Il rischio della inaproppropiatezza: a chi compete ? Quali Soluzioni?

Franco Vimercati

Direttore di S.C. A.O. Fatebenefratelli – P.O. Macedonio Melloni - MILANO

Presidente della FISM (Federazione delle Società Medico Scientifiche Italiane)

Definizione

• Nel Glossario del Programma Nazionale Linee Guidadell’Istituto Superiore di Sanità sono distinte laappropriatezza clinica o specifica (diagnostica, terapeutica, ecc.) e appropriatezza organizzativa o generica.

• Nel glossario dell’Organizzazione Mondiale della Sanità,un trattamento sanitario viene considerato appropriato se ilbeneficio atteso in termini di salute è superiore ai possibilieffetti negativi previsti, con un margine sufficiente agiustificarne la scelta.

Definizione

• L'appropriatezza, in campo clinico, indica il corretto

uso del livello assistenziale necessario per la soluzione

del problema presentato dal paziente:

�Quanto più l'uso della modalità clinico-assistenziale si

avvicina a comprendere e intervenire sul reale problema del

paziente, sfruttando in maniera mirata le risorse che ha a

disposizione, tanto più il suo uso sarà appropriato.

Definizione

•Una prestazione sanitaria è inappropriata se:

�Non ha una efficacia provata per chiarire il sospetto clinico o

ha un costo/beneficio, per l’aspetto clinico/economico,

inadeguato.

�Se viene erogata con una modalità organizzativa inadeguata

(es. fuori tempo, con controlli troppo ravvicinati ecc.).

Le problematiche della appropriatezza

Esecuzione della prescrizione

corretta per quel paziente

Con tempistica adeguata

Nella struttura adeguata

Con la professionalitàadeguata

Elementi professionali della appropriatezza

Elementi organizzativi

Le problematiche attuali

Il deficit di appropriatezza nelle prescrizioni delle indagini

diagnosticheè sicuramente uno dei più potenti “driver”

d’inefficienza del sistema sanitario. Questa inefficienza si

misura in allungamento dei tempi d’attesa per l’erogazione delle

prestazioni e in scarsa soddisfazione del malato visto che può

essere indirizzato verso un percorso d’indagini supplementari

rese necessarie dalla scarsa utilità della prima erogata e, in

definitiva, ad un incremento di costi che si riflette sulla

sostenibilità dell’intero sistema.

Documento preliminare informativosui contenuti del Piano sanitario nazionale 2010

Art. 11. MIGLIORARE IL RAPPORTO TRA LE STRUTTURE DEL SSN E I L CITTADINO

Il Piano sanitario nazionale svilupperà inoltre le tematiche diparticolare rilevanza

per il cittadino:

11.1 Liste di attesa

Occorre aggiornare il Piano nazionale di contenimento delle liste di attesa

tenendo conto dell’appropriatezza, dell’accesso per classi di priorità,dell’attuazione di percorsi definiti per la cronicità . E’ necessario anche

promuovere il maggior utilizzo dell’ICT in questo settore ed implementare i

sistemi di prenotazione ai vari livelli, anche sovra regionali.

La qualità in sanità

Condivisione

Correttoaccreditamento

Professionalità

Appropriatezza

Equità

Efficacia

Qualità in sanità

La Richiesta di prestazione diagnostica in radiologia

Il D.lgs. 187/2000

• Il medico prescrivente ha la responsabilità della giustificazione

dell’esame richiesto

• Il radiologo deve valutare preliminarmente l’appropriatezza

dell’esame richiesto

� In modalità diretta e/o protocollata per alcune prestazioni a bassa dose

� In modo puntuale per tutte le procedure specifiche

La Richiesta di prestazione diagnostica:la valutazione di congruità clinica

Il D.lgs. 187/2000

• Lo specialista Radiologo, valutata la richiesta, deve

poter modificare l’approccio diagnostico per risolvere il

quesito clinico

� Questo obiettivo può essere messo in atto nell’ambito

dell’esame chiesto al paziente ricoverato

• Mediante la valutazione di congruità tra sospetto clinico e

modalità diagnostica richiesta

• Mediante il confronto con il prescrittore con definizione di

procedure concordate e aggiornabili

La Richiesta di prestazione per pazienti ambulatoriali

Il D.lgs. 187/2000

• Lo specialista Radiologo, valutata la richiesta, devepoter modificare l’approccio diagnostico per risolvere ilquesito clinico

� Questo obiettivo può essere messo in atto ma condifficoltà organizzative importanti per pazientiambulatoriali

• In quanto la richiesta è un atto formale redatto sotto laresponsabilità clinica (ed economica in alcune realtà) del medicoprescrittore (medico di medicina generale o specialistaambulatoriale)

• La modifica di una prescrizione non è possibile se non dallostesso richiedente o, in Lombardia, dalla riformulazione dellarichiesta sul ricettario ambulatoriale

Il rischio di eseguire un esame inappropriato

• Eseguire un esame palesemente inappropriato può avere

delle ripercussioni disciplinari e/o giuridiche

sull’esecutore:

�Se non viene segnalata la sua inutilità (se si tratta di

radiazioni ionizzanti)

�Se viene eseguito mettendo a rischio il paziente per effetti

collaterali legati alla sua esecuzione della prescrizione (es.

reazione avversa da mdc quando l’esame non è indicato per

risolvere il quesito clinico).

I costi

• La applicazione dei principi ispiratori della appropriatezza

per erogare e finanziare servizi e prestazioni sanitarie,

deve mediare tra:

�Presa di coscienza della inappropriatezza di alcune

prestazioni

�Dare un ruolo positivo al professionista che dovrebbe

correggere e/o prevenire la richiesta inappropriata

• Motivandolo con strumenti di supporto decisionale

• Inserendolo in un sistema organizzativo efficiente

Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto1997,n. 281, tra il Ministro della salute e le regioni e province autonome diTrento e di Bolzano sul documento relativo alle «Linee guida per ladiagnostica per immagini». (Atto rep. n. 2113)

02.05.05100 Suppl.

Ord. 79Conferenza Stato-

Regioni28.10.04

Proposta operativa

L’appropriatezza e la qualità di esecuzione

Appropriatezza della prescrizione e qualità di erogazione della prestazione sono duevariabili critiche per la soddisfazione del paziente e possono essere composte in unamatrice che ci permette di analizzare le diverse situazioni che possono concretizzarsinell’attività quotidiana delle strutture sanitarie.

Progetto

Il percorso radiologico

• Valutazione della richiesta

• Scelta della metodica

• Approfondimento dell’anamnesi del paziente

• Esecuzione dell’esame o affidamento con delega al tsrm

• Valutazione del quadro iconografico con eventuale elaborazione

delle immagini

• Redazione del referto

• Consegna o archiviazione di risultati

La valutazione della richiesta

• La richiesta del clinico prescrittore deve essere valuatata prendendo

in considerazione tutti gli elementi utili per la scelta della metodica

che può rispondere efficacemente al quesito.

• La corretta scelta della metodica spesso deve essere il risultato di un

confronto con il richiedente

�Realizzabile con confronto diretto in sede ospedaliera

�Realizzabile solo con un difficoltà per le richieste dal territorio

La valutazione della richiesta on line

• I sistemi informatici odierni permettono la condivisione della

richiesta nello stesso momento in cui viene formulata e firmata

digitalmente on line, dal medico richiedente.

• Il livello organizzativo deve prevedere il controllo del contenuto

della richiesta al fine di ottimizzare i tempi e le modalità di

programmazione.

L’anamnesi del paziente

• Il contatto diretto tra il medico radiologo ed il paziente consenteuna

miglior conduzione dell’esame in quanto spesso le indicazioni

specificate nella richiesta sono incomplete.

• La raccolta di informazioni anamnestiche ricrea il rapporto corretto

medico radiologo - paziente utile a stabilire in contatto umano

essenziale specie nelle metodiche in cui il medico radiologo è il

diretto esecutore

Il punto di vista della SIRM

• Per aiutare in questo lavoro di ottimizzazione preliminare dell’atto

medico radiologico SIRMha messo a punto la revisione del lavoro “I

volumi di attività” del medico radiologo prevedendo il tempo

corretto da dedicare al paziente.

• Tra i documenti allegati sono stati inseriti alcune procedure,

ottimizzate in tutti gli aspetti e proposte dalle sezioni di studio.

• Lo scopo è quello di promuovere le procedure ottimizzate da adattare

alle apparecchiature affidate.

Dalla corretta prescrizione alla corretta esecuzione

Dalla corretta prescrizione alla corretta esecuzione

Dalla corretta prescrizione alla corretta esecuzione

Il modello SIRM attualizzato :I Requisiti Minimi di Esecuzione

Conclusioni

• La appropriatezza esecutiva è il corretto completamento

delle appropriatezza prescrittiva e deve essere realizzata:

�Attraverso l’impegno del singolo medico radiologo

• Nel corretto uso delle metodiche ottimizzate

• Nel rispetto del paziente

• In sostanza tutto ciò passa attraverso la applicazione

pratica dei principi fondanti la professione medica che

deve essere il risultato di un continuo confronto tra

colleghi.