Aspetti infermieristici di terapia:sorveglianza attiva,

ormonoterapia, chemioterapia neltrattamento del tumore della prostata.

Gianna RegisCoordinatrice infermieristica

Oncologia – C.A.S. Ospedale di Ivrea – ASL TO4

Il tumore della prostata

• In Italia il tumore della prostata è attualmente iltumore più frequente nel sesso maschile, apartire dai 50 anni di età ( rappresenta il 20% ditutti i tumori).

• La sopravvivenza dei Pazienti con carcinomaprostatico, non considerando la mortalità peraltre cause, è attualmente attestata all’88% a 5anni dalla diagnosi, in costante e sensibilecrescita.

Eziologia, fattori di rischioe fattori protettivi

• L’eziologia del carcinoma prostatico è il risultatodell’interazione di fattori genetici ( responsabilidella familiarità e della diversa incidenza nellerazze umane) ed ambientali ( fattori dietetici ,cancerogeni presenti nell’ambiente).

• L’età avanzata e la presenza di ormonibiologicamente attivi nel sangue circolante e neltessuto prostatico rappresentano le cause piùrilevanti.

Fattori di rischio

EtàRazza ( la razza nera è più a rischio per i più

elevati livelli circolanti di androgeni)Fattori ormonali ( elevati livelli circolanti di

testosterone)Storia familiare di tumore alla prostata ( circa

il 25% dei Pazienti)Stile di vita : dieta ( eccessivo apporto

calorico e di grassi)

Screening

• I benefici potenziali derivanti dall’attuazione di unprogramma di screening, ad oggi sono incerti e nonancora supportati da solide evidenze scientifiche.

• La notevole anticipazione diagnostica, la sovradiagnosi e il sovra trattamento continuano infatti arappresentare importanti effetti negativi delloscreening stesso, con le conseguenze anche di tipopsicologico , che ne derivano.

• Allo stato attuale delle conoscenze NON sembrapertanto opportuno adottare politiche di screening dipopolazione.

Screening

Il PSA resta un valido esame utilizzabile per ladiagnosi differenziale del carcinoma prostatico,quando esista un fondato sospetto clinico, ma ildosaggio del PSA non dovrebbe essere inseritonei controlli ematologici di routine, senza primaaver discusso col Paziente rischi e benefici ditale esame , in assenza di un sospettodiagnostico.

Inquadramento diagnostico :anatomia patologica e classificazione

• Sede primitivaL’adenocarcinoma della prostata origina di solito nella

porzione periferica della ghiandola ( 70% ), ed è quindispesso apprezzabile anche all’esplorazione rettale.

Meno comune è la porzione antero-mediale dell’organo,la zona di transizione ( 20%), distante dalla pareterettale e sede tipica dell’ipertrofia prostatica benigna.

La zona centrale della prostata è raramente sede diorigine del tumore ( 5%).

La neoplasia è per lo più multifocale.

Inquadramento diagnostico :anatomia patologica e classificazione

• Linfonodi regionaliPelviciIpogastriciOtturatoriIliaciSacrali

• Linfonodi extraregionaliAorticiInguinali profondi e inguinali superficialiSovra clavicolariCervicaliRetroperitoneali

Classificazione TNM clinicadel carcinoma prostatico (2009)

Tumore primitivo

•T0 non segni del tumore primitivo

•T1 tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con ladiagnostica per immagini

•T2 tumore limitato alla prostata

•T3 tumore che si estende al di fuori della prostata ( che invade ad es. levescichette seminali)

•T4 il tumore è fisso o invade strutture adiacenti oltre alle vescichetteseminali : collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/oparete pelvica.

Classificazione TNM clinicadel carcinoma prostatico (2009)

Metastasi ai linfonodi regionali

•NX : i linfonodi regionali non sono stati prelevati•N0 : non metastasi ai linfonodi regionali•N1 : metastasi in linfonodo/i regionale/i

Classificazione TNM clinicadel carcinoma prostatico (2009)

• Metastasi a distanza

MX : la presenza di metastasi a distanza non puòessere accertata

M0 : non metastasi a distanza

M1 : presenza di metastasi a distanza

Classificazione istologicadel carcinoma prostatico

Classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2004 :Adenocarcinoma della prostataAdenocarcinoma tipo acinareCarcinoma duttale ( cribriforme, papillare, solido)Carcinoma mucinosoCarcinoma a cellule con castoneTumore neuroendocrinoCarcinoma a cellule transizionaliCarcinoma squamosoCarcinoma sarcomatoideTumore dello stroma prostatico e tumori mesenchimali

Diagnosi

La diagnosi del carcinoma prostatico si basaessenzialmente sulle seguenti indagini:Esplorazione rettaleDosaggio del PSATecniche di immagine

– Ecografia trans-rettale,– TC ( Tomografia Computerizzata)– MRI ( Magnetic Resonance Imaging)

Agobiopsia prostatica

StadiazioneUna corretta stadiazione, cioè una definizione dell’estensione della malattia,rappresenta il punto di partenza per stabilire quale sia la miglior strategiaterapeutica, ottenere informazioni riguardo alla prognosi e confrontare irisultati delle varie opzioni terapeutiche.•Esplorazione rettale•Biopsia prostatica•Linfadenectomia di staging•Ecografia transrettale•TC e MRI•Scintigrafia ossea•Tomografia ad emissione di positroni ( PET)•PSA

RUOLO DELL’INFERMIERE

Importanza del ruolo dell’Infermiere nella fasediagnostica e di stadiazione iniziale del tumoredella prostata

INFERMIEREDEL CENTRO

ACCOGLIENZA ESERVIZI

INFERMIEREDELL’AMBULATORI

O DI UROLOGIA

TerapieLe modalità tradizionali di trattamento recepite dalle LineeGuida Internazionali prevedono :Vigile attesa ( watchful waiting)Sorveglianza attiva ( active surveillance)Prostatectomia radicaleTerapia radianteOrmonoterapiaChemioterapia

Nuovi trattamenti:HIFU ( ablatermia)Crioterapia transperineale

Vigile attesa

E’ una sorveglianza senza controlli preordinati in soggettiin cui la terapia non cambierebbe la speranza di vita.Tale strategia mira a iniziare trattamenti non aggressivisolo quando i Pazienti diventano sintomatici.

Scelta opportuna in soggetti che abbiano maggioreprobabilità di morire «con»

il tumore alla prostatapiuttosto che «per» …

Vigile attesa

E’ indicata in caso di :

Tumore localizzato Non aggressivo Basso PSA Aspettativa di vita < a 10 anni per età e/ocomorbilità

Sorveglianza attiva

E’ una strategia che mira a selezionare e trattaresolo i Pazienti con neoplasie ad evoluzioneaggressiva, che potrebbero beneficiaremaggiormente dal trattamento.

E’ proponibile a Pazienti candidabili a trattamentiradicali, con una malattia a basso rischio diprogressione, aspettativa di vita superiore a 10 annie che adeguatamente informati, concordino conuna astensione dal trattamento immediato.

Sorveglianza attivaE’ necessario avere:•Elevata compliance da parte del Paziente•Chiara definizione del protocollo dei controlli da seguire•Solida organizzazione da parte della Struttura che proponetale strategia

•Monitoraggio periodico:PSA ( 3 – 6 mesi)Visita con ER ( 3 – 6 mesi)Biopsia ( 12 mesi)

Prostatectomia radicale

• L’intervento di prostatectomia radicale èl’unica procedura con intento radicale chepossa fornire tutte le informazioniistopatologiche sulla neoplasia prostatica, inquanto con l’asportazione di prostata,vescichette seminali e linfonodi è possibileconoscere con esattezza la reale estensionedella neoplasia.

Prostatectomia radicale

Le complicanze severe e il rischio di mortalitàintra o post-operatoria sono rare.

I principali effetti collaterali legati allaprostatectomia radicale sono :- l’incontinenza urinaria- l’impotenza

RUOLO DELL’INFERMIERE

• Importanza del ruolo dell’Infermiere nellagestione del Pre-ricovero, durante l’interventoe nella gestione del post-interventochirurgico.

INFERMIERIDEL SERVIZIO DIPRE-RICOVERO

INFERMIERIDI SALA

OPERATORIA

INFERMIERIDEL REPARTODI UROLOGIA

Terapia radiante

La radioterapia è una opzione terapeutica per iltrattamento con fini di radicalità del cancro dellaprostata localizzato.

Vi sono fondamentalmente due metodiche ditrattamento disponibile :•Radioterapia a fasci esterni•Brachiterapia ( prevede l’inserimento di materialeradioattivo all’interno della ghiandola prostatica).

Terapia ormonaleIn virtù dell’elevata ormono-dipendenza del carcinoma della prostata,la riduzione dei livelli circolanti di testosterone ( deprivazioneandrogenica) rappresenta il trattamento di scelta nei Pazienti conmalattia metastatica.

L’orchiectomia bilaterale rappresenta il metodo più rapido edeconomico per perseguire tale obiettivo.

Il testosterone circolante può essere tuttavia mantenuto a livelliminimi , anche attraverso una castrazione farmacologica, utilizzandofarmaci come gli antagonisti dell’ LH-RH. La castrazione ottenuta conquesti farmaci è, almeno in parte, reversibile.

Terapia ormonale( castrazione chimica)

Arrestare produzione testosterone ( Enantone)o

Bloccare effetti testosterone ( Androcur)

Malattia non organo-confinata (mts)Malattia confinata con aspettativa di vita < 10 aaIn combinazione radioterapia ( localmenteavanzato)Dopo TURP

Terapia ormonale

Principali effetti collaterali-Riduzione del desiderio sessuale, disfunzione erettile-Vampate di calore, sudorazione-Fatigue-Aumento di peso, riduzione massa muscolare-Ginecomastia-Osteoporosi-Anemia

Terapia ormonale

• Altri possibile effetti indesiderati :

SINDROME METABOLICA

Trattamento intermittenteo continuativo ?

Dopo un periodo di tempo variabile dall’instaurarsidello stato di castrazione ( in media 24 mesi), lecellule tumorali acquisiscono di nuovo la capacità diproliferare, anche in assenza di stimoloandrogenico.Dati sperimentali e studi in corso, stanno valutandol’ipotesi che la somministrazione intermittente deltrattamento androgeno-deprivativo , anzichécontinuativo, potrebbe produrre un potenzialebeneficio in termini di sopravvivenza.

Problemi assistenziali

perdita libido e funzioneerettile

vampate di calore esudorazione eccessiva

stanchezza

riduzione masse muscolari

aumento di peso

disturbi tono dell’umore

ginecomastia

POSSONOCOMPROMETTERE

LA QUALITA’ DI VITAIN MODO

SIGNIFICATIVO,SOPRATTUTTO INCASO DI LUNGHITRATTAMENTI

( POSSIBILERIDUZIONE EFFETTI

COLLATERALI SESOMMINISTRAZIONE

INTERMITTENTE)

Chemioterapia

è una procedura che consiste nellasomministrazione di farmaciantineoplastici o antiblastici,

medicinali che inibiscono ecombattono lo sviluppo dei tumori.

RUOLO DELL’INFERMIERE

Importanza del ruolo dell’Infermiere nella faseiniziale, durante la visita in cui viene prescritta lachemioterapia.

RUOLOINFORMATIVO

EDEDUCATIVO

Chemioterapia

• Il trattamento può prevedere lasomministrazione di un solo farmaco, o di piùfarmaci .

• La decisione su quale sia il trattamento piùindicato dipende da molti fattori, tra cuiricordiamo :Tipo e stadio del tumoreCaratteristiche istologiche del tessuto neoplasticoCondizioni cliniche del Paziente

Chemioterapia

• La chemio sensibilità del carcinoma prostaticoè stata a lungo ritenuta sostanzialmentemodesta.

• All’inizio degli anni 2000, alcuni studi hannodimostrato l’efficacia del DOCETAXEL neiPazienti affetti da malattia resistente allacastrazione.

La preparazione della chemioterapia

ChemioterapiaRACCOMANDAZIONE FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE

CLINICA

I Pazienti metastatici resistenti allacastrazione, in progressione dimalattia, devono essere valutati perun possibile trattamento conDocetaxel e Prednisone, quandopossibile secondo schedulatrisettimanale

Positiva forte

La somministrazione E.V.della chemioterapia

Per la somministrazione E.V. dellachemioterapia

Si possono utilizzare:

•CATETERI VENOSI PERIFERICI

•CATETERI VENOSI CENTRALI

PICC e MIDLINE

GROSHONG

PORT-A-CATH

RUOLO DELL’INFERMIERE

Importanza del ruolo dell’Infermiere nella fasedi valutazione del patrimonio venoso e«contrattazione» con il Paziente e conl’Oncologo sul tipo di CVC da applicare.Importanza del ruolo dell’Infermiere nellagestione del CVC.

RUOLOEDUCATIVO E

TECNICO

Chemioterapia

Effetti collaterali più frequenti del Docetaxel:NeutropeniaFatigueDiarreaNeuropatia perifericaStomatiteAlterazioni del gustoEdema periferico

ChemioterapiaRaccomandazione Forza della raccomandazione clinica

I Pazienti con malattia metastatica,resistente alla castrazione, inprogressione dopo una linea ditrattamento con Docetaxel, devonoessere sottoposti a trattamento conuno dei nuovi farmaci la cui efficaciaè stata dimostrata nell’ambito deglistudi clinici controllati e che,attualmente, sono registrati perquesta indicazione ( Abirateroneacetato o Zytiga, Cabazitaxel,Enzalutamide)

Positiva forte

Chemioterapia

• Altri schemi di chemioterapia indicati neltrattamento del tumore della prostata :

Carboplatino + EtoposideEstramustinaMitoxantrone+ PrednisoneVinorelbina

RUOLO DELL’INFERMIERE

• Somministrazione della chemioterapia• Gestione dei sintomi• Rilevazione degli effetti collaterali della chemioterapia e

gestione degli stessi ( in collaborazione con l’Oncologo)• Programmazione esami e appuntamento successivo• Gestione relazione con Paziente e familiari

RUOLO TECNICO,EDUCATIVO ERELAZIONALE

Metastasi osseeLo scheletro è la più comune sede di metastatizzazione (le cellule tumoralipossono raggiungere l’osso attraverso la circolazione sanguigna) e lemetastasi ossee sono una delle principali cause di dolore riportate neipazienti affetti da tumore.

La presenza di metastasi ossee può essere responsabile di alcunecomplicanze importanti quali:• immobilizzazione protratta• fratture ossee patologiche: si possono avere delle fratture in alcuni puntidello scheletro NON come conseguenza di un trauma, ma proprio perchél’osso è indebolito dalla presenza della metastasi• ipercalcemia (incremento della quantità di calcio presente nel sangue): tuttinoi abbiamo una quota di calcio che circola nel sangue e che può aumentarein caso di metastasi ossee. L’ipercalcemia può causare l’insorgenza di alcunisintomi quali: stanchezza, irritabilità, nausea e vomito, confusione mentale.

I difosfonati possono ridurre il calcio circolante in caso di ipercalcemia dametastasi ossee.

Metastasi ossee

Il trattamento delle metastasi ossee

Il tessuto osseo è sede predominate, e a volteesclusiva, delle localizzazioni secondarie daneoplasia della prostata.Il trattamento delle metastasi ossee ha comescopo :

Controllo deldolore

Prevenzioneo ritardata comparsa

delle complicanzescheletriche

Il trattamento delle metastasi ossee

• Utilizzo di farmaci «osteoprotettori»( Difosfonati , inibitori di RANKL)

• Radioterapia ( trattamento breve, bentollerato. Migliora la gestione del dolore)

• Terapia radiometabolica ( effetto analgesico)

Difosfonati• I bifosfonati (detti anche difosfonati) sono una classe di farmaci in grado

di inibire il riassorbimento osseo.

• I farmaci più usati in queste patologie sono lo Zoledronato e ilPamidronato.

• Modalità di somministrazione : EV

• Per evitare la osteonecrosi mandibolare è necessario sottoporre ilPaziente a un controllo radiografico dentario (panoramica), provvederealle cure locali eventualmente necessarie, evitare procedure chirurgichedurante il trattamento ed educare a una corretta igiene orale.

• Il giorno dopo una somministrazione per via endovenosa di bifosfonati, sipuò verificare un'infiammazione sistemica con quadro simil-influenzale(febbre, mialgie, artralgie, dolore scheletrico).

Inibitori di RANKL• Il denosumab, nome commerciale Prolia e Xgeva, è un

anticorpo monoclonale completamente umanoindicato per il trattamento dell'osteoporosi post-menopausale (PMO) e la distruzione delle ossa a causadi artrite reumatoide (AR) o tumori metastatici.

• Modalità di somministrazione : sottocutanea.

• Gli effetti collaterali più frequenti sono: dolore allaschiena, ipercolesterolemia, infezioni vescicali,ipocalcemia, infezioni gravi comprese le infezionicutanee, dermatiti eczema e rush.

…nella fase terminale di malattia…

…compaiono spesso anche :

•Anoressia•Astenia•Cachessia neoplastica

RUOLO DELL’INFERMIERE

Importanza del ruolo dell’Infermierenell’assistenza al Paziente in fase avanzata dimalattia, nella gestione dei sintomi e nellarisposta a tutti i suoi bisogni, di tipo clinico,sociale, psicologico, spirituale, in collaborazionecon tutti gli Specialisti coinvolti nel PDTA.

INFERMIEREDEL REPARTO

DI DEGENZA DIONCOLOGIA

INFERMIEREDI

ASSISTENZADOMICILIARE

INFERMIEREDELL’HOSPICE

RUOLO DELL’INFERMIERE

INFERMIEREDEL GIC

UROLOGICO

INFERMIEREDELL’AMBULATORI

O DI UROLOGIA

INFERMIEREDEL PRE-

RICOVERO

INFERMIERE DISALA

OPERATORIA

INFERMIEREDEL CENTRO

ACCOGLIENZAE SERVIZI

INFERMIEREDEL DAY-

HOSPITAL DIONCOLOGIA

INFERMIERE DELREPARTO DIONCOLOGIA

INFERMIERE DELREPARTO DIUROLOGIA

INFERMIEREDELL’HOSPICE

INFERMIERE DELDISTRETTO

( ASSISTENZADOMICILIARE)

INFERMIEREDI

RADIOTERAPIA

Bibliografia

Le informazioni sintetizzate in queste slide sonostate tratte da :

Linee guida AIOMEdizione 2014Carcinoma della prostata

Grazie per la pazienza e lGrazie per la pazienza e l’’attenzione!attenzione!