa essere utile so-lo per lidentificazione della linea cellulare. I recettori delle tirosin-chinasi so-no espressi oltre che dai mastociti anche da altre cellule (cellule di Cajal, me-lanociti, cellule emopoietiche primordiali, cellule germinativa) e lindividua-zione immunoistochimica in alcune neoplasie (es: GIST o occasionalmentealtre) diventa di utilit al clinico per un approccio terapeutico mirato con lenuove molecole inibitrici prodotte in commercio.

COX-2

Le ciclo-ossigenasi (COX) note anche come enzima prostaglandina G/Hsintetasi un omodimero del quale si conoscono due isoforme. LisoformaCOX-1 espressa in molti tessuti e si reputa che medi le risposte fisiologiche

che richiedano una biosintesi rapida e/o costante di prostaglandine. LisoformaCOX-2 invece normalmente assente dalle cellule ma pu essere indotta in ri-sposta a reazioni infiammatorie, fattori di crescita e promotori tumorali. Le dueisoforme condividono diverse similarit nella struttura proteica ma derivano dageni diversi. Lespressione della COX-2 stata dimostrata in diverse neopla-sie umane e in ambito veterinario. Diversi studi documentano lespressione au-mentata di COX-2 in diverse tipologie tumorali del cane e del gatto (es:tumorimammari, carcinoma squamoso, TVT, carcinoma intestinali e altre neoplasie)e in alcuni casi questa espressione associata ad una prognosi peggiore. Gliinibitori delle COX sono pertanto considerati dal clinico oncologo come pos-sibile approccio terapeutico per le neoplasie che esprimono tali enzimi. Una re-cente esperienza personale ha riportato buoni risultati (clinici e istopatologici)in 5/6 cani trattati con firocoxib per dermatite/cheratosi attinica.

d) oncomarkers come fattori per individuare le lineetumorali (utilizzato dai patologi per la classificazionedei tumori poco differenziati)

In questo gruppo rientrano diverse categorie di oncomarkers tra i quali

molto utilizzati i filamenti intermedi (FI). La diagnostica istopatologica si av-vale delluso di questi marker per due motivi principali: a) assegnare ad una




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neoplasia con spiccati caratteri di anaplasia unorigine epiteliale (pancitoche-

ratina) piuttosto che mesenchimale (vimentina), determinare nellambito diuna categoria epiteliale o mesenchimale una ulteriore linea differenziativa(es: epidermica vs annessiale, muscolare vs endoteliale).

La vimentina espresso da tutte le cellule embrionali e la maggior partedelle cellule di qualsiasi linea riesprimono la vimentina se messe in coltura.Questultima situazione pu essere assimilata alla tendenza di alcune celluleneoplastiche ad assumere la forma fusata e quindi la vimentina espresso danumerose neoplasie: sarcoma, melanoma, CS fusato, angiosarcoma. Deve es-sere utilizzata consci di questa sua plasticit.

Le citocheratine sono una grande famiglia di filamenti intermedi cono-sciute come CK individuali (CK7, CK20), come paia di CK acide e basiche(CK8/18) o come CK a basso o alto PM. Lapproccio pi utile quello di con-siderare le CK a basso PM (7, 8, 17, 18, 19) come quelle dellepitelio sempli-ce (duttale) e quelle ad alto PM (1, 10) come quelle dellepitelio stratificato(cute, urotelio).

La desmina il filamento intermedio delle cellule muscolari espressa nelmuscolo striato e liscio di neoplasie benigne e maligne di origine muscolare. Leactine sono invece un gruppo di FI, componenti del citoscheletro e che servonoper la contrazione e motilit cellulare; la pi utilizzata la alfa-smooth muscle

actin (SMA) che identifica le cellule muscolari lisce, cellule miofibroblastiche,mioepiteliali, periciti e cellule dei glomi. Alcune neoplasie che non originano daqueste cellule ma che manifestano una morfologia fusata possono per espri-mere questo marker. La caldesmina espressa in modo specifico dalle cellulemuscolari lisce e non dal muscolo striato o dalle cellule miofibroblastiche, ol-tre che dai GIST e dal tumore dei glomi. Infine la miogenina pu essere utiliz-zata per le neoplasie del muscolo striato, la positivit nucleare.

La proteina S100 espressa dai melanociti, cellule della glia, condrociti,annessi cutanei, cellule di Langerhans, cellule di Schwann. LS100 storica-

mente utilizzata per la diagnosi dei melanomi (positivit soprattutto citopla-smatica) e per i PNST (positivit prevalentemente nucleare) ma la % di posi-tivit in questi tumori bassa e non del tutto specifica. La sua presenza ren-de la diagnosi di melanoma e PNST compatibile mentre la sua assenza non liesclude. Recentemente altri marker pi specifici per il melanoma sono statiutilizzati, tra questi ilMART, ilMITFe ilRACK1.

Ilfattore-VIII presente solo nei corpi di Weibel-Palade degli endotelioci-ti e piastrine ed teoreticamente specifico di una differenziazione endotelia-le. In pratica per secreto nel siero e la presenza di elevato background che

origina in immunoistochimica riduce di molto il suo utilizzo. Altri marker, peresempio il CD31, vengono indicati come sostituti.




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Per concludere in patologia oncologica veterinaria lutilizzo di markers

per la diagnosi e per la prognosi in continua espansione come dimostratodalla vasta letteratura scientifica. Nella presente trattazione sono stati citati eapprofonditi solo alcuni dei principali oncomarkers. Poich nellultimo seco-lo le conoscenze sulla cancerogenesi hanno fatto passi da gigante auspica-bile che anche in medicina veterinaria, cos come per la medicina umana, ven-gano approfondite le nuove strade dellapproccio alla citogenetica e alla bio-logia molecolare con individuazione di anticorpi specifici per proteine o pro-dotti di fusione di geni mutati in corso di determinate neoplasie.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Abadie JJ, Amardeilh MA, Delverdier ME. Immunohistochemical Detection of proliferatinecell nuclear antigen and Ki67 in mast cell Tumors from dogs. Journal American Veteri-nary Medical Association 1999, 215:1629-1634.

Bardagi M, Fondevila D, Ferrer L. (2012) Immunohistochemical Detection of COX-2 in Feli-ne and Canine Actinic Keratoses and Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. J Comp Pa-thol, 146:1117.

Campagne C, Jul S, Alleaume C et al. Vet Pathol Canine Melanoma Diagnosis RACK1 as aPotential Biological Marker. Vet Pathol June 4, 2013, doi:10.1177/0300985813490754.

Millanta, F., Citi, S., Della Santa, et al.(2006) Treat. (2006)COX-2 expression in canine and fe-line invasive mammary carcinomas: correlation with clinicopathological features and

prognostic molecular markers. Breast Cancer Res 98:115-20.Munday JS, French AF, Peters-Kennedy J et al. (2011) Increased p16CDKN2A Protein WithinFeline Cutaneous Viral Plaques, Bowenoid In Situ Carcinomas, and a Subset of InvasiveSquamous Cell Carcinomas. Vet Pathol 2011, 48 460-465.

Munday JS, French AF, Gibson IR et al. (2012) The Presence of p16CDKN2A Protein Immuno-staining Within Feline Nasal Planum Squamous Cell Carcinomas IsAssociated With an In-creased Survival Time and the Presence of Papillomaviral DNA. Vet Pathol 50: 269-273.

Pestili de Almeida EM, Pich C, Sirois J et al. (2001) Expression of cyclo-oxygenase-2 in na-turally occurring squamous cell carcinomas in dogs. J Histochem Cytochem 49:867-75.

Rodrguez-CarioC, Fondevila D, Segals J et al. (2009) Expression of KIT Receptor in Feli-ne Cutaneous Mast Cell Tumor. Vet Pathol 46:878883.

Scase T, Edwards D, Miller J et al (2006) Canine mast cell tumours: correlation of apoptosisand proliferation markers with prognosis. J Vet Intern Med 20: 151-158.

Webster JD, Yuzbasiyan-Gurkan V, Miller RA, Kaneene JB, Kiupel M. Cellular proliferationin canine cutaneous mast cell tumors: associations with c-KIT and its role in prognosti-cation. Vet Pathol. 2007 44:298-308.

Smedley RC, Spangler WL, Esplin DG. (2011) Prognostic markers for canine melanovyticneoplasms: a comparative review of the literature and goals for future investigation. VetPathol 48: 54-72.

Vascellari M, Giantin M, Capello K et al. Expression of Ki67, BCL2, and COX2 in canine cu-taneous Mast Cell Tumours: association with grading and prognosis. Veterinary Patholo-gy 50:110-121.

Indirizzo per la corrispondenza:Dipartimento di Scienze Veterinarie - Viale delle Piagge, 2 - 56100 Pisa - [email protected]




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Paolo Buracco

Med Vet, Dipl ECVS, Torino

la chirurgia, se possibile,

cura pi di ogni altro trattamento.

Vediamo come:

i margini di escissione e

il trattamento multimodale

Sabato, 13 luglio 2013, ore 09.00




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La chirurgia rappresenta la principale modalit di trattamento per la mag-

gior parte dei tumori localizzati, con tasso di cura pi elevato rispetto ad ognialtra terapia. per importante sottolineare che lapproccio multimodale con-sente spesso di ottenere risultati migliori in termini sia di periodo libero damalattia sia di sopravvivenza complessiva.

La chirurgia, in tal caso, non deve essere sempre aggressiva visto che al-tre modalit terapeutiche (chemioterapia e/o radioterapia) possono risultareefficaci nel controllo del tumore. Questi trattamenti possono essere erogatipreoperatoriamente (neoadiuvanti), dopo la chirurgia (adiuvanti) o intraope-ratoriamente (molto pi di rado).

Nel pianificare la rimozione chirurgica di un tumore opportuno conside-rare 1) il suo comportamento biologico-clinico standard, 2) che la prima chi-rurgia quella con le maggiori probabilit di essere efficace, 3) che lescis-sione en bloc implica spesso la rimozione dellosso sottostante (anche in as-senza di infiltrazione evidente), con necessit di pianificare sia la fase demo-litiva sia quella ricostruttiva.

opportuno inoltre considerare: la qualit di vita dellanimale e il deficitfunzionale arrecato allanimale a seguito di tale intervento, le proprie capaci-t chirurgiche, le diverse tecniche di ricostruzione applicabili, lopportunit omeno di trattamenti neo- e/o adiuvanti e lesito oncologico pi probabile

(tempo libero da malattia, sopravvivenza totale dati desumibili dallaletteratura e, in misura minore, dallesperienza personale). Il controllo delladisseminazione metastatica operato con chemioterapia, quello della recidi-va locale con radioterapia. Per decidere se un secondo intervento chirurgico(qualora ancora effettuabile) o lirradiazione locale siano o meno opportuni, indispensabile la valutazione istologica dei margini di escissione per verifica-re la completezza o meno dellasportazione.

Al momento della chirurgia, sulla base degli esiti della stadiazione tumo-rale, deve essere chiaro quale fra queste procedure si desidera mettere in atto.

1) Chirurgia diagnostica: quando procedure meno invasive NON hannofornito i risultati attesi. Lobiettivo ottenere campioni tissutali significa-tivi (biopsia incisionale da unarea poi facilmente rimovibile nel succes-sivo intervento chirurgico). Le biopsie escissionali marginali devonolimitarsi a quelle lesioni, per lo pi superficiali, che precedenti accerta-menti hanno identificato come benigne. In tale ambito si pongono anchele chirurgie esplorative quando altre procedure non hanno consentito divalutare in pieno posizione, origine e aggredibilit chirurgica. Le biop-sie escissionali, in assenza di diagnosi, devono comprendere un margine

di tessuto sano e devono essere avviate allistopatologia richiedendo an-che la valutazione dei margini di escissione.




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2) Chirurgia citoriduttiva (c.d. debulking): per alcune neoplasie pu

non essere possibile la escissione en bloc a causa della loro localizza-zione (scheletro assiale, cranio, arti distali, etc). Se lescissione in-completa o a pezzi, il controllo successivo deve essere operato datrattamenti adiuvanti (chemio- e/o radio-terapia) la cui efficacia pre-feribilmente gi comprovata. Pu anche essere tentato un trattamentoneoadiuvante (chemioterapia e/o radioterapia) al fine di rendere unaneoplasia operabile al suo completamento ma questo indicato soloin casi selezionati.

3) Chirurgia curativa: quella che prevede lescissione en bloc dellaneoplasia con 1-5 cm di tessuto macroscopicamente sano intorno. Co-me gi accennato, questo pu implicare la rimozione dellosso sotto-stante (mandibolectomia, maxillectomia, scapulectomia, pelvectomia,rimozione di coste, limb sparing, etc) fino allamputazione dellinte-ra parte (arto).

4) Chirurgia palliativa: raramente applicata in medicina veterinaria. Semessa in atto, deve esitare in miglioramento della qualit di vita del pa-ziente anche se non necessariamente in un prolungamento di questa.

La classificazione dei margini di escissione riflette la suddivisione sopra ac-

cennata: intracapsulari: tumore rimosso a pezzi con neoplasia residua macro-

scopicamente. Tale procedura va limitata ai tumori benigni (ad es. lipo-mi infiltranti) o a quelli a malignit soprattutto locale (tumori endonasa-li, dellorecchio medio, del midollo spinale, etc) e sicuramente aggredi-bili con trattamenti adiuvanti (chemio- e/o radio-terapia) gi previsti;

marginali: il tumore residuo evidente istologicamente. Ne un esem-pio classico la pseudocapsula dei sarcomi dei tessuti molli, derivatadalla compressione dello strato tumorale pi periferico; la recidiva as-

solutamente inevitabile se lo scollamento eseguito lungo tale struttura.Va inoltre tenuto presente che lestensione extravascolare del tumore pudare origine a metastasi satellite nella zona di reattivit peritumorale o,peggio, a lesioni pi distanti (cio nel tessuto sano, le c.d. skip meta-stasi). Tale chirurgia idealmente corretta solo per le lesioni benigne; incaso di malignit locale, se non possibile operare la rimozione del tu-more in altro modo, indicata lirradiazione adiuvante;

ampi: la procedura rispetta idealmente uno dei principi cardine della chi-rurgia oncologica ma skip metastasi possono ancora svilupparsi ed es-

sere omesse durante la chirurgia. TC e RMN trovano ampio utilizzo nelpianificare correttamente la procedura. inoltre opportuno considerare la




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natura dei tessuti molli coinvolti (muscolo, fascia, grasso, etc); nella

maggior parte dei casi lescissione deve includere 1 (mastocitoma) o 2(sarcomi dei tessuti molli) strati fasciali; radicali: per neoplasie molto aggressive (melanoma, sarcomi ossei, etc).

Lesempio pi classico lamputazione di un arto.

Linee guida generali per la chirurgia oncologica

Criochirurgia: solo per carcinomi squamosi di ridotte dimensioni; Non operare in anestesia locale; tra laltro, liniezione locale di anesteti-

co pu disseminare la neoplasia. Nei pazienti critici pu essere opportu-no ricorrere ad anestesia loco-regionale;

Pianificare preventivamente la demolizione e la ricostruzione e prepara-re pertanto il campo chirurgico in accordo a questo;

Rispettare i principi di Halsted; Rimuovere sempre la sede di biopsia;

Proteggere la ferita chirurgica con teli al fine di limitare limpianto tumo-rale iatrogeno;

Utilizzare il pi possibile gli strumenti chirurgici e non le mani; queste

ultime possono pi facilmente disseminare la neoplasia; Usare un set chirurgico per la rimozione e uno per la ricostruzione; cam-

biare i guanti ogni qualvolta opportuno, sempre comunque quando siinizia la ricostruzione;

Per la rimozione dei tumori superficiali preferibile utilizzare il bisturi(taglio pi netto) piuttosto che le forbici (da utilizzare per la dissezionesmussa fra i diversi piani)

Usare lelettrocoagulazione (o il laser) il meno possibile per non compli-care lidentificazione dei margini tumorali (tessuto carbonizzato);

Legare tutti i vasi tributari e, se possibile, prima le vene (che potrebberodrenare emboli neoplastici)

preferibile limpiego di materiale da sutura monofilamento piuttostoche intrecciato per non favorire ladesione delle cellule tumorali;

Limpiego dei lavaggi controverso. Importante comunque aspiraretutto il liquido utilizzato, insieme ai detriti tissutali e ai coaguli di sangue;

Valutare sempre se lasportazione stata appropriata (in termini di cmmacroscopici di tessuto sano), identificare i margini di escissione e, incaso di dubbio, ricorrere alla citologia intraoperatoria.

Eseguire sempre lesame istopatologico (lesione primaria, margini, even-tuali linfonodi).




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BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA

1. Kudnig ST, Sguin B. Veterinary Surgical Oncology. Wiley-Blackwell, 2012.2. Withrow SJ, Vail DM, Page RL. Withrow & MacEwens Small Animal Clinical Oncolo-

gy. Elsevier Saunders, 5 edizione, 2013.

Indirizzo per la corrispondenza:

Paolo Buracco, Prof. ordinario di Clinica Chirurgica Veterinaria,Dipartimento di Scienze Veterinarie, Universit di Torino,Via Leonardo da Vinci 44 10095 Grugliasco (Torino)

Tel 011-670157/8 - Fax 011-6709165 - [email protected]




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Tumori cutanei: per molti di lorosapere prima di cosa si tratta

ti dice come operarli

(compreso mastocitoma)

Sabato, 13 luglio 2013, ore 15.15



Paolo Buracco



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I tumori cutanei rappresentano tra il 20 e il 30% di tutti i tumori canini e

felini. Prevalgono negli anziani e possono essere classificati come epiteliali,mesenchimali, a cellule rotonde ed ematopoietici (questi ultimi solo occasio-nalmente trattati chirurgicamente). I tumori della cute sono in genere singolima possono anche essere multipli. Dal punto di vista chirurgico sono impor-tanti soprattutto quelli maligni.

Tumori delle cellule basali, compreso carcinoma: frequenti sia nel cane sianel gatto. Nellultimo possono essere cistici e/o pigmentati. Sono spessoprivi di pelo e talvolta possono ulcerarsi. La malignit limitata. (margi-ne di escissione 1 cm)

Carcinoma squamoso: frequente in entrambe le specie, si sviluppa soprattutto inaree non o solo lievemente pigmentate. Sedi elettive sono: naso, palpebre, ano,cute inguinale e fianco; nel gatto il CS predilige naso, palpebre, padiglioni auri-colari e labbra ed correlato allesposizione ai raggi ultravioletti (carcinoma at-tinico anche in alcuni cani, ad esempio dalmata, cute addominale). Il tessutosubungueale (dita) coinvolto soprattutto in razze canine pigmentate (Schnau-zer), con erosione precoce della terza falange. Le lesioni possono essere prolife-rative o, pi spesso, erosive/infiltrative. Le forme facciali o al fianco sono local-mente invasive ma la metastatizzazione tardiva; quelli digitali sono localmen-te invasivi e la metastatizzazione ai linfonodi regionali pi precoce, specie se

la prima chirurgia incompleta; la disseminazione successiva ai polmoni.(margine di escissione almeno 2 cm, 1 piano fasciale profondo)

Tumori sebacei: rari nel gatto, pi frequenti nel cane; in questultima spe-cie prevalgono le forme benigne che possono svilupparsi ovunque nel cor-po. Alcuni possono originare da ghiandole sebacee modificate (Meibonio,perianali e ceruminose). Ladenocarcinoma raro; localmente invasivoma le metastasi sono rare. (margine 2 cm, 1 piano fasciale profondo)

Tumori delle ghiandole sudoripare: infrequenti; la maggior parte derivadalle ghiandole apocrine. Ladenocarcinoma, talvolta, caratterizzato da

elevato potenziale infiltrativo locale e metastatico (linfonodi regionali epolmoni). Sedi preferenziali sono testa (nel gatto alla base del padiglione),collo, dorso e fianco. (margine 2 cm, 1 piano fasciale profondo)

Tumori degli annessi (tricoepilioma, pilomatrixoma): in genere benignima raramente si assiste allo sviluppo di forme maligne. (margine da 1 a 2cm, 1 piano fasciale profondo)

Tumori mesenchinali: costituiscono il c.d. gruppo dei sarcomi dei tessutimolli, quasi tutti caratterizzati da comportamento clinico-biologico simile.Il gruppo include fibrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, rabdomio-

sarcoma, mixosarcoma, sarcomi indifferenziati, etc, istologicamente di 1,2 e 3 grado. La malignit soprattutto locale (infiltrativa) mentre il tas-




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so metastatico (possibile il coinvolgimento anche dei linfonodi regionali

oltre che dei polmoni) pi limitato. Nel gatto sono importanti i sarcomipost-iniettivi, caratterizzati soprattutto da spiccata malignit locale. Lapseudocapsula che circonda i sarcomi dei tessuti molli estesamente infil-trata di cellule neoplastiche. (margine da 2 a 3-5 cm cm, 2 piani fasciali)

Emangiopericitoma, miopericitoma, schwannoma: appartengono ai sarco-mi dei tessuti molli ma la loro malignit in genere pi limitata. Pur po-tendo svilupparsi ovunque nel corpo, prevalgono a livello degli arti dei ca-ni anziani. (margine 1-2 cm, 1 piano fasciale)

Emangiosarcoma cutaneo e sottocutaneo, istiocitoma fibroso maligno,

sarcoma istiocitico (cane): a parte lemangiosarcoma cutaneo (di limitataaggressivit), sono neoplasie che annoveriamo nei sarcomi dei tessuti mol-li pur essendo caratterizzate da malignit sia locale sia sistemica (dissemi-nazione metastatica) decisamente pi elevata. (resezione en bloc)

Tumori a cellule rotonde: mastocitoma (margine 2 cm, 1 piano fasciale),istiocitoma, plasmocitoma, linfoma, tumore venereo trasmissibile.

Tumori melanocitici: nevi, melanoma maligno. I melanomi fino a 1cm di diame-tro sono in genere benigni, quelli di oltre 2.5 cm sono invece maligni, con me-tastatizzazione a linfonodi regionali e polmoni. (margine almeno 2 cm).

Prima dellescissione chirurgica del nodulo cutaneo/sottocutaneo, im-portante conoscere fenotipo neoplastico e stadio clinico al fine di stabilire a)se la chirurgia indicata o altre procedure sono pi idonee, b) se qualche al-tro trattamento (chemioterapia e/o radioterapia) sono indicate pre- e/o post-chirurgia, e c) la dose chirurgica da applicare (marginale o en bloc). Nella pia-nificazione, chemioterapia e/o radioterapia neoadiuvanti e/o adiuvanti devo-no essere previsti e discussi con il proprietario prima di procedere in base astadio clinico, specifici fattori prognostici (ad es. ki-67, c-kit, etc) e, non ulti-mo, probabilit o meno di escissione chirurgica completa (questo influenza-

to non solo dalla biologia clinica di quel specifico tumore ma anche dalla sualocalizzazione, potenzialmente critica se su muso, parte distale degli arti, re-gione interscapolare, groppa, etc).

La diagnosi sul nodulo cutaneo deve avvalersi di:a) biopsia ad ago sottile ed esame citologico: spesso diagnostico, per lo me-

no nel senso di indirizzare la diagnosi; in caso di dubbio, preferibile labiopsia incisionale;

b) biopsia con tru-cut o incisionale ed esame istologico: indicata se la carat-terizzazione del fenotipo neoplastico modifica il trattamento (ad esempio

chemioterapia vs. chirurgia) e la dose chirurgica (ad es. grado I vs. III); in-dicata inoltre per tumori a localizzazione complicata con limitate possibi-




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lit di ricostruzione e in caso di volont del proprietario a proseguire o me-

no il trattamento in dipendenza della prognosi prevista;c) biopsia escissionale en bloc: indicata solo per tumori sicuramente benignio a presunta bassa malignit. Il nodulo rimosso con un adeguato margi-ne di tessuto sano intorno.

La stadiazione clinica del tumore (Owen 1980) incentrata su: T: dimensioni della neoplasia. La biologia clinica pu variare in dipenden-

za anche della localizzazione (ad es. mastocitoma); questo parametro, tralaltro, condiziona la dose chirurgica. LA TC pre-operatoria pu essere diaiuto nel pianificare la chirurgia;

N: linfonodi regionali/satellite: a parte i casi di linfonodi metastatici evidentigi clinicamente (fissi, indolenti e irregolari) e poi confermati citologicamen-te, nella maggior parte dei casi il linfonodo ha caratteristiche cliniche dubbie(ingrandito ma liscio e mobile), con eventuale citologia non definitiva. In talcaso, dopo esclusione di linfoadenopatie successive e metastasi sistemiche, illinfonodo biopsiato o rimosso per una valutazione istologica. Lescissionedel linfonodo, che non considerabile curativa (Sigurdson 2003), pu a) rap-presentare lunico atto chirurgico applicato (in tal caso indicata anche la biop-sia incisionale del tumore primario), b) essere in un secondo tempo seguita

dallescissione del tumore primario, o c) essere contestuale allescissione deltumore primario. Lesame istologico di entrambi pu guidare i successivi pas-si diagnostici e terapeutici; ad esempio, se vero che la negativit del linfono-do satellite in caso di mastocitoma pu far si che si decida di non procedereoltre con la stadiazione (Warland et a. 2012), la sua positivit impone di pro-seguire con lago-aspirazione di fegato e milza;

M: metastasi a distanza: la valutazione preferibilmente eseguita con TACtotal body, specie in caso di tumori altamente aggressivi. In caso di tumo-ri di bassa o media malignit, pu essere sufficiente un esame radiografi-

co del torace (3 proiezioni) ed ecografico delladdome. In caso di metasta-si accertate, solo in casi selezionati la chirurgia ancora indicata e in ge-nere si opta per la chemioterapia dose-intensa e/o metronomica.

La dose chirurgica (resezione marginale fino a margini di escissione di 1-5cm periferici e 1-2 piani fasciali profondi) dipende dallistotipo ma anchedalla localizzazione tumorale. Dopo ampie escissioni si fa spesso ricorso a ri-costruzioni pi o meno complesse (incisioni liberatorie, lembi locali, liberi,assiali, muscolari o miocutanei, etc), con anche, se del caso, usi di reti di pro-

lene. In caso di tumore maligno a livello del muso (tartufo, regione nasale o,a livello degli arti, distalmente a gomito e ginocchio, la probabililt di ottene-




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re margini chirurgici puliti limitata. In caso di margini sporchi, le alternati-

ve sono il re-intervento (se ancora possibile in dipendenza della regione ana-tomica) considerando la cicatrice come tumorale (1-5cm di margine periferi-co e 1-2 piani fasciali profondi) o lirradiazione locale (sede del tumore pri-mario +/- sede del linfonodo satellite, se metastatico). Solo tumori a bassamalignit (ad esempio sarcomi a cellule fusate di basso grado - Stefanello etal 2008) possono essere rimossi con margini limitati. In caso di neoplasie dimedio-alto grado e di escissione incompleta, la radioterapia adiuvante indi-cata per controllare le recidive locali; la chemioterapia invece impiegata perlimitare la disseminazione a distanza (linfatica regionale e oltre) in caso dineoplasie ad alto grado e in caso di mastocitomi aggressivi.


1. Owen L.N. TNM classification of tumors in domestic animals. World Health Organiza-tion, Geneva, 1980.

2. Gilson SD. Clinical management of the regional lymph node. Vet Clin North Am, SmAnim Pract, 25 (1): 149-167, 1995.

3. Sigurdson ER Lymh node dissection: it is diagnostic or therapeutic ? Journal of ClinicalOncology 21 (6): 965-7, 2003.

4. Stefanello D, Morello E., Roccabianca P, Iussich S, Nassuato C, Martano M, SquassinoC, Avallone G, Romussi S, Buracco P. Surgical marginal excision of canine soft tissuelow grade spindle cell sarcoma of the extremities: 35 dogs (1996-2006). Veterinary Sur-gery 37:461-465, 2008

5. Martano M., Morello E., Buracco P. Feline injection-site sarcoma: Past, present and futu-re perspectives. The Veterinary Journal 188(2): 136-141, 2011.

6. Kudnig ST, Sguin B. Veterinary Surgical Oncology. Wiley-Blackwell, 2012.7. Warland J, Amores-Fuster I, Newbury W, Brearley M, Dobson J. The utility of staging in

canine mast cel tumors. Vet Comp Oncol 2012, in press8. Donnelly L, Mullin C, Balko J, Goldschmidt M, Krick E, Hume C, Brown DC, Sorenmo

K. Evaluation of histological grade and histologically tumour-free margins as predictors

of local recurrence in completely excised canine mast cell tumours. Vet Comp Oncol.2013, in press9. Blackwood L, Murphy S, Buracco P, De Vos JP, De Fornel-Thibaud P, Hirschberger J,

Kessler M, Pastor J, Ponce F, Savary-Bataille K, Argyle DJ. European consensus docu-ment on mast cell tumours in dogs and cats. Vet Comp Oncol. 2012, 10(3):e1-e29.

10. Withrow SJ, Vail DM, Page RL. Withrow & MacEwens Small Animal Clinical Oncolo-gy. Elsevier Saunders, 5 edizione, 2013.

Indirizzo per la corrispondenza:

Paolo Buracco, Prof. ordinario di Clinica Chirurgica Veterinaria,Dipartimento di Scienze Veterinarie, Universit di Torino,

Via Leonardo da Vinci 44 10095 Grugliasco (Torino)Tel 011-670157/8 - Fax 011-6709165 - [email protected]




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Neoplasie ossee:

tumori che mettono ansiaSabato, 13 luglio 2013, ore 16.45



Paolo Buracco



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I tumori dellosso possono essere primari o secondari. I primari includono

osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma, emangiosarcoma, osteoclasto-ma, sarcoma multilobulare dellosso, liposarcoma, mieloma multiplo e linfo-ma. I secondari possono essere metastatici (da carcinomi mammari, prostati-ci, melanoma, etc) o derivare da invasione secondaria dellosso da parte disarcomi dei tessuti molli, carcinomi squamosi, etc.

Se vero che losteosarcoma, il tumore osseo primario in assoluto pi fre-quente (fino al 95% dei casi), pu essere in genere facilmente sospettato ra-diograficamente, altrettanto vero che sia la diagnostica differenziale sia i ri-sultati della biopsia possono talvolta risultare contradditori; infine, i possibilitrattamenti operabili, specie lamputazione per le forme appendicolari, e laprognosi prevista possono essere oggetto di valutazioni assolutamente sogget-tive e non oggettive.

Biopsia ossea: le controversie e le diagnosi differenziali: le lesioni chepossono simulare clinicamente e radiograficamente un tumore osseo primiti-vo sono molte e solo la biopsia ossea in grado di consentire la diagnosi de-finitiva.

Mediante biopsia ad ago sottile possibile, nel 50-60% dei casi, emetterediagnosi generica di sarcoma; in alcuni casi le caratteristiche cellulari sono

compatibili con la diagnosi pi specifica di osteosarcoma. Le motivazioni peruna mancata diagnosi sono principalmente: 1) impossibilit a penetrare il cuo-re del tumore a causa di una compatta reazione ossea periostale peritumorale, e2) presenza di aree necrotiche e/o reattivit infiammatoria peritumorale, lacuneematiche. Quando possibile, trattandosi di una procedura relativamente atrau-matica, lago-aspirazione dovrebbe essere sempre tentata. Preparati per la valu-tazione citologica possono essere approntati anche dalle carote di tessuto ot-tenute con ago Jamshidi prima della loro immersione in formalina.

Mediante ago di Jamshidi possibile ottenere campioni per la valutazio-

ne sia citologica sia istopatologica. Lutilizzo di strumenti di diametro mag-giore (ad es. trapano di Michelle), pur fornendo una maggior quantit di tes-suto (con aumento quindi della probabilit di diagnosi), non del tutto racco-mandata per il maggior rischio di frattura patologica. Per la selezione del-larea da biopsiare consigliabile il ricorso a tecniche di diagnostica per im-magini. In tal senso, mentre ecografia, Doppler e fluoroscopia possono forni-re risultati variabili, la TC con contrasto garantisce risultati pi consistenti inquanto sono evidenziate pi facilmente le aree dove presente tessuto vitale.Una volta penetrato lago, preferibile eseguire carotaggi in pi direzioni.

In casi selezionati si pu operare anche la biopsia incisionale che andrebbeper evitata se in programma il salvataggio dellarto visto che la procedura




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non scevra da complicanze (ematomi, infezioni e, potenzialmente, dissemi-

nazione di cellule). A seconda della qualit e della quantit di materiale otte-nuto, si allestiscono preparati citologici, istologici, e se opportuno, colturebatteriologiche e micologiche. La sede di biopsia (in caso di tumore) va ri-mossa nel corso del successivo intervento curativo (anche di salvataggio del-larto).

Trattamento dellosteosarcoma (OSA) appendicolare: le metafisi degliarti anteriori (soprattutto distale di radio e prossimale di omero) sono colpitecon frequenza doppia rispetto a quelle dellarto posteriore (distale di femore,prossimale e distale di tibia e, in misura minore, prossimale di femore).LOSA si sviluppa soprattutto in soggetti di peso superiore a 25-30 kg, di etmedia o avanzata; un secondo picco di et interessa cani di 18-24 mesi. Il tu-more prevale nei soggetti maschi ma le femmine di alcune razze (Rottweiler,S. Bernardo, Alano) ne possono spesso essere colpite. Pur essendo altamentemetastatico, solo nel 10% dei soggetti colpiti vi evidenza radiografica dimetastatizzazione polmonare in prima presentazione. Per la stadiazione clini-ca, la TC del torace per la ricerca di metastasi pi efficace rispetto allesa-me radiografico (tre proiezioni standard), specie nei cani di grossa taglia.1,2

Il solo controllo della lesione primaria non ha ambizioni curative; infatti,

il 90% dei cani solo amputati muore per metastasi, generalmente polmonari,entro 6-8 mesi dalla chirurgia. Il risultato principale, in tal caso, lelimina-zione del dolore tumore-associato. La disseminazione al linfonodo regionale rara (


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losso (senza cio evidente estensione ai tessuti molli) e che non necessitino,

dopo disarticolazione al carpo, di ostectomia del radio (o radio-ulna) per ol-tre il 50% della lunghezza del radio stesso. Lultima condizione implica pro-blemi di stabilit dellimpianto ortopedico. Vi sono invece minori problemi distabilit se si prevista la ricostruzione mediante bone transport osteogene-sis con apparato Ilizarov -. 8

Attori della vicenda sono il tumore, il cane ammalato, il veterinario, ilproprietario e le tecniche utilizzabili.

Il tumore: va innanzi tutto considerato che la prognosi post-trattamento perlOSA appendicolare canino a tuttoggi non particolarmente brillante. Dopochirurgia e chemioterapia, dal 36% al 60% dei cani (a seconda dei lavori con-siderati) vivo a 1 anno e solo il 20% circa a 2 anni. La mediana di soprav-vivenza di circa 1 anno.

Il cane ammalato di osteosarcoma appendicolare: in genere di grossa ta-glia, di peso variabile tra 25 e 75-90 kg, pi o meno collaborativo, coneventuali precedenti di malattia ortopedica trattata o meno e, se trattata, conpieno successo o, invece, ancora causa di deficit deambulatori di gravit va-riabile; e/o pu trattarsi di un paziente neurologico la cui menomazione va,anche in questo caso, valutata in modo preciso. Comunque, anche se norma-le dal punto di vista ortopedico e/o neurologico, pu non essere facile, emo-

tivamente, vederlo amputato, n da parte del proprietario n del veterinario.Un ulteriore fattore negativo da considerare leventuale eccessiva obesit.

Il veterinario: anche se non sempre, pu profondamente influenzare la de-cisione del proprietario. Pochi sono i tumori capaci di evocare timore, ma traquesti vi di certo lOSA per la sua aggressivit clinico-biologica; se poi aquestaspetto si associa la taglia del paziente colpito, il timore diviene anco-ra maggiore. Pertanto, se la convinzione del veterinario, al di l della scien-za pubblicata, che lOSA una malattia comunque fatale che non meritasforzi terapeutici, e/o che la taglia del cane tale da rendere improponibile

lamputazione, leutanasia spesso la scelta definitiva del proprietario, prece-duta spesso da un periodo variabile di palliazione farmacologica del dolore.Solo i proprietari particolarmente motivati cercano strade alternative (oggianche attraverso internet). Se, al contrario, il veterinario crede nei lavori pub-blicati e sia testimone di una professionalit pragmatica, allora proporr tuttele alternative terapeutiche possibili, anche mostrando foto e video di cani trat-tati. Al riguardo, credere maggiormente nellamputazione piuttosto che nelsalvataggio dellarto, del tutto comprensibile viste le molte complicanze dellimb sparing.

Il proprietario: questultimo pu essere decisamente contrario allamputa-zione (perch non riesce a vederlo a tre zampe) e a ogni altro trattamento




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possibile (perch tutto troppo complicato, lanimale potrebbe soffrirne

e/o perch le probabilit di successo oncologico sono troppo ridotte), o desi-derare fortemente che si proceda al pi presto. Il compito del veterinario non convincere. Credo che, se da una parte il veterinario non pu e non deve de-cidere per il proprietario, ha dallaltra lobbligo di illustrare nel dettaglio alproprietario le diverse possibilit e i risultati ottenibili.

Le tecniche utilizzabili: il limb sparing sostitutivo (con allograft, innestoautografico pasteurizzato, endoprotesi metallica, innesti vascolarizzati) spesso associato a complicanze (infezione, instabilit e cedimento dellim-pianto, recidiva locale) che impegnano in modo rilevante loncologo chirur-go e medico, il veterinario referente, il proprietario e il cane stesso. Quandocompaiono, sono anche causa di dolore per lanimale e di costi aggiuntivi; incaso dinfezione, si assiste comunque a un prolungamento della sopravviven-za, presumibilmente per stimolazione immunitaria protratta.9 Anche in caso dibone transport osteogenesis limpegno richiesto importante.6 Questiaspetti fanno preferire a molti chirurghi lamputazione; solo in casi seleziona-ti (assoluta volont del proprietario a procedere ed effettiva incapacit del ca-ne a tollerare lamputazione) il salvataggio dellarto diventa unopzione. Re-quisiti essenziali per il limb sparing sono: idonea localizzazione (radio dista-le) ed estensione del tumore, ricerca metastasi negativa (TAC torace), pazien-

te in buona salute e collaborativo, proprietario informato dei costi e delle pro-blematiche connesse alla procedura.

Lamputazione, al contrario, la procedura pi semplice, in genere senzaparticolari complicanze post-chirurgiche, per eradicare un OSA appendicola-re. La distribuzione del peso in genere 30% su ogni arto anteriore (appog-gio statico) e 20% su ciascun posteriore (maggior impegno nella propulsio-ne).8 Dopo amputazione anteriore, il 47% del carico sopportato dal contro-laterale e il 53% dai due posteriori; dopo amputazione posteriore, il 73% delpeso sugli anteriori e il 27% sul posteriore rimanente.10,11 Lamputazione an-

teriore determina maggiori problemi di equilibrio, quella posteriore di propul-sione; ladattamento (e quindi il recupero funzionale) influenzato dalla fa-cilit con cui lanimale riesce a gestire lo spostamento dei carichi e del nuo-vo centro di gravit. In caso di amputazione posteriore gli anteriori continua-no ad agire come lavorerebbero in un cane a quattro arti, con modificazionicompensatorie minime o nulle; al contrario, il tempo di ricupero dopo ampu-tazione anteriore pu essere superiore perch le modificazioni sono pi com-plesse. La motivazione principale contro lamputazione in genere il pesodellanimale che sarebbe causa di una maggiore difficolt dellanimale ad

adattarsi alla locomozione a 3 arti. Uno studio ha concluso che, sulla base diun questionario compilato dai proprietari, 41 su 44 cani si sono ben adattati




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alla nuova condizione (la maggior parte entro 1 mese e alcuni entro 1 settima-

na).12

Le principali lamentele sono state che 1 cane non era stato pi in gradodi fare passeggiate lunghe; altre, invece, che alcuni soggetti avevano svilup-pato cambiamenti comportamentali (maggior aggressivit, ansia, paura, per-dita della dominanza o di interesse). Diciannove su 22 proprietari, prima con-trari allamputazione, avevano poi cambiato idea dopo aver costatato il recu-pero del proprio cane. Il recupero funzionale non era stato influenzato dal pe-so e dallet dellanimale o dal fatto che fosse stato amputato un anteriore oun posteriore. Due ulteriori importanti aspetti di questo studio sono stati che1) la capacit esplicativa del veterinario specialista piuttosto che del veterina-rio di famiglia aveva consentito alla maggior parte dei proprietari di sce-gliere meglio, con loro maggior soddisfazione sul livello informativo riguar-do il prima, durante e dopo e 2) che il consenso famigliare generalizzatoaveva favorito il recupero pi rapido del cane. In conclusione, la paura del-lamputazione pi un fatto emozionale piuttosto che basato sui fatti e la qua-lit di vita dei cani amputati, come percepita dai proprietari, buona, anche afronte di potenziali modificazioni comportamentali.


1. Eberle N, Fork M, von Babo V, et al.. 2011, Comparison of examination of thoracic ra-diographs and thoracic computed tomography in dogs with appendicular osteosarcoma.Vet Comp Oncol 9(2):131-40

2. Armbrust LJ, Biller DS, Bamford A, et al., (2012), Comparison of three-view thoracic ra-diography and computed tomography for detection of pulmonary nodules in dogs withneoplasia. JAVMA 240(9):1088-94.

3. Morello E, Buracco P et al. Bone allografts and adjuvant cisplatin for the treatment of ca-nine appendicular osteosarcoma in 18 dogs. Journal of Small Animal Practice 42, 61-66,2001.

4. Morello E, Vasconi E, et al. Pasteurized tumoral autograft and adjuvant chemotherapy for

the treatment of canine distal radial osteosarcoma:13cases. Veterinary Surgery; 32:539-44, 2003.5. Farese JP, Milner R, Thompson MS, et al., (2004), Stereotactic radiosurgery for treatment

of osteosarcomas involving the distal portions of the limbs in dogs. JAVMA 225(10):1567-72.

6. Bhandal J, Boston SE., (2011), Pathologic fracture in dogs with suspected or confirmedosteosarcoma. Vet Surg. 40(4):423-30.

7. Boston SE, Bacon NJ, Culp WT, et al., (2011), Outcome after repair of a sarcoma-relatedpathologic fracture in dogs: a Veterinary Society of Surgical Oncology Retrospective Stu-dy. Vet Surg 40(4):431-7.

8. Tommasini Degna M., Ehrhart N., et al., (2000), Bone transport osteogenesis for limb sal-

vage following resection of primary bone tumors: Experience with six cases (1991-1996).VCOT 13(1): 18-22.




39/109

39

9. Liptak JM, Dernell WS, Ehrhart N, et al. (200&), Cortical allograft and endoprosthesisfor limb-sparing surgery in dogs with distal radial osteosarcoma: a prospective clinicalcomparison of two different limb-sparing techniques. Vet Surg 35(6):518-33.

10. Budsberg SC, Verstraete MC, Soutas-Little RW., (1987) Force plate analysis of the wal-ling gait in healthy dogs. Am J Vet Res 48:915-918.

11. Kirpensteijn J, van den Bos R, van den Brom WE, et al., (2000), Ground reaction forceanalysis of large breed dogs when walking after the amputation of a limb. Vet Rec 146(6):155-9.

12. Kirpensteijn J, van den Bos R, Endenburg N., (1999), Adaptation of dogs to the amputa-tion of a limb and their owners' satisfaction with the procedure. Vet Rec 144(5):115-8.

Indirizzo per la corrispondenza:Paolo Buracco, Prof. ordinario di Clinica Chirurgica Veterinaria,Dipartimento di Scienze Veterinarie, Universit di Torino,Via Leonardo da Vinci 44 10095 Grugliasco (Torino)Tel 011-670157/8 - Fax 011-6709165 - [email protected]




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La sfida continua:

i tumori dellurinario

Domenica, 14 luglio 2013, ore 09.00



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RENE: i tumori renali sono rari (1%). Nel cane oltre il 90% maligno. I

principali sono: carcinoma (adenocarcinoma tubulare, carcinoma a celluletransizionali), sarcomi diversi, e tumori embrionali (tumore di Wilm, nefro-blastoma, nefroma embrionale). La bilateralit possibile in caso di linfomae di cistadenocarcinoma (prevalente nel Pastore tedesco malattia geneticaassociata a dermatofibrosi nodulare paraneoplastica; nelle femmine possonoessere presenti anche polipi e leiomioma uterini). Nel gatto il fenotipo tumo-rale prevalente il linfoma.- Il tasso metastatico delladenocarcinoma fino al 50% (linfonodi, fegato,

polmoni, osso).- Carcinoma a cellule transizionali: deriva in genere dalla pelvi renale; il

suo tasso metastatico inferiore alladenocarcinoma.- Nefroblastoma: in genere non produce metastasi ma pu impiantarsi sul

peritoneo.- Dopo accurata stadiazione al fine di escludere la disseminazione metasta-

tica (TAC total body), la nefrectomia, in caso di forme unilaterali, discelta. Particolate attenzione va rivolta alla valutazione della funzionalitdel rene controlaterale. Luretere legato e resecato il pi vicino possibi-le alla vescica al fine di evitare reflusso. I linfonodi regionali ingranditivanno biopsiati o, preferibilmente, rimossi. La nefrectomia parziale, in ca-

so di tumori polari, non consigliabile a meno che la funzionalit renalecomplessiva sia gi a un livello critico.

- Al momento non consigliabile alcun protocollo chemioterapico specifi-co. In caso di sarcoma, pu essere previsto luso della doxorubicina adiu-vante.



Dermatofibrosi nodulare e cistadenocaercinoma (ecografia) Nefroblastoma


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- La chirurgia NON unopzione in caso di ciastadenocarcinoma (bilatera-

le anche se inizialmente unilaterale) ma la sopravvivenza in genere pro-tratta (mesi-anni).

URETERI: molto rari. Pi frequenti sono i tumori renali con estensione al-luretere; in tal caso di scelta la nefroureterectomia. I tumori primari inclu-dono: leiomioma, leiomiosarcoma e carcinoma a cellule transizionali. In casiselezionati pu essere indicata lureterectomia parziale, anastomosi termino-terminale e stenting ureterale (con stent double J tail al fine di prevenire lastenosi).

VESCICA: fino al 2% dei tumori canini. Le femmine sono colpite conmaggior frequenza rispetto ai maschi. Anche giovani cani di grossa taglia (


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b) Cistectomia totale (controversa): deve prevedere il reimpianto degli

ureteri in altra sede (colon ?; moncone uterino o uretra, con inevita-bile incontinenza). Le tecniche sostitutive sono sperimentali.c) La chirurgia pi spesso palliativa e pu essere associata a chemio-

radioterapia. essenziale cambiare guanti e strumenti dopo lescis-sione al fine di evitare limpianto iatrogenico in altra sede. Anche incaso di margini puliti allistologia, la recidiva ancora possibile. Imargini di escissione dovrebbero

Oncologia Veterinaria Atti Congressuali Scivac 2013

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