Arezzo, 16 giugno 2006 Marco Armellini Prato Interventi preventivi nella prima infanzia.

Arezzo, 16 giugno 2006

Marco ArmelliniPrato

Interventi preventivi nella prima infanzia


Lettera al British Medical Journal

L'evacuazione dei bambini piccoliDirettore,

L'evacuazione di bambini tra i 2 e i 5 anni genera gravi problemipsicologici; prima che i piani di evacuazione in via di progettazionesiano completati, desideriamo richiamare l'attenzione su questoproblema.

E' pericoloso interferire nella vita dei bambini piccoli; i pericolisono minori nel caso dei bambini più grandi. L'evacuazione di questiultimi è stata coronata da sufficiente successo e ora sappiamo chemolti bambini sopra i cinque anni possono sopportare la separazioneda casa e trame anche dei benefici. Da ciò non possiamo dedurre chel'evacuazione dei più piccoli, senza le loro madri, possa avere parisuccesso o essere esente da danni.


Tra i molti studi su questo soggetto, ricordiamo quellorecentemente condotto da uno di noi alla London ChildGuidance Clinic. La ricerca ha mostrato che fra le cause delperpetuarsi della delinquenza, un fattore esterno importante èla prolungata separazione del bambino piccolo dalla madre.Dal campione statisticamente valido di casi studiati, risulta chepiù della metà dei soggetti erano stati separati dalle loro madrie dall'ambiente familiare, per sei mesi o più, nei primi cinqueanni di vita. Studi di casi individuali confermano questo datostatistico; la separazione in questi casi è stata il fattoreeziologico preminente. Oltre questa grave anormalità delladelinquenza cronica, lievi disordini di comportamento,angoscia e tendenza a malattie fisiche non ben precisatepossono spesso essere fatte risalire a questo tipo di disturbidell'ambiente che circonda il bambino piccolo. La maggiorparte delle madri, consapevoli di ciò, sono riluttanti a lasciare iloro bambini, se non per periodi molto brevi.


E' molto probabile che un bambino, quale che sia lasua età, sia turbato e triste se deve lasciare la propriacasa, ma desideriamo fare presente che, nel caso di unbambino piccolo, un'esperienza di questo genere puòlasciare un segno che va molto al di là diun'esperienza di tristezza. Può equivalere a un black-out emotivo, che può facilmente instaurare un gravedisturbo dello sviluppo della personalità e persistereper tutta la vita. (Gli orfani e i bambini senza casavivono fin dall'inizio una tragedia, ma in questa letteranon affrontiamo i problemi legati alla loroevacuazione).


Gli operatori degli asili nido e delle case-famigliaspesso contestano questo punto di vista; a loro parere ipiù piccoli hanno una capacità straordinaria diabituarsi alle persone nuove e sembrano essere felici,mentre i più grandicelli mostrano frequenti segni dimalessere. Questo può essere vero, ma questa serenità,a nostro parere, può facilmente essere illusoria. Infatti,quando i piccoli tornano a casa, spesso non riescono ariconoscere le loro madri. Quando ciò accade siconstata che si è verificato un danno radicale e che ilcarattere del bambino ne è seriamente danneggiato. Lacapacità di fare esperienza e di esprimere la tristezzasegna una fase dello sviluppo della personalità delbambino e della sua capacità di intrattenere relazionisociali.


Se queste opinioni sono corrette, ne consegue cheI'evacuazione dei bambini piccoli senza le loro madripuò generare seri e diversi disordini psicologici.Potrebbe dare origine, ad esempio, ad un notevoleaumento della delinquenza giovanile nella prossimadecade. In base ai dati a noi noti su questo problema,ci sono molte altre cose da dire.

Con questa lettera desideriamo soltanto richiamarel'attenzione delle autorità competenti sull'esistenza diquesto problema.

Londra, 6 dicembre 1939D.W. Winnicott

John BowlbyEmanuel Miller


Tradizione: un neonato non vede, non sente, non riconosce, non soffre, vuole solo mangiare e dormire (per i filosofi, una “tabula rasa”)

Freud, Klein: un neonato è “un fascio di pulsioni” ha desideri, istinti e un mondo interno. L'istinto primario è quello orale, legato alla soddisfazione del desiderio del “seno”

Fairbairn,Winnicott, Bowlby, Bion: un neonato cerca qualcuno, una presenza umana, una “madre” che riconosca la sua dipendenza, che comprenda abbastanza bene i suoi bisogni e che trasformi la realtà in qualcosa di pensabile anche dal bambino

Infant Research: un neonato è biologicamente dotato di competenze per percepire, comunicare, stabilire legami, suscitare interesse, e il tipo di relazione che si instaura influisce sul suo sviluppo sociale, cognitivo, emozionale


Donald Woods Winnicott:

“There is no such thing as a baby”

non può esistere un neonato senza qualcuno che se ne occupi:

una teoria del contributo ambientale

DIPENDENZA ASSOLUTA

↓↓Dipendenza relativa

Preoccupazione materna primaria


DIPENDENZA ASSOLUTA

Spazio transizionale

↓Dipendenza relativa

Preoccupazione materna primaria

INTEGRAZIONE

diventare “uno”“io sono”

La madre “tiene”, accudisce,presenta il mondo

IL bambino crea la madre

Capacità di giocare


Stefano, 7 anni:

L'allattamento dei cani funziona così: il latte succhiato

dalla propria madre viene trasformato immediatamente

dentro il cucciolo in sangue buono e in quel momento i

cuccioli mettono dentro la madre il sangue cattivo che si è

formato dentro di loro. La madre dentro il corpo ha un

organismo per trasformare il sangue in latte e un

organismo per trasformare il sangue cattivo che prende dai

cuccioli in sangue buono.

BION: la madre è il contenitore che trasforma la realtàesterna e la realtà del bambino e la restituisce a luibonificata


essere uno: riconosco come miei desideri, emozioni,affetti, pensieri...

essere due: riconosco le tue emozioni, desideri,affetti, pensieri; li immagino (mi riconosco)

essere tre: riconosco che chi formava due con me forma un altro due con una terza persona: anche loro due condividono emozioni, desideri, affetti, pensieri, che non coincidono interamente con i miei e accetto, per qualche momento, di essere escluso dalla loro relazione

essere tanti: essere con i pari, creare amicizie, sopportare e affrontare rivalità, costruire alleanze, fare l'esperienza di essere gruppo............

SALUTE MENTALE NELLO SVILUPPOessere solo in presenza di...


John Bowlby

Un neonato è predisposto

biologicamente a ricercare sensazioni

di vicinanza e sicurezza nell'ambiente

umano che lo accoglie.

Tende a stabilire un LEGAME DI

ATTACCAMENTO


Attaccamento significa che il bambino:

●Cerca di rimanere nel raggio protettivo dei suoi genitori

●Cerca la loro vicinanza

●Se un genitore è disponibile, affidabile e stabile e risponde costantemente alla richiesta della vicinanza il bambino può avere FIDUCIA, lasciare la BASE SICURA e cominciare a giocare ed esplorare il mondo

●Se qualcosa minaccia l'accessibilità delle figure di attaccamento, il bambino protesta e cerca di evitare la separazione


Caratteristiche del legame di attaccamento:

●emerge in situazioni di pericolo●è specifico●non è controllabile dalla coscienza●è persistente e non si attenua nel tempo●l'attaccamento persiste anche quando la figura di

attaccamento è inaffidabile, trascurata o maltrattante: i

sentimenti di attaccamento possono entrare in conflitto con altri

sentimenti (rabbia, delusione, ecc.). Ma nelle situazioni ritenute

di pericolo il bambino cercherà comunque la vicinanza della

figura di attaccamento


I tipi di legame di attaccamento

Attaccamento sicuro (madre come base sicura):

Alla separazione sono presenti segnali di mancanza del

genitore.

Alla riunione sono contenti di rivederlo e, se tristi, possono

essere consolati e riprendono l'esplorazione

Modello operativo interno:

La figura di attaccamento è affidabile e pronta a intervenire

in caso di bisogno


I modelli atipici: l'attaccamento patologico.

Attaccamento Disorganizzato-Disorientato (tipo D)

Alla separazione e alla riunione comportamenti contraddittori,

privi di una motivazione intenzionale e di una progettazione.

Manifestazioni contraddittorie in sequenza o simultanee,

espressioni di saluto o protesta interrotte, mal dirette,

incomplete. Stereotipie, posture anomale, paura o ipervigilanza

nei confronti del genitore. Congelamento o immobilità.

Confusione e disorientamento

Modello operativo interno:

La figura di attaccamento è sentita come minacciosa


I DISTURBI DELL'ATTACCAMENTO (DSM IV):

MODALITÀ DI INTERAZIONE E RELAZIONE SOCIALE DISTURBATE E INADEGUATE

(RISPETTO AL LIVELLO DI SVILUPPO) IN TUTTI I CONTESTI.

tipo inibito: incapacità persistente di dare inizio alla maggior parte delle interazioni

sociali o di rispondere ad esse in maniera adeguata al livello di sviluppo, con

risposte eccessivamente inibite, ipervigili, contraddittorie (ad esempio,

avvicinamento ed evitamento della tenerezza)

tipo disinibito: incapacità persistente di mostrare attaccamenti selettivi. Eccessiva

socievolezza e incapacità di differenziare le figure di attaccamento. Al

comportamento di socievolezza non fa seguito alcun legame stabile.


I bambini vengono al mondo con un corredo di competenze che li orientano a stabilire relazioni con altri esseri umani.

Sono particolarmente sensibili al tono emozionale delle interazioni con chi si occupa

di loro.

Sono specificamente motivati a rispondere e comunicare con “i ritmi di interesse e di

sentimenti e affetti espressi da altri esseri umani” (Trevarthen & Aitken, 2001)


Nelle prime settimane di vita avviene un processo di

SINCRONIZZAZIONE (Schore, 1994)

e

SINTONIZZAZIONE (Stern, 1995)

che rinforza l'efficacia della comunicazione, in cui i

ritmi di cura, i tempi e gli scambi di reciprocità, per

esempio attraverso lo sguardo


●La consapevolezza iniziale degli stati affettivi è ristretta alla sensazione di stati edonici generali (positivi o negativi) di intensità variabile

●Non c'è consapevolezza di stati emozionali qualitativamente

differenti, discreti, categorizzabili

●Ad esempio, c'è uno stato generale di tensione, piuttosto che

sentirsi 'arrabbiato' nei confronti di x per il motivo y


Il sistema attentivo è all'inizio orientato di preferenza verso l'esterno (Gergely & Watson, 1996)


Il bambino è orientato a cogliere e produrre

comunicazioni pertinenti

E' particolarmente sensibile alla contingenza,

cioè al rapporto di causalità tra le proprie azioni

e ciò che percepisce dall'ambiente


Esiste cioè un meccanismo innato con la funzione di

scoprire il grado di influenza causale delle risposte

e delle proposte del bambino sull'ambiente sociale

La scoperta di alti livelli di controllo contingente

induce sensazioni positive di efficacia e accresce

l'attenzione e il livello di eccitazione creando

il senso di agire sul mondo (già intorno ai due mesi)


il bambino diventa sempre più consapevole,

nei primi sei-otto mesi di vita, dei propri stati

interni, degli stati interni dei genitori, e

comincia a farne delle rappresentazioni.

Comincia a orientare anche l'attenzione verso

l'interno, e a esprimere consapevolmente

questi stati, aspettandosi una risposta


Raggiunge una precisa rappresentazione della

risposta che può ottenere dai genitori, e

orienta la sua comunicazione di conseguenza

teoria della mente


In tutto questo, ha un posto centrale la

capacità di rispecchiamento (funzione riflessiva) da

parte dei genitori

Nel rispecchiamento, il genitore accentua,

trasformandola,l'emozione o l'affetto che

il bambino esprime.


Gioia “naturale” Gioia “marcata”


Paura “naturale” Paura “marcata”


Il rispecchiamento ha qualità di

●Non realismo●Contingenza●Disaccoppiamento (non è la VERA emozione della mamma)●Porta a una rappresentazione di secondo ordine●Porta all'internalizzazione degli stati affettivi attraverso l'ancoraggio a

sé●E' la base dei giochi di finzione

(Gergely & Watson, 2004)


Nel rispecchiamento ha una parte importante l'accompagnamento “sonoro”, le produzioni vocali verbali, preverbali e non verbali, che accompagnano la mimica, e che formeranno una parte importante

della competenza comunicativa.competenza comunicativa.

Il rispecchiamento è anche la condizione della costruzione di un Il rispecchiamento è anche la condizione della costruzione di un alfabetoalfabeto degli affettidegli affetti e degli e degli stati del Séstati del Sé e potenzia l'efficacia degli e potenzia l'efficacia degli altri processi imitativi, che sono alla base dello sviluppo cognitivo.altri processi imitativi, che sono alla base dello sviluppo cognitivo.


Attraverso l'imitazione e la manipolazione si scoprono le dimensioni di uguale a e diverso da e si cominciano a costruire le categorizzazioni

e ad attribuire qualità (alla fine del primo anno di vita) ----> dentro, fuori, sopra, sotto, pesante, leggero, caldo, freddo, uno, due, morbido,

duro, bagnato, acqua...


Lo sviluppo cognitivo procede insieme allo sviluppo emotivoe della capacità di regolazione


La qualità delle relazioni - e in particolare la possibilità di sperimentare contingenza, sincronia, sintonia,attaccamento sicuro, rispecchiamento, comunicazione, vicinanza, reciprocità, ricchezza emozionale - ha numerosi effetti sullo sviluppo cerebrale, e in particolare sull'organizzazione del sistema limbico e sulla simmetria dell'attività dei lobi frontali.


In modo opposto, le esperienze traumatiche e di deprivazione /privazione, di assenza di “LIVE

COMPANIONSHIP”, soprattutto se prolungate e precoci, influenzano lo sviluppo cerebrale

RIFLESSIONE IMMAGINAZIONE EMPATIA CREATIVITÀ/GIOCO

↓▼↓

NEUROBIOLOGIA INTERPERSONALE DELLO SVILUPPO MENTALE

Model of interaction of environment, nutrition, parenting, and child characteristics on outcomes. : Lozoff et al., 1998.



Quale predittività?

●A breve,●a medio●a lungo termine

Child-rearing related disorders


Attaccamento disorganizzato- disorientato▼Disturbi di personalità, dipendenze(Karlen Lyons-Ruth, 2003)


Depressione post-natale▼

Disturbo dello sviluppo cognitivoAttaccamento insicuro o ambivalente a 18 mesi con maggior

frequenza di disturbi del sonno, dell'alimentazione, della regolazione e dell'umore

Disturbi della condotta a 5 anni e nell'adolescenzaDifficoltà genitoriali da adulti


Disturbi del Comportamento alimentare▼

Disturbo dello sviluppo cognitivoDisturbo dell'Attaccamento

Disturbo oppositivo in adolescenzaDifficoltà di gestione dei conflitti


Il modello di cura sperimentato nell'infanzia tende a essere riprodottoal momento in cui il bambino diventerà

a sua volta genitore


QUALI INTERVENTI?

PREVENZIONEIDENTIFICAZIONE PRECOCETRATTAMENTO


PREVENZIONE:interventi universali

interventi sociali: riduzione dell'abbandono scolastico, della disoccupazione

educazione all'affettivita' e alla procreazione responsabile nell'adolescenza

gruppi di preparazione al parto

sostegno all'allattamento al seno


PREVENZIONE:interventi miratiSostegno individuale, di coppia e di gruppo a popolazioni a rischio (in gravidanza):

➢Donne con gravi conflittifamiliari, esperienze di violenza, ecc.➢Famiglie o donne sole con gravi problemi economici➢Donne con problemi didepressionepsicosiDCAdipendenza da sostanze➢Diagnosi prenatale di difetti fetali➢Previsione di parto pretermine➢Parto pre-termine➢Genitori di Neonati con danni o difetti congeniti


IDENTIFICAZIONE PRECOCE

Formazione specifica degli operatori●dei servizi di salute di salute mentale●dei servizi sociali●dei servizi dell'area materno infantile●dei servizi educativi per l'infanzia


TRATTAMENTO:Solo gli interventi su due generazioni sono efficaci-sempre genitori e bambini insieme:

●Psicoterapia prenatale-postnatale (DPN)

●Interventi di counseling e visita domiciliare (DPN,DCA,altri problemi di salute mentale)

●Interventi di gruppo (psicoterapia di gruppo genitori-infanti e auto-aiuto)

● Psicoterapia genitore-infante basata su modelli interpersonali dinamici manualizzati

●Video feed-back


TRATTAMENTOLe basi degli interventi che si sono dimostrati efficaci:●focus sulla dinamica della relazione nel momento●contatto emotivo con le esperienze di accudimento nell'infanzia del genitore●focus sulle sequenze di interazione positiva●focus su emersione di mentalizzazione e riflessività●Focus su capacità di riparazione degli errori di interpretazione delle comunicazioni dell'infante (goodenough parenting)

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