Streptococchi

Cocchi Gram+, disposti in coppie o catenelle

Lunghezza catenelle inversamente proporzionale alla

ricchezza terreno. + o – esigenti dal punto di vista

nutrizionale

anaerobi facoltativi

metabolismo fermentativo

catalasi-negativi

maggior parte della popolazione microbica orale e faringea

rinvenuti a livello vaginale e cutaneo alcune specie dotate di

particolare potere patogeno

Streptococchi

Streptococchi

Classificazione Emolisi: -emolisi: area di emolisi verdastra (viridanti) -emolisi (completa): alone trasparente -emolisi: nessuna alterazione del terreno gruppo sierologico di Lancefield: antigene polisaccaridico permette di contraddistinguere altrettanti gruppi di streptococchi. Esistono 20 gruppi identificati con le lettere dell’alfabeto

STREPTOCOCCHI VIRIDANTI

Sono commensali e costituiscono il maggior

componente della popolazione batterica del cavo orale

nell’uomo. Gli steptococchi appartenenti a questo

gruppo sono per la maggior parte alfa-emolitici,

alcuni sono anemolitici, e non sono tipizzabili

secondo la classificazione di Lancefield.

Ne esistono sette specie: S. anginosus, varianti S.

bovis, S. mitis; S. mutans; S. salivarius; S. sanguis ed

S. vestibularis.

Non sono patogeni primari ma opportunisti.

STREPTOCOCCHI VIRIDANTI

La patologia più importante ad essi associata è l’endocardite

batterica subacuta (EBS).Comunemente essa è preceduta da

estrazione dentaria o altro tipo di chirurgia orale che possa

trasportare le specie alfa-emolitiche dalla cavità orale al torrente

circolatorio. Gli streptococchi sono così in grado di localizzarsi

sul tessuto cardiaco danneggiato, inducendo ulteriore danno

alle valvole cardiache. Anche se la penicillina può essere

sufficiente per il trattamento, spesso possono risultare utili gli

aminoglicosidi. Alcuni casi di insuccesso terapeutico sono

spesso associati ad infezione sostenuta da streptococchi

“mutanti nutrizionali”, (Abiotrophia) varianti che per vivere

necessitano di piridossale e che manifestano una scarsa

risposta al trattamento antibiotico, probabilmente dovuta alla

loro lenta velocità metabolica

Streptococcus pyogenes

Cocco gram-positivo provvisto di capsula (formata da acido jaluronico) immobile,

asporigeno, catalasi negativo. Forma catenelle di varia lunghezza, anche se è possibile ritrovarlo da solo o a piccoli

gruppi. Piuttosto esigente dal punto di vista colturale, cresce bene su terreni ricchi a base di sangue o siero a temperatura di 35-37°C.

Streptococcus pyogenes

-emolisi

Streptococco -emolitico di gruppo A

Streptococcus pyogenes

FATTORI DI PATOGENICITA

Capsula

Il polisaccaride C (ramnoso e acetilglucosammina) l’antigene di superficie gruppo specifico. S. pyogenes ne possiede uno di tipo A.

Proteina M insieme agli acidi lipoteicoici, media adesività (il più importante fattore di virulenza) attività antifagocitaria. Si conoscono più di 80 sierotipi di proteina M.

Altre proteine con diverse caratteristiche antigeniche come le proteine F, R, T e G contribuiscono, con meccanismi di varia natura, alla virulenza dello Streptococco di gruppo A.

Streptolisina-O labile all’O2, lisa leucociti, cellule tissutali e piastrine, pori transmembrana in seguito all’infezione si formano anticorpi contro streptolisina-O (titolo antistreptolisinico)

Streptolisina S non immunogena,provoca rilascio contenuti lisosomiali, morte cellulare

Esotossine pirogeniche A e B (eritrogeniche) stimolano formazione citochine funzionando da superantigeni. (rush della scarlattina, shock, fascite).

streptochinasi, jaluronidasi, nucleasi, proteinasi, C5a peptidasi

S.pyogenes

Epidemiologia

Trasmissione: via aerea (luoghi affollati) Portatori sani 5-20% incidenza maggiore mesi invernali La colonizzazione è passeggera - e -emolitici producono batteriocine che inibiscono S.pyogenes Infezioni dei tessuti molli sono precedute da colonizzazione della pelle

•11

S.pyogenes

•Angina streptococcica •Impetigene/piodermite: infezioni purulente della pelle •Vescicole pustole croste Si verifica in bambini di 2-5 anni •Erisipela: infezione acuta della pelle, dolore localizzato, eritema, scollamento della pelle

•Cellulite: interessa i tessuti sottocutanei profondi

•Scarlattina: eruzione cutanea, compare dopo 1-2gg dai primi sintomi di faringotonsillite, prima sulla parte superiore del torace e poi alle estremità -patina bianco-giallastra sulla lingua-l’eruzione scompare dopo 5-7gg

•12

•Sequele post-streptococciche

•Malattia reumatica* : caratterizzata da poliartrite migrante, cardite, corea, noduli sottocutanei ed eritema (segni minori di Jones), alterazioni del tratto P-Q elettrocardiogramma, artralgie, elevazione degli indici ematochimici di flogosi (segni maggiori di Jones). I sintomi si presentano a 3 settimane di distanza da un episodio di angina streptococcica (faringite). La febbre reumatica tende a ricorrersi ed i sintomi ad aggravarsi, patologia tipica dell’infanzia.

•Glomerulonefrite: segue un’infezione cutanea e delle prime vie aeree, si manifesta con : proteinuria, edema, ipertensione, ematuria e albuminuria. Deposizione di immunocomplessi a livello glomerulare.

Sequele post-streptococciche

Fascite necrotizzante: localizzata principalmente agli arti inferiori, dovuta ad alcuni ceppi lisogeni estesa distruzione tessuti molli e gravissima sintomatologia sistemica

•Eritema nodoso

•*reazione tra epitopi di M e sarcolemma cellule muscolari

S.pyogenes Diagnosi di laboratorio

•cocchi G+

•Su agar-sangue colonie

β-emolitiche

S.pyogenes Diagnosi di laboratorio

• Bacitracina

•Agglutinazione con

anticorpi gruppo-specifici

•16

S.pyogenes

Approccio terapeutico

La faringite da S.pyogens deve essere trattata a causa delle malattie post-streptococciche: malattia reumatica, glomerulonefrite acuta

circa 5% dei casi di faringite non trattata può evolvere verso le sequele terapia necessaria

S.pyogenes Sensibilità agli antibiotici

• Ad oggi non si conoscono ceppi Pen-R (β-

lattamici 1a scelta)

• Macrolidi/lincosamidi nel pz allergico o in caso di fallimento con -lattamici in Italia 30% R

La faringite da S.pyogens deve essere trattata a

causa delle malattie post-streptococciche

18

Streptococcus pyogenes APPROCCIO TERAPEUTICO

Penicilline

Penicilline protette

Cefalosporine

Benzatino penicilline (Lunga attività, penicilline ritardo)

Macrolidi/lincosamidi nel pz allergico

Macrolidi

19

SENSIBILITA’ ALLA PENICILLINA in vitro SIGNIFICATO CLINICO

Non predice ACCURATAMENTE l’eradicazione

necessaria per evitare le complicanze

LOCALI e POST-STREPTOCOCCICHE (RAA)

FALLIMENTI: Variabili dal 20 al 30% con

le diverse casistiche

20

PERCHE’ LA PENICILLINA NON ERADICA

S.pyogenes SENSIBILE in vitro

PATOGENICITA’ INDIRETTA: ß-lattamasi prodotte dalla PMN

(Porphyromonas, Prevotella, Staphylococcus, Hemophilus, Moraxella ..)

I fallimenti terapeutici sono RIDOTTI se vengono usati farmaci

insensibili alle ß-lattamasi: cefalosporine, amoxi-clavulanato,

clindamicina macrolidi (in assenza di resistenza)

TOLLERANZA: la penicillina non è battericida su certi ceppi in vitro

EFFETTO PARADOSSO (batteriostasi) di alte concentrazioni di

penicillina

SITUAZIONE INTRACELLULARE con schermatura alla penicillina

(stato di portatore non eradicabile con i ß-lattamici)

COMPLIANCE

21

MALGRADO QUESTE LIMITAZIONI

IL CLINICO

PERCEPISCE I ß-LATTAMICI

COME FARMACI DI 1a SCELTA

ASSENZA DI RESISTENZE

BATTERICIDI

PREVENGONO LE COMPLICANZE PREVENIBILI

LUNGA ESPERIENZA, TOLLERABILITA’

OTTIMA MANEGEVOLEZZA

ALLERGIA

COMPLIANCE

Streptococcus agalactiae Il termina agalactiae deriva dal fatto che questo

streptococco e’ agente eziologico della mastite dei bovini, nei quali determina agalattìa. Nell’uomo lo ritroviamo

frequentemente nei tratti respiratorio, genitale e intestinale. Può essere responsabile di gravi malattie neonatali come

setticemie e meningiti, non di rado viene isolato da colture vaginali di donne in gravidanza.

S. agalactiae appartiene agli streptococchi di gruppo B; ne esistono 5 distinti sierotipi e di questi il tipo III è il più

comune agente causale dell’infezione neonatale. La capsula di acido sialico è un importante fattore di virulenza ed

inibisce l’attivazione secondo la via alternativa della cascata del complemento.

Streptococcus agalactiae Le infezioni sostenute dagli streptococchi di

gruppo B possono essere trattate con penicillina, tuttavia questi microrganismi non sono così sensibili ad essa come quelli di gruppo A.

L’ampicillina da sola o in combinazione con la gentamicina è risultata efficace per il trattamento.

Questi streptococchi si distinguono facilmente dagli altri dal momento che idrolizzano l’ippurato e sono resistenti alla bacitracina. Essi sono inoltre identificati valutando la produzione, tipica per gli streptococchi di questo gruppo, di una proteina

denominata fattore CAMP (emolisina).

S. agalactiae

• Febbre puerperale

• Neonato (0-3 mesi):

Malattia a insorgenza precoce (48h)

Malattia tardiva (2 mesi)

• Adulto: infezioni urinarie, batteriemia, polmonite, endocardite, artrite, osteomielite…

NON ESISTONO CEPPI RESISTENTI AI BETA-LATTAMICI

Streptococcus milleri gruppo

Gli streptococchi microaerofili del gruppo S.

milers includono S. anginosus, constellatus e

intermedius. S. milleri ha notevole significato

clinico. Non viene comunemente isolato da

pazienti con endocardite infettiva, bensì si

riscontra in ascessi cerebrali o epatici. Al

contrario di molti altri streptococchi orali, S.

milleri non produce polimeri dal saccarosio,

nondimeno, è stata recentemente dimostrata

la capacità cariogena di S. milleri in animali

gnotobiotici.

Streptococcus pneumoniae

Si presenta nella tipica forma lanceolata o piriforme (cocco),

in coppia (diplococco) talvolta disposto in corte catene,

spesso capsulato. Gram-positivo, asporigeno, aerobio-

anaerobio facoltativo. Mediante sospensione in inchiostro di

china è possibile evidenziarne la capsula. Nella parete

cellulare è contenuta la sostanza C, polisaccaride complesso

ed il polisaccaride CS, che precipita in presenza di calcio con

la proteina C-reattiva del siero. Tale legame può, in vivo, attivare la via alternativa del complemento. Sulla superficie

cellulare o in prossimità della stessa è collocato l'antigene R

di solito isolato da pneumococchi non capsulati. La proteina

M pneumococcica anche se presente risulta priva di effetto

antifagocitarío apprezzabile.

S.pneumoniae

S.pneumoniae struttura parete

Pneumococchi Patogenesi ed epidemiologia

• patogeni dell’uomo colonizzano naso-faringe (% variabile)

• Popolazione bersaglio bambini, anziani • Fattori predisponenti: precedente malattia

respiratoria virale (influenza, morbillo) o altre condizioni che provocano danni all’epitelio bronchiale e/o interferiscono con l’eliminazione dei batteri

• Responsabile di 3-5 milioni di casi di morte nel mondo/anno

Pneumococchi

Prime vie aeree

↙ ↘

Vie respiratorie profonde seni, orecchio medio

polmonite ↓ ↓ sinusite, OMA

circolo sanguigno ↓ ↓ batteriemia ↘ ↙ SNC Meningite

pneumolisina

Endocardite

Artrite settica

Pneumococchi Fattori di patogenicità

• CAPSULA potere antifagocitario

• Composizione: polisaccaridi semplici e complessi

• 90 sierotipi differenti (reazione di rigonfiamento capsulare)

Quellung reaction

Pneumococchi Fattori di patogenicità

• PNEUMOLISINA

• meccanismo d’azione: pori transmembrana

• distrugge integrità dell’epitelio respiratorioriduzione del battito ciliare

• distrugge integrità della barriera endotelialediffusione dagli alveoli al circolo sanguigno

Pneumococchi Fattori di patogenicità

• proteasi per IgA: impedisce la reazione di intrappolamento dei batteri nella mucina operata dalle IgA

• autolisina lisi cellulare con liberazione di pneumolisina, frammenti di peptidoglicano e acidi teicoici

• neuraminidasi taglia residui di acido sialico sulle mucose

Pneumococchi Fattori di patogenicità

• Jaluronidasi: invasina

• Adesina A di superficie (Psa A)

• proteina legante colina (Cbp A)

Promuovono adesione a pneumociti e cellule endoteliali

Invasione dei tessuti

Pneumococcal pneumonia mortality ( % )

Pre-penicillin

era

Post-penicillin

era

Pneumonia 20 5

+ bacteremia 50 20

+ meningitis 80-100 30

Tomasz, Microb. Drug Res., 1997

Meningiti batteriche

S.pneumoniae colpisce bambini <2 anni e adulti.

Mortalità elevata:15-30%, incidenza di

sequele:15-20%. Fattori predisponenti: traumi

alla base cranica, al temporale, interventi

neurochirurgici, anomalie congenite responsabili

di comunicazione tra meningi, orecchio medio e

seni paranasali

- Diffusione ematogena

Otite media e sinusite

problemi di resistenza

Pneumococchi Diagnosi di laboratorio

•test optochina

•test sali biliari

•omniserum

•Gram

Pneumococchi sensibilità agli antibiotici

Diffusione da disco:

• Oxa-S: ceppo sensibile a tutti i beta-lattamici

• Oxa-R:ceppo resistente alla penicillina, ma non necessariamente a tutti i beta-lattamici

• Resistenza alla penicillina 15-20% in Italia

• Resistenza ai macrolidi circa 30% in Italia

Dinamica delle Popolazioni Batteriche

S.pneumoniae problematiche di resistenza

• 1967 Primo ceppo resistente alla penicillina

• 1977 ceppi multiresistenti

• 1980-90 diffusione a livello mondiale (fenomeni di diffusione clonale) particolarmente colpiti i Paesi del mediterraneo e asiatici

Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al, MDR, 2001

Dinamica delle Popolazioni Batteriche

S.pneumoniae problematiche di resistenza

• Le cefalosporine di 3a gen iniettabili utili per il trattamento delle meningite superano il basso -livello di R a penicillina, difficilmente superano l’alto livello

• attualmente il livello di R a cefalosporine di 3a gen è intorno al 4-6%

Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al, MDR, 2001;Marchese et al., SIM, 2002

Dinamica delle Popolazioni Batteriche

S.pneumoniae problematiche di resistenza

• Nel 1999 descrizione dei primi ceppi tolleranti a vancomicina

• questo carattere provoca mancata eradicazione nel modello sperimentale in vivo di meningite

• segnalazioni molto limitate

Novak et al, Nature, 1999

Dinamica delle Popolazioni Batteriche

S.pneumoniae profilassi

• Utilizzo di vaccini:

• 23-valente polisaccaridico

• 13-valente coniugato

• basano la loro formulazione sui sierotipi più comuni nelle infezioni invasive

• la copertura del vaccino è funzione dei sierotipi circolanti in ciascuna area geografica

Pneumococchi Resistenza agli antibiotici- Approccio terapeutico-profilassi

• OMA, sinusite: amoxicillina, cefalosporine

• Polmonite: penicillina, amoxicillina, macrolidi

(anche per i pazienti allergici) ceppi PEN-R:

fluorochinoloni,

• Meningite: penicillina, cef. di 3a G (cefotaxime,

ceftriaxone), ceppi PEN-R: vancomicina, rif,

• Cefepime supera pen-r

Stafilococchi

Cocchi Gram positivi, immobili, asporigeni, anaerobi facoltativi.

I membri del genere Staphylococcus sono cellule sferiche di circa 1m di diametro, che

nei preparati colorati appaiono isolati, occasionalmente in coppie, ma più

frequentemente come ammassi irregolari a grappolo.

Stafilococchi

Stafilococchi

Gli stafilococchi, in particolare

S.aureus,S.epidermidis e S.hominis, sono tra i più

importanti commensali naturali della cute

umana: ascelle, nelle narici anteriori e nel

perineo. In minor numero rispetto alla cute, si

possono anche ritrovare nella bocca, nella

gola, in vagina, nel tratto intestinale e nelle

ghiandole mammarie.

• Capsula

• Catalsi

• SOD

• adesine

• esoenzimi

Stafilococchi patogenicità

Stafilococchi coagulasi

S. aureus

+

Stafilococco coagulasi -

Staphylococcus aureus

Fermenta il mannitolo e si distingue dagli altri stafilococchi per l'attività

coagulasica posseduta dal 99% degli stipiti.

Questo patogeno cresce bene a 35°C nei comuni terreni di coltura

(agar-sangue, dove produce una evidente ß-emolisi). Nel substrati

solidi sintetizza un pigmento che colora di giallo oro le colonie

rotondeggianti e lisce. Alofilo (fino al 12%) rispetto a molti altri ceppi

batterici anche di stafilococchi. Questa caratteristica viene utilizzata

per allestire terreni selettivi.

S. aureus ha buona resistenza nell'ambiente essendo, tra i batteri non

sporigeni, quello che mostra maggior capacità di sopravvivenza.

Alberga normalmente sulla cute e sulla mucosa nasofaringea di

individui sani (30 %). In ambiente ospedaliero l'incidenza di portatori di

S. aureus è più elevata e il fatto costituisce un ulteriore fattore di rischio

infettivologico.

Staphylococcus aureus Esotossine

citolisina

• citolisina

• citolisina

• citolisina

• leucocidina PV

• Esotossine pirogeniche

•Enterotossine

•Tossina esfoliativa

•TSST-1

Staphylococcus aureus esoenzimi

• coagulasi • stafilochinasi • ialuronidasi

• proteasi • lipasi

• DNAsi

Staphylococcus aureus Manifestazioni cliniche

• foruncolo: infezione superficiale pelle a livello follicolo pilifero, ghiandola sebacea o sudoripara

• foruncolosi cronica: episodi ripetuti a causa di uno stesso germe • impetigine bollosa: pustole (anche S.pyogenes) • infezioni di ferite, infezioni urinarie • ascessi cerebrali, epidurali, meningite • sindrome cute ustionata: tossina esfoliante tramite il circolo può raggiungere siti lontani dal punto di penetrazione del germe. Colpisce bambini età< 5 anni o adulti immunocompromessi sindrome da shock tossico: caratterizzata da febbre alta, eruzione cutanea, ipotensione, vomito, diarrea, dolori muscolari e desquamazione della pelle, entro 48h può evolvere con danno epatico e renale. • Meno del 5% delle donne portatrici di S.aureus nella flora vaginale. 1/5 può produrre TSST-1, tamponi anni ’80 causarono centinaia di

casi. • batteriemia: in 1/3 dei pazienti i focolai non sono noti Oltre il 50% dei casi si verificano dopo intervento o per uso

catateri intravascolari

Staphylococcus aureus Manifestazioni cliniche

• Foruncolo impetigine bollosa

• foruncolosi cronica infezioni di ferite

Tossina PV +

Staphylococcus aureus Manifestazioni cliniche

endocardite: percentuale mortalità 50% rapido aggravamento, distruzione valvola polmonite: -da diffusione ematogena:in pazienti con batteriemia o endocardite -da aspirazione: in pazienti anziani con malattia cronica ostruttiva ed in pazienti affetti da fibrosi cistica ascessi, empiema (10% dei casi) Osteomielite Cause: disseminazione ematogena, traumi Sintomi: dolore intenso localizzato all’osso colpito, febbre emocoltura positiva (50%) % cura con antibiotici alta artrite settica: in pazienti adulti e pediatrici sottoposti ad iniezioni intra-articolari in genere interessa grosse articolazioni sintomi: articolazione dolente e materiale purulento Intossicazione alimentare da tossina riguarda: creme e prodotti dolciari, carni salate sintomi: vomito e diarrea 1-6h dopo l’ingestione

S.epidermidis e altri coagulasi-negativi Manifestazioni cliniche

S.epidermidis (biofilm)

• Endocardite

• Infezioni da cateteri urinari e vascolari

S.saprophyticus

• infezioni urinarie

Stafilococchi S. epidermidis, è coinvolto in infezioni associate

con l’uso di cateteri sintetici, corpi estranei, protesi

valvolari cardiache, i by-pass atrio-ventricolari e le

protesi dell’anca: i biopolimeri di queste protesi

sono di solito idrofobici e fungono da adesivo per

molti batteri patogeni le cui superfici cellulari sono

anch’esse idrofobiche. S.epidermidis aderisce e

produce biofilm proteggendolo dalla fagocitosi e

dagli antibiotici S.epidermidis è causa spesso di

endocardite, colonizzazione delle protesi,

batteriemia, infezione delle ferite e del tratto

urinario in uomini anziani ospedalizzati.

Stafilococchi

S.haemolyticus,, è associato a diverse infezioni umane

come endocardite, setticemia, peritonite, UTIs e infezioni di

ferite.

S.hominis, S.warneri, S. capitis, S. simulans, S. cohnii,

S.xylosus e S. saccharolyticus sono coinvolti in numerose

infezioni. S.lugdunensis e S.schleiferi sembrano importanti

patogeni opportunisti. S.lugdunensis è coinvolto in

endocarditi, setticemia, ascessi cerebrali, osteoartrite

cronica e infezioni di tessuti molli, liquido peritoneale e

cateteri.

Stafilococchi Diagnosi di laboratorio

•cocchi G+

•Su agar-sangue spesso colonie β-emolitiche

•Catalasi +

•Pigmento giallo (S. aureus)

Stafilococchi Diagnosi di laboratorio

• saggio della coagulasi

•Fermentazione mannitolo (S.aureus)

Stafilococchi Diagnosi di laboratorio

•Identificazione biochimica

•Saggio di sensibilità agli antibiotici

Staphylococcus aureus Evoluzione e meccanismi di resistenza ai -lattamici

Anni ‘40 introduzione della penicillina

Fine anni ’50 circa 85% dei ceppi pencillino-resistenti ( -lattamasi )

1959 introduzione della meticillina

1961 primo ceppo meticillino-resistente (PBP addizionale) Negli anni ‘80-’90 diffusione clonale ceppi meticillino-resistenti (MRSA) in ambito nosocomiale HA-MRSA Seconda metà anni ‘90 ad oggi segnalazioni

sempre più frequenti di CA-MRSA Laiton et al., Inf.Contr.Hosp.Epidemiol., 1995; Colligon et al., Lancet, 1998; Rings et al., N Z Med J, 1998;

Embil et al., Inf.Contr.Hosp.Epidemiol., 1994; CDC, MMWR, 1999 ; Goom et al., JAMA, 2001.

Staphylococcus aureus

Nelle batteriemie l’incidenza di mortalità da MRSA è

significativamente più elevata rispetto a MSSA

Cosgrave et al., CID 2003

0

20

40

60

80

100

1942 1944 1946 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978

Hospital

Community

Evolution of Penicillin Resistance among Staphylococcus

aureus: a reminder!!

Community acquired MRSA

Chambers H. Emerg Infect Dis 2001

MRSA in comunità

La frequenza con cui vengono descritti è in aumento

Possono essere acquisiti anche in

assenza di fattori di rischio

Herold et al., JAMA, 1998; Gorak et al., CID, 1999; Kallen et al., 2000; Hussain et al., CID 2001; Salgado et al., CID, 2003.

GLICOPEPTIDI

SONO

GENERALMENTE

USATI

IN INFEZIONI GRAVI

DA MRSA

VRSA

Isolati per la prima volta nel 2002 negli USA 2 ceppi resistenti ai glicopeptidi in S.aureus

Genotipo: mecA, vanA

MIC alla vancomicina = 32->128 g/L

Sensibili a: Caf, Linez, Minocicl, Q/D, SXT, Tc, Rif

Rilevanza clinica? Non determinabile

CDC, 2002; Miller et al., JAMA, 2002.

European Antimicrobial Resistance Surveillance System, EARSS

ENTEROCCUS FAECALIS, E. FAECIUM

Cocchi Gram positivi con tipica disposizione a coppie

ed in corte catenelle; catalasi negativi ed anaerobi

facoltativi. Hanno un optimum di crescita a 35°C,

(range 10° e 45°C). Crescono su terreni agar sangue

formando grandi colonie bianche che compaiono dopo

24 ore di incubazione; normalmente tali colonie sono

non emolitiche, ma possono anche essere o

emolitiche. Crescono in presenza di NaCl al 6,5%,

tollerano i sali biliari al 40%, possono idrolizzare

l’esculina (carattere utilizzato per distinguerli dagli

altri cocchi Gram positivi, catalasi negativi) e il

pirrolidonyl--naphtylamide (PYR). Sono

termoresistenti, sopravvivendo a 60°C per 30 minuti.

Enterococchi

E. faecalis e E. faecium

Infezioni ospedaliere

R intrinseca

Geni van

Infezioni:

Urinarie

Ferite

Vie biliari

Sangue

endocardite

Enterococchi CARATTERI DI IDENTIFICAZIONE

Crescono facilmente su terreni non selettivi come

agar sangue o agar cioccolato. Assomigliano a

S.pneumoniae nei campioni colorati con il metodo di

Gram. Possono essere differenziati sulla base di

semplici reazione biochimiche: saggio dell’optochina,

a cui sono resistenti, saggio della bile, in cui non

sono solubili. Sono poi necessari saggi fenotipici

(produzione di pigmento, motilità) e biochimici per

differenziare E.faecalis da E.faecium e le altre specie

di Enterococcus. E. faecalis è in grado di crescere a

pH basico (9.6), mentre ciò non è possibile per E.

faecium.

Enterococchi FATTORI DI PATOGENICITA’

Patogenicità estremamente ridotta, in quanto prevalentemente commensali con

limitata potenzialità di causare malattia.

Infatti non possiedono nè una tossina nè un enzima idrolitico e

generalmente vengono fagocitati ed uccisi dalle cellule fagocitiche.

Tuttavia, una combinazione di fattori di virulenza fa si che gli

enterococchi possano causare malattie gravi. Alcune sostanze sono in

grado di favorire la colonizzazione da parte di questi batteri di

particolari organi come, per esempio, e una sostanza aggregante di

natura proteica, spesso codificata da ceppi che producono ferormoni,

immersa nella membrana citoplasmatica che permette la colonizzazione

dell’intestino tenue e della vagina, mediando il legame alle cellule

epiteliali di tali organi. Azione analoga possiedono delle adesine

carboidratiche presenti nel batterio in molteplici tipi. Inoltre producono

batteriocine che inibiscono i batteri in competizione. Molti geni

codificano invece per la resistenza e regolano la sopravvivenza dei

batteri in presenza di una terapia antibiotica empirica (in particolare

aminoglicosidi, -lattamici e vancomicina).

Enterococchi MANIFESTAZIONI CLINICHE

Questi batteri si trovano comunemente nelle feci dell’uomo e di molti

animali. E.faecalis si trova nell’intestino crasso e nel tratto genito-

urinario. Analoga è la distribuzione di E.faecium, ma questo ultimo è

meno frequente. La maggior parte delle infezioni umane da

enterococchi deriva dalla popolazione microbica intestinale del

paziente, sebbene i microrganismi possano essere trasmessi da

paziente a paziente o acquisiti attraverso cibi o acqua contaminati.

Possono però provocare infezioni letali. Gli enterococchi sono una delle

quattro cause principali di infezioni nosocomiali, responsabili del 10%

di tutte le infezioni. Il tratto urinario ed il torrente circolatorio sono i

più comunemente interessati, ma anche i cateteri urinari o

intravascolari. Le infezioni enterococciche sono frequenti anche in

pazienti a lungo ospedalizzati e trattati con antibiotici ad ampio spettro.

Benchè gli enterococchi siano associati frequentemente ad ascessi

intra-addominali (a causa della loro colonizzazione dell’intestino) ed

infezioni di ferite, l’importanza del loro isolamento è poco chiara, perchè

le infezioni sono in genere polimicrobiche. L’enterococco può anche

causare la meningite neonatale.

Enterococchi APPROCCIO TERAPEUTICO

La terapia per le infezioni da enterococco è

complicata perchè la maggior parte dagli antibiotici

non è battericida a concentrazioni clinicamente

rilevanti. La terapia consiste in combinazioni

sinergiche di un aminoglicoside e di un antibiotico

attivo sulla parete (ampicillina o vancomicina).

Ultimamente si è rivelata una elevata percentuale di

resistenti sia ad aminoglicosidi, che ad ampicillina (in

particolare E.faecium) e vancomicina: Questo è

preoccupante anche perchè la resistenza è

soprattuttto mediata da plasmidi e di conseguenza

trasferibile ad altri batteri. Le infezioni del tratto

urinario vengono trattate anche con nitrofurantoina

al posto dalla vancomicina.

« Better to be resistant

than virulent » v

Patrice Courvalin

Evasion of antibiotic action by bacteria

The Garrod Lecture,

British Society for Antimicrobial Chemotherapy, 1996

Antibiotico-resistenza e virulenza