APPUNTI ODONTOIATRIA

APPUNTI ODONTOIATRIAL'odontoiatria quella branca della medicina che si occupa della prevenzione, della diagnosi, della terapia medica e chirurgica delle patologie che colpiscono vari tessuti fra cui i denti, le gengive, i mascellari (mascellare superiore e inferiore o mandibola), delle due articolazioni temporo-mandibolari (ATM), delle ghiandole salivari, dei tessuti neuro-muscolari e delle mucose orali.Tutte le parti appena descritte vengono spesso sinteticamente nominate come "apparato stomatognatico" (dove "stomatos"="bocca" e "gnatos"="mascella").

DentiI denti sono organi durissimi, che si trovano all'interno del cavo orale di molti vertebrati. La funzione primaria dell'insieme dei denti (la dentatura) quella, oltre quella fonetica

ed estetica, della masticazione del cibo. Le radici dei denti sono coperte dalle gengive. Il processo di formazione dei denti chiamato odontogenesi ed inizia fin dalle prime settimane successive al concepimento.

Durante la crescita, l'uomo sviluppa due dentizioni. La prima in ordine temporale rappresentata dai denti da latte, o temporanei, o caduchi, o ancora decidui che cominciano a spuntare in genere verso il sesto mese di vita. All'et di due anni, di solito, un bambino ha venti denti. La dentizione decidua composta, per ogni arcata dentale, da 4 incisivi (2 mediali e 2 laterali), 2 canini (rispettivamente 1

nell'emiarcata di sinistra e 1 in quella di destra) e 4 molari (2 per ogni emiarcata e, rispettivamente denominati 1 e 2 molare). I premolari sono assenti nella dentizione decidua o da latte. La seconda dentizione, composta dai denti permanenti. Il germe dentario, da cui si sviluppano i denti permanenti, presente all'interno dell'osso alveolare. Quando il bambino ha circa sei anni, i denti permanenti cominciano a svilupparsi e, erodendo la radice del dente deciduo, crescono e portano il dente deciduo alla caduta. Questo processo dura per sei anni (si continua fino circa ai vent'anni solo per i "denti del giudizio" (terzi molari) ed al suo termine l'uomo adulto provvisto di trentadue denti.Nella bocca esistono diversi gruppi di denti, variabili per forma, dimensione e funzione. Nei mammiferi e nell'uomo, si distinguono gli incisivi, i canini, i premolari e i molari.Luomo eterodonte, cio possiede tipi diversi di denti.Negli incisivi (I) la corona appiattita, con bordi taglienti, nei canini (C) la corona di forma conica appuntita.Ciascuno di essi presenta una radice e sono denti per la presa e per mordere.Premolari (Pr) e molari (M) sono denti grossi, presentano una corona a pi cuspidi e 2 o pi radici e servono per masticare.L'uomo possiede, per ogni emiarcata (met di una arcata dentale): 2 incisivi (1 mediale e 1 laterale), 1 canino, 2 premolari (chiamati primo e secondo premolare) e 3 molari (chiamati rispettivamente primo, secondo e terzo molare, di cui il terzo anche chiamato dente del giudizio). Moltiplicando per 4 ciascuno di questi numeri, poich due sono le met arcate e le arcate stesse sono 2 (una mascellare e una mandibolare), si avranno: 8 incisivi, 4 canini, 8 premolari e 12 molari. Sommando questi numeri, si ottengono in totale i 32 denti propri dell'uomo adulto. Nella dentizione permanente il terzo molare, il dente del giudizio, pu essere assente, anche in tutte le emiarcate.L'uomo, come la maggior parte dei Mammiferi, :

1

APPUNTI ODONTOIATRIA

difiodonte , cio presenta due dentizioni successive, eterodonte , cio presenta in ogni dentizione denti tra loro diversi, distinti per

funzione: - dentizione decidua (alias "da latte"), presente nei bambini e composta da 20 denti. Essa completamente presente all'et di 2 anni e mezzo; e fino all'et di sei anni: epoca in cui inizia l'eruzione dei denti permanenti (i denti da latte vengono persi tutti, gli ultimi verso gli 11/12 anni) - dentizione mista. Si ha compresenza dei denti decidui e degli erompenti denti permanenti. Va dai sei anni ai 12 anni, epoca in cui l'adolescente presenter 28 denti permanenti e pi nessun deciduo. - dentizione permanente (o "definitiva"), presente dai dodici anni. Mancano solo i terzi molari permanenti, che erompono tra i 18 e i 25 anni portando cos la dentatura a 32 elementi.

Anatomia e Istologia comparata Bench i denti variano per forma e dimensioni da essere vivente a essere vivente, la loro composizione simile ed in essi sono anche sempre distinguibili tre parti. La corona che la parte del dente che si sviluppa fuori dalla gengiva; ricoperta dallo smalto dentale, il tessuto pi duro dell'intero organismo, composto per il 98% da cristalli di idrossiapatite, 1% sostanze organiche e 1% acqua, al di sotto del quale troviamo la dentina, pi scura dello smalto, che composta dal 70% da cristalli di idrossiapatite e dal 30% sostanze organiche, tessuto molto simile a quello osseo, nel quale si irradiano le fibre sensoriali del thomes che conferiscono sensibilit al tessuto. Il colletto un solco che divide la corona dalla radice. Radici che troviamo alla base di ogni dente, composte esternamente da un tessuto chiamato cemento (tessuto calcificato, in cui sono ancorate le fibre collagene della membrana periodontale che si addentrano nel cemento e nellosso dellalveolo) , composto dal 40 % da cristalli di idrossiapatite e dal 60 % sostanza organica, di colore giallo, ricopre la dentina nelle zone sub gengivali, si nota all'apice un'apertura attraverso cui passano i vasi sanguigni ed i nervi che si immettono nella cavit interna della corona occupata dalla polpa dentaria. Infine ogni dente ha una camera pulpare dove trae nutrimento e sensibilit, dalla quale si espandono le terminazioni nervose che innervano anche la dentina.

Polpa dentaria:La polpa dentaria un tessuto molle che ingloba arteriole, venule, nervo, e particolari cellule dette odontoblasti, capaci di produrre la dentina. Funzionalmente, embriologicamente e istologicamente pu essere considerata come unico complesso pulpo-dentinale.Anatomia Occupa la camera pulpare all'interno della corona e i canali radicolari: in corrispondenza delle cuspidi si prolunga occlusalmente per formare cornetti pulpari; tramite i canali decorre il fascio vascolo-nervoso, che fuoriesce tramite il forame apicale. Tale forame beante (ampio e centrale) nel dente giovane, mentre a formazione completa si restringe e assume una posizione pi eccentrica. Istologia La polpa un tessuto connettivo molle, formato da:

odontoblasti: producono la dentina, si dispongono tra polpa e dentina. Nella porzione coronale tali cellule si posizionano a palizzata; nella porzione radicolare si dispongono in file di cellule cubiche che si appiattiscono a livello apicale, dal corpo della cellula si dipartono le fibre del Tomes, prolungamenti che decorrono lungo i tubuli dentinali per quasi tutta la loro lunghezza, mettendo in comunicazione la dentina con l'organismo (a differenza di quanto avviene con smalto e cemento. Tali propaggini sono protette da una guaina, e sono costituite da fasci di microtubuli dentinali e filamenti.

fibroblasti: depongono collagene, organizzato in fibre, e sostanza fondamentale,

2

APPUNTI ODONTOIATRIA

che formano la matrice pulpare: un reticolo di supporto per gli elementi strutturali di tutta la polpa. La sostanza fondamentale permette di trasportare nutrimento dal sangue alle cellule e viceversa. Con l'avanzare dell'et, la continua produzione di collagene pu portare alla formazione di calcificazioni dette pulpoliti.

cellule mesenchimali indifferenziate, pluripotenti, pronte a specializzarsi in fibroblasti, odontoblasti o macrofagi in base all'esigenza. Costituiscono il nucleo della polpa, e non potendosi riprodurre diminuiscono con il passare degli anni.

macrofagi: si distribuiscono attorno ai vasi, eliminando cellule morte e partecipando alla risposta infiammatoria.

linfociti: producono anticorpi, partecipando all'immunit umorale. leucociti: presenti nella polpa infiammata; il tipo predominante il neutrofilo. nervi: entrano dal forame apicale e si raggruppano in fasci. La maggior parte sono

amieliniche, fanno parte del sistema simpatico, e agiscono sulla micro-circolazione aprendo o chiudendo shunt-artero venosi. Le restanti si organizzano a formare il plesso di Raschkow, connesso con lunghi prolungamenti odontoblastici alla dentina.

Fisiologia Le funzioni svolte dalla polpa sono:

garantisce l'apporto vascolare al dente, mediante: arteriole afferenti, rami dell'arteriola alveolare che confluisce nell'arteria mascellare interna; venule efferenti, che confluiscono nel plesso pterigoideo, da cui si diparte la vena mascellare che sfocia nell'arteria facciale. Tali vasi attraversano la polpa e si ramificano in corrispondenza del fronte odontoblastico per supportarli, formando il plesso capillare periferico sottodontoblastico.

drena il dente mediante numerosi vasi linfatici che confluiscono in vasi principali, tramite cui abbandonano l'elemento.

conferisce sensibilit all'elemento tramite fibre nervose che da un plesso nervoso pulpare, si connettono agli odontoblasti e talvolta penetrano nei tubuli dentinale. Le fibre afferenti provengono dal ganglio del Gasser, che tramite le branche mascellare e mandibolare del nervo trigemino raggiungono le arcate dentarie. Le fibre sono di due tipi:

fibre a , mieliniche, sensibili al dolore rapido ed intenso di breve durata; fibre C, amieliniche, sensibili al dolore profondo connesso ad elevato

danno pulpare.La sensibilit dentinale pu essere percepita direttamente dalle fibre nervose che attraversano i tubuli dentinali, ma la maggior parte delle sensazioni dovrebbe essere percepita grazie alle modifiche fisiche che lo stimolo determina nei confronti dei fluidi dentinali. Secondo la teoria idrodinamica le modifiche del flusso che decorre nel tubulo dentinale provocano stiramenti o comprimessioni delle fibre nervose prossime agli odontoblasti, rappresentando il vero trasportatore del segnale in questa fase. Sintomatologia La sintomatologia pulpare estremamente variable in base allo stato dell'infiammazione che la causa, ovvero al grado di pulpite, reversibile o irreversibile, e al sistema immunitario individuale. Anche se i batteri non raggiungono direttamente la camera pulpare, gi da prima di distruggere l'intero strato dentinale possono causare irritazione pulpare alterando il flusso interno ai tubuli dentinali (per produzione di metaboliti acidi) o liberando tossine nei tubuli. Inizialmente, durante l'iperemia pulpare, la dentina in uno stato di ipersensibilit con dolenzia secondaria a stimoli esterni (freddo, caldo, dolce, salato). Il dolore pulpare pi caratteristico, che pu mancare o essere di entit variabile fino turbare il sonno, spontaneo, variabile, intermittente o continuo, per lo pi pulsante, esacerbato dal freddo, dal caldo, e generalmente diffuso e difficilmente localizzabile. Inoltre pu essere irradiato:alla fronte, al naso o al labbro --> denti frontali superiori

3

APPUNTI ODONTOIATRIA

al mento --> denti frontali inferioriall'orecchio --> tutti i molarialla mascella e alla regione temporale --> denti posteriori superioriall'angolo della mandibola --> denti posteriori inferioriQualora la polpa vada incontro a necrosi, mentre il dente sar asintomatico e non risponder ai test di vitalit, il dolore potrebbe spostarsi al periapice alla percussione dell'elemento dentario, durante la masticazione o addirittura solo sfiorandolo con la lingua (parodontite apicale).

Le malattie e lo sviluppo Le malattie dei denti sono diverse pi o meno gravi.Le pi diffuse e dannose sono la carie e la malattia parodontale, in quanto provocano se non intercettate in tempo la perdita del dente. Il bruxismo (digrignamento dei denti durante il sonno) pu provocare tra l'altro danneggiamenti ai denti.I denti si sviluppano bene in dipendenza di molti fattori. Poich nella sostanza che compone i denti si ha un'alta percentuale di calcio, fosforo ed altri minerali, la dieta influisce notevolmente sul buono sviluppo e sulla conservazione dei denti. In questi processi, le vitamine A, B, D sono indispensabili, mentre il fluoro aiuta a mantenere sani e robusti i denti. Un'insufficiente produzione di ormoni, da parte di alcune ghiandole endocrine, come la tiroide e la paratiroide, impedisce lo sviluppo di denti robusti. Alcuni agenti chimici rendono solubili i sali di calcio presenti nello smalto e consentono alla carie di iniziare la sua azione distruttrice. La solubilizzazione dei sali di calcio provocata dai batteri presenti nella bocca, i quali, digerendo i carboidrati, liberano acidi.Deperimento dei denti Il deperimento dei denti, detto anche carie dentaria, una delle malattie pi diffuse del genere umano. causata direttamente dall'azione degli acidi che derivano dallo zucchero, dall'amido e dai germi, o batteri, che vivono sulla superficie dei denti. Pi un individuo mangia zuccheri ed amidi, pi acido si forma nella sua bocca. L'acido agisce sullo smalto dei denti, formando una cavit, o buco, ed in seguito il deperimento del dente. Se la cavit non viene pulita per tempo e otturata dal dentista, la dentina, simile all'avorio, o corpo del dente, comincia a cariarsi, permettendo alla cavit di raggiungere la polpa dentaria. Se la polpa esposta si infetta, si forma un ascesso. Un ascesso una raccolta di pus che si forma alla fine della radice del dente. Da qui, l'infezione pu propagarsi per tutto il corpo; pertanto, il dente infetto deve essere opportunamente curato (o al limite estratto) per proteggere la salute della persona interessata.Ma la carie dei denti non causata solo dallo zucchero e dall'amido. I denti di certe persone possono essere pi o meno resistenti di quelli di un'altra. Un fattore importante dato dalle condizioni dei denti: se lo smalto in cattive condizioni, ci ne facilita il deperimento. Un altro fattore il grado di acidit della saliva.Ovviamente implicata anche l'igiene orale, se il cibo rimane a lungo nelle fessure che dividono un dente da un altro, le sue piccole particelle risultano un ottimo terreno di coltura per i batteri che producono gli acidi. Naturalmente, i posti pi pericolosi sono quelli che pi difficilmente si possono pulire, e cio la superficie interna dei denti e le parti dei denti che vengono fra loro in contatto. Non si ancora del tutto in grado di prevenire la carie dei denti. Per ridurre la formazione di cavit, si consiglia di mangiare pochi alimenti dolci, specialmente fuori pasto. Si consiglia, inoltre, una sana e bene equilibrata alimentazione, una regolare ed appropriata pulizia e la visita dal dentista ad intervalli regolari e frequenti.Un metodo per aiutare i denti a resistere alla carie quello di applicare ai denti dei bambini una soluzione di fluoruro di sodio, in modo da rinforzare lo smalto. A questo scopo, in alcuni Paesi si usa aggiungere fluoruro all'acqua potabile.

carie

4

APPUNTI ODONTOIATRIA

La carie dentaria una malattia degenerativa dei tessuti duri del dente (smalto, dentina), che origina dalla superficie e procede in profondit fino alla polpa dentale; una patologia multifattoriale, sono implicati fattori che da soli non sono in grado di dare malattia ma se concomitanti danno inzio al processo patologico.L'eziologia dipende: dall'organismo ospite (ci sono individui rcon denti maggiormenete predispostii), dalla placca (quindi dai microrganismi presenti), dal tempo di incidenza della placca e dal substrato che pu essere predisponente.L'immagine radiologica un imaggine di trasparenza sia dello smalto che della dentina. L'indagine rx utile soprattutto all'inizio del processo (quando interdentale) ed difficile che si palesi clinicamente, la radiografia Bite Wing ( ossia la radiografia occlusale endorale, viene eseguite direttamente dall'odontoiatra).Classificazione:

carie dello smalto, carie del colletto carie della dentina

= a seconda di cosa colpito selettivamente.1. Carie dello smalto presenta una zona gessosa di demineralinazzione, che viene

definita macchia bianca (White spot), non presenta soluzione di continuo e non presenta sintomi clinici. All'immagine radiografica vediamo una radiotrasparenza limitata --> intacca la densit dello smalto; l rx bite wing ( una radiografia a tecnica parallela) consente una dg precoce della carie interprossimale non accessibile alla sonda, la carie pu essere sospettata quando si lacera il filo interdentale.White spot macchia macchia: lesione primaria, quindi una demineralinazzione

superficiale dello smalto, si ha un sottile strato di tessuto mineralizzato che riveste un area pi grande demineralizzazione,non ancora invasa dei batteri, con l'ausili di alcune tp uno stadio considerabile reversibile. La riduzione dei fattori cariogeni e

l'applicazione di fluoruri pox favorire la riminenralizzazione del tex prima che si costituisca una cavit ascessuale.

2. Carie del colletto: sono forme particolari, e spesso sono concomitanti a retrazione gengivale, che inizialmente rispetta lo smalto.

3. Carie della dentina : colpisce la dentina, radiograficamente si evidenzia con radiotrasparenza pi o meno estesa, spesso una perdita di sostanza rilevabile all'esame paradontale (sonda). Anche in questo caso gran parte dello smalto pu essere risparmiato e si ha una situazione di "cavitazione" del dente.

La carie pu essere: Carie superficiale : interessa lo smalto a livello del fondo del solco occlusale, e

dopo averlo distrutto supera la giunzione smalto-dentina invadendo gli strati pi superficiali della dentina. asintomatica, ed localizzata a livello dei solchi soprattuto dei molari e dei premolari. (interessa quindi solo lo smalto).

Carie media: una lesione pi profonda della precedente e interessa la dentina, residuando solamente delle pareti di smalto sottolimate, che devono esser rimosse durante restauro in quanto si fratturano facilmente sotto carico masticatorio. La polpa appare separata dalla lesione cariosa soprastante solamente da un sottile strato di dentina, risulta coinvolta da un processo infiammatorio iniziale (iperemia). Pz sente caldo, freddo, dolce e dolore, la sintomotologia quindi dolorosa (evocata da stimoli termci, di natura chimica, o dalla compressione della masticazione); caratteristica la sospensione del dolore una volta terminato lo stimolo che la ha causato. (interessa smalto e dentina).

carie profonda : se non si interviene con tp, la carie dalla dentina avanza coinvolgendo la polpa; si ha pulpite e una reazione infiammatoria acuta con iperemia, permeabilit vascolare e presenza di infiltrati che possono sfociare a necrosi della polpa. La sintomatologia data da dolore continuo accentuato da

5

APPUNTI ODONTOIATRIA

stimili termici , il dolore a carattere pulsante e spesso a insorgenza notturna.(interessa la camera pulpare).

Il ripristino funzionale della carie pu avvenire con: restauri in amalgama: riproducono la superficie adeguata dell'elemento dentale restauri con resine composite: sono pi estetici, ma possono dare origine a

infiltrazioni restauri fusi che si possono differenziare in intarsi (inlay --> apposti o onlay -->

ancorati) o corone (parziale o totale).come evitare le carie:

buona igiene orale: se evitiamo placca batterica pox evitare che questa possa dare origine a soluzione di continuo

diminuire zuccheri, pi che la quantit la frequenza usare fluoro per rinforzare i denti applicare sigillanti sui solchi per evitare che siano attaccati da placca fare visite semesteali da odonotiatra utilizzare prodotti, pox senza zuccheri che hanno una capacit cariogena dimniuita

(sorbitolo, mannitolo, xilitolo)= punti fondamentali per la prevenzione: ottima igiene orale, fluoroprofilassi, visite odontoiatriche, igiene alimentare.

Estrazioni dentali indispensabile quando il dente compromesso nelle sue componenti anatomiche non pi possibile recuperarlo attraverso tp di trattamento endodontico o chirurgia endodontica.Indicazioni a estrezazioni:

1. presenza di vasto processo carioso con distruzione evidente della corona, che portta a impossibilit di ripristino morfofunzionale della corona

2. grave parodontopatia con mobilit dell'elemento dentale elevata, dovuta a perdita ossea e a presenza di tasche di ampia profondit --> non pi pox recuperare l'elemento dentario

3. profonda lesione apicale cronica non curabile, quando non pi possibile attuare apicectomia (chirurgia terapeutica)

4. dente in rima di frattura (se si ha frattura del processo alveolare il dente in comunicazione con questa rima di frattura)

5. necessita di tipo protesico (denti male allineati che sarebbero scoretti pilastri protesici, se il pz non voule eseguire una tp di tipo ortodontico)

6. prima di radiotp, in presenza di np maligne orali7. in caso di tp ortodontica per recuperare lo spazio necessario al corretto

posizionamento degli elementi dentali che si vogliono riallineare e riporatere corretemente in arcata.

8. presenza di dente soprannumrario, se questo costituisce un dno estetico o interferice con funzione masticatoria.

9. presenza di un deciduo, quando gi presente il permanente in una fase di eruzione

10. presenza di malformazione dentarie, accavalamenti, alterazioni occlusali, quando in definitiva non si riesce a fare tp ortodontica appropriata.

Fasi dell'estrazione denaria:1. periotomia: consiste nell'interruzione del legamento circolare che coinvolge

l'osso alveolare all'elemento dentale (strumento: sindesmotomi o bisturi). Durante questa fase bisogna:

evitare una lacerazione incontrollata della struttura gengivale,

6

APPUNTI ODONTOIATRIA

posizionare le branche delle pinze fino al margine dell'osso dove il dente impiantato.

2. presa elemento dentale con pinza (strumento chirurgico): importante avere una presa salda che deve essere a livello del colletto dentale pi apicalmente possibile. Abbiamo pinze diverse per la divera morfologia dei gruppi di denti, inoltre ne abbiamo per l'arcata inferiore le branche sono a 90 gradi rispetto al manico, e per l'arcata superiore le branche sono solidali al manico)

3. lussazione del dente: consiste nell'interruzione in toto delle fibre del legamento alveolo-dentario, i movimenti variano in rapporto alla forma e al numero delle radici; i movimenti di rotazione secondo l'asse del dente vengono eseguiti per gli elemeti con radici coniche (incisivi canini), mentre movimenti pendolari in senso vestibolo - linguale per gli elementi che, avendo radici piatte, non consentono movimenti di rotazione.occorre evitare i movimenti del capo del pz e i movimenti vanno esseguiti lentamente e con cautela.

4. avulsione del dente dal suo alveolo: quando il dente lussato si procede con la sua avulsione, mediante una trazione lenta (movimenti vestibolo linguali o vestibolo palatini, per trovare la direzione pi favorevole alla fuoriuscita dell'elemento)

5. raschiamento strumentale endoesso dell'alveolo: consiste nell'asportare l'eventuale tessuto di granulazione, o altri processi patologici che possono trovarsi sul fondo dell'alveolo (piccole cisti), per evitare la fromazioni di cisti pi grosse o complicanze di tipo settico. Nel caso in cui l'alveolo si presentasse particolarmente ischemico, il curetttage alveolare, pu prevenire processi di osteite (alveolite secca).

Alla fine si cerca di riaccostare la gengiva in modo che combaci, si inserisce dal materiale riassorbibile in fondo alla cavit, si da punto di sutura e vi si pone tampone.Posizioni dell'operatore rispetto al dente che si deve estrarre: per gli operatori non mancini: il dottore deve stare davanti al pz, a ore 9 per tutte le arcate tranne che per l'arcata inferiore di dx, per la quale l'operatore dovra essere spostato pi indietro.

Estrazioni chirurgiche:sono quelle eseguite mediante utilizzo di lembo mucoperiosteo, questa tecnica prevede le demolizione di una cera qt di tavolato osseo alveolare che agevola l'asportazione del frammento radicolare (alveolectomia)indicazioni:

frammenti radicolari profondi non asportabili mediante pinze e leve, soprattutto in vicinanza di strutture anatomiche importanti come seno mascellare e canale mandibolare

quando esiste pericolo di fratturare strutture osse relativamente deboli (tuberosit mascallare, bozza canina, angolo mandibolare)

quando dente incarcerato tra elementi contigui in semiocclusione con pericolo quindi di lesionare i denti vicini utilizzando pinze o leve

in presenza di pz anziani o quando trattiamo denti ipercalcificati (molto duri e resistenti)

quando la radice da togleire un pilastro intermedio di ponte e non si vuole rimuovere la protesi.

Finalit della preparazione al lembo ch: aumentre visibilit aprire via chirurgica rimuovere osso alveolare evitare lesioni ai tex molli che potrebbero derivare a seguito dell'estrazione

= una procedura pi impegnativa, ma si fa un estrazione migliore.

7

APPUNTI ODONTOIATRIA

caratteristiche del lembo: deve avere base molto ampia, per portare buon apporto ematico larghezza sufficiente per formare buon accesso senza dover tirare troppo il lembo

nella fase chirurgica lembo a tutto spessore compreso il periostio la sutura finale deve essere fatta su un piano osseo onde evitare deiescenze della

ferita che causerebbero cicatrici e retrazioni rispettare archittetura paradontale evitare lesioni di strutture anatomiche vascolari, nervose, limitrofe alla zona

dell'intervento.Fasi intervento:

anestesia (solitamnte con vasocostrittore se pz non un iperteso scompensato) incisione scollamento osteotomia rimozione del frammento pulizia cavit residua sutura

Radici dentali: un residuo dentale privo di corona; neccessario estrala quando non pi pox recuperarla attravesro un tp conservativa, redisuo dentale: frammento dentale fratturatosi durante un estrazione, rimasto in sitoCause di rottura dell'elemento dentale:

applicazione errata delle branche della pinza tipo di pinza non adatto esteso processo carioso fragilit della radice dovuta all'et o alla devitalizzazione del dente

rottura per: condizioni legate al dente:

anaomalie morfologiche: radici lunghe e fragili radici con apice fortemente incurvato radici a baionetta dente con strangolamento notevole al colletto radici con rigonfiamento apicale conseguente ad

ipercementosi presenza di carie e sue complicazne, errori tecnica estrattiva

Estrazioni con pinzepossono essere effettuate quando il bordo della radice supera quello alveolare osseo, se il bordo racicolare pari a quello alveolare, attraverso il turbo trapano si pu scoprire parzialmente la radice e praticare una presa strumentale diretta su essa, se non si riesce a prendere si pu utilizzare una leva oppure passare a estrazione chirurgica.

Estrazione con leva:bisogna introdurre estremit della leva il pi profondo possibile nello spazio periodontale fra radice e alveolo: il punto di applicazione della leva sulla radice determinato dalla via di uscita della radice; occorre eseguire moviementi alternati di torsione e inclinazione della leva. La radice deve essere lussata verso la parte ossea dove incontra minor

8

APPUNTI ODONTOIATRIA

resistenza: superiormente dal lato vestibolare e inferiormente dal lato linguale.Bisogna eseguire sempre dei movimenti controllati per evitare danni, soprattutto ai tex molli vicini; estraendo le radici di un dente inferiore pluristratificato, dopo aver estratto prima una radice, si pu estrarre la seconda dopo averla separata dalla prima con turbo trapano.Occorre:

aver buona visibilit, forza ontrollata, e dito indice appoggiato lungo stelo in prossimit della punta;

sostenere la mandibola, qualora si debbano estrarre denti dell'arcata inferiore, per prevenire danno all articolazione etemporo mandibolare.

Proteggere i tex molli estrazione ch mediante alveoloctomia.

Indicazioni al sezionamento del dente radici con ipercementosi radici molto divergenti di molari sup e inferiormente denti con apice ad angolo retto rispetto all'asse verticale de dente denti con ricostruzioni a perno denti molto cariati con profondia cavit sottogengivale denti mal posizionaiti seno mascellare che si estende tra le radici dei molri supeiriori

Nei denti pluriradioclati prima di estrazione occorre separare le radici tra di loro: nel molare superiore triradicolato --> taglio medio distale per separare la radice

palatina, mentre le due vestibolari con taglio in senso vestibolo palatale nel molare inferiore le radici vengono separato con taglio in senso vestibolo

linguale.

Denti inclusisono elementi dentali che non sono comparsi in arcata dopo l'epoca in cui abitualmente avrebbero dovuto comparire. Si definisce dente incluso quel dente che per varie cause (locali regionali) pu rimanere bloccato nei tex molli o nel tex osseo, dopo il suo tempo di eruzione isiologico. (occorre DD con agenesia dentale)Differenziare:elemento ritenuto: quel dente che conserva potenziale eruttivo, che conserva apice beante e legamento paradontale attivo;elemento incluso: un dente che ha perduto potenziale eruttivo, ha apice radicolare chiuso e ha legamente paradontale inattivo.Abbiamo cause:

generali: genetico: si pu ereditare denti iperdimensionati o normali che erompono

in strutture mascellari iposviluppate ambientali: minor consistenza ei cibi ha determinato mutamenti generiche:

metaboliche: disvitaminosi, rachitismo, malnutrizione endocrine: insuff tiroidea,ipotiroidismo, ipoparatiroidismo,

nanismo ipopituario infettive: lue congenita, TBC, osteomielite, rosolia

locali: deficit di spazio; perdita precoce de deciduo discprepanza dento alveolare ostacoli meccanici: presenz aoltre il limite dle deciduo che impedisce uscita

del elemento dentale, presenz adi cisti, odontomi, denti sovranummerair

9

APPUNTI ODONTOIATRIA

malposizioni elemtno dentale: per traumi che si sono verificati sui decidui e si trasmettono ai permanenti.

malformazioni ed alterazione della crescita: iposviluppo del mascellare supeiriorilabiopaltoschisi craniostnosi disosostosi cleido cranica emiatrofia facciale

ritenzione parziale: dente sporge in parte in cavo oraleritenzione totale: dente interamente incluso, non compare nel cavo orale. La ritenzione totale a sua volta si divide in:

sottomucosa: quando dente presenta un rivestimento mucoperiosteo endossea: dente rivestito solo da osso

segni clinici di presunta inclusione: scomparsa spazio destinato al dente incluso in arcata permanenza di un dente deciduo in arcata oltre l'epoca fisiologica deviazione della linea interincisiva presenz adi bosse indolenti sia nel fornice vestibolare che nel palato o ancora nel

solco alveolo dentalesegni clinici conclamati di inclusione:

grosse tumefazioni di tipo infiammatorio, con arrosamento delle parti molli circostanti tumore sia spontaneo che alla palpazione

trisma ovvero difficolt ad aprire la bocca nevralgie da comnpressione o irritazione delle terminazione nervose da parte del

dente incluso

incidenza delle inclusioni:1. molare inferiore2. molare superiore3. canino (pi quello dell'arcata superiore e soprattuto quello in posiozione

palatina rispetto all'intermedio o vestibolare)4. premolare5. incisivo

diagnosi: esame clinico: DD tra agenesi e inclusione non possibile esame radiologico: consente DD

radiografia endorale: ortopantomografia: la panoramica teleradiografia proiezione occlusale: permette di verificare posizione dei denti inclusi ????

sintomatologia:Dolore conseguente a carie dello stesso dente incluso o carie provocato sul dente vicino e sintomatologia infiammatoria per presenza cisti follicollare o di ameloblastoma; inclusione di un VII che pu portare a inclusione dell VIII e frattura mandibola.tp:

incisione della tasca infetta eventuale drenaggio mediante garzacon pomata antibiotica irrigazione con perossido di irdogeno 3% tp antibiotipca sistemica e analgesica eventuale opercolectomia

10

APPUNTI ODONTOIATRIA

programmazione dell'estrazione dell'elemento dentario interessatotecniche intervento:

anestesia incisione scollamento osteotomia: rimozione di una certa qt di tex osseo e odontomia lussazione della corona e delle due radici rimozione elemento incluso lavaggio cavit residua sutura istruzione post operatorie: tampone, ghiaccio, tp antibiotica, risciacqui con

soluzione disfinfettante (clorexidina), seguire dieta liquida e procedere a rimozione dei punti.

Il tessuto di sostegno dei denti chiamato PARODONTO ed composto da: parodonto profondo: tessuto di origine mesodermica (tessuto mesenchimale)

costituito da osso alveolare, cemento, ligamento periodontale parodonto superficiale: tessuto di origine ectodermica costituito da gengiva libera,

aderente e mucosa alveolare.GengivaLa gengiva un tessuto di tipo molle che circonda i denti e ricopre il processo alveolare.Anatomia di colore rosa corallo, opaca e compatta. Si estende dal margine gengivale libero, connesso alla corona dentale, fino alla giunzione mucogengivale, dove si continua con la mucosa alveolare, che appare lassa e scura (traspare apparato vascolare) e ricopre il pavimento orale. Si pu dividere in:gengiva libera: la parte di tessuto che circonda il dente, anche detta gengiva marginale, mentre prende il nome di gengiva interdentale negli spazi tra due denti adiacenti, dove forma la papilla interdentale. Il margine gengivale spesso arrotondato, cos da formare un piccolo solco (fisiologicamente profondo massimo 2mm) chiamato solco gengivale.gengiva aderente: si estende coronalmente dal solco gengivale libero, che delimita la gengiva libera ed situato all'altezza della giunzione amelo-cementizia del dente (ovvero la zona del dente dove finisce la corona dentale, superficialmente ricoperta di smalto, ed inizia la radice dentale, ricoperta di cemento); apicalmente la gengiva aderente termina a livello della linea mucogengivale, continuandosi con la mucosa alveolare.La sua superficie presenta generalmente piccole depressioni superficiali che le conferiscono un aspetto caratteristico a buccia d'arancia. ancorata con fasci fibrosi al cemento e all'osso alveolare, cos da risultare immobile rispetto al tessuto sottostante.Istologia La gengiva costituita da un epitelio orale, poggiato su un tessuto connettivo nel quale si inseriscono le fibre provenienti da cemento e osso alveolare. L'interfaccia tra epitelio e connettivo non piatta, bens caratterizzata da propaggini connettivali che si inseriscono nell'epitelio (papille connettivali) e da invaginazioni connettivali che ospitano approfondimenti epiteliali (creste epiteliali): questa struttura la responsabile dell'aspetto a buccia d'arancia.

L' epitelio orale stratificato in:1. strato basale: a contatto con la membrana basale che separa l'epitelio dal

connettivo, costituito da cellule in continua riproduzione;2. strato spinoso: costituito da cellule allungate, caratterizzate da processi

citoplasmatici che conferiscono l'aspetto spinoso e che provvedono ad assicurare

11

APPUNTI ODONTOIATRIA

una forte coesione tra le cellule adiacenti grazie ai desmosomi di cui sono provvisti.

3. strato granuloso: le cellule dell'epitelio orale, nate nello strato basale, tendono a differenziarsi e ad attraversare i vari strati superficiali. In questo strato si notano caratteristiche intermedie tra lo strato spinoso e il successivo.

4. strato corneo: le cellule, al massimo della loro maturazione, ospitano nel proprio citoplasma un improvviso processo di cheratinizzazione, che tende a sopprimere tutte le funzioni vitali della cellula. Queste cellule, seppure morte, sono un indispensabile barriera tra i microorganismi e gli strati cellulari profondi. Col tempo tendono a desquamarsi, ovvero a staccarsi dall'epitelio, e vengono sostituite da nuove cellule provenienti dagli strati sottostanti.Mentre la gengiva aderente costituita interamente dall'epitelio orale, la gengiva libera costituita da epitelio orale nella porzione rivolta alla cavit orale, da epitelio sulculare (simile a quello orale) nella porzione libera rivolta al dente, fino al pavimento del solco gengivale. Tale pavimento, in realt, dovuto al continuarsi della gengiva con una porzione intimamente a contatto con la superficie dentale, costituita da un epitelio giunzionale, anche chiamato dentogengivale. Anche questo epitelio pluristratificato, e distinguiamo uno strato basale attivamente mitotico, parecchi strati sovrabasali fino ad uno strato corneo desquamante. Lo strato spinoso e quello granuloso non sono presenti, sostituiti da pi strati cellulari poveri di connessioni desmosomiali: un tessuto quindi meno compatto di quello orale.= NB sono 4 strati gengiva aderente

Il tessuto predominante nella gengiva quindi connettivale, e prende il nome di lamina propria. costituito da:

fibroblasti (5%): producono i vari tipi di fibre e supportano la sintesi della matrice. fibre (60%): la maggior parte di esse sono fibre collagene. Le interfacce tra epitelio

e connettivo ed endotelio e connettivo presentano fibre reticolari. Attorno ai vasi sanguigni sono frequenti fibre elastiche, mentre le fibre ossitalaniche sono piuttosto scarse. Da un punto di vista morfologico e funzionale, le fibre si dividono in:

fibre circolari: nella gengiva libera, circondano il dente; fibre dentogengivali: dalla porzione sopralveolare del cemento radicolare si aprono

a ventaglio entro la gengiva libera; fibre dentoperiostali: dalla porzione sopralveolare del cemento radicolare

decorrono parallele e terminano nella gengiva aderente; fibre transettali: connettono il cemento sopralveolare di due denti adiacenti. matrice: la sostanza fondamentale a morfa che consente il trasporto d'acqua, di

elettroliti, metaboliti e nutrienti entro il connettivo. vasi e nervi (35%).

Fisiologia Il tessuto gengivale ha il compito di isolare il parodonto dall'ambiente esterno, oltre a essere implicato nella funzione masticatoria. caratterizzato da un intenso turn-over metabolico, che consente di rinnovare frequentemente gli strati pi superficiali cheratinizzati, impedendo che i batteri possano accumularsi sulla sua superficie. La zona sulcare esposta all'accumulo di detriti alimentari, con conseguente proliferazione batterica; bisogna comunque tenere un considerazione che, in assenza di patologie, il solco ha dimensioni minime ed attraversato dal fluido crevicolare, un siero che trasuda entro il solco e favorisce la detersione di questo ambiente, oltre a costituire un elemento di difesa in quanto ricco di anticorpi.

12

APPUNTI ODONTOIATRIA

Patologia La gengivite pu determinare un aumento dello spessore della gengiva libera, con conseguente aumento di profondit del solco gengivale che prende il nome di pseudotasca parodontale. Si pu andare incontro a ipertrofia della gengiva, con formazione di edema, pu essre dovuta sia da scarsa igiene orale ma ache un'alterato morso dentale pu portare a trauma e ipertrofia.Ipertrofia iatrogena da protesi, se le protesi non sono ben fatte vanno a insultare il parodonro che va incontro a reazione infiammatoria e ipertrofia, un altro problema delle protesi quando non sono igieniche.La parodontite invece un'infezione che coinvolge pi tessuti di supporto del dente, determinando la perdita d'attacco gengivale, ovvero un approfondimento del solco gengivale accompagnato da un minimo ispessimento gengivale, che in questo caso forma una tasca parodontale. La gengiva aderente tende ad accrescersi col passare degli anni: tale fenomeno dovuto all'abrasione dei denti, a cui l'organismo risponde con una modica ma continua eruzione dentale, la quale trascina con se il tessuto gengivale aderente determinando un aumento della sua altezza, posto che il margine mucogengivale non subisce alcuna modificaEO del parodonoto:

ispezione: valutare colorito,la gengiva segua l'arcata dei denti, la proporzione gengivale, presenza processo flogistico, eventuale presenza di tartaro (insieme di depositi minerali fortemente adesi ai denti e .colonizzati da batteri, dovuto alle cattive abitudini alimentari e al cibo cotto, si possono avere due tipi di tartaro fresco che spugnoso friabile e uno pi datato che pu essere quasi calcificato; a questo una reazione importante la da la gengiva); ricordare che esiste nel bambino una placca sopragengivale (ossia al bordo tra dente e gengiva) sottile e marroncina da actinomiceti, non dovuta ad una scarsa igiene.

Sondaggio: si usa una sonda paradontale che ha delle tacche per valutare la profondit in mm, uno strumento che consente di valutare un tessuto, si cercano le tasche, nello stato di salute il legamenteo paradontale nno fa entrare la sonda la respinge con un certa ressitenza elastica, se insisti lo buchi. pox effetuare una gengivoplastica per rimodellare le tasche per eliminare, sono pericolose perch raccolgono placca batteriche con pox inserzione di ascessi e di uno stato infiammatorio.

I fattori della malattia paradontale: parte microbica: problemi paradontali dovuti a attachi microbici; paradontopatie

superficiali sono Gram+ colonizzanti, mentre per quelle profonde facile il riscontro di Gram-, anche pi virulenti. negli anni '80 inoltre sembrava addirittura che l'Actinobacillus actinomycetemcomitans fosse l'unico patogeno responsabile di paradontopatia di origine microbica. Tutto ci venne smentito negli anni successivi.

situazioni endogene: predisposioni interne (avitaminosi, diabete, problema ghiandolare)

disfunzioni: difetti di forma dell'apparato fonatognatico; in quanto anche una scorretta respirazione (es. respirazione orale porta a ogivalizzazione del palato, con abbassamento della lingua che a lungo andare sposta vestibolarmente i denti causando compressione alveolare), cos come scoretta masticazione, scorretta deglutizione (es: deglutizione atipica o infantile con posizionamento della lingua tra i denti e non sul palato! La lingua ha 17 fasci muscolari e un solo punto di appoggio, ovvero l'inserzione! L'altro lo deve trovare appoggiandosi!), scorretta occlusione (perdita del riflesso di apertura con conseguente serramento statico delle arcate oppure bruxismo dinamico, che, oltre alle tipiche abrasioni dentali, specie nella donna pu anche indurre emicrania muscolotensiva mattutina!).

13

APPUNTI ODONTOIATRIA

Serramento e bruxismo inoltre preoccupano il dentista in quanto spesso scardinano le otturazioni e generano instabilit dentale generalizzata per eccesso di sollecitazione! = queste tre parti agiscono insieme, a determinare la malattie paradontale. Uno dei modi per prevenire tale coinvolgimento l'igene orale.

Fattori eziologici generali: malattie metaboliche: diabete mellito fattori endocrini: pubert, gravidanza, menopausa assunzione di farmaci: intoina, contracettivi, piombo, bismuto e piscofarmacu; ci

sono inoltre farmaci che possono indurre mucosite, con alterazioni paradontali. ricordare che il trattamento cortisonico si associa a maggiore incidenza di paradontosi in quanto induce ipertrofia e distrofia ossea.

fattori psicologici: stress, tensione, fatica/ansiet discrasie ematiche: leucemia, anemia, emofilia, mononucleosi, neutropenia

essenziale.

Le paradontopatie sono per spesso espressione di perdita di tessuto e dell'osso. Le paradontopatie si possono cercare di prevenire con lo stile di vita. La flogosi gengivale rende pi simili gengiva e mucosa. Grande capitolo della patologia paradontale formato da iper- e ipoplasia gengivale, con evidente sovvertimento della struttura normale.

1. L'iperplasia pu essere su base genetica o su base iatrogena, come in caso di impianti male eseguiti. ricordare che ci sono farmaci che inducono iperplasia gengivale reversibile e non.

2. L'ipoplasia invece spesso correlata a lesioni da spazzolino (dovute a spazzolamento energico e non corretto), con scopertura della radice, ma anche riferibile a danno funzionale con flessione del dente in occlusione, che determina danno prima allo smalto, poi al cemento radicolare, spesso interessando successivamente l'osso.

Altre paradontopatie possono essere causate da frenuli particolarmente lunghi che tendono a staccare la gengiva dall'osso quando messi in tensione. In ultimo, ascessi gengivali possono essere espressione di paradontopatia profonda, come in caso di carie radicolare.Epulide: si tratta di una lesione gengivale che ricorda l'iperplasia, ma che in realt una proliferazione connettivale in un unico focolaio localizzato spesso tra gli incisivi superiori. una lesione di non raro riscontro nella donna gravida, dove parafisiologica e va incontro a regressione spontanea, mentre al di fuori di questo caso va considerata come una lesione anche precancerosa. La diagnosi istologica e evidenzia alterazioni gigantocellulari del tessuto. In questo caso l'approccio non la sola gengivotomia ma la resezione fino al legamento.

La terapia del paradonto superficiale affidata all'igienista dentale, quella del paradonto profondo al dentista in quanto l'approccio chirurgico con apertura di lembi. Per l'iperplasia spesso la gengivectomia l'unica terapia proponibile. La rimozione chirurgica di parte della gengiva viene poi medicata con un impacco chirurgico, a scopo protettivo.Questa pasta era formata da una pasta base con aggiunta di antibiotici. La gengivectomia viene spesso associata a gengivoplastica, ovvero la creazione di veri e propri canali di scolo, scarificando con la lama del bisturi rivolta verso le corone dentali. Nelle forme familiari di iperplasia, l'intervento viene effettuato in et adulta. Frenulotomie sono indicate laddove il frenulo sia fonte di eccessiva trazione. L'ascesso

14

APPUNTI ODONTOIATRIA

gengivale viene invece drenato e successivamente si interviene sulla causa che l'ha provocato.Per l'ipoplasia si possono utilizzare innesti gengivali liberi, occorre preparare un letto ricevento conserveando il periostio ( una parte vascolarizzata che consente guarigione), poi si preleva l'innesto dalla mucosa palatina e si applica in sede si sutura e si immette l'impacco chirurgico (questo intervento ha come complicanza una possibile implicazione dell'arteria palatina, grave emmorragia).. [Anni fa, al posto di tessuto prelevato dal paziente, si usava la LYODURA, un preparato di dura madre umana liofilizzata, che una volta reidratata poteva essere usata come fibromucosa. Inoltre esisteva anche l'OSTEOVIT, una pasta di liofilizzato di osso bovino, per ricostruire l'osso delle arcate eventualmente danneggiato, mentre il dente disancorato veniva fissato con un ponte. Questi preparati sono stai tolti dal commercio per l'elevato rischio biologico!]Splintaggi: sistema che tiene solidali i denti. Ferula di contenzione un supporto che viene posto dietro ai denti per mantere il dente in sede.Pedodonziaodontoiatria infantile, (0-14 anni), non riguarda l'ortodonzia (l'apparecchio) e neanche l'ortopedia maxillo-facciale.Odontoiatriofobia: un aspetto che va considerato nei bambini.Ortopantomografia (detta panoramica): un approccio fondamentale dal punto di vista clinico (oltre a EO) l'esame radiologico, fa vedere su un piano bidimensionale la situazione della dentizione. possibile anche visualizzare la presenza del sacco grminativo.Numerazione dei dentiSi pu suddividere la bocca in quattro quadranti, ognuno con 8 denti permanenti oppure 5 denti decidui. L'elemento dentale viene identificato con un numero (xy) dove la decina (x) indica l'emiarcata d'appartenenza, mentre l'unit (y) indica il dente. Il quadrante 1 l'emiarcata superiore destra, il 2 l'emiarcata superiore sinistra, il 3 l'emiarcata inferiore sinistra, il 4 l'emiarcata inferiore destra (ricordarsi che si procede in senso orario. Per la dentatura decidua si usa lo stesso meccanismo di numerazione, ma con i numeri 5, 6,7 e 8 per indicare i quadranti rispettivamente 1,2,3 e 4. Gli elementi dentali permanenti invece sono: 1=incisivo centrale, 2=incisivo laterale, 3=canino, 4=1 premolare, 5=2 premolare, 6=1 molare, 7=2 molare, 8=3 molare o dente del giudizio. Per i decidui sono: 1=incisivo centrale, 2=incisivo laterale, 3=canino, 4=1 molare, 5=2 molare, in quanto mancano i premolari (ricordare che quindi inutile la dizione premolare permanente, in quando non c' nella dentatura decidua). Sequenza delle eruzioni:denti deciduiEsistono variabili dovute a sesso, razza, condizioni individuo,ma ini linea di massima:inzia e termina tra i 6 e i 30 mesi di vita (fino due anni e mezzo); incisi centrali inferiori, poco dopo gli incisivi centrali superiori, poi gli incisivi laterali, poi si hanno i primi molari, poi i canini e in ultimo i secondi molari decidui. (pi o meno ogni quattro mesi si hanno 4 denti nuovi). A volte ci sonon neonati che nascono con denti definti denti natali, non fisiologico bisogna ricercare la patologia.Eruzione dei permanenti:inizia e termina tra i 6 e 12 anni. La variabilit temporale si ha soprattutto in modalit di anticipo (si possono vedere a 5 anni). Il terzo molare compare tra 18 25 anni, spesso non erompe ma rimane incluso.Il dente dei 6 anni il primo molare superiore (Il primo dente che erompe il primo molare permanente, non deve erodere radici in quanto nasce dietro il blocco dei denti decidui.), in contemporanea o poco dopo seguito dal primo molare inferiore, poi incisivi

15

APPUNTI ODONTOIATRIA

centrali superiori seguiti dagli inferiori. Dopo si ha l'emergenza un gruppo di denti all'anno nell'ordine: incisi laterali, i canini sup e primo premolare sup, poi gli stessi inferiori e a dodici anni il secondo molare. I 3 molari erompono tra i 18 ed i 25 anni, quindi non competono la pedodonzia.Ricorda che i primi molari nascono dietro ai denti decidui (sono il 6 dente) possono essere scambiati per un dente da latte, in quanto la loro eruzione spesso passa innosservata poich non "cruenta" (non si ha caduta di un dente, non causano troppo dolore), questo va considerato perch, se non riconosciuto come molare permenente ma considerato dente da latte, e per questo trascurato, per esempio di fronte a una carie, il danno potr andare a compromettere un dente permanente , ci pu portare a una condizione non reversibile.[un dente decicuo va ugualmente curato se danneggiato, perch la sua presenza in buona salute determina un corretto cambio della dentatura: quindi sbagliato pensare non lo curo, tanto deve cadere!.]Differenza tra decidui e permanenti:

la differenza fondamentale il colore, infatti da latte significa colore lattescente, mentre il dente permanente pi giallo carico.

Un altra differenza che l'ampiezza coronale mesio-distale (antero posteriore) maggiore della sua altezza per i denti da latte.

Il contatto tra i vari denti nei decidui molto pi ampio che nei permaneti, qeusto per i decidui fa si che sia una zona molto esposta a formazione di carie. I permanenti toccano solo in un punto, poich i denti divergono alla base.

Prevenzione odontostomatologica:in medicina, prevenzione vuol dire salvaguardia dalla malattia, o limitarla al massimo.Prevenzione:

primaria: previene insorgenza della malattia, nel caso nostro dato da nutrizione ottimale che influisce su apparato stomatognatico.

Secondaria: intercettare e curare precocemente la malattia, nel caso nostro la cura precoce della carie di un deciduo.

Terziaria: previene un ulteriore aggravemento della malattia sostituendo le strutture compromesse, esempio mantenitore di spazio.

In caso di perdita di un dente deciduo per trauma , occorre mettere un mantenimento di spazio (coroncina metallica preformata, che si fissa con un anello ai denti vicini al dente perso) perch il buco che si viene a formare pu consentire lo spostamento degli altri denti; una tecnica di prevenzione terziaria.

Prevenzione odontostomatologica si divide: eugenetica: ovviamente non si attua in termini di selezione prenatale, ma si pu

parlare di predisposizione famigliare, si inidirizza i genitori a portare precocemente il bambino dallo specialista.

Nutrizionale: molto importante l'apporto proteico, il bambino nel pimo mese necessti di 2- 2,5 gr/prokilo di peso per scendere nel sesto mese a 1 gr/ prokilo di peso.(il prof dice di ricodarlo)

Educazionale: malattie della gestante possono avere ripercussione odontostomatologica (anche un iperpiressia potrebbe dare problemi); concetti nutrizionali; importanza dei denti decidui; concetto di malocclusione (arcate che non combaciono bene si ripercuotteranno nella sulute dell'adulto) e di carie dentale; abitudini orali del bambino ( i bambini succhiano sempre qualcosa, dannoso all'occlusione a lungo andare), vedi dopo *; uso e scelta del succhiotto (all' inzio pu aver senso perch stimola il riflesso della suzione, ma non usarlo dopo i due anni e mezzo- tre anni poich molto dannoso); metodi di allattamento

16

APPUNTI ODONTOIATRIA

(sarebbe meglio latte materno con bimbo in posizione obliqua); pericolosit del succhiotto e del ciuccio dolcificati (nei bambini di 2-3 anni si possono anche vedere delle carie da ciuccio e da biberon: sono erosioni del colletto dei denti del gruppo frontale superiore dovute all'abuso da parte parentale di ciucci e biberon, ancor peggio se toccati nello zucchero o nel miele, per calmare il pianto notturno del bambino); precoce detersione delle creste gengivali del neonato (evitate gengiviti); cibi benefici e dannosi; detersione dei denti: strumenti, metodiche e posizione del bambino; valore del fluoro (se troppo fluorosi porta a dente gessato); importanza della visita odontoiatrica.

* Abitudine orali viziate: Ciucciare dito: porta a open bite (porta a beanza del morso) o cross bite (morso

incrociato) dato da ogivalizzazione del palato. Nei bambini vanno quindi guardate anche le mani, se il dorso del pollice presenta una callosit il bambino ciuccia il dito che pu portare a protrusione dentale degli incisivi che porta a problemi occlusali.

Suzione del retrolabbro: questo crea di nuovo una beanza, open bite bruxismo: digrignamento dei denti, per il bambino un po fisiologico ma porta a

processo patologico si pu arrivare a erodere smalto fino a dentina. Respirazione orale: si ha faccia oblunga con labbra sempre dischiuse con

secchezza delle labbra con labbra infeirore tumido (= gonfio e turgido); questo dovuto a un'occlusione alla respirazione nasale, occorre consulenza otorinolaringoliatrica.

Anestesia locale o analgesiaConsidera che la pulpite terza nella scala del dolore, per dare un idea il parto quinto.L'efficace controllo del dolore un pressuposto indispensabile per una buona terpia conservativa; prima di eseguire analgesia occorre buona anamnesi. La bocca ha una senbilit elevata data dal nn trigemino (V paio) --> ganglio del Gasser --> seconda e terza branca trigemino: per l'arcata superiore, innervazione data dalla seconda branca:

innervazione vestibolare (esterna) -->si hanno nn alveolari posteriori, medi e anteriori

innervazione palatina (interna) --> nn palatino che emerge da foro palatino maggiore, che posto in zona apicale tra secondo e terzo molare, mentre anteriormente si ha nervo naso-palatino (di Scarpa) --> fuoriesce da foro interincisivo, posto sopra apice delle radici degli incisivi centrali.

Per l'arcata inferiore, innervazione data dalla terza branca: il pi importante il nn alveolare inf o mandibolare, che ha decorso sotteraneo

interno, origina e poi penetra attraverso un foro (coperto da una specula ossea che si chiama spina di Spix) posto sulla faccia mediana della porzione verticale dell'osso mandibolare nella mandibola stessa, decorre all'interno e sucessivemnte emerge: torna esterno tramite foro mentoniero, che si trova in zona apicale tra radici di premolari inf 4-5, qui diviene nervo mentoniero e si U con il controlaterale; poi si ha ancora ramo linguale (interno)e uno vestibolare (nn buccale o buccinatorio).

Come anestetico si usa derivato (estero o amide) dell' acido paraminobenzoico (es. carbocaina) in associazione con vasocostrittore locale, come adrenalina (attenzione ai cardiopatici) che potenzia l'analgesico in quanto l'ischemia trattiene maggiormente in sede farmaco, oltre a contenere emmorraggia mantenendo il campo operativo pi pulito; sono preparati gi formulati in tubofiale da 1,8 cc.L'anesteitco locale deve essere iniettato lentamente, con velocit non superiore a 1 ml

17

APPUNTI ODONTOIATRIA

ogni 15/20 secondi, per non causare dolore da scollamento delle terminazioni nervose del parodonto.

Dove si fa l'anestia tronculare: (a livello della spina di Spix) pungere nell'adulto un cm pi in alto del piano occlusale, nel bamibno a livello del piano occlusale. Profondit iniezione: 1 cm e un cm e mezzo.

Momenti della dentizionetempo: dalla 3- 4 settimana fino a rizolisi.

1. Proliferazione iniziale2. istodifferenziazione (tex smalto, dentina etc)3. morfodifferenzizzione(diversa disposizione architetturale per formare denti

diversi)4. mineralizzazione5. emergenza6. eruzione: fuoiruscita totale del dente7. rizolisi: il processo di deterioramento della radice dei decidui fatta dalla

discesa dei denti permanenti.8. maturazione del dente

Il primo momento della dentizione che la proliferazione iniziale inizia nella 3-4 settimana di vita uterina, in questo periodo se si ha noxa (anche violenta iperpiressia) si pu avere problema serio ai bottoni ectodermici, soprattutto si pu avere anomalia di numero.

Anodonzia: dato da eventi patologici gravi che porta a completa mancanza di denti, di solito assocciata a patologie molto gravi, spesso nno compatibili con la vita.

Oligodonzia: rara, l'evento patologico che l'ha cusata porta a un minor numero di denti presenti rispetto al numero degli assenti (spesso si ha con sindrome di down)

ipodonzia: frequente, pu essere dovuta anche a banale patologia che pu aver colpito la gestante, la mancanza di un dente o due (solitamente denti omologhi) o al massimo tre o quattro. I termini pi frequenti agenesici sono:

secondo premolare inferiore secondo premolare superiori incisivo laterale superiore primo premolare sup/inf gli altri denti sono raramente assenti

iperdonzia: si intende la presenza di denti sovrannumerari in arcata, e si tratta di una situazione non troppo problematica da trattare. In ordine di frequenza si osservano: MESIODENS (un dente sovrannumerario posto tra gli incisivi centrali, pi spesso inferiori, talvolta posto leggermente al di dietro di questi. Per migliorare l'occlusione, di norma l'arcata opposta tende a distalizzare gli incisivi centrali), duplicazione di un incisivo laterale superiore, duplicazione di un secondo premolare o la presenza di un quarto molare (elemento 9). L'ultimo pu esser pi problematico perch spesso causa una pericoronite da mancanza di spazio in arcata.

Le terapie per queste patologie sono: copertura dei danni dei denti decidui con capsule metalliche preformate che devono essere adattate dal dentista, mantenitori di spazio nel caso di denti mancanti (conservare lo spazio tra i decidui in attesa dell'eruzione del dente permanente oppure conservazione dello spazio tra denti permanenti in eruzione per una implantologia in titanio biocompatibile successiva), estrazioni dentarie.

18

APPUNTI ODONTOIATRIA

Protesi Dentaria (Prof. P.P.) la disciplina finalizzata al ripristino dell'integrit dell'arcata dentaria laddove manchi uno o pi elementi (mancanza per carie destruente, trauma, paradontopatie, agenesia del dente). Si tratta di una tecnica indiretta, perch tra la fase clinica e quella terapeutica c' una fase intermedia di lavorazione della protesi in laboratorio. Rilevante l'apporto dell'igiene orale al miglioramento della salute del paradonto, ma nuovi problemi a riguardo sono causati da paradontopatie da debolezza, a causa dell'invecchiamento della popolazione in cura. Basti pensare che nel mondo occidentale la vita media in continuo aumento (considerando che nel periodo 1860-1970 l'incremento annuale della vita media si attestava su 1 ogni 20 anni trascorsi e nel periodo 1980-2000 l'incremento raddoppiato portandosi a 1 ogni 10, con una aspettativa di vita alla nascita stimata dall'ISTAT nel 2000 in 75,6 anni per gli uomini ed 81,4 per le donne!).Le protesi dentarie possono essere classificate in: fisse (siano esse sostituenti di uno o pi elementi) rimovibili parziali (uno o pi elementi), rimovibili totali (tutti gli elementi di un'arcata). Le protesi rimovibili necessitano di una cura diversa, in quanto per assicurare la migliore igiene dei denti residui e della protesi stessa questa andrebbe rimossa ogni pulizia (considerare che queste protesi sono formate da elementi coronali e elementi di giunzione, e su ognuno di questi l'adesione della placca batterica molto forte. Questo tipo di placca, diversa sia quantitativamente che qualitativamente, spesso causa del progredire di paradontopatie che aggravano la situazione iniziale, se non la si controlla con igiene adeguata! Gli elementi non coronali inoltre, essendo posizionati in prossimit dell'osso alveolare, possono danneggiarlo per microtraumi ocompressione!). I vari tipi di protesi inoltre differiscono tra loro per il tipo di supporto che utilizzano: le protesi fisse usano un supporto totalmente dentale (viene collocata tra due denti in grado di funzionare come pilastri dell'protesi), le protesi rimovibili sono a supporto misto dentale-mucoso (in quanto spesso un dente che possa fornire supporto si trova solo lateralmente o mesialmente), le protesi rimovibili totali sono a supporto squisitamente mucoso (con tutti i problemi di microtraumatismo che ne possono conseguire).Le indicazioni alla protesizzazione sono in relazione all'area edentula, alla qualit del supporto paradontale ed eventualmente dei denti pilastro. Bisogna rapportare il guadagno che si ha da una protesizzazione al costo biologico della stessa, visto che la procedura andr a creare un carico masticatorio maggiore sui denti pilastro, o a scaricarlo sul paradonto (RICORDARE CHE LA FORZA MASTICATORIA DI UNA PERSONA CON PROTESI TOTALE RIMOVIBILE PARI AL 20-25% DI QUELLA DI UNA PERSONA SANA, DAL MOMENTO CHE IL TRAUMA SUL PARADONTO DOLOROSO E LA PERSONA NON RIESCE A CARICARE NORMALMENTE!) o comunque preveder una decorticazione del dente (a forma troncoconica,con conseguente perdita di smalto che esporr il dente pilastro a una quantit di insulti) in caso di protesi fissa.Una protesi rimovibile pu essere indicata sia in casi di edentulismo intercalare (ovvero con denti sani lateralmente e mesialmente) che distale (laddove un lato della protesi non poggia su nessun elemento). Per primo caso la tecnica si dice tooth borne (a sostegno dentale), nel secondo partial extension. Le funzioni di una protesi sono molteplici: oltre a servire come profilassi strutturale, migliora il comfort psicologico, ha valore estetico (migliore vita di relazione), ristabilisce la funzionalit fonatoria ottimale per le consonanti.Un cenno alla profilassi funzionale: opportuno ricordare che un mascellare o una mandibola edentuli sono considerati portatori di una malattia cronica, in quanto l'assenza degli elementi dentari porta ad un rimodellamento osseo. Nel caso della mandibola, per esempio, potremmo avere l'abbattimento dei processi alveolari, la diminuzione dell'angolo goniaco, la deformazione dell'articolazione temporo-mandibolare, il progenismo. L'osso mascellare ancor pi sensibile agli insulti in caso di

19

APPUNTI ODONTOIATRIA

edentulia per la sua pi marcata pneumatizzazione (che risulta in una diminuzione della densit rispetto ad altre ossa). Tutti i concetti sopra esposti sono stati rivoluzionati con l'avvento dell'implantoprotesi, che di fatto vicaria anche la radice del dente con l'impianto intraosseo di un supporto. Il primo uomo di scienza a dimostrare la validit dell'implantologia fu il Prof. Branemark, ortopedico e fisiatra svedese, negli anni '70. Branemark fiss inoltre quattro principi fondamentali per l'implantologia: 1. Preparazione del sito implantare con fresa a 2000 rpm (giri al minuto)2. Uso del titanio come materiale per la radice artificiale3. Messa a riposo dell'impianto4. Non surriscaldamento osseoQuesti principi sono ancora oggi validi (eccetto il terzo, visto lo sviluppo sempre maggiore della tecnica di impianto a carico immediato, comunque differente da quella utilizzata da Branemark. I punti 1 e 4 sono strettamente connessi, in quanto l'uso di una fresa a basso numero di giri permette una preparazione pi fine del sito d'impianto, ed al contempo limita il danno osseo che specialmente in caso di frese a elevato numero di giri al minuto si configura in una termoosteonecrosi delle zonein prossimit dell'intervento Il titanio, invece, viene impiegato per la sua elevata inerzia biologica, in quanto si osservato che pure in natura il metallo si trova in sottili lamine coperte da un fine strato di ossido di titanio (TiO2), che tende a non dare nessuna reazione immunitaria.La necessit di lasciare l'impianto a riposo, in ultimo, scaturiva dal fatto che la ferita ossea scavata dall'odontoiatra si rimineralizza in 45-60 giorni. Le radici d'impianto vengono lasciate coperte da mucosa per 4-6 mesi, per far s che nessun movimento possa danneggiare il processo riparativo dell'osso e pregiudicare l'osteointegrazione del titanio. inoltre opportuno ricordare che essendo gli impianti delle radici artificiali, questi possono essere utilizzati come pilastri per una protesizzazione!Negli ultimi tempi, grazie allo splintaggio (legatura a ponte rigida, in oro, tra pi impianti o elementi dentari), le tecniche di implantologia a carico immediato (in 24-48 ore dall'intervento) sono di comune impiego.Una differente tecnica detta one-step consiste nel posizionamento dell'impianto a carico ritardato ma senza che questo venga coperto da mucosa a fini protettivi.Va ricordato inoltre che per una corretta pratica implantologica l'osso deve essere di uno spessore di almeno 10-15 mm, per consentire un attecchimento ottimale. Limiti della tecnica sono l'impossibilit di impiego nei pazienti occlusalmente attivi (bruxismo), paradontalmente sensibili e/o con scarsa disponibilit di osso (sia per qualit che quantit!), il costo economico della procedura non accessibile a tutti.Controindicazioni relative alla pratica implantologica sono: malattie autoimmuni, pazienti forti fumatori, diabetici (probabilmente accomunati da una microangiopatia sottostante che rende difficile il recupero osseo dopo l'intevento), pazienti poliartritici, psichiatrici, con una storia di tossicodipendenza.Una controindicazione assoluta che bene ricordare la gravidanza.

20