“Reflusso, reflusso, reflusso, tutti ne parlano

(pediatra, ecografista, ORL, gastroenterologo):

ma mio figlio ha davvero il reflusso

gastroesofageo?”

Dott. Saverio MallardoUOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica

“Sapienza” Università di Roma – Policlinico Umberto I

Direttore: Prof. Salvatore Cucchiara

Come evitare gli errori nella pratica clinicaPresidente: Prof. Salvatore Cucchiara

APPROPRIATEZZA IN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA

Antonio, 10 settimane

Anamnesi fisiologica: Nato a termine da parto eutocico

PN: 3,300 kg

Fenomeni perinatali e neonatali nella norma

Allattamento al seno misto con latte formulato tipo 1

Anamnesi patologica remota: No altri sintomi da segnalare

Anamnesi familiare: Madre: rinite allergica, Padre: positività agli

acari;

Antonio, 10 settimane

Problema clinico:

Rigurgiti abbondanti (non vomito) 5-6 episodi al giorno.

Pianto durante le poppate, ma soprattutto nei minuti successivi al termine

delle poppate, sia con latte materno che adattato.

Suzione un po’ difficile, interrotta spesso da contorsioni, borborigmi,

estensione del capo all’indietro.

Non segni respiratori (tosse) né fenomeni ALTE.

Tende alla stipsi e presenta coliche gassose.

La notte dorme – Sviluppo psicomotorio nella norma.

IL PEDIATRA DI FAMIGLIA

Decide di prescrivere un latte formulato della serie AR

Follow up a 2 settimane

Pur essendo una formula ideata per i lattanti con cosiddetto

RGE sintomatico o funzionale, e con malattia da RGE (rara!)

Antonio non sembra giovarsi, anzi aumentano le coliche,

compare flatulenza e gonfiore addominale.

Rigurgiti invariati, crescita buona, persiste alvo irregolare:

alterna momenti di normalità a stipsi

FORMULE AR

Pochissimi e contrastanti dati esistono sull’effetto delle formule ARsull’indice di reflusso e altri parametri pH-impedenzometrici

WARNINGS:

Addensanti quali carragenina (danno dell’epitelio intestinale con aumentodella permeabilità)

Possibilità di neutralizzare assorbimento di nutrienti e minerali per effetto“chelante” degli ispessenti aggiunti

Riducono il rigurgito ma non il RGE

Effetti collaterali: (GI) gonfiore-diarrea, irritabilità

Costo

Antonio, 14 settimane

LO SPECIALISTA IN GASTROENTEROLOGIA:

Malattia da RGE…….. ahimè !

Prescrive ECOGRAFIA

……..che orrore !!!:

1. Probante per reflusso gastroesofageo medio

2. Ernia iatale (sic !!!, un genio !)

3. Presenza di numerosi reflussi dopo assunzione di latte (ehm ! ….ma che bravo !)

Non esistono parametri di riferimento per la diagnosi di MRGE

Gold standard per escludere SIP (stenosi ipertrofica del piloro)

Utile per lo studio dello svuotamento gastrico

Lo specialista in gastroenterologia

Il Maestro……. signora, suo figlio rischia la chirurgia

anti-reflusso, quindi occorre subito iniziare inibitore

di pompa protonica (esomeprazolo bustine 1 mg/kg/die).

Mi raccomando…..sua figlio rischia di soffocare nel sonno

PPI off label < 1 anno di vita

Effetti collaterali: diarrea/stipsi, cefalea, ipergastrinemia, aumentato

rischio di infezioni

Farmaci antiacidi:

PPI e H2-antagonisti

Secondo le linee guida NASPGHAN ESPGHAN 2009, ed AAP

2013, l’indicazione per la terapia con PPI e H2 antagonisti in un lattante

che rigurgita è la presenza di diagnosi strumentale di MRGE:

1. pH-impedenzometria

2. EGDS

Le linee guida MRGE NICE 2015, in lattanti con rigurgito in assenza di

segni di allarme suggeriscono un breve trial con alginato (1-2 settimane) solo

se i rigurgiti persistono dopo raccomandazioni comportamentali e dietetiche

(stepped-care approach).

Antonio, 16 settimane

Antonio è sempre più irritabile anzi sembra peggiorare

con il pianto e l’iperestensione del capo, rigurgiti invariati.

Lo specialista in gastroenterologia

1. Aumentiamo la dose di PPI (Esomeprazolo) da 1.0

a 1.5 mg/kg/die (!!!!!!) PPI off label < 1 anno

2. Propone…

Lo specialista in gastroenterologia

Propone ricovero per EGDS:

sostiene che il piccolo ha un’esofagite (!!)

e che i rimedi (farmacologici e non) finora attuati non hanno determinato la

guarigione

Esofagite da RGE < 1 aa: ~5%

Antonio, 17 settimane

Pediatra di famiglia……

EGDS????

PPI 1,5 mg/kg/die ????

Richiede nuova valutazione specialistica: secondo lui è più

appropriato eseguire una pH-impedenzometria esofagea.

PARAMETRI AUXOLOGICI:

Peso 60°centile

Altezza 50°centile

ESAME OBIETTIVO:

Condizioni generali buone.

Cute rosea, xerotica, mucose visibili normoirrorate e normoidratate.

Obiettività cardio-toracica nella norma.

Addome meteorico, trattabile, presenza di ingombro fecale in fossa iliaca sinistra,

organi ipocondriaci nei limiti, regione perianale nella norma.

Antonio, 20 settimane giunge nel nostro ambulatorio

EPICRISI

Inviato dal PDF con indicazione ad eseguire pH-impedenzometria perché non

responsivo a terapia con PPI

Riepilogando...

1. Storia di rigurgiti: 5-6 episodi/die iniziati dal 2° mese di vita.

2. Assenza di segni di allarme: vomito, inappetenza, ematemesi, ALTE, posture

anomale (Sandifer), anemia, arresto della crescita, pianto inconsolabile,

difficoltà ad ingoiare o a deglutire.

3. La mamma: ci racconta che con PPI e latte AR non è cambiato niente, anzi è

sempre più agitato ed irritabile.

4. Peggiorato il gonfiore addominale, alvo irregolare, tende alla stipsi.

Cosa fareste?

1. Altri accertamenti: pH-impedenzometria/EGDS….

2. Diagnosi: MRGE?????

3. Cambio terapia?

Quello che abbiamo fatto noi

1. Sospensione graduale del PPI

2. Sospensione della Formula AR e ritorno ad un latte formulato tipo 1

3. Svezzamento anticipato con 2 pappe solide complete: direttamente con

farina di cereali, brodo vegetale, olio d’oliva, liofilizzato

4. Raccomandazioni dietetiche e comportamentali

5. Rassicurazione dei genitori vista l’assenza di segni di allarme

Antonio, 24 settimane

Follow up

Netto miglioramento, accettazione del cucchiaino (>del biberon).

Rigurgiti: 2-3 episodi al giorno solo dopo i pasti di latte.

Piange meno ed è meno irritabile. Riduzione del gonfiore addominale.

HAPPY SPITTER

Rigurgito funzionale

Criteri diagnostici di ROMA III

Presenza in un lattante di età compresa tra 3 settimane e 12 mesi di tutti i

seguenti criteri:

a. 2 o più episodi di rigurgito al giorno per 3 o più settimane

b. Assenza di conati di vomito, ematemesi, aspirazione, apnea, arresto di

crescita, difficolta ad ingoiare o a deglutire o posture anomale.

DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI

Quadri clinici, correlati all'età, caratterizzati da sintomi cronici o ricorrenti

non associati a patologia organica, biochimica o strutturale.

I disordini più frequentemente osservati sono:

• Rigurgito del lattante

• Coliche del lattante

• Diarrea cronica aspecifica, del bambino tra i 6 ed i 36 mesi di età .

• Vomito ciclico

• Sindrome dell’intestino Irritabile

• Dispepsia funzionale

• Stipsi Funzionale

• Emicrania addominale

Segni di allarme

• Vomito biliare o

persistente/ricorrente

• Ematemesi /Ematochezia

• Esordio >6 mesi o persistenza dopo

l’anno

• Scarsa crescita o calo ponderale

• Diarrea o stipsi cronica

• Epatosplenomegalia

• Distensione o resistenza o massa

addominale

• Inappetenza e/o rifiuto del cibo

• Febbre

• Letargia

• Micro/Macrocefalia

• Convulsioni

• Sindrome genetica/metabolica

documentata o sospetta

• ALTE gravi o persistenti

• Posizioni anomale del

capo/schiena o S. Sandifer

• Esame neurologico anormale /

alterata reattività

TAKE HOME MESSAGE

Rigurgito del lattante

Inizia spesso prima delle 8 settimane di vita

È molto comune (colpisce almeno il 40% dei lattanti)

Si riduce fisiologicamente a 6-7 mesi e si risolve nel 90% dei

lattanti al 12°-14° mese.

È frequente (5% dei lattanti presentano 6 o più episodi al

giorno)

Solitamente non ha bisogno di ulteriori indagini o trattamenti

GRAZIE PER L’ATTENZIONE