La malattia celiaca: come usare gli esami di

laboratorio per la diagnosi

Dott.ssa Laura Auriemma

AO Bolognini-Seriate

Dott.ssa Claudia Filippi

Humanitas Gavazzeni-Bergamo

Dott. Gianluca Beretta

Policlinico San Pietro-Ponte San Pietro

Dott.ssa Maria Grazia Alessio

AO Papa Giovanni XXIII-Bergamo

Cosa è la celiachia

E’ una malattia complessa, che puo interessare molti organi

e apparati diversi, con segni e sintomi che possono essere

del tutto assenti (forma asintomatica ) o interessare

prevalentemente l’intestino (forma classica o intestinale) o

colpire in modo anche importante altri distretti corporei (forma

atipica o extra intestinale)

E’ una intolleranza permanente al glutine geneticamente determinata

La metamorfosi clinica della malattia celiaca

Londra , fine 1800:Rara malattia pediatrica con severo malassorbimento e malnutrizione ;

exitus in molti casi.Solo diagnosi clinica

1970-1990 : rara malattia pediatrica, piùfrequente in Europa e nei paesi industrializzati;se la diagnosi è precoce, riduzione di morbilità

e mortalità, i test di laboratorio sono sempre più di aiutonella fase diagnostica (AGA)Diagnosi clinica + istologica

La terza età della celiachiaMalattia cronica e frequente

Diffusa in tutto il mondo,elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo

Ogni età, dal neonato all’anzianoPiù adulti che bambini

Estremo polimorfismo clinico,Prevalenza (70%) di forme paucisintomatiche e/o extraintestinali

Catassi C The global village of celiac disease Recent Prog Med 2001

Ruolo primario del laboratorio nella diagnosi

Il laboratorio

ha cambiato la storia della

malattia celiaca

1970

1980

1990

2000

AGA

EMA

TTG

Test diagnostici Le pietre miliari dell’epidemiologia della MC

1970

1980

1990

2000

Screening in donatori di sangue (Svezia)

Screening in popolazione sana (Italia)

Screening nei Saharawi

Screening in USA

TTG test rapidoHLA su una goccia di sangue intero

2005 2005

Prevalenza della malattia celiaca prima e Prevalenza della malattia celiaca prima e dopo ldopo l’’accessibilitaccessibilitàà allo screening allo screening

sierologico (generale)sierologico (generale)AREA GEOGRAFICA (POPOLAZIONE)

PREVALENZA PER DIAGNOSI CLINICA

PREVALENZA PER SCREENING

Friuli Venezia Giulia (donatori di sangue)

1:2000 1:250

Italia (età pediatrica) 1:1000 1:70

Italia (generale) 1:1000 1:170

Paesi Bassi (età pediatrica) 1:4500 1:82

Finlandia (adulti) 1:1000 1:130

USA (donatori di sangue) 1:10000 1:250

Ministero della Salute

Osservatorio per le Malattie Rare

Relazione annuale al Parlamento 2012

135.000 diagnosticati

Circa 300.000 ancora da diagnosticare

Incremento annuale delle diagnosi 19%

Tempo medio per la diagnosi : 6 anni !!!!

Sensibilità diversa nelle diverse regioni

Mass screening o case finding ??Nonostante ne abbia le caratteristiche richieste dal WHO, per la celiachia la

comunità scientifica internazionale suggerisce il “case finding”:

� bassa compliance alla dieta nei diagnosticati per screening

� rischio di ipertrattare soggetti borderline

�Dati incerti per complicanze negli asintomatici

� Possibilità di screening precoce perché si conoscono bene i segni/sintomi e

si dispone di test sierologici ad alta sensibilità e specificità

Necessario trovare i non diagnosticati !

La mortalità nei celiaci adultirispetto alla popolazione generale è di 2.5 volte più alta

Screening nei soggetti con segni/sintomi e a rischio !!!

Familiari I° grado : 10% , se DQ2 omozigote 20%

Anemia sideropenica : 10-20%

Tiroidite autoimmune : 3-10%

Diabete tipo I° . 4-6 %

Down : 4-6 %

Diagnosi della malattia celiaca :

un gioco di squadra

Test di laboratorio

Endoscopia digestiva

con biopsia duodenale

Esame istologico

I test di laboratorio

NIH Consensus Conference ,Gastroenterology, 2005

Jan ;128(1):6

Guidelines for the diagnosis and treatment of celiac disease in children NASPGAN

J.Ped.Gastr.Nutr.,Jan 2005,40:1

Linee guida Gruppo di studio Autoimmunità SIMeL

Rivista Italiana Med.Lab.Giugno 2005, 2:110

Anti TRANSGLUTAMINASI IgA

Conferenza Permanente Stato, Regioni e Provincie Autonome

Gazzetta Ufficiale, Febbraio 2008

10 anni di linee guida

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and

Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease.

J Ped Gastr Nutr 2012 Jan;54(1):136-60

ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac

disease

Am J Gastroenterol 2013 May;108(5):656-76

Anticorpi Anti Transglutaminasi IgA

Tecnica : test automatizzato e standardizzatoTest con la massima sensibilità.Ridotte performance nella prima infanzia.

Test di prima scelta

per lo screening

IgA Totali

Test di prima scelta - da richiedere in abbinamento con tTG –per individuare i soggetti con deficit assoluto di IgA (IgA totali < 10 mg/dl)

Le linee guida più recenti ammettono l’utilizzo di AGA DGP IgG in abbinamento con tTG IgA, ma la sua sensibilità nei deficit non èassoluta

Esami cardine degli

attuali algoritmi:

tTG IgA + IgA totali

Media sensibilità 96%

Media specificità 99%

Anticorpi Anti Endomisio (EMA)

Tecnica : Immunofluorescenza su esofago di scimmia o cordone ombelicale umano; lettura al microscopio.

Test con la massima specificità ma non utilizzabile come prima scelta per soggettivitsoggettivitàà di interpretazione (operatore dipendente) e la scarsa di interpretazione (operatore dipendente) e la scarsa

ripetibilitripetibilitàà

Consigliato come test di conferma per tTG positiva o borderline,

in quanto la aumentata sensibilità degli attuali test per la

determinazione di tTG espone al rischio di falsi positivi

Solo come test

di conferma

NR Lewis and BB SchottSystematic review: the use of serology to exclude or diagnosecoeliac disease (a comparison of endomysial and tissue Transglutaminase sierological tests)Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 47-54

tTG meglio di EMA

42 studi - comparazione tra EMA e tTG

EMA (tutti gli studi)

tTG (tutti gli studi)

SS % SP%

92.8 99.7

95.9 98.1

tTG meno costosa e maggiormente standardizzata

tTG meglio di anti gliadina e anti endomisio (EMA)

• tTG più sensibile di AGA ed EMA•EMA test più specifico

• tTG confermato con EMA

64 lab, 7948 patients, 1162 con CD

JClinPathol,2003

tTG IgA miglior sensibilitàtTG IgA miglior LR + (maggiori capacità di confermarela diagnosi di celiachia)tTG IgA miglior LR- ( maggiori capacità di escluderela malattia celiaca)tTG IgA miglior DOR (indice del potere di discriminareTra sani e malati )

tTG IgA meglio di AGA DGP IgA

Cosa facciamo degli Ab Anti Gliadina ??Il vecchio test con gliadina “nativa” aveva bassa sensibilità (75% circa) e scarsa specificità (molti falsi positivi , soprattutto nei bambini in corso di enteriti di varia natura).Oggi test di II generazione con gliadina deaminata dalla TTG (AGA DGP) : buona sensibilità (75-85%) ed elevata specificità > 95 % ma con performance comunque inferiori a tTG ed EMA

Da utilizzare esclusivamente

• Nei deficit di IgA, in associazione con tTG IgG• Nei bambini di età < 2 anni, SE negativi allo screening con tTG IgA• Nei casi difficili • Nei casi fortemente sintomatici con test negativi• NO nell’adulto (salvo casi precedenti)

Solo nei bambini <2 anni

se tTG negativa

Adulti solo casi

difficili

Deficit assoluto di IgA

Utilizzare ESCLUSIVAMENTE test IgG :

tTG IgG : test di prima scelta, da utilizzare SOLO nei deficit di IgA

in quanto nei soggetti IgA competenti sono segnalati

numerosi falsi positivi

AGA GDP IgG : evidenze su elevata sensibilità nei soggetti con deficit di IgA;

proposti in affiancamento a tTG IgA nello screening proprio

per identificare i deficit di IgA ma la sensibilità non è assoluta

e quindi rischio di perdere soggetti celiaci

tTG IgG + AGA DGP IgG

miglior profilo

di screening nei

deficit

AGA DGP IgG : evidenze circa una miglior performance

di questi anticorpi nel follow up a dieta

aglutinata, motivo per cui se ne

consiglia la determinazione già in fase

diagnostica, in abbinamento a tTG IgG

Popolazione generale 100%

HLA DQ2-DQ835%

Celiaci1%

se assenti :

Bassissima probabilità di

malattia

Alto valore predittivo negativo

• Non chiedere nello screening (salvo nei familiari di I° grado in giovane età)

• Nei casi di difficile inquadramento (sierologia borderline o contradditoria,

sintomi suggestivi e sierologia negativa, biopsia positiva e sierologia negativa ecc)

• Come criterio di esclusione della malattia

HLA DQ2-DQ8

Se presenti : indicano solo

SUSCETTIBILITA’ a contrarre

la malattia

Non usare

nello screening !!!

Recenti indicazioni per HLA DQ2-DQ8 :

E’ un test costoso, usiamolo quando serve !

� Nei bambini che rientrano nei criteri ESPGHAN 2012

per la diagnosi senza biopsia

� Nel processo diagnostico della NCGS

(Non Celiac Gluten Sensitivity)

Si chiede una sola volta, l’assetto genetico non cambia !!

ESPGHAN 2012

Possibilità di fare diagnosi solo con il dato sierologico :

� SOLO NEI BAMBINI

�SOLO IN CASI SELEZIONATI e valutati in centri di riferimento

Anti Transglutaminasi IgA + IgA totali

Anti Transglutaminasi Reflex (TTG reflex)

Anti Transglutaminasi IgA + IgA totali

Anti Transglutaminasi Reflex (TTG reflex)

Anti Transglutaminasi IgA negativa

No deficit di IgA totaliAnti Transglutaminasi IgA negativa

No deficit di IgA totali

Deficit di IgA totali Deficit di IgA totali

Anti Transglutaminasi

IgG +

Anti Gliadina DGP IgG

Anti Transglutaminasi

IgG +

Anti Gliadina DGP IgG

BAMBINO

ETA’ < 2 ANNIBAMBINO

ETA’ < 2 ANNI

Anti Gliadina

Deamidata

IgA + IgG

Anti Gliadina

Deamidata

IgA + IgG

Anti Transglutaminasi IgA positiva o dubbia

No deficit di IgA totali Anti Transglutaminasi IgA positiva o dubbia

No deficit di IgA totali

Anti

EndomisioAnti

Endomisio

ADULTOADULTO

STOPSTOP Algoritmo di laboratorio

Protocollo ASL Bergamo

Tutti gli

accertamenti

a dieta

libera!!

Standard internazionale ISO 15189:2003

“….vengono definiti laboratori clinici quei

laboratori che forniscono INFORMAZIONI

per la diagnosi, prevenzione e terapia…..

e che possono fornire un servizio di

consulenza che copra tutti gli aspetti delle

indagini di laboratorio, inclusa l’interpretazione

dei risultati e suggerimenti su ulteriori indagini

appropriate “

Commenti al referto

Riscontro di deficit di IgA: segnalare la presenza

del deficit, la sostituzione effettuata di tTG IgA

con tTG IgG e la necessità di ricorrere sempre e

soltanto ai test IgG per tutti i successivi controlli

in quel paziente.

Positività di tTG IgA confermata da positività di

EMA: indicare l’elevata associazione della

positività di entrambi i test con MC, suggerendo

l’esecuzione della biopsia duodenale prima di

intraprendere qualsiasi regime dietetico, che

potrebbe mascherare o ridurre il danno

istologico prodotto dalla malattia.

Follow up

� Soggetti senza deficit di IgA :

solo tTG IgA - dopo 6 mesi di dieta

- dopo 12 mesi di dieta (se positiva a 6m)

- ogni 6 mesi se persiste positività

� Soggetti con deficit di IgA :

tTG IgG o AGA DGP IgG ( in base alla positività

riscontrata alla diagnosi)

AGA DGP IgG se entambi i test positivi alla diagnosi*

*In assenza di chiare evidenze della letteratura, ammessa anche la richiesta di entrambi i test

Consensus Conference Londra 2012

Sapone et all, BMC Med 2012

Non Celiac Gluten Sensitivity

Gluten Intolerance

Celiac

Disease

Condizione estremamente

frequente

(stima : 6-10% della popolazione

generale)

Sintomi sovrapponibili a quelli della celiachia, prevalentemente

gastrointestinali, ad insorgenza postprandiale o comunque entro

poche ore dall’ingestione di glutine

Più frequente in familiari di I° grado di celiaci

Genetica nella Gluten Sensitivity

0102030405060708090

100

DQ2/DQ8 DQ2/DQ8 DQ2/DQ8

Gluten sensitivityCeliachiaPopolazione generale

%

Assenza di correlazione fra Gluten Sensitivity e HLA-DQ2 e/o –DQ8

Presente nel 50% circa dei pazienti

CRITERIO DI ESCLUSIONE DELLA CELIACHIA

Volta U et al, J Clin Gastroenterol 2011

SINTOMI GASTROINTESTINALI NELLA GLUTEN SENSITIVITY*:

CASISTICA (78 casi)

dolore add.

gonfiore

diarrea

stipsi

77%

72%

40%18%

* La maggioranza dei pazienti presentava 2 o 3 sintomiVolta U, J Clin Gastroenterol 2011

SINTOMI EXTRAINTESTINALI NELLA GLUTEN SENSITIVITY*:

CASISTICA (78 casi)

foggy mind

astenia

eritema

cefalea

fibromialgia

parestesie

depressione

anemia

36%

33%32%

28%

17%

15%

42%15%

*La maggioranza dei pazienti presentava più di 2 sintomi

Volta U, J Clin Gastroenterol 2011

A= Controllo sano: IEL < 25/100 cellule epiteliali

B= Gluten Sensitivity: IEL >25 e <40/100 cellule epiteliali

C= Malattia celiaca attiva: IEL >40/100 cellule epiteliali

MUCOSA NORMALE O MARSH 1

A B C

Confronto fra il pattern anticorpale della gluten

sensitivity (GS) e della celiachia (CD)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GS CD

AGA IgGAGA IgADGP IgGtTGA IgAEmA IgA

%

Volta U et al, J Clin Gastroenterol 2011

Forse utilità dei vecchi AGA non deamidati (75% dei pazienti)

Diagnosi di Non Celiac Gluten Sensitivity

� Sierologia per celiachia negativa in almeno due prelievi su

campioni prelevati in tempi diversi

� HLA presente o assente (da fare comunque perché se negativo

esclude la celiachia)

� Possibile presenza di AGA non deamidati , specie IgG

� Prist e RAST per grano/glutine negativi (escludere allergia)

� Sintomi suggestivi a comparsa dopo un pasto contenente glutine

� Risposta clinica alla dieta

� Ricomparsa dei sintomi dopo challenge con glutine

mgalessio@hpg23.it

035-2674385

035-2678513