ASL NAPOLI 1 - OSPEDALE S. PAOLO DIVISIONE DI CHIRURGIA Primario : R. Angelo Caliendo F.A.C.S....

ASL NAPOLI 1 - OSPEDALE S. PAOLODIVISIONE DI CHIRURGIA

Primario : R. Angelo Caliendo F.A.C.S.

Urgenze emorragiche del colon-retto

Emorragie Acute Emorragie Acute GastrointestinaliGastrointestinali

85% tratto gastrointestinale superiore 12% colon-retto 3% tenue

Caliendo

Emorragie acute del colon-retto

150 casi / 100.000 abitanti / anno

EZIOLOGIA

Diverticolosi 40 – 50 %

Angiodisplasie 10 – 15 %

Polipi e neoplasie 15 – 18 %

Malattie infiammatorie o infettive 18 – 20 %

Cause vascolari 3 – 9 %

Emorroidi 2 – 4 %

Cause rare 1- 2 %

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Incidenza > età >

Diverticolosi del colon Diverticolosi del colon (40-50% emorragie colo-rettali) (40-50% emorragie colo-rettali)

5% dei p. con diverticolosi L’e. è più frequente nel colon dx. L’e. è raramente associata a

infiammazione. Nel 90% dei casi l’e. cessa

spontaneamente. Il rischio di risanguinamento nel I°

anno è del 10% e aumenta del 25% ogni 4 anni.


Caliendo

AngiodisplasieAngiodisplasie (10-15% emorragie colo-rettali) (10-15% emorragie colo-rettali)

Multiple nel 25% dei pazienti

Più della metà sono nel cieco o nel

colon ascendente.

L’e. in genere non è massiva ma

intermittente

Il rischio di risanguinamento

è dell’ 85% .


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Classificazione Classificazione angiodisplasieangiodisplasie (Moore 1976) (Moore 1976)

Tipo I :(acquisite sec.Boley) Ectasie venose del colon Più frequenti nell’anziano e nel colon dx. Angio-Rx : groviglio vasi con precoce visualizzazione venosa e/o shunt arterovenoso .Tipo II:(in genere su base congenita) Amartomi o angiomi Età 40-50 a. Sede preferita : tenue. Angio-Rx : laghi vascolari con o senza shunt.Tipo III: (ereditarie-m. Rendu-Osler) Teleangectasie Anche nell’infanzia ; multiple . Diffuse nel canale alimentare Angio-Rx : ectasie e/o groviglio di vasi con o senza shunt.


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Urgenze emorragiche del colon-rettoPolipi e neoplasie

(15-18% emorragie colorettali)

Polipo adenomatoso *Polipo iperplasticoPolipo giovanile * FAPAdenocarcinomi

• Le lesioni sanguinanti sono più

frequenti nel colon sin. e nel retto.

• Nel 20% dei casi sono multiple.

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Emorragia post-polipectomia ( 0,2 – 6% )

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PatologiePatologie infiammatorie o infettive infiammatorie o infettive ( 20% delle emorragie colo-rettali )( 20% delle emorragie colo-rettali )

IBD


RCU ( nel 15% dei casi )

CROHN ( nell’ 1% dei casi )

COLITI INFETTIVE (s.typhi, e.coli, cytomegalovirus, c. difficile )

PROCTOCOLITI ATTINICHE ( più freq. entro 1 anno )

AIDS (ulcerazioni da superinfezioni, s.di Kaposi ,istoplasmosi, lesioni perianali ) trombocitopenia associata

Caliendo


Colite di Crohn

Infiamm-Granulomi-Ascessi

Colite ulcerativa

Pseudopolipi-ulcere-edema

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Cause vascolari( 3-9 % delle emorragie colorettali )

Colite ischemica ( zone di ischemia, eritema, ulcere/d. addominali, sepsi)

Vasculiti ( p. nodosa, granulomatosi di Wegener, a. reumatoide, ecc.

Ischemia acuta mesenterica

Fistola aorto-colica

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EmorroidiEmorroidi( 2-4% delle emorragie colorettali )( 2-4% delle emorragie colorettali )

Più freq. emorroidi di III e/o di IV grado

Colorito rosso rutilante del sangue : shunts sottomucosa

del retto fra terminazioni arteriose e plessi venosi emorroidari .

Indispensabile ricercare altra eventuale fonte emorragica associata .


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Cause rare Cause rare ( 1-2% delle emorragie colorettali )( 1-2% delle emorragie colorettali )

Ulcera solitaria del retto Ulcera idiopatica colon

(trapiantati renali)

Lesione di Dieulafoy del colon

Colopatia portale ( varici nel colon e/o nel retto in pazienti con ipertensione portale )


Varici rettali

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Management : 4 goals fondamentaliManagement : 4 goals fondamentali

Valutazione globale del paziente.

Rianimazione e monitoraggio.

Identificazione della fonte emorragica.

Interventi specifici per arrestare o

controllare l’emorragia.

Caliendo


EmatocheziaEmatochezia

Il 15% dei p. con massiva e continua emorragia dal tratto gastrointestinale superiore può avere ematochezia !


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DIAGNOSI

Rettocolonscopia

Angiografia selettiva mesenterica

Scintigrafia con Tc99

Caliendo

L’identificazione della sede e della natura L’identificazione della sede e della natura della fonte emorragica è problematicadella fonte emorragica è problematica

L’em. digestiva bassa è per lo più a carattere intermittente .

Più del 42% dei pazienti hanno multiple potenziali fonti emorragiche .

Caliendo


Colonscopia di urgenzaEntro le 12 ore dal ricovero – Nei p. con emorragia moderata

Colonscopia di urgenzaColonscopia di urgenza

Solo la diretta osservazione di una lesione

sanguinante o le stimmate di una recente

emorragia diagnosi definitiva .


Spencer J. – Br.J.Surg. 1989; 76:3

Jensen D.,Machicado G. – Gastroenterology 1988; 95:1569

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Arteriografia selettiva mesenterica

• In caso di emorragia severa e/o colonscopia negativa

• Identificazione sorgente emorragica in ~ 70% dei casi

• Sanguinamento attivo e di entità > 0,5 ml/min

• Nel 5-10% complicanze : ischemia miocardica e/o

cerebrale, insufficienza renale, trombosi a.femorale .

Caliendo

Scintigrafia con Tc99Scintigrafia con Tc99

Sanguinamento 0,1ml/min attivo al momento dell’esame

Monitoraggio continuo, per ore vs campionatura intermittente Identificazione 85% Deve essere confermato per diagn.

specifica . Non sempre disponibile


Caliendo


Prognosi : Indice BLEED

E’ considerato a rischio il paziente con almeno una delle seguenti condizioni:

• sanguinamento in atto

• PA sistolica < 100 mmHg

• alterazione del sensorio

• patologia concomitante in fase di scompenso

Kollef Mh et al. - Crit. Care Med. - 1997;25:1125

Terapia emorragie colo-rettaliTerapia emorragie colo-rettali

85% il sanguinamento cessa spontaneamente e/o non richiede intervento di urgenza

15% il sanguinamento è continuo e imponente:

trattamento invasivo d’urgenza

( endoscopico, angiografico, chirurgico ) .

Caliendo


Trattamento endoscopicoTrattamento endoscopico

Caliendo


Diatermocoagulazione

recidiva 15-25%

Iniezione sostanze sclerosanti

Argon


Trattamento con Argon di angiodisplasia sigma

Caliendo

Trattamento angiograficoTrattamento angiografico

Caliendo


Cateterizzazione superselettiva ramo a. mesenterica

Iniezione vasopressina rischi – recidive

Embolizzazione con spugne di gelatina,

microspirali.


Trattamento angiograficoTrattamento angiografico: embolizzazione: embolizzazione Angiodisplasia ciecoAngiodisplasia cieco

Caliendo

Trattamento chirurgico d’urgenzaTrattamento chirurgico d’urgenzadelle emorragie acute colo-rettalidelle emorragie acute colo-rettali

Caliendo

Indicato nei pazienti con continua e ricorrente emorragia che abbiano ricevuto

più di 4 unità di sangue nelle 24 ore, che sanguinano da più di 72 ore o che risanguinano

entro una settimana . ACS-Surgery 2002

• Laparotomia esplorativa con eventuale colonscopia intraoperatoria

• Blind subtotal colectomy

Resezione segmentaria – Emicolectomia – Colectomia totale


Emorragie digestive alte 613 ( 83% )

Emorragie colorettali 114 (15.5%)

Emorragie tenue 11 ( 1.5% )

Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia

Anni 2001 – 2006Emorragie acute gastrointestinali = 738

Caliendo

Ospedale S. Paolo – Divisione di ChirurgiaAnni 2001 – 2006

Emorragie acute colorettali = 114

Patologie No

Diverticolosi 46 (40%)

Angiodisplasie 11 (10%)

Polipi e neoplasie 23 (20%)

M.infiamm./infett. 14 (12%)

Emorroidi 15 (13%)

Cause vascolari 3 ( 3%)

Cause rare 2 ( 2%)

Caliendo

Ospedale S. Paolo – Divisione di ChirurgiaAnni 2001 – 2006

Emorragie acute colorettali = 114Trattamento invasivo d’urgenza 26 (23%)

4 Emicolectomie destre5 Resezioni segmentarie colon sin3 Emicolectomie sin3 Colectomie totali5 Emostasi perendoscopiche5 Embolizzazioni angiografiche4 Emorroidectomie

CaliendoMortalità = 1 ( 1.1%)Mortalità = 1 ( 1.1%)

S onda nasogastr icaP roctoscopia

E m bolizzazionee/o In t. ch iru rgico

D iagnostica

C olonscopia in traop.B lind resection

N on diagnostica

A rteriograf ia selettiva m esen terica

E m orragia m ass iva

S cin tigraf ia Tc99

N on diagnostica

Trattam en todef in itivo

D iagnostica

C olonscopia

E m . a bassa portata o in term itten te

Management delle emorragie acute colo-rettali

Caliendo


Un accurato tempestivo management della emorragia

acuta colorettale porta ad un sicuro successo nella

maggior parte dei pazienti ed evita una “blind

colectomy” che comporterebbe una più alta morbilità

e una mortalità superiore al 25% .

Zuckerman G., Prakash C.- Gastrointestinal Endoscopy - 1999; 49:228 Bass B.L.,Alvarez C. – Surgery – 2001; 42:816

Caliendo

Caliendo

16 / 05 / 1984

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