AmbulatoriodelloscompensocardiacoReferentemedico:I.Parrini

Referenteinfermiere:A.Negroni

A.O.MaurizianoUmbertoIdiTorinoU.O.ACARDIOLOGIA

Direttore:Dott.ssaM.R.Conte

Convegno Regionale Congiunto Piemonte Valle d'Aosta Torino 31 marzo 2017

CasoclinicoAmbulatorioDedicato:“Infermiere-malato-caregiver:

qualistrategieetecnichedicomunicazioneededucazione”

PremessaIl paziente cronico deve essere autonomo nelle scelte riguardantila propria salute.Il suo coinvolgimento va perseguito mediante interventi dicomunicazione e di educazione, sia trasferendo conoscenze einformazioni sia rafforzando la sua motivazione al cambiamento.

L’infermiere può svolgere un ruolo rilevante inambito educativo, in particolare sullo stile di vita esulla terapia farmacologica, favorendo il passaggiodalla condizione passiva di chi subisce la malattia aquella attiva di chi prende coscienza della cronicitàdel proprio stato, imparando a gestirlocostruttivamente.

Alcunistrumenti

Ilteachbackèunatecnicadiconfermadicomunicazione,nellaqualel’operatoresanitariochiedealpazienteoalcaregiverdispiegareconproprieparolequantoappenaappresodallostessooperatore,consentendodiidentificareecorreggereogniincomprensioneoerrore.

Ilprincipalestrumentoèilcolloquiochepuntaastabilireunarelazionefinalizzataarafforzarelamotivazionedelpazienteaicambiamentidellostiledivita.

MennunietalPositionPaperANMCO:gestionedelladimissioneospedalieraAIR2016LiY.Hospitaldischarge:writtenvsverbalinformation JoannaBriggs2017

Informazioniscritteeverbaliinlinguaggiosemplice.

DescrizionecasoclinicoIl signor V.F. ha 85 anni.Autonomo ed autosufficiente

prima del ricovero. Vive solo, una nipote di

riferimento. Recente ricovero urgente in cardiologia per scompenso cardiaco (dispnea,

aumento ponderale, affaticabilità… ) Iperglicemia (glu 421 mg/dl….)

Insufficienza renale (crea 3.7 K 6.1….)

In anamnesi NIDDM ed IRC, cardiopatia ischemica (pregresso IMA nel 2010).

Raggiunta la stabilità clinica il paziente vuole tornare al proprio domicilio. Il medico di reparto si mette in

contatto con l’ambulatorio per la presa in carico

Terapia medica

Regione Toscana La fragilità nell’anziano SNLG 2015

Età>75anni

VivesoloUnsolocaregiver

Condizionisocioeconomiche

Comorbilità

Autosufficienza ridotta

Riammissioneospedaliera

Scarsaaderenzaallaterapia

Eventi avversi

Qualitàdivita

Jason t et al Systematic review … Hearth failure JBI 2013

Instabilitàclinica

Obiettivi

• Garantireunasicurapermanenzaacasaattraversouninterventoeducativo.

• Riconoscimentoprecoce,dapartedelpaziente,disegniesintomipremonitoridiaggravamentodelquadroclinico

Programmaambulatoriale

Prerequisiti:ilprogettoeducativodovrebbeiniziarequandoilpazienteèstatoinformatosullapatologiaelaterapia.

Medicieinfermieridevonoconcordarecomecondividere/suddividersiilpercorsoeducativodelpaziente.

Interventi:Siconcordaunprimocontrolloambulatorialedopo48ore

insiemeallanipote.Vienepredispostouncontrolloa10e30giorniintervallatoda

unachiamatatelefonicaogni4giorni.Siprogrammauncontrolloconinefrologiadunmese.

FeyssaG. Postdischarge:patienttelephonefollowup Joanna Briggs 2016

Areeeducativedisicurezza

Faseiniziale

Primocontrollo

Fasediaddestramento

Dopo10giorni

FasedistabilizzazioneclinicaDopo30giorni

Terapia Discutereconilpazienteelapersonadiriferimentosullemodalitàeregolaritàdell’assunzionedellaterapiaadomicilio.Utilizzarestrategieperricordarelaterapiadaassumere.Discuteresuiproblemipiùprobabilinellagestionedellaterapia.

Discuterel’effettoatteso,ibeneficieipossibilieffetticollateralidellaterapiadiuretica…Concordareconilmedicol’adeguamento(perquantopossibile)degliorariedellemodalitàdiassunzionedeifarmacialleabitudinidelpaziente,motivandogliele.

IndagareglistilidivitaerifletterecriticamenteconilpazientesullaloroappropriatezzarispettoalquadroclinicoIndagareleconoscenzedelpazientesuifarmaciinterapiaeglieffetticollaterali.

Dieta MotivarealpazientelasceltadelladietaiposodicaedegliapportiidriciDiscuteredelmenùdaseguireedellemotivazioni

Discutereconilpazientel’appetibilitàdelladietaeicibichegradirebbe.Consultareilserviziodietetico.

Sottolinearel’importanza(siaalpazientecheallapersonadiriferimento)dell’alimentazione

Quesiticlinicoassistenziali.L’aderenzaallaterapia.Marzo2017BellmannS.Hearthfailure:nutritionalintervention.JBI2016

Areeeducativedisicurezza

Faseiniziale

Primocontrollo

Fasedirinforzo

Dopo10giorni

FasedistabilizzazioneclinicaDopo30giorni

Attivitàfisica Discutereconilpazienteelapersonadiriferimentosullemodalitàeregolaritàdell’attivitàfisica.Discutereconilpazientesulleattivitàdivitaquotidianaeloroorganizzazione(spesa,pulizie…)

Discuterel’effettoatteso,ibeneficieipossibilieffetticollateraliConcordareconilmedicoilivellidiattività

Indagareglistilidivitaerifletterecriticamenteconilpazientesullaloroappropriatezzarispettoalquadroclinico

Individuazioneprecocesegni/sintomidiscompenso

Discutereconilpazienteelapersonadiriferimentosullemodalitàdicontrollodeisegniesintomi.

Motivarelemodalitàdelcontrollodelpeso(adigiuno,allastessaora).Motivarel’importanzadelcontrollopressorioedellafrequenzacardiaca.

Valutareleconoscenzaapprese.Riprendereleinformazioninonchiarerispettoalcontrollodeisintomi.Quadernodoveriportareilcontrollodi:pesoparametrivitali;diuresi;disturbivari.

SladeS.Congestivehearthfailure:diseasemanagementprogramme.JBI2017

Ilmonitoraggiodeisegniesintomi

• Assenzadisintomi(affaticabilità,dispnea,dolorialpetto)/segni(comparsadiedemideclivi,aumentodipeso,ritenzioneidrica,diminuzionedelladiuresi)discompensoimportantioariposoonelleattivitàminimedicura.

IlsignorF.V.èvenutoaicontrolliprogrammati.Aunmesedalladimissionenonsirilevaunaggravamentodelquadroclinico.

Hachiamatoduevoltedurantequestoperiodoperchéavevadeidubbisullaterapiachesonostatichiarititelefonicamente.

Conclusioni

La riospedalizzazione in questi pazienti è dovuto allamancata aderenza al trattamento, al mancatoriconoscimento dei segni/sintomi, alle trasgressioni alregime dietetico oltre alle problematiche legate all’etàe alle comorbilità, scarsa compliance.

Nella prevenzione dei “fattori di rischio” enell’adattamento alla malattia l’infermiere gioca unruolo fondamentale.

L’educazione terapeutica può essere la chiave di svoltaper questi pazienti.

Daoleetal.Hearthfailuremanagemetprograms:nurseleddischargeplanning.JBI2016

Punti di forza

Ambulatorio dedicatoIntegrazione professionale

medico/infermiere dedicatoPercorso educativo strutturatoFollow up telefonico

RitardodellapresaincaricoritardataOrariolimitatodiapertura

Percorsononcondivisoconaltredisciplineprofessionali

Punti di debolezza

•Creazionediunpercorsodipresaincaricodalreparto•Coinvolgimentodialtredisciplinenelpercorso•ContatticonMMG•Revisionebrochureinformative•Telemedicina

Prospettivefuture