LA RETE DEGLI INTERVENTI LA RETE DEGLI INTERVENTI

DOMICILIARI PER IL SOSTEGNO DOMICILIARI PER IL SOSTEGNO DOMICILIARI PER IL SOSTEGNO DOMICILIARI PER IL SOSTEGNO

DELLA DOMICILIARITA’DELLA DOMICILIARITA’

Franco PesaresiDirigente comune Ancona – Presidente Anoss

Perugia

10 settembre 2008

I SERVIZI DOMICILIARII SERVIZI DOMICILIARI

I servizi domiciliari ricomprendono un’ampia serie di servizi di assistenza professionale e non professionale e si distinguono in due grandi categorie:

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categorie:

� Le cure domiciliari (CD)

� Il servizio di assistenza domiciliare (SAD)

LE CURE DOMICILIARI (LE CURE DOMICILIARI (CDCD))

� OGGI, QUALE E’ LA SITUAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI?

� Oggi, vengono erogate diverse

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� Oggi, vengono erogate diverse tipologie di cure domiciliari (assistenza

domiciliare programmata (ADP), ospedalizzazione domiciliare

(OD), l’assistenza infermieristica domiciliare, ecc.) ma la più importante e diffusa è l’assistenza domiciliare integrata (ADI)

L’ADI L’ADI -- organizzazioneorganizzazione

� L’ADI è la modalità di assistenza domiciliare più diffusa.

� ADI erogata direttamente dai distretti sanitari. Particolarità Lombardia: 21% assistiti ADI con voucher socio-sanitario.

� Quasi metà delle regioni ha classificato le varie prestazioni di ADI in due o tre livelli in base

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prestazioni di ADI in due o tre livelli in base all’intensità assistenziale. Gruppo più ampio (E. Romagna, Piemonte, Sicilia, Toscana, Veneto) ha previsto tre livelli.

� La maggioranza delle regioni ha previsto varie tipologie di ADI specialistica (nutrizione artificiale domiciliare (15), cure palliative domiciliari (15), dialisi peritoneale domiciliare (11),

riabilitazione domiciliare (4), ecc.)

L’accesso all’ADI

� Di norma si accede all’ADI con la valutazione multidimensionale effettuata dalle UVM che predispongono per ogni paziente il Piano assistenziale individualizzato.

� tutte le regioni hanno previsto le unità valutative multidimensionali, seppur con termini diversi (UVG, UVD, multidimensionali, seppur con termini diversi (UVG, UVD, UVT, UVM, UVMD, UVI).

� L’unità valutativa:

– Effettua la valutazione multidimensionale;

– Elabora i piani assistenziali individualizzati;

– Stabilisce l’accesso alle prestazioni;

– Individua il case manager (in alcune regioni).

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Le Unità valutative

� Per la valutazione le regioni utilizzano strumenti diversissimi. 14 regioni utilizzano 11 diversi strumenti multidimensionali. Le altre regioni utilizzano altri 18 strumenti monodimensionali.utilizzano altri 18 strumenti monodimensionali.

� Composizione minima: da 3 a 8 membri. Nucleo fondamentale sempre composto da medico, infermiere e assistente sociale. + consulenti.

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ADI per gli anziani (85% totale)

5000000

6000000

7000000

8000000

9000000

anziani assistiti

7

0

1000000

2000000

3000000

4000000

1997 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

anziani assistiti

totale ore di assistenza

Ore di assistenza per caso

19

2427 26 25

23 23 24

Ore di assistenza per caso trattato

8

1619

1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

ADI assistenza domiciliare ADI assistenza domiciliare

integrata 2006integrata 2006

Regione % anziani Ore x caso

1. Friuli V.G. 7,6 17

2. Emilia Romagna 5,6 23

9

2. Emilia Romagna 5,6 23

3. Molise 5,4 12

4. Veneto 5,1 14

6. Umbria 4,1 17

21. Valle d’Aosta 0,2 183

Italia 3,0 24

L’ADI davvero integrata 2005L’ADI davvero integrata 2005Regione %

anzianiSpesa media x

utente

Comuni in cui il servizio è presente

1. Val d’Aosta 3,0 8.225 100%

2. Lombardia 1,7 49 20%

10

3. Molise 1,2 284 6%

3. Veneto 1,2 1.585 82%

7. Umbria 0,3 981 30%

21. Basilicata 0,0 1.007 4%

Italia 0,6 806 34%

L’ADI per gli anziani 2006

� Anziani trattati: 351.237, in costante aumento pari al 3,0% degli anziani. (totale assistiti 414.153)

� Ore annue per caso: 24 (in diminuzione), di cui 17 � Ore annue per caso: 24 (in diminuzione), di cui 17 erogate dagli infermieri e 4 dai terapisti.

� Spesa pro capite (per residente, 2002): € 14

(FVG € 56, Abruzzo, Veneto e Umbria 23, Piemonte 8, Campania 2 euro)

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ADI: criticità

ADI molto apprezzata dall’utenza ma:

� diffusione ancora inadeguata (3,0%);

� assenza di modelli regionali affermati;

� integrazione con il SAD. Solo 70.271 pari allo 0,6% � integrazione con il SAD. Solo 70.271 pari allo 0,6% degli anziani (2005);

� Chi assiste i malati cronici (solo 24 h annue)?

� Scarsa diffusione della terapia del dolore (40% non soddisfatti);

� La continuità assistenziale non è sempre garantita (procedure per le dimissioni protette previste ma non sempre attuate);

� Qualità dell’assistenza migliorabile (4-14% lesioni da

decubito) e più informazione.

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ADI: i costi per le famiglie

� L’ADI è gratuita per le famiglie ma non riesce ad incidere sui costi per le cure sostenute dalle famiglie;

� Il 48,6% delle famiglie ha avuto la necessità di � Il 48,6% delle famiglie ha avuto la necessità di integrare con ulteriori servizi a pagamento.

� 31% dei casi spese farmaceutiche che giungono fino a 1.080 euro;

� 23% dei casi assunzione di una assistente familiare.

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Servono i LEA?Servono i LEA?

� Con il decreto sui LEA lo Stato ha inteso garantire uguali livelli sanitari di base in tutte le regioni italiane. Ma non ha fornito alcun elemento quantitativo.

� C’è una straordinaria differenza di offerta di cure

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� C’è una straordinaria differenza di offerta di cure domiciliari nelle varie regioni italiane. Tutte rispettano formalmente i LEA dal Friuli con il 7,6% di anziani assistiti alla Sicilia con l’1%.

� C’è equità di accesso alle cure, universalismo delle cure, adeguatezza delle cure in tutto questo?

Ripartizione dei costi dell’ADIRipartizione dei costi dell’ADI

� DPCM 29/11/2001 recepito solo da 8 regioni (Piemonte, Veneto, Calabria, Sardegna, Toscana, Umbria, Liguria, Lazio) prevede che il costo sia a carico del servizio sanitario ad eccezione delle prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona a carico solo per il 50%.

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a carico solo per il 50%.

� Calabria, Toscana e Veneto hanno stabilito che la copertura sanitaria delle prestazioni tutelari può arrivare al 60%.

CDCD: LA NUOVA : LA NUOVA

CARATTERIZZAZIONE CARATTERIZZAZIONE

MINISTERIALE MINISTERIALE

� Alla fine del 2006 la Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA del Ministero della salute ha approvato il documento sulla “Nuova caratterizzazione dell’assistenza domiciliare”.

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� L’obiettivo è quello di:– specificare il contenuto delle prestazioni;

– fornire elementi utili per la definizione di standard qualitativi e quantitativi;

– fornire elementi utili per la formulazione di ipotesi sulla remunerazione delle attività.

� Quali effetti nel sistema? (recepito con modifiche in 6 regioni)

CDCD 2006: la definizione2006: la definizione

Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi,

prestati da personale qualificato

per la cura e l’assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con

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autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse,

per stabilizzare il quadro clinico,

limitare il declino funzionale

e migliorare la qualità della vita.

Nell’ambito delle cure domiciliari integrate risulta fondamentale l’integrazione con i servizi sociali dei comuni.

L’assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;

La continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure;

Il supporto alla famiglia;

CD 2006: GLI OBIETTIVI

Il supporto alla famiglia;

Il recupero delle capacità residue di autonomia e relazione;

Il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale.

(nuova caratterizzazione)

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Nuova caratterizzazione delle CDNuova caratterizzazione delle CD

Profili di cura:

1. Cure domiciliari prestazionali: caratterizzate da prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato che non richiedono la “presa in carico”.

2. Cure domiciliari integrate di 1°e 2°livello:ricomprende ex ADI. 1°su 5 giorni e 2°livello su 6 giorni.

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ricomprende ex ADI. 1°su 5 giorni e 2°livello su 6 giorni. Richiede VMD, “presa in carico”, PAI.

3. Cure domiciliari integrate di 3°livello e CD palliative: ricomprende anche assistenza domiciliare per pazienti nella fase terminale e l’ospedalizzazione domiciliare. Su 7 giorni. Richiede VMD, “presa in carico”, PAI.

(condivisa da 5 regioni. Il Lazio ha approvato una propria classificazione delle prestazioni)

L’accesso alle cure domiciliari L’accesso alle cure domiciliari (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)

Requisiti indispensabili:1. Condizione di non autosufficienza, (disabilità), di fragilità

e patologie in atto o esiti delle stesse;

2. Adeguato supporto familiare o informale;

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2. Adeguato supporto familiare o informale;

3. Idonee condizioni abitative;

4. Consenso informato da parte della persona e della famiglia;

5. Presa in carico da parte del medico di medicina generale (garanzia degli accessi concordati, disponibilità telefonica dalle ore 8 alle 20).

(Requisiti condivisi completamente da 3 regioni su 6)

20

Valutazione del caso Valutazione del caso (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)

La presa in carico si accompagna ad un approccio multidimensionale che comprende:

1. La valutazione globale dello stato funzionale del paziente attraverso sistemi di valutazione validati in grado di produrre una sintesi delle condizioni cliniche, funzionali e sociali (nonché in grado di definire PAI e case-mix);

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sociali (nonché in grado di definire PAI e case-mix);

2. La predisposizione del PAI;

3. Un approccio assistenziale erogato attraverso un’équipe multiprofessionale e multidisciplinare che comprende anche operatori sociali (int. sociale sottovalutata da 3 regioni).

4. Il monitoraggio periodico e la valutazione degli esiti.

(procedure sostanzialmente condivise dalle regioni)

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Standard qualificanti delle CD Standard qualificanti delle CD (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)

Profilo di cura

Durata

Media (gg)

Mix figure prof.

(tempo medio per accesso)

Operatività

(ore/giorni)

Cd prestazionali

Infermiere (15-30’), riab. (30’)

Medico (30’)

8 ore

5 giorni

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CD 1 liv. 180 Infermiere (30’), riab. (45’)

Medico (30’), OSS (60’)

8 ore

5 giorni

CD 2 liv. 180 Infermiere (30-45’), riab. (45’)

Medico (45’), OSS (60-90’), diet(30)

10 ore

6 giorni

CD 3 liv. 90 Infermiere (60’), riab. (60’),psic (60)

Medico (60’), OSS (60-90’), diet(30)

10 ore

7 giorni

CD 3 liv.

Cure palliative

60 Infermiere (60’), riab. (60’), psic(60)

Medico (60’), OSS (60-90’), diet(30)

10 ore

7 giorni22

Standard qualificanti e regioni/1Standard qualificanti e regioni/1

Rispetto agli standard del ministero:

Abruzzo: ha modificato minutaggio accessi, non ha

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Abruzzo: ha modificato minutaggio accessi, non ha indicato durata media delle prese in carico.

Molise: Non valutabile. Maggio 2007 linee guida che non tengono conto del documento ministeriale. Aprile 2008 recepimento documento ministeriale, PSR luglio 2008: dà attuazione alle LG del 2007.

Sicilia: Non ci sono gli standard qualificanti. Si presenta però una diversa intensità delle cure (CIA= rapporto fra le

giornate di effettiva assistenza e la durata del periodo di cura )23

Standard qualificanti e regioni/2Standard qualificanti e regioni/2

Rispetto agli standard del ministero:

Sardegna: non ha indicato durata media delle prese in

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Sardegna: non ha indicato durata media delle prese in carico e il minutaggio delle figure professionali

Basilicata: Non ha indicato il minutaggio delle figure professionali impiegate e l’apertura del servizio in ore al giorno.

Lazio: Ha presentato un diverso modello che indica il rapporto operatori/assistiti e il numero di accessi.

24

Standard qualificanti e regioni/3Standard qualificanti e regioni/3

� Le regioni non hanno recepito l’aspetto principale che mirava a definire i contenuti delle prestazioni. Ognuna ha proposto delle modifiche. Questo significa che:

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modifiche. Questo significa che:

– Le prestazioni continuano a variare da regione a regione;

– Viene meno la definizione e i contenuti nazionali delle prestazioni;

– Le prestazioni delle diverse regioni non sono confrontabili fra di loro.

25

Obiettivi Obiettivi (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)

� Documento ministeriale 2006 propone obiettivi come : CD per il 3,5% degli anziani (e 7% ultrasettantacinquenni).

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� Due sole regioni – Abruzzo e Toscana –definiscono i loro obiettivi ma solo al 3% degli anziani.

26

Accreditamento ed indicatori Accreditamento ed indicatori

� Autorizzazione e Accreditamento: strumenti per la qualità.

� Solo la regione Lazio ha approvato i criteri per l’autorizzazione all’esercizio dei servizi di assistenza domiciliare (poi ha pasticciato con ulteriori requisiti solo per i

privati). Il Veneto sta sperimentando un sistema di accreditamento d’eccellenza (canadese) e la Basilicata ha

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accreditamento d’eccellenza (canadese) e la Basilicata ha approvato un sistema ISO 9004-1 svincolato dal sistema di aut/accreditamento.

� Documento ministeriale 2006 propone 5 indicatori di verifica.

� Nessuna regione adotta gli indicatori nazionali. La Basilicata ne definisce 34, il Molise addirittura 63. Ingestibile.

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Valorizzazione economica/1 Valorizzazione economica/1 (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)

Sono stati individuati percorsi di cura iso-costo che hanno permesso di individuare 6 gruppi di pazienti omogenei e le relative tariffe individuate come costo medio mensile:

A : 2.386 euro D: 631 euro

B: 1.597 euro E: 433 euro

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B: 1.597 euro E: 433 euro

C: 1.323 euro F: 172 euro

Non sono compresi i costi per la farmaceutica, la protesica, la diagnostica di laboratorio, i costi per l’assistenza domiciliare dei MMG e i costi generali aziendali.

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Valorizzazione economica/2 Valorizzazione economica/2 (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)

� due sole regioni – Abruzzo e Lazio – hanno approvato un sistema tariffario diverso da quello del documento ministeriale 2006, e che fa riferimento al costo degli accessi giornalieri.

� Perché? In realtà la parte della valorizzazione economica del documento ministeriale è

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economica del documento ministeriale è inutilizzabile.

� Mancano le modalità e i criteri di classificazione dei pazienti nei 6 gruppi (basterebbe un software). Più tecnicamente manca l’albero di classificazione che fornisce i criteri di classificazione del case-mix dei pazienti in gruppi iso-costo.

29

DOMANIDOMANI� Le Nuove linee guida nazionali sono da applicare

(recepite solo da Abruzzo, Basilicata, Lazio, Molise,

Sardegna e Sicilia) con conseguente riorganizzazione delle cure domiciliari nelle varie regioni.

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� Occasione per sviluppare il servizio in un quadro di forte condivisione organizzativa ed informativa. L’inizio non è stato così.

� Questo passaggio deve essere coordinato a livello centrale per essere efficace (strumenti: LEA, supporto tecnico della ANSSR, monitoraggio puntuale delle

attività regionali).

IL SERVIZIO IL SERVIZIO DIDI ASSISTENZA ASSISTENZA

DOMICILIARE (SAD)DOMICILIARE (SAD)

� Il servizio di assistenza domiciliare (SAD): servizio comunale finalizzato ad aiutare l’utente nelle attività della vita quotidiana e nella cura della persona. Contrasta i rischi di istituzionalizzazione.

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istituzionalizzazione.

� Rivolto a tutti ma in larga prevalenza agli anziani.

� Il SAD eroga prestazioni di cura della persona e di aiuto domestico e a cui si possono aggiungere le seguenti prestazioni:– Somministrazione dei pasti a domicilio;

– Servizio di lavanderia a domicilio;

– Disbrigo di commissioni e collegamento con altri servizi sociali.

SAD: numeri 2005

� assistite 246.469 persone di cui 188.959 anziani. 77% anziani, 23% disabili, minori e altro.

� Si aggiungono 78.708 di cui 70.271 anziani che � Si aggiungono 78.708 di cui 70.271 anziani che usufruiscono dell’ADI realmente integrata (conteggiati nell’ADI).

� Anziani assistiti 1,6% nel 2004 e 2005 mentre era 1,8% nel 2003. + 0,6% anziani per ADI integrata.

� Estrema varietà dei requisiti di accesso. Nulla si sa delle liste d’attesa.

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SAD + integrazione ADI 2005SAD + integrazione ADI 2005

Regione % anziani Spesa m. x utente (solo sad)

Spesa x anz. res.(sad+ integrazione ADI)

1. Valle d’Aosta 5,4 4.818 361

2. Molise 5,1 795 35

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2. Molise 5,1 795 35

3. Bolzano 3,9 4.203 162

4. Lombardia 3,4 1.785 30

5. Trento 3,1 4.853 152

21. Umbria 0,9 2.419 17

Italia 1,6 1.728 33

Ore di assistenza SAD

Regioneprovincia

Anno Ore settimanali x utente

Ore annue per utente

Marche 2000 4,8 250

Abruzzo 2003 3,8 198

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Abruzzo 2003 3,8 198

Trento 1998 3,8 198

Lombardia 2002 2,3 120

Bolzano 2006 1,1 55

SAD organizzazione

� Non ci sono informazioni sull’organizzazione del SAD nelle regioni e in Italia.

� L’impegno più rilevante sembra essere riservato all’igiene e cura della persona seguito dall’aiuto all’igiene e cura della persona seguito dall’aiuto domestico. Di minore entità altre prestazioni

(accompagnamento, ecc.). Utenti sempre più impegnativi.

� Il servizio è essenzialmente feriale e diurno. Nelle ore serali il servizio viene erogato nel 10% dei casi circa. Nelle ore notturne è molto raro.

� Prevista partecipazione alla spesa dell’utente (in E.

Romagna paga il 15% del costo)

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SAD criticità

� Non adeguatamente diffuso in Italia (solo

1,6%+0,6%) e con grandissime differenze regionali.

� Serve un servizio tutti i giorni e per più ore perché gli utenti sono sempre più perché gli utenti sono sempre più impegnativi.

� Integrazione socio-sanitaria carente.

� Privilegiare cura della persona rispetto alla cura della casa.

� Deve sapersi rapportare con le badanti.36

I servizi domiciliari sociali e

sanitari in Europa�Assistenza domiciliare

Aiuta il non autosufficiente nelle attività della vita quotidiana. Erogata dai comuni.

Francia: aide à domicile. Belgio: service d’aide à domicile. Austria: heimhilfe. Italia: SAD. Gran Bretagna: home dai comuni. Gran Bretagna: home help service.

Cura domiciliare Garantisce soprattutto assistenza infermieristica e riabilitativa. Erogata dalla organizzazione sanitaria.

Francia, Belgio: soins à domicile. Austria: hauskrankenpflege. Gran Bretagna: home nurisng. Spagna: atenciòn asistida. Italia: ADI.

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% anziani assistiti domicilio/EU1

NAZIONE ANNO %

Danimarca 2003 21,5

Austria 2003 19,3

Svizzera 2003 9,4

Svezia 2003 9,3

Giappone 2003 8,4

Belgio 2004 7,5

Nuova Zelanda 2003 7,0

Finlandia 2003 6,938

% anziani assistiti a domicilio/EU2

Regno Unito 2003 6,9

Germania 2003 6,2

Australia 2003 5,9Australia 2003 5,9

Francia 2003 4,4

Lussemburgo 2003 4,4

Italia 2003 4,1 (2005: 4,5)

Spagna 2001 2,1

Grecia 2002 0,5

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Modelli di assistenza domiciliare

Modelli Nazioni Caratteristiche

Nord Europa

Danimarca, Norvegia, Svezia, Olanda Finlandia

Assistono al domicilio un alto numero di anziani (in genere superiore al 7%) con servizi di qualità spesso integrati sociali e sanitari. Prestazioni erogate 24 ore al giorno con utilizzo delle moderne tecnologie telematiche ed informatiche.telematiche ed informatiche.

Europa centrale

Germania,

Francia,

Regno Unito

Assistono un numero discreto di anziani compreso fra il 4,5% e il 7%. Crescono i fornitori privati. Non c’è un livello adeguato di integrazione socio-sanitaria.

Sud Europa

Grecia. Portogallo, Spagna, Italia

L’assistenza domiciliare è erogata ad un numero basso di anziani (inferiore al 4,5%). L’integrazione socio-sanitaria è inesistente o molto bassa. Stanno crescendo ad un buon ritmo le prestazioni domiciliari.

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Tendenze europee assistenza

domiciliare

� Intensificazione prestazioni domiciliari (sociali e sanitarie) per evitare ricoveri (spesso + prestazioni x – anziani ma + complicati)complicati)

� Si riducono le prestazioni legate alla pulizia della casa ed aumentano quelle per la cura della persona

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ConclusioniConclusioni

� Si va affermando la cultura della domiciliarità.

� Si riduce la disponibilità dei caregiver informali su cui si è retto il sistema (dal 1998 al 2003 -17% le ore di

assistenza informale agli anziani non coabitanti).

� L’Italia è in ritardo per quel che riguarda i servizi

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� L’Italia è in ritardo per quel che riguarda i servizi domiciliari formali rispetto alle esigenze e agli altri paesi. Crescono ma in modo insufficiente e discontinuo.

� Bisogna avere una progettuale molto più elevata che impatti in modo globale nella società, occorre investire molto di più e combattere la straordinaria disomogeneità regionale.

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE

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