I° Corso Nazionale sul Risk Management in Sanità A.S.L. 3 Torino U.O.A. Medicina Legale Roberto...

I° Corso Nazionale sul I° Corso Nazionale sul Risk Management in Risk Management in

SanitàSanità

A.S.L. 3 Torino A.S.L. 3 Torino

U.O.A. Medicina LegaleU.O.A. Medicina Legale

Roberto TestiRoberto Testi

Milano 02/10/2004

Fondazione “Pietro Paci”Fondazione “Pietro Paci”

ContenziosoContenzioso

percezione della salute come diritto percezione della salute come diritto assolutoassoluto

atteggiamento dei mass mediaatteggiamento dei mass media perdita di prestigio “sociale” della perdita di prestigio “sociale” della

classe medicaclasse medica intervento di più sanitari sul intervento di più sanitari sul

pazientepaziente maggiore attenzione ed incisività maggiore attenzione ed incisività

dell’azione giudiziariadell’azione giudiziaria rapporto medico-paziente rapporto medico-paziente rilevanza economica dei risarcimentirilevanza economica dei risarcimenti

1997: liquidati circa 1000 1997: liquidati circa 1000 miliardimiliardiper danni da RC medica per danni da RC medica

2003: previsione di spesa 2003: previsione di spesa ANIA tra i 3000 e i 4000 ANIA tra i 3000 e i 4000 miliardimiliardi

IL CONTENZIOSOIL CONTENZIOSO

I premi assicurativi I premi assicurativi crescono in modo crescono in modo incontrollatoincontrollato

Nel contratto della Nel contratto della dirigenza medica (art. 24) dirigenza medica (art. 24) entra il concetto di “colpa entra il concetto di “colpa grave” come motivo di grave” come motivo di rivalsa della compagnia rivalsa della compagnia sul sanitariosul sanitario

IL CONTENZIOSOIL CONTENZIOSO

LA RESPONSABILITA’ CIVILELA RESPONSABILITA’ CIVILEHa conseguenze soltanto patrimoniali Ha conseguenze soltanto patrimoniali E’ delegabile ad altri mediante idoneo E’ delegabile ad altri mediante idoneo contratto (assicurazione)contratto (assicurazione)

LA RESPONSABILITA’ PENALELA RESPONSABILITA’ PENALENe consegue una sanzione penaleNe consegue una sanzione penaleE’ individuale e non delegabile E’ individuale e non delegabile

La responsabilitàLa responsabilità

Le norme penali sono disposizioni Le norme penali sono disposizioni di legge che vietano determinatidi legge che vietano determinati

comportamenti o ne prescrivono altricomportamenti o ne prescrivono altrisotto la minaccia di una penasotto la minaccia di una pena

Reato:Reato: fatto illecito al quale è collegata fatto illecito al quale è collegata una penauna pena

dalla colpa del medico spesso dalla colpa del medico spesso derivano eventi (lesioni, derivano eventi (lesioni,

omicidio) previsti come reatoomicidio) previsti come reato

RESPONSABILITA’ RESPONSABILITA’ PENALEPENALE

ContenziosoContenzioso

azione penale volta a superare la azione penale volta a superare la lentezza del giudizio civile (il lentezza del giudizio civile (il giudice penale, infatti, può giudice penale, infatti, può condannare al risarcimento della condannare al risarcimento della parte offesa oppure il risarcimento parte offesa oppure il risarcimento può essere ottenuto dal querelante può essere ottenuto dal querelante nelle fasi preliminari del processo, nelle fasi preliminari del processo, onde l’ indagato possa fruire dell’ onde l’ indagato possa fruire dell’ attenuante di cui all’ articolo 62 attenuante di cui all’ articolo 62 c.p.).c.p.).

Art. 43 c.p. (elemento Art. 43 c.p. (elemento psicologico)psicologico)

Il delitto… è colposo quando Il delitto… è colposo quando l’evento, anche se preveduto, l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia o imprudenza o imperizia ovvero per inosservanza di ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o leggi, regolamenti, ordini o disciplinediscipline

- Evento- Evento- Nesso di causalità- Nesso di causalità- CONDOTTA:- CONDOTTA:

imperiziaimperiziaimprudenzaimprudenzanegligenzanegligenza

VALUTAZIONE DELLA COLPAVALUTAZIONE DELLA COLPA

L’evoluzione L’evoluzione giurisprudenziale giurisprudenziale

1903: “…non si può sindacare 1903: “…non si può sindacare seriamente l’opera del seriamente l’opera del medico…. E la responsabilità medico…. E la responsabilità professionale di lui va limitata professionale di lui va limitata soltanto al caso di colpa grave, soltanto al caso di colpa grave, quando cioè trattasi di quando cioè trattasi di imperizia assoluta, evidente, imperizia assoluta, evidente, universalmente riconosciuta…”universalmente riconosciuta…”

1910: “… Il semplice errore 1910: “… Il semplice errore diagnostico da parte del medico diagnostico da parte del medico non può, per il difetto del non può, per il difetto del successo, dar luogo ad un successo, dar luogo ad un procedimento penale… Solamente procedimento penale… Solamente la negligenza inescusabile e la negligenza inescusabile e l’errore grossolano possono dar l’errore grossolano possono dar luogo a reati colposi per imperizia luogo a reati colposi per imperizia professionale…”. professionale…”.



1975: “…perché sussista quella 1975: “…perché sussista quella forma di imperizia che costituisce forma di imperizia che costituisce l’errore punibile, è necessaria e l’errore punibile, è necessaria e sufficiente la violazione della sufficiente la violazione della diligenza comune rapportata al diligenza comune rapportata al grado medio di capacità grado medio di capacità professionale, ovvero la violazione professionale, ovvero la violazione di norme tecniche generalmente di norme tecniche generalmente accolte in una data disciplina…”.accolte in una data disciplina…”.

La “colpa specialistica”La “colpa specialistica”

1983: “…ai fini della colpa 1983: “…ai fini della colpa professionale… nel caso di professionale… nel caso di medico specialista, in medico specialista, in considerazione della considerazione della acquisita specializzazione, si acquisita specializzazione, si deve richiedere con maggiore deve richiedere con maggiore severità l’uso della massima severità l’uso della massima prudenza e diligenza…” prudenza e diligenza…”

La “colpa specialistica”La “colpa specialistica”

1985: “…l’imperizia va valutata 1985: “…l’imperizia va valutata con riferimento alle cognizioni e con riferimento alle cognizioni e competenze proprie del modello di competenze proprie del modello di operatore della categoria cui il operatore della categoria cui il professionista appartiene… La professionista appartiene… La difficoltà di stabilire il tipo di difficoltà di stabilire il tipo di prestazione che il professionista prestazione che il professionista avrebbe dovuto compiere viene avrebbe dovuto compiere viene superata dal riferimento alla superata dal riferimento alla prestazione esigibile da tutti quelli prestazione esigibile da tutti quelli della sua stessa qualificazione”.della sua stessa qualificazione”.

imperiziaimperiziaimprudenzaimprudenzanegligenzanegligenzainosservanza di leggi….inosservanza di leggi….

Contestualizzazione della Contestualizzazione della colpa:colpa:

Studio dell’evento Studio dell’evento prevedibilitàprevedibilitàprevenibilitàprevenibilità

LA VALUTAZIONE LA VALUTAZIONE DELLACOLPADELLACOLPA

Art. 40 c.p. Art. 40 c.p.

Nessuno può essere punito Nessuno può essere punito per un fatto previsto dalla per un fatto previsto dalla legge come reato se legge come reato se l’evento dannoso o l’evento dannoso o pericoloso da cui dipende pericoloso da cui dipende l’esistenza del reato non è l’esistenza del reato non è conseguenza della sua conseguenza della sua azione od omissione azione od omissione

IL RAPPORTO CAUSALEIL RAPPORTO CAUSALE

Nei reati colposi commissivi:Nei reati colposi commissivi:Derivazione diretta tra l’azione Derivazione diretta tra l’azione e l’evento dannosoe l’evento dannoso

Nei reati colposi omissiviNei reati colposi omissivivalutazione di come l’azione valutazione di come l’azione omessa avrebbe inciso, se omessa avrebbe inciso, se compiuta, sull’accadutocompiuta, sull’accaduto

di non difficile individuazione di non difficile individuazione nelle fattispecie commissive nelle fattispecie commissive (es. errore operatorio)(es. errore operatorio)

di difficile indagine nelle di difficile indagine nelle fattispecie omissive (criterio fattispecie omissive (criterio della probabilità)della probabilità)

IL RAPPORTO IL RAPPORTO CAUSALECAUSALE

Sono sufficienti «serie e apprezzabili probabilità di Sono sufficienti «serie e apprezzabili probabilità di successo» per l'azione impeditiva dell'evento, anche successo» per l'azione impeditiva dell'evento, anche se limitate e con ridotti coefficienti di probabilità, se limitate e con ridotti coefficienti di probabilità, talora indicati in misura addirittura inferiore al 50% talora indicati in misura addirittura inferiore al 50%

è richiesta la prova che il comportamento alternativo è richiesta la prova che il comportamento alternativo dell'agente avrebbe impedito l'evento lesivo con un dell'agente avrebbe impedito l'evento lesivo con un elevato grado di probabilità «prossimo alla certezza», elevato grado di probabilità «prossimo alla certezza», e cioè in una percentuale di casi «quasi prossima a e cioè in una percentuale di casi «quasi prossima a cento». cento».


…….La recente giurisprudenza ha .La recente giurisprudenza ha visto un progressivo mutamento visto un progressivo mutamento dei criteri con i quali la condotta dei criteri con i quali la condotta dei sanitari viene posta in dei sanitari viene posta in relazione causale con l’evento…. relazione causale con l’evento…. da un’identificazione della da un’identificazione della riferibilità causale in termini di riferibilità causale in termini di rigorosa certezza rigorosa certezza all’accettazione di una causalità all’accettazione di una causalità probabilistica…probabilistica…

Parodi-Nizza Parodi-Nizza 19961996


a) Il nesso causale può essere ravvisato a) Il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento hic et nunc, questo non si dell’evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. posteriore o con minore intensità lesiva.

sentenza 27/2002 della Corte di sentenza 27/2002 della Corte di CassazioneCassazione

b) Non è consentito dedurre automaticamente dal b) Non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poichè il giudice deve verificarne la validità nel poichè il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con «alto condizione necessaria dell'evento lesivo con «alto o elevato grado di credibilità razionale» o o elevato grado di credibilità razionale» o «probabilità logica». «probabilità logica».


c) L'insufficienza, la contraddittorietà e c) L'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, e in base all'evidenza ragionevole dubbio, e in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio. del giudizio.


Criterio dell’equivalenza causale Criterio dell’equivalenza causale ovvero “condicio sine qua non”ovvero “condicio sine qua non”

causa dell’evento è causa dell’evento è quell’antecedente che anticipi il quell’antecedente che anticipi il suo verificarsi anche di un attimosuo verificarsi anche di un attimo

oggi il giudizio controfattuale oggi il giudizio controfattuale vale sia nelle fattispecie vale sia nelle fattispecie commissive che omissivecommissive che omissive


Art. 50 c.p. Art. 50 c.p.

Non è punibile chi lede o Non è punibile chi lede o pone in pericolo un pone in pericolo un

diritto con il diritto con il consenso consenso della persona che può della persona che può validamente dispornevalidamente disporne

Validità del consenso Validità del consenso

Deve essere:Deve essere:spontaneospontaneo liberolibero informato (compreso dal informato (compreso dal

soggetto e completo)soggetto e completo)

Sentenza MassimoSentenza Massimo

Sentenza VolterraniSentenza Volterrani

LA GIURISPRUDENZALA GIURISPRUDENZA

- Dibattito culturale- Dibattito culturale- Querele strumentali- Querele strumentali- Oggettiva impossibilità della- Oggettiva impossibilità della dimostrazione dimostrazione

- L’atto medico è lecito- L’atto medico è lecito- Il suo limite è la mancanza di consenso- Il suo limite è la mancanza di consenso- La eventuale mancanza va dimostrata - La eventuale mancanza va dimostrata

Valorizzazione del diritto alla salute Valorizzazione del diritto alla salute

Art. 32 CostituzioneArt. 32 Costituzione

Base delBase del diritto di libera diritto di libera determinazione del paziente che da determinazione del paziente che da soggetto passivo diventa attivo soggetto passivo diventa attivo

Per consentire al paziente di esercitare Per consentire al paziente di esercitare il proprio pieno e consapevole diritto il proprio pieno e consapevole diritto il sanitario deve fornire corretta e il sanitario deve fornire corretta e completa informazionecompleta informazione

Validità del consenso Validità del consenso

Secondo i nuovi orientamenti:Secondo i nuovi orientamenti: la mancanza di consenso può la mancanza di consenso può

essere colposa;essere colposa; può/deve essere diverso a seconda può/deve essere diverso a seconda

del paziente e delle sue condizioni;del paziente e delle sue condizioni; una semplice adesione modulistica una semplice adesione modulistica

potrebbe essere l’indizio di una potrebbe essere l’indizio di una reale carenza della informazione;reale carenza della informazione;

L. 341/90 e DLgs L. 341/90 e DLgs 502/92502/92

(istituzione del diploma (istituzione del diploma universitario) universitario)

DM 14/9/94 n. 739DM 14/9/94 n. 739(individua la figura (individua la figura

dell’infermiere)dell’infermiere)

La professione La professione infermieristicainfermieristica

La cooperazione colposaLa cooperazione colposa

Cass., sez. IV, 15 luglio 1991:Cass., sez. IV, 15 luglio 1991:“…“…quando, come nel caso di interventi quando, come nel caso di interventi

operatori, il lavoro si svolga in "équipe", operatori, il lavoro si svolga in "équipe", ciascun componente è tenuto ad eseguire ciascun componente è tenuto ad eseguire col massimo scrupolo le funzioni proprie col massimo scrupolo le funzioni proprie della specializzazione dì appartenenzadella specializzazione dì appartenenza", ",

Quando l'intervento sanitario venga effettuato da più soggetti, le problematiche connesse alla responsabilità penale assumono evidentemente una rilevanza diversa, dovendo l'interprete di volta in volta indagare sui diversi obblighi incombenti sui singoli soggetti implicati, a seconda delle rispettive funzioni

Teoria del non Teoria del non affidamento affidamento

Teoria dell’affidamentoTeoria dell’affidamento

LA COOPERAZIONE COLPOSALA COOPERAZIONE COLPOSA

EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALEEVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE

Nelle strutture sanitarie Nelle strutture sanitarie quale è il rischio di errore quale è il rischio di errore

evitabileevitabileNon vi sono dati organizzati che indichino Non vi sono dati organizzati che indichino l’effettivo numero e l’esito dei procedimenti l’effettivo numero e l’esito dei procedimenti penalipenali

Anche se reperiti i dati il sistema giudiziario Anche se reperiti i dati il sistema giudiziario è tale per cui sarebbe quasi impossibile è tale per cui sarebbe quasi impossibile utilizzarliutilizzarli

Le cifre relative ai risarcimenti di cui Le cifre relative ai risarcimenti di cui dispongono le compagnie assicurative non dispongono le compagnie assicurative non sono facilmente organizzabili in relazione al sono facilmente organizzabili in relazione al tipo di erroretipo di errore

Non esistono lavori sistematici di Non esistono lavori sistematici di correlazione tra tipologia dell’errore ed correlazione tra tipologia dell’errore ed entità dei risarcimenti correlatientità dei risarcimenti correlati

Ruolo della Medicina Ruolo della Medicina LegaleLegale

La Medicina Legale si occupa La Medicina Legale si occupa dell’errore quando già è stato dell’errore quando già è stato commessocommesso

Si occupa del nesso di causalità tra la Si occupa del nesso di causalità tra la condotta del professionista e l’evento condotta del professionista e l’evento dannoso verificatodannoso verificato

Il medico legale osserva una grande Il medico legale osserva una grande quantità di quegli eventi che il medico quantità di quegli eventi che il medico clinico considera rari o eccezionaliclinico considera rari o eccezionali

Il medico collabora alla Il medico collabora alla sicurezza?sicurezza?

In medicina vengono sempre pubblicati i In medicina vengono sempre pubblicati i successi, quasi mai gli insuccessisuccessi, quasi mai gli insuccessi

L’obbligo di referto impone al medico di L’obbligo di referto impone al medico di segnalare all’Autorità Giudiziaria ipotesi di segnalare all’Autorità Giudiziaria ipotesi di colpa professionalecolpa professionale

La diffusione di notizie relative ad insuccessi La diffusione di notizie relative ad insuccessi viene vissuta come lesiva del prestigio viene vissuta come lesiva del prestigio professionaleprofessionale

La limitazione dell’azione all’ambito civile La limitazione dell’azione all’ambito civile deresponsabilizza il sanitarioderesponsabilizza il sanitario

= manca la “cultura” = manca la “cultura” dell’erroredell’errore

Esiste Feed-Back?Esiste Feed-Back?

Le Direzioni Aziendali studiano i Le Direzioni Aziendali studiano i procedimenti per colpa medica procedimenti per colpa medica verificati nelle proprie strutture?verificati nelle proprie strutture?

Lo studio del contenzioso ha in qualche Lo studio del contenzioso ha in qualche modo modificato le procedure seguite modo modificato le procedure seguite nell’ambito delle U.O.A.nell’ambito delle U.O.A.

Sono state stabilite P.S.P. (Patient Sono state stabilite P.S.P. (Patient Safety Pratices) a seguito del ripetuto Safety Pratices) a seguito del ripetuto verificarsi di eventi dannosi? verificarsi di eventi dannosi?

Patient Safety PraticesPatient Safety Pratices

Valutazione dell’efficacia e del costo di Valutazione dell’efficacia e del costo di implementazioneimplementazione

Difficile applicazione di quei P.S.P. che Difficile applicazione di quei P.S.P. che impongono comportamenti specifici a impongono comportamenti specifici a singoli o gruppisingoli o gruppi

Facile applicazione di P.S.P. strutturali, Facile applicazione di P.S.P. strutturali, strumentali o di procedurastrumentali o di procedura

In certi casi le linee guida sono P.S.P.In certi casi le linee guida sono P.S.P.

Patient Safety PraticesPatient Safety Pratices

Infezioni ospedaliereInfezioni ospedaliere Insufficiente comunicazione del Insufficiente comunicazione del

risultato di accertamenti diagnosticirisultato di accertamenti diagnostici Profilassi della malattia Profilassi della malattia

tromboembolicatromboembolica Cadute accidentali di pazienti anzianiCadute accidentali di pazienti anziani Pazienti “dimenticati”Pazienti “dimenticati” Carenti procedure diagnostiche (dolore Carenti procedure diagnostiche (dolore

toracico e cefalea)toracico e cefalea)

-Carta Costituzionale, CodiciCarta Costituzionale, Codici- Leggi dello stato e decreti - Leggi dello stato e decreti leggelegge- Decreti Ministeriali- Decreti Ministeriali- Leggi Regionali- Leggi Regionali- Linee Guida di Società - Linee Guida di Società ScientificheScientifiche- Disposizioni Aziendali- Disposizioni Aziendali- Ordini di Servizio- Ordini di Servizio

ESEGESI DELLE ESEGESI DELLE FONTIFONTI

Hanno valore se:Hanno valore se:- - Sono pubblicate da Sono pubblicate da società società scientifiche;scientifiche;- - Sono emanate da AziendeSono emanate da Aziende- - Sono emanate dal Sono emanate dal direttoredirettore- - non sono in contrasto con non sono in contrasto con norme norme

superiori o con evidenze superiori o con evidenze scientifichescientifiche

LINEE GUIDALINEE GUIDA

- - Se non sono applicate non Se non sono applicate non dimostrano la colpa e men dimostrano la colpa e men

che che meno la responsabilità;meno la responsabilità;

- - Se vengono applicate Se vengono applicate escludono escludono ipotesi di colpa ipotesi di colpa omissiva; omissiva;

LINEE GUIDALINEE GUIDA

[email protected]@asl3.to.it.it

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