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Addome acuto Università degli Studi di Messina Cattedra di Chirurgia Generale Titolare: Prof. Salvatore Gorgone

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Addome acuto

Università degli Studi di MessinaCattedra di Chirurgia Generale

Titolare: Prof. Salvatore Gorgone

QSD

QISQID

QSS

Il peritoneo si suddivide in parietale e viscerale. La cavità addominale è suddivisa in cavitàperitoneale generale e retrocavità degli epiplon, in comunicazione tramite il forame di WinslowIl peritoneo parietale riceve una innervazione sia dal sistema somatico che da quello viscerale; è quindi sensibile a svariati stimoli; la sua irritazione determina, oltre la comparsa della sensazione dolorosa ben localizzata, inizialmente una contrattura muscolare volontaria protettiva (difesa muscolare), successivamente uno spasmo muscolare riflesso (contrattura di difesa)Il peritoneo viscerale riceve esclusivamente una innervazione dal sistema nervoso autonomo, per cui è meno sensibile, il dolore è meno localizzato e la sua stimolazione determina risposte riflesse viscerali (ileo, bradicardia, ipotensione, vomito)

RETROCAVITÀDEGLI EPIPLOONRETROCAVITÀDEGLI EPIPLOON

FORAME DI WINSLOWFORAME DI WINSLOW

CAVO DEL DOUGLASCAVO DEL DOUGLAS

LOGGIA SOVRAMESOCOLICALOGGIA SOVRAMESOCOLICA

LOGGIA SOTTOMESOCOLICALOGGIA SOTTOMESOCOLICA

Fisiologia del peritoneo

La principale funzione del peritoneo consiste nel rivestimento e nella lubrificazione dei visceri addominali. È una membrana semipermeabile, di circa 2 mq, che permette il passaggio di acqua e soluti secondo osmosi: ciò giustifica il grande potere di assorbimento sia per via capillare che per via linfatica. La sierosa peritoneale è ricca in meccanismi di difesa sia cellulari (linfociti, macrofagi) sia umorali (anticorpi, opsonine). Tale capacità è esaltata dal grande epiploon, che con la sua mobilità contribuisce alla circoscrizione di focolai settici e al tamponamento di soluzioni di continuo del tratto gastrointestinale, con la compartecipazione di altre strutture dotate di notevole mobilità, quali il mesentere e le anse del tenue

La risposta del peritoneo alle noxe patogene è una iperemia seguita dalla trasudazione di liquidi dal comparto interstiziale extracellulare nella cavitàaddominale; contemporaneamente aumenta la capacità di assorbimento di tossine o altri materiali presenti nel liquido peritoneale, permettendo il passaggio inizialmente di molecole di basso peso molecolare e successivamente di fibrina e di altre proteine plasmatiche

Fisiologia del peritoneo

La principale funzione del peritoneo consiste nel rivestimento e nella lubrificazione dei visceri addominali. È una membrana semipermeabile, di circa 2 mq, che permette il passaggio di acqua e soluti secondo osmosi: ciò giustifica il grande potere di assorbimento sia per via capillare che per via linfatica. La sierosa peritoneale è ricca in meccanismi di difesa sia cellulari (linfociti, macrofagi) sia umorali (anticorpi, opsonine). Tale capacità è esaltata dal grande epiploon, che con la sua mobilità contribuisce alla circoscrizione di focolai settici e al tamponamento di soluzioni di continuo del tratto gastrointestinale, con la compartecipazione di altre strutture dotate di notevole mobilità, quali il mesentere e le anse del tenue

La risposta del peritoneo alle noxe patogene è una iperemia seguita dalla trasudazione di liquidi dal comparto interstiziale extracellulare nella cavitàaddominale; contemporaneamente aumenta la capacità di assorbimento di tossine o altri materiali presenti nel liquido peritoneale, permettendo il passaggio inizialmente di molecole di basso peso molecolare e successivamente di fibrina e di altre proteine plasmatiche

Addome acuto• Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un dolore

addominale acuto associato o meno a irritazione peritoneale, turbe della motilità intestinale, shock

• Le patologie che possono esprimersi con un dolore addominale acuto sono molto numerose: alcune si risolvono favorevolmente dopo un periodo di osservazione o dopo trattamento medico, ma in molti casi è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico urgente per scongiurare il pericolo di una possibile evoluzione fatale

• L´esamefisico, insieme alla raccolta di un´accurata storia clinica suggerisce la formulazione di una corretta ipotesi diagnostica

• Situazione di emergenza in cui la precocità della diagnosi ècondizione fondamentale per il successo terapeutico

• Costituisce il 10% delle cause di ricovero d’urgenza

Addome acuto

• Procedimento clinico di fronte a un quadro di addome acuto: • instaurare un’adeguata relazione con il paziente • raccogliere l’anamnesi • eseguire l’esame obiettivo • formulare le ipotesi diagnostiche • discriminare l’urgenza del quadro • richiedere gli accertamenti adeguati • instaurare il trattamento adeguato

Dolore addominale• Reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente di un

processo patologico in atto • Lo stimolo è raccolto da fini terminazioni nervose libere oppure connesse con

recettori attivati da stimolazioni meccaniche e termiche di elevata intensità, oppure da stimolazioni chimiche

• Caratteristica della sensazione dolorosa è la soglia: minima intensità di stimolo riconosciuta come dolore. È pressoché uguale in tutti i soggetti: una differente risposta ad uno stesso stimolo algogeno non dipende da differenze di soglia, ma da una diversa integrazione della percezione dolorosa a livello dei centri superiori del Sistema Nervoso Centrale. La soglia del dolore può essere abbassata dalla presenza di flogosi, di ischemia, e dalla ripetizione dello stimolo algogeno, mentre viene elevata dagli anestetici

• All’origine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi• stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi• stimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione

della parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti e mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi

• Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici: per esempio lo spasmo prolungato o l’eccessiva distensione di un viscere cavo possono comportare una sofferenza ischemica

• È un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il segnale d’allarme

• Una anamnesi accurata e un esame obiettivo consentono di formulare ipotesi diagnostiche valide nella quasi totalità dei casi di dolore acuto

• Il dolore è provocato da:• Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare

liscia)• Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle

capsule: fegato, milza, reni)• Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più

sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni)• Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi• Ischemia

Dolore addominale

Caratteri semeiologicidel dolore addominale

• Inizio (improvviso, graduale)• Durata (persistente, ricorrente, intermittente)• Caratteri (sordo, pungente, urente, crampiforme, colico)• Localizzazione all’esordio, modificazioni nel tempo,

irradiazione, superficiale, profondo• Sintomi associati (vomito, diarrea, stipsi, meteorismo e

flatulenza, eruttazione, ittero, collasso)• Relazione con ciclo mestruale, defecazione, inspirazione,

decubito, assunzione di cibi o di farmaci, stress, momento della giornata

• Dolore viscerale• Origina da organi addominali da distensione, spasmo,

ischemia, stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del sistema nervoso autonomo

• Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perchél’innervazione della maggior parte degli organi èmultisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali:• Vomito• Sudorazione• Nausea• Ipotensione

Dolore addominale

ADDOME TRATTABILE

• Dolore somatico• Origina della parete addominale e particolarmente dal

peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma

• Dolore più intenso e più precisamente localizzato nel sito della lesione. Il dolore parietale è generalmente aggravato dalla tosse e dai movimenti

• Esempio:Appendicite acuta inizialmente dolore viscerale localizzato in sede periombelicale ed ipogastrica;successivamente quando interessa il peritoneo parietale, diventa un doloresomatico localizzato al quadrante inferioredestro con rigidità muscolare

Dolore addominale

ADDOME NON TRATTABILE

• Dolore riferito• si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede

della lesione. Il dolore riferito è dovuto alla confluenza degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove affluiscono gli stimoli originati dall’organo interessato e dal dermatomero dove viene riferito il dolore

• Esempio: il dolore colecistico può essere avvertito alla spalla di destra ed il dolore pancreatico può essere avvertito posteriormente al dorso

Dolore addominale

ADDOME ANCORATRATTABILE

Correlazioni tra sede del dolore e patologia

Sintomi associati• Il vomito riflesso è un fenomeno neurovegetativo che si realizza per le connessioni esistenti fra vie

ascendenti dolorifiche e nuclei vagali; può essere di natura alimentare, o chiaro (succhi gastrici) o verdastro (gastrobiliare) e non comporta in genere un’attenuazione dei disturbi

• Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche• Il vomito ostruttivo è dovuto ad un ostacolo al transito digestivo che determina l’accumulo nello stomaco di

alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del livello dell’ostruzione); la distensione delle pareti gastriche innesca il meccanismo del vomito. La qualità del vomito può indicare la sede della stenosi: se questa è prossimale alla seconda porzione duodenale, il vomito avrà caratteristiche gastriche (sarà trasparente o biancastro, vischioso); se si trova a livello di porzioni intestinali distali, sarà inizialmente verdastro, quindi giallastro ed infine fecaloide

• In tutti i casi, quando vengono riferiti episodi di vomito, le caratteristiche e l’entità del ristagno gastrico possono essere meglio valutate dopo l’inserimento di un sondino naso-gastrico

• Il vomito di materiale ematico non compare in genere in un quadro di addome acuto, poichè l’emorragia digestiva alta, di natura peptica, neoplastica o da rottura di varici è raramente accompagnata da un dolore addominale acuto

• Le funzioni intestinali vanno indagate attentamente: un’occlusione intestinale comporta la chiusura dell’alvo, anche se, paradossalmente, questa può mancare nelle fasi iniziali dell’occlusione ileale o del colon destro, perché le porzioni distali dell’intestino conservano una funzionalità normale. L’occlusione può essere di tipo meccanico, e si accompagna a dolori iperperistaltici (ileo meccanico), oppure può essere di tipo adinamico (ileo paralitico); quest’ultima condizione si può osservare in presenza di peritonite ed il suo riscontro può confermare la gravità di un quadro clinico

• La presenza di diarrea con dolori addominali iperperistaltici può essere sintomo di gastroenterite, ma può anche precedere un episodio diverticolitico o manifestarsi nelle fasi precoci di un’appendicite

• Il dato di una proctorragia e mucorrea con storia recente di alterazioni dell’alvo può suggerire l’esistenza di una neoplasia colica responsabile di un eventuale processo occlusivo o perforativo

• La febbre è un sintomo aspecifico, utile nella valutazione dell’entità del processo infiammatorio e dello stato settico. Nel bambino anche patologie modeste possono dare febbri elevate, mentre nell’anziano, nell’immunodepresso o nel cachettico l’assenza di piressia può portare a sottovalutare il quadro clinico

Anamnesi

• sede: dove ha dolore, dove si irradia? • durata: quando è iniziato? • insorgenza: come è cominciato (gradualmente,

improvvisamente)? • evoluzione: come è cambiato? • qualità: come è il dolore (continuo/intermittente)? • quantità: quanto è intenso? • sintomi associati: ha avuto febbre, vomito, diarrea,

disturbi urinari, mestruali, ecc.?

Addome Acutosemeiotica fisica

• Ispezione: si osserva la conformazione dell’addome, la sua simmetria, la presenza di distensione addominale (meteorismo, versamento libero ascitico, ematico o infiammatorio, masse addominali), di tumefazioni erniarie o di altra natura, di cicatrici chirurgiche e di segni di traumi recenti Vanno osservati anche i movimenti respiratori della parete addominale

• Auscultazione: si valuta l’attività peristaltica e l’eventuale presenza di soffi vascolari (aneurisma); in presenza di un’occlusione intestinale permette di differenziare un ileo meccanico da un ileo paralitico: nel primo caso i rumori peristaltici (borborigmi) saranno ad alta frequenza e presenteranno alcuni timbri metallici, dovuti al passaggio di liquido ad alta pressione nelle anse distese; nel secondo caso, che quasi sempre consegue a rilevanti stati flogistici addominali, si noterà l’assenza dei rumori peristaltici

• Percussione: in caso di distensione addominale, per differenziare la presenzadi gas da quella di liquido, va sempre eseguita la percussione: l’ottusitàplessica del versamento si contrappone alla risonanza timpanica dell’addome meteorico. Nel sospetto di una perforazione scomparsa dell’area di ottusitàepatica

Addome Acutosemeiotica fisica

• Palpazione: ricerca delle aree di massima dolorabilità e la conferma o l’esclusione dell’esistenza di una peritonite. Eseguirla con mani calde, pazienza e delicatezza e va iniziata lontano dalla sede del dolore. La mano esploratrice va posta a piatto sull’addome, con le dita completamente estese, e la pressione esercitata con i polpastrelli; la delicatezza è dote necessaria per la valutazione di un addome dolente: in questo modo è possibile precisare la sede ed il grado di un’eventuale resistenza muscolare. Il paziente va invitato a rilasciare il più possibile la muscolatura addominale, ma nei pazienti ansiosi questo invito non è sufficiente per ottenere lo scopo; può essere invece molto utile distrarre il paziente dalle manovre che stiamo eseguendo. Alla palpazione l´ipertono si riconosce poiché può essere attenuato con una pressione cauta e graduale. Invece, in caso di contrattura non è possibile attenuare il tono della parete. Le aree di massima dolorabilità e contrattura devono essere definite con precisione. Alla palpazione profonda, quando questa è resa possibile dalle condizioni della parete, va ricercata la presenza di tumefazioni addominali, di cui vanno indagate la dolorabilità, la consistenza, la pulsatilità. Possono poi essere ricercati alcuni segni obiettivi che si basano sul dolore provocato questi segni possono essere incostanti o aspecifici e la loro presenza, o assenza, deve essere interpretata alla luce del quadro clinico

• Esplorazioni rettale e vaginale: all’esplorazione rettale è possibile riscontrare le cause di possibili occlusioni, come neoplasie o, in pazienti anziani, fecalomi occupanti l’ampolla rettale. Deve essere poi valutata la prostata, e la dolorabilitàevocata dalla pressione sulle pareti del retto. Al termine dell’esame, il dito guantato va osservato per valutare la presenza di sangue e le caratteristiche delle feci. L’esplorazione vaginale va eseguita con manovra bimanuale per apprezzare la posizione e le dimensioni dell’utero e per documentare dolorabilità o tumefazioni a livello annessiale

Esami di laboratorio • La diagnosi di un quadro addominale acuto deve essere sempre prima clinica e quindi strumentale• Esame emocromocitometrico: valutazione della componente emorragica ed infiammatoria della

patologia in atto• Indici della funzione renale: un aumento dei valori sierici di azotemia e creatinina dà

informazioni (oltre che sulla funzione renale), sulla disidratazione del paziente. Può rappresentare un indice della gravità della flogosi in atto, poiché la disidratazione è spesso proporzionale all’entità del processo infiammatorio

• Elettroliti (Na, K, Cl, Ca): per poter correggere eventuali squilibri• Altri esami ematochimici: L’aumento di amilasemia e di lipasemia supporta l’ipotesi di una

pancreatite. Valori elevati di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e gammaGT indicano un ostacolo al transito biliare. Un incremento degli enzimi di necrosi cellulare (latticodeidrogenasi LDH, creatinfosfochinasi CPK, transaminasi AST-ALT) può essere espressione di diverse gravi malattie, come l’infarto intestinale (prevalente aumento di LDH o CPK), l’epatite acuta (prevalente aumento di AST-ALT), può accompagnare una pancreatite acuta severa o una colangite. L’aumento della proteina C reattiva (PCR) e della velocità di eritrosedimentazione (VES), insieme alla leucocitosi, sono utili indici della flogosi in atto; inoltre, in caso di pancreatite acuta, la PCR è un indice precoce della severità della pancreatite

• Esame delle urine: la presenza di microematuria può indicare una colica renale o, in associazione alla presenza di globuli bianchi, un’infezione delle vie urinarie

• Emogasanalisi: eseguita su sangue arterioso è un indice della funzione respiratoria e può rivelare un’eventuale acidosi metabolica che accompagna lo stato settico

• Gruppo sanguigno e prove di coagulazione: vanno eseguiti in previsione dell’intervento chirurgico

• Test di gravidanza: in donne in età fertile per escludere una possibile gravidanza ectopica o per evitare di sottoporre la paziente ad esami radiologici potenzialmente nocivi per il feto

Diagnostica strumentale• Radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto è l’esame di più comune

esecuzione nei pazienti con dolore addominale. L’immagine in clinostatismo consente una migliore valutazione degli organi parenchimali, di calcificazioni, di eventuali eventuali masse; quella in posizione eretta è indispensabile per la dimostrazione di livelli idroaerei o di gas libero nella cavità peritoneale

• L’esame radiologico diretto dell’addome rappresenta l’esame più semplice ed importante nella diagnosi di un quadro occlusivo: permette di differenziare il grado e il livello dell’occlusione: i segni radiologici di questa condizione sono perciò la distensione gassosa e la presenza di livelli idroaerei. Nella perforazione dimostra aria libera in peritoneo, che in posizione eretta è evidenziabile come una falce d’aria sottodiaframmatica; nelle perforazioni gastroduodenali l’aria è di norma quantitativamente modesta, mentre nelle perforazioni coliche può essere piùabbondante. La presenza di calcificazioni endoaddominali può suggerire l’esistenza di alcune patologie: litiasi biliare, pancreatite cronica, litiasi renale ed ureterale, patologia vascolare

• In alcune occasioni si possono impiegare i mezzi di contrasto idrosolubili per dimostrare un evento perforativo delle alte o basse vie digestive o per valutare la sede di un’occlusione

• L’esecuzione di una radiografia addominale va sempre accompagnata da un radiogramma toracico per escludere la presenza di cause extraddominali di dolore addominale acuto

• L’Ecografia è particolarmente utile nella valutazione delle sindromi addominali acute: malattie epatobiliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche, aneurismatiche ed ascessuali

• Nella colelitiasi può descrivere il contenuto della colecisti, l’ispessimento delle sue pareti in presenza di colecistite, il calibro ed il contenuto delle vie biliari in relazione ad un’eventuale ostruzione. Nella pancreatite acuta può dimostrare un ingrandimento flogistico della ghiandola e può contemporaneamente valutare l’eventuale eziologia biliare della pancreatite e la presenza di calcoli coledocici. Nell’appendicite può confermare la diagnosi e rivelare la presenza di altre cause che possono presentarsi con un quadro analogo, come una gravidanza ectopica, una salpingite, una cisti ovarica o un’ileite terminale di Crohn. Nelle raccolte ascessuali addominali ne individua la presenza e ne permette la diagnosi di natura mediante un agoaspirato

• Paracentesi può confermare il sospetto di peritonite, emoperitoneo o infarto intestinale; è però gravato dal rischio di complicanze come la perforazione intestinale o l’emorragia

• Viene riservato a pazienti in gravi condizioni cliniche, in cui gli esami non invasivi non siano risultati diagnostici

• Si esegue introducendo, in anestesia locale, un catetere nella cavità peritoneale per valutarne il liquido contenuto: bisognerà osservarne il colore, l’odore e la torbidità. Si potrà eseguire un emocromo, per il conteggio dei globuli rossi o dei globuli bianchi ed eventualmente altri esami biochimici in relazione alla patologia sospettata: amilasi (pancreatite, perforazione duodenodigiunale), LDH e fosfatasi alcalina (infarto intestinale), creatinina (perforazione vie urinarie); si può anche eseguire un esame colturale con antibiogramma

• Meno importanti nell’addome acuto sono l’Endoscopia e la RM; la TC (con m.d.c.) è utile nella pancreatite acuta, poiché consente una migliore definizione delle alterazioni parenchimali, delle aree di necrosi e dell’estensione retroperitoneale del processo

Diagnostica strumentale

Addome peritonitico: dolore di tipo somatico, violento con assenza o diminuzione della peristalsiAddome occlusivo: dolore di tipo viscerale, meno intenso rispetto al precedente, con fenomeni di iperperistaltismoAddome vascolare: dolore viscerale intenso, con iperperistaltismo, evoluzione (fase infartuale) in una forma peritonitica

Addome acuto - peritonite• Oltre alla localizzazione topografica del dolore è la presenza o

l’assenza di peritonite che permette di operare una selezione fra le malattie potenzialmente all’origine dell’addome acuto

• I meccanismi con cui più frequentemente si può realizzare una peritonite (infiammazione di una parte = localizzata o della totalitàdel peritoneo = diffusa) acuta secondaria sono:• estensione del processo da un focolaio infiammatorio addominale

(presentazione graduale) • perforazione di un organo cavo (presentazione improvvisa e

drammatica; a volte può insorgere con sintomi attenuati: è il caso della perforazione coperta in cui il processo flogistico che ha preceduto l’evento perforativo ha permesso la formazione di aderenze con gli organi circostanti, riducendo così la fuoriuscita del liquido irritante in peritoneo)

• L’eziologia, il grado di diffusione, l’evoluzione clinica delle peritoniti possono essere assai diverse, in relazione alla grande varietà degli eventi che possono determinare lesioni peritoneali

• L’addome gradualmente diviene non trattabile, ligneo, con rigiditàdi difesa, gli atti del respiro superficiali a causa del dolore

Colecistite ed ascesso pericolecistico

Colecistite

Ascesso epatico

Pancreatite ed ascesso pancreatico

Pancreatite

Pancreatite cronica

Ulcera perforata

Diverticolite

Ileo paralitico o adinamicoCaratterizzato da: - arresto della peristalsi

- distensione intestinale

- alvo chiuso a feci e gas

- riduzione del riassorbimento di liquidi dal lume intestinale

I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosiddetto “TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia

Può essere presente nausea, vomito e meteorismo diffuso a tutto l’addome

occlusione in assenza di ostacolo meccanico

SINDROMI OSTRUTTIVELesioni endoluminali: meconio, calcolo biliare, corpi estranei, parassiti, fecalomi, ecc.Lesioni parietali:• Congenite: imperforazione anale, stenosi (bande di Ladd), diverticolo di Meckel, ecc.• Traumatiche: ematoma, ecc.• Cicatriziali: stenosi postradioterapia, ecc.• Infiammatorie: morbo di Crohn, diverticolite, ecc.• Neoplastiche: tumori benigni e maligniLesioni/Compressioni estrinseche• Aderenze - Briglie• Raccolte e masse infiammatorie o neoplastiche di organi vicini

SINDROMI DA STRANGOLAMENTO• Invaginazione • Volvoli e torsioni • Ernie interne ed esterne; laparoceli• Briglie

Ileo meccanico

Occlusione intestinale

Ileo da meconio

Falso addome acuto• Malattie di carattere internistico possono

simulare il quadro di un addome acuto chirurgico. Sono evenienze rare

Patologie con dolore addominale

Indigestione da cibo o bevande alcooliche

Nausea e/o vomitoEpigastralgie

PirosiImportanza anamnesi

Provocare vomitoSNG

Anti H2 E.V.Antiemetici

Ulcera o Gastroduodenite

EpigastralgiePirosi

Nausea e/o vomitoAnamnesi:Storia di ulceraF.A.N.S.

Fleboclisi + Anti H2 + antispastici

+ antiemeticiSNG

Ulcera perforata e/o sanguinante

Inizio violentoEpigastralgie

Dolore diffuso (peritonite)Difesa parietale

Blumberg positivoShock

Ematemesi o melena

Ricovero Urgente

Patologie con dolore addominale

“Colica Biliare”

Dolore intermittente localizzato ipocondrio destro a volte irradiato all’angolo scapolare destroNausea e/o vomitoIttero e/o subitteroUrine ipercromiche

Terapia antispastica

Osservazione

Eventuale ricovero

Colecistite acutaDolore acuto localizzatoFebbreNausea e/o vomitoPeritonite localizzata

RICOVERO

Colangitiascendenti

Anamnesi: Interventi subitiERCP

Dolore: A colicaContinuoSordo

FebbreIttero

AntibioticiAntispastici

OSSERVAZIONERICOVERO

Patologie con dolore addominale

Pancreatite Acuta

Dolore a “sbarra”continuo ed

ingravescente

Ricovero

Ileo paraliticoNausea e vomito

FebbreAnamnesi

üColelitiasiüEtanoloüDislipidemieüTraumi

PancreatiteCronica

Dolori continui sordi DigiunoFebbricolaAnamnesi Osservazione

Nausea Esami diagnostici

Patologie con dolore addominale

Enteriti

Dolore diffuso crampiformeDolore analePeristalsi >Diarrea acquosa > DisidratazioneFebbre alta: viraliFebbre intermittente: batteriche

Liquidi E.V.Antidiarroici

Ricovero(bambini, anziani)

Occlusioni da:Briglie 50%Volvolo 15%

Ernie strozzate 25%

Metastasi peritoneali 10%

1° fase: Dolore intermittentePeristalsi >Scariche alvineVomito2° fase:Dolore < (nelle ernie strozzate il dolore è continuo )Distensione addominalePeristalsi assenteVomito fecaloide

Dopo qualche ora: occlusione altaDopo molte ore: occlusione bassa

DisidratazioneAlvo chiuso a feci e gas

OsservazioneFarmaci sintomatici

(nella 1° fase)

SNG ricovero

(nella 2° fase)

Patologie con dolore addominale

Patologie con dolore addominale

Appendicite acuta

Febbre (> della differenziale)MC Burney +Blumberg +

Irradiazione del doloreEpigastralgie

NauseaVomito (non sempre)

LiquidiBorsa del ghiaccio

AntibioticoRicovero

(se presenti segni di peritonite)

Occlusione

I Fase

Dolore lieve e localizzatoImportanza AnamnesiMassa palpabile (a volte)

SNGLiquidiClistere

Asportazione meccanica fecalomi

NO LASSATIVIRicovero

II Fase

Dolore forte (se peritonite)Alvo chiuso (non sempre)

ESPLORAZIONE RETTALE

(ampolla vuota, fecalomi, Ca retto)

Patologie con dolore addominale

Diverticolite

Anamnesi Importante !!!Pazienti anziani

DOLORE QUADRANTI INFERIORI

Segni di peritonite (se perforati)

FEBBRE

Dieta liquidaAntispasticiAntibiotici

Se Blumberg +Ricovero

Colon Irritabile

Anamnesi importante per aspetti psicologici

Pazienti che abusano di lassativiTenesmo

Dolore diffusoDiarrea e stipsi

AntispasticiTranquillanti

Dieta (ricca di scorie)Psicoterapia

Patologie con dolore addominaleColica Renale Dolore al fianco che si irradia

VomitoSudorazione

Dolore sordo, poi sempre più acutoSangue nelle urine +

Febbre (a volte)GIORDANO +

Soluzione Fisiologica + Antispastici + Escina

Diclofenac I.M.Se il dolore persiste:

RICOVERO

SalpingitiCisti ovariche torte

Gravidanza extrauterina

Anamnesi ciclo mestrualeDolore quadranti inferiori

Peristalsi presenteFebbre elevata

Dolore Fornici all’esplorazione rettale e vaginale

MetrorragieTalune volte shock

RICOVERO

Ritenzione acuta di urina

Dolore ipogastricoBisogno impellente di minzione

Importanza anamnesiPROSTATA

Esplorazione RettalePalpazione (massa in ipogastrio)

Percussione (ottusità in ipogastrio)

Cateterismo vescicale

(svuotamento lento!!!)

Terapia dell’addome acuto• La scelta terapeutica fondamentale è tra terapia chirurgica e terapia

conservativa • Nella maggioranza dei casi l’addome acuto richiede l’esplorazione

chirurgica mediante una “laparotomia esplorativa”• In alcune circostanze, per esempio un emoperitoneo o una peritonite

diffusa, l’urgenza chirurgica è così ovvia che il paziente viene immediatamente portato in sala operatoria

• Quando la diagnosi è incerta, i sintomi sono indefiniti ed il quadro clinico è stazionario, è ragionevole mantenere una stretta osservazione del paziente, per acquisire un maggior numero di informazioni

• Nel fondato sospetto di una condizione ad evoluzione sfavorevole, infiammatoria, ostruttiva, ischemica o emorragica, la laparotomia urgente è necessaria anche in assenza di una certezza diagnostica

• Terapia del dolore: L’evoluzione del quadro è indubbiamente una utile guida per arrivare alla diagnosi, e ancora oggi, quando il dolore non èmolto intenso e nei casi in cui la diagnosi è più incerta, non somministrare analgesici. Dopo avere fatto diagnosi è possibile somministrare un analgesico (generalmente un FANS o un antispastico a seconda del quadro). Se il medico che esegue la prima valutazione non èlo stesso che dovrà prendere la decisione terapeutica, deve sempre astenersi dal somministrare analgesici. Inoltre, in caso di dubbio diagnostico, il paziente a cui è stato somministrato un analgesico dovràrimanere in osservazione per un periodo sufficiente a permettere la rivalutazione del quadro dopo la regressione dell’effetto antidolorifico

• Correzione della volemia e degli squilibri elettrolitici: Una via di infusione periferica è sempre utile, per correggere la disidratazione che costantemente accompagna il dolore addominale (per ridotta introduzione di liquidi o perdita eccessiva in seguito a vomito, diarrea ecc). Nei pazienti più gravi è necessario disporre di un accesso venoso centrale per un più rapido ripristino della volemia e per la misurazione della pressione venosa centrale. In questi casi va anche posizionato un catetere vescicale per valutare la diuresi oraria e la risposta alla terapia infusionale. Un sondino naso-gastrico può essere posizionato a scopo diagnostico (esame del tipo di ristagno) e terapeutico (prevenzione del vomito)

• Antibioticoprofilassi: In caso di sepsi, oltre al ripristino della volemia, si somministrano antibiotici per via parenterale; è spesso indicata l’antibioticoprofilassi ad ampio spettro anche in assenza di infezione evidente: gli interventi in urgenza sono a maggior rischio di complicanza settica

• Profilassi antitrombotica: I pazienti di età superiore ai 40 anni sono poi sottoposti a profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche

• Profilassi antiulcera: Può anche essere eseguita la profilassi dell’ulcera da stress con farmaci ad azione anti-H2 somministrati per via parenterale