PROGETTO FORMATIVO INFERMIERI A.2005 A.S.L. 18 · PROGETTO FORMATIVO INFERMIERI A.2005 A.S.L. 18...

PROGETTO FORMATIVO INFERMIERI A.2005 A.S.L. 18

Cartella infermieristica – pag. 1



ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO1

INFERMIERE Data……….. Dati raccolti in ………………..

DATI FORNITI DA… �direttamente dalla persona ricoverata �da parenti/accompagnatori �altro (specificare)

DATI GENERALI A) PAZIENTE (INIZIALI) Età Sesso �M �F

B) STATO CIVILE �celibe/nubile �coniugato/a �separato/divorziato �vedovo/a figli �no �sì n…….

C) TITOLO STUDIO �elementare �DMI �DMS �Laurea/DU �altro

D) LAVORO �studente �attesa occupaz. �pensionato (occupazione precedente ……………) � casalinga lavoratore2 …………………………………………�in proprio �dipendente

E) DATA RICOVERO F) N° giorni ricovero

G) PROVENIENZA �da casa �abita solo �abita con_____________________________ �da struttura residenziale (spec.)____________________________________ �senza casa �altro (spec.)

H) MOTIVO DEL RICOVERO I) SITUAZIONE CLINICA ATTUALE3 J) ANAMNESI MEDICA REMOTA K) TERAPIA: compilare la tabella sottostante

Farmaci Tipologia4 Frequenza A5

1 E’ opportuno che, prima dell’ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO, si consulti la cartella clinica. L’ACCERTAMENTO MIRATO è la raccolta dati successiva all’accertamento iniziale ed ha lo scopo di confermare delle ipotesi di DIAGNOSI INFERMIERISTICHE . 2 Dopo aver sbarrato una casella ,specificare il tipo di lavoro 3 Esempio se operato e in quale giornata dall’intervento 4 Indicare il gruppo farmacologico (ad esempio ANTIBIOTICO) 5 Sbarrare la casella se il farmaco è AUTOPRESCRITTO



ESAME OBIETTIVO

MISURARE ALTEZZA (CM.) PESO (KG) TEMPERATURA CORPOREA ESTERNA (°C) POLSO �regolare �irregolare �sottile �pieno P.A. FREQ.RESPIRATORIA/MIN. �dispnea �polipnea �tosse � espettorato OSSERVARE APPARATO TEGUMENTARIO (CUTE E MUCOSE) COLORITO CUTANEO (spec) NO SI SEDE DESCRIZIONE

SECCHEZZA

EDEMI

ARROSSAMENTI

PRURITO

LESIONI APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO EQUILIBRIO / DEAMBULAZIONE �stabile �instabile FRATTURE �no �sì (dove?) PRESA DELLA MANO �forte �simmetrica �asimmetrica (specifica sotto) �debole a ds �debole a sn �paralisi ds �paralisi sn MUSCOLI ARTI INF. �forte �simmetrica �asimmetrica (specifica sotto) �debole a ds �debole a sn �paralisi ds �paralisi sn ALTRO (SPECIFICARE)



ESAME OBIETTIVO PER APPARATI (APPARATI/SISTEMI CARDIO-VASCOLARE, LINFOGHIANDOLARE, RESPIRATORIO, DIGERRENTE , UROGENITA-LE,NERVOSO E ORGANI DI SENSO) segnalare solo gli apparati, per i quali sono stati rilevati segni e/o sin-tomi significativi. Al termine, se a carico di alcuni sistemi/apparato, non è stato rilevato nulla, ag-giungere la frase “per i restanti sistemi/apparati nulla di rilevante”.



1 – MODELLO DI PERCEZIONE/ GESTIONE DELLA SALUTE

A) QUAL È IL SUO STATO DI SALUTE GENERALE? B) QUALI SONO LE COSE PIÙ IMPORTANTI CHE FA PER MANTENERSI IN SALUTE? C) ESEGUE ESAMI DI CON-

TROLLO PERIODICA-

MENTE?

�no �sì (spec.)

D) È STATO IN SALUTE

NELL’ULTIMO ANNO?

�si �abbastanza �poco (se abbastanza o poco perché?)

E) NEGLI ULTIMI 5 ANNI HA

SUBITO INCIDENTI6? �no �sì (spec.)

F) NEL PASSATO, È RIU-

SCITO A SEGUIRE I

SUGGERIMENTI DI ME-

DICI E INFERMIERI?


G) DI NORMA , DESIDERA

ESSERE INFORMATO DAI

SANITARI RISPETTO AI

SUOI PROBLEMI DI SA-

LUTE ?

�no �sì

H) SE SÌ , HA RICEVUTO

INFORMAZIONI RISPET-

TO ALLA SITUAZIONE

ATTUALE ?

�no (spec. perché?) �sì (far descrivere al pz , in sintesi, le informazioni ricevute, eventuali proposte diagnostiche /terapeutiche prospettate dai sanitari, scelte terapeutiche condivise ,…. )

I) USO DI TABACCO �no �sì �interrotto �>1anno quantità giornaliera

J) USO DI ALCOL �no �sì tipo __________________________________________________ quantità ___________________ frequenza______________________

K) USO DI ALTRE SOSTAN-

ZE (sostanze psicotrope) �no �sì (spec)

L) ALLERGIE (farmaci, ci-bo, cerotti, tinture)

�no �sì (spec.) Tipo di reazione

6 a casa, sul lavoro, durante il tempo libero

ACCERTAMENTO MIRATO �in data…….. �in data……. �in data…….. �in data…….

VEDI ALLEGATO/I A PAG……….……..



2 – MODELLO DI ATTIVITÀ/ESERCIZIO FISICO A) CAPACITÀ E CURA DI SÉ Compilare la tabella sottostante

P A P A P A P A P AAzioni 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 Note

SI ALIMENTA , BEVE FA IL BAGNO SI VESTE / HA CURA DI SÉ FUNZIONI DI ELIMINAZIONE MOBILITÀ NEL LETTO DEAMBULA SALE LE SCALE FA LA SPESA,CUCINA GESTISCE LA CASA

0=indipendente 1=ausili di supporto 2=aiuto da terzi 3=aiuto da persone e ausili 4=dipendente P=prima dell’accertamento (ad esempio al domicilio) A=attualmente, al momento dell’accertamento

ACCERTAMENTO MIRATO �in data…….. �in data……. �in data…….. �in data……. VEDI ALLEGATO/I A PAG……….……..

3 – MODELLO NUTRIZIONE- METABOLICO

A) MANGIA… �naturalmente �artificialmente �temporanea �definitiva �parenterale �enterale (spec)

DI SOLITO, COSA MANGIA E BEVE GIORNALMENTE?7 B) NEGLI ULTIMI TEMPI MANGIA CON APPETITO? �sì �abbastanza �poco �senza appetito C) PESO E ALTEZZA Nell’ultimo anno il peso è �diminuito �aumentato di quanti chili? D) HA PREFERENZE ALI-

MENTARI? �no �sì (spec.)

E) CI SONO ALIMENTI CHE NON GRADISCE O AS-SUME?


F) HA NAUSEA, VOMITO… �no �sì (spec.) G) HA DIFFICOLTÀ DIGE-

STIVE O DOLORE GA-STRICO /INTESTINALE?


H) HA PROBLEMI AL CAVO

ORALE O DI DEGLUTI-

ZIONE?


I) È SOGGETTO A LIMITA-

ZIONI DIETETICHE? �no �sì (spec.)

J) HA PROBLEMI CUTANEI

(LESIONI, SECCHEZZA, CICATRIZZAZIONE)?


ACCERTAMENTO MIRATO �in data…….. �in data……. �in data…….. �in data……. VEDI ALLEGATO/I A PAG……….…….. 7Non compilare le domande successive se si alimenta artificialmente. Indicare se necessario la quantità di liquidi assunti al die (se ad es . all’esame obiettivo risulta secchezza cute o mucose )



4 – MODELLO DI ELIMINAZIONE B) ABITUDINI INTESTINALI

N° EVACUAZIONI QUOTIDIANE ____ N° EVACUAZIONI SETTIMANALI ____ N° GG DA ULTIMA EVACUAZIONE ____ PROBLEMI �stipsi �diarrea �uso di lassativi �incontinenza STOMIA Tipo____________________________________________ Autogestione �no �sì INDICARE LA SITUAZIONE PRECEDENTE, SE DIVERSA DA QUELLA ATTUALE

B) ABITUDINI URINARIE PROBLEMI �disuria �oliguria �poliuria �anuria �nicturia �ematuria �ritenzione �incontinenza occasionale �incontinenza cronica AUSILI DI SUPPORTO cateterismo �intermittente �permanente �autocateterismo FREQUENZA/DIE_________ QUANTITA’ /DIE ____________ 8 INDICARE LA SITUAZIONE PRECEDENTE, SE DIVERSA DA QUELLA ATTUALE


5 – MODELLO DI RIPOSO/SONNO A) QUANTE ORE DORME DI NOTTE E/O DI GIORNO? B) HA PROBLEIMI AD AD-

DORMENTARSI? �no �sì (specificare come rimedia)

C) PRESENTA UNO DI

QUESTI PROBLEMI?

Si sveglia troppo presto? -------------------- �no �sì Ha risvegli improvvisi durante la notte?-- �no �sì Ha incubi?--------------------------------------- �no �sì

D) QUANDO SI SVEGLIA, SI SENTE GENERALMENTE RIPOSATO E PRONTO PER L’ATTIVITÀ GIORNALIERA? �no �sì E) SI PRENDE PERIODI DI

RELAX? �no �sì (spec.)

F) INDICARE LA SITUAZIONE PRECEDENTE, SE DIVERSA DA QUELLA ATTUALE ACCERTAMENTO MIRATO �in data…….. �in data……. �in data…….. �in data……. VEDI ALLEGATO/I A PAG……….……..

8 Indicare la quantità se sono stati identificati problemi di eliminazione urinaria e/o nella situazioni specificate nella nota 7



6 – MODELLO COGNITIVO/PERCETTIVO A) STATO MENTALE

�vigile �orientato �confuso (spec) �aggressivo (spec) �incosciente (spec) �altro (spec)

B) LINGUAGGIO

�normale �pronuncia indistinta(spec) �con interruzione (spec) �altro (spec)

C) LINGUA PARLATA �italiano �altro (spec) D) CAPACITÀ DI ESPRIMERSI

�buona �discreta �scarsa (spec) �assente (spec)

E) CAPACITÀ DI COMPRENDERE

�buona �discreta �scarsa(spec) �assente (spec)

F) CAPACITÀ DI INTERAGIRE

�buona �discreta �scarsa(spec) �assente(spec)

G) UDITO

�normale �ridotto(spec) �sordità(spec) �app.acustico

H) VISTA

�normale �ridotta �uso di lenti, occhiali �cecità (spec)

I) LIVELLO DI ANSIA

Percepisce di essere ansioso? �no �sì (chiedere il livello percepito dal pz ) �lieve �moderato �grave �panico Per quale/i motivi in particolare ? Conferma /non conferma dello stato d’ansia da parte dello studente

J) DOLORE

�assente �acuto �cronico Descrizione (stimoli causali, sede, tipo, frequenza) Modalità di gestione del dolore




7 – MODELLO DI PERCEZIONE DEL SÉ/CONCETTO DI SÉ A) NELLA VITA QUOTIDIANA SI SENTE IN GRADO DI AFFRONTARE LE SITUAZIONI ANCHE DIFFICILI CHE SI PRESENTA-

NO? B) DA QUANDO È INIZIATA LA SUA MALATTIA SI SENTE CAMBIATO? (MODULARE LA DOMANDA IN BASE ALLE CONO-

SCENZE CHE IL PZ HA DEL SUO STATO DI MALATTIA ) �no(spec.) �sì (spec.) C) LE CAPITA SPESSO DI ARRABBIARSI, ESSERE INSOFFERENTE, TIMOROSO, DEPRESSO? �no �sì(spec.) COSA LA AIUTA?


8 – MODELLO DI RUOLO E RELAZIONI A) COME DEFINIREBBE I SUOI RAPPORTI FAMIGLIARI ? �ottimi �buoni �discreti �conflittuali (spec.) B) LA SUA FAMIGLIA DIPENDE DA LEI PER QUALCOSA? �no (spec.) �sì (spec.) C) LA SUA FAMIGLIA E/O GLI AMICI COSA PROVANO VERSO IL SUO RICOVERO/MALATTIA? D) HA AMICI? �sì �no (spec.) APPARTIENE A QUALCHE GRUPPO SOCIALE? �no �sì (spec.) LE CAPITA MAI DI SENTIRSI SOLO? �no �sì (spec.) E) GENERALMENTE SI TROVA/SI TROVAVA BENE AL LAVORO? �no �sì PERCHÉ? ACCERTAMENTO MIRATO �in data…….. in data……. �in data…….. �in data……. VEDI ALLEGATO/I A PAG……….……..



9 – MODELLO DI SESSUALITÀ E RIPRODUZIONE

A) VI SONO DEI PROBLEMI /SITUAZIONI RIGUARDANTI LA SFERA SESSUALE E/O L’APPARATO RIPRODUTTIVO DI CUI VUOLE PARLARE? �no10 �sì

B) COME DEFINIREBBE IL SUO RAPPORTO CON ILCONIUGE, COMPAGNO/A , FIDANZATO/A, AMICO/A……..? C) IL SUO PROBLEMA DI SALUTE INFLUISCE ….. SULLA SUA SESSUALITA’ ? �no �sì (spec.) SUL SUO SENTIRSI UOMO O DONNA ? �no �sì (spec.) NEI RAPPORTI CON LA PERSONA PIÙ IMPORTANTE DAL PUNTO DI VISTA AFFETTIVO E/SESSUALE ? �no �sì (spec.) ACCERTAMENTO MIRATO �in data…….. in data……. �in data…….. �in data……. VEDI ALLEGATO/I A PAG……….……..

10 – MODELLO DI ADATTAMENTO E TOLLERANZA ALLO STRESS A) NEGLI ULTIMI DUE ANNI CI SONO STATI CAMBIAMENTI IMPORTANTI NELLA SUA VITA? �no �sì (spec.) B) LE SEMBRA DI AVERE UN BUON CONTROLLO SU CIO’ CHE LE ACCADE NELLA VITA QUOTIDIANA?

C) IN GENERE VUOLE GESTIRE AUTONOMAMENTE LE SITUAZIONI DI DIFFICOLTA’ O PREFERISCE FARSI AIUTARE DA

QUALCUNO?

D) COME AFFRONTA I PROBLEMI IMPORTANTI DELLA SUA VITA? E) QUAL È LA PERSONA CHE L’AIUTA DI PIU’ NEI MOMENTI IMPORTANTI O CRITICI? F) COME REAGISCE LA PERSONA CHE L’AIUTA O LA SUA FAMIGLIA AI PROBLEMIO ALLE SITUAZIONI STRESSANTI? COME STA/NNO AFFRONTANDO ORA IL SUO PROBLEMA DI SALUTE ?11 ACCERTAMENTO MIRATO �in data…….. in data……. �in data…….. �in data……. VEDI ALLEGATO/I A PAG……….……..

10 Se il paziente risponde di NO non effettuare nessuna domanda per questo modello funzionale 11 Se vi sono ipotesi di D.I. di coping inefficace o di tensione nel ruolo di assistente ,raccogliere dati sul famigliare /amico



11 –VALORI E CONVINZIONI A) HA REALIZZATO I SUOI PROGETTI PIÙ IMPORTANTI? �sì �no (spec.) B) NE HA ALTRI PER IL FUTURO12? �no �sì (spec.) C) QUALI SONO I VALORI/I PRINCIPI/LE CONVINZIONI IMPORTANTI PER LA SUA VITA?

D) QUESTI/E LA AIUTANO AD AFFRONTARE IL SUO ATTUALE STATO DI SALUTE? E) I SUOI VALORI /CREDI RELIGIOSI ENTRANO IN CONFLITTO CON LE SCELTE TERAPEUTICHE , LE PROCEDURE MEDI-

CHE/INFERMIERISTICHE ATTUALI? �no �sì(spec.) ACCERTAMENTO MIRATO �in data…….. �in data…….. �in data…….. �in data……. VEDI ALLEGATO/I A PAG……….……..

12 effettuare la domanda dopo attenta valutazione del percorso terapeutico e della prognosi del paziente



Infermiere ………………………………... PAZIENTE (iniziali)…………………..

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

DATA DESCRIZIONE

TITOLO DIAGNOSTICO

CARATTERISTICHE DEFINENTI

ACCERTAMENTO INIZIALE E /O MIRATO………..

FATTORI CORRELATI

TITOLO DIAGNOSTICO



FATTORI CORRELATI

TITOLO DIAGNOSTICO



FATTORI CORRELATI

TITOLO DIAGNOSTICO



FATTORI CORRELATI



Infermiere ………………………………... PAZIENTE (iniziali)…………………..

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

DATA DESCRIZIONE

TITOLO DIAGNOSTICO



FATTORI CORRELATI

TITOLO DIAGNOSTICO



FATTORI CORRELATI

TITOLO DIAGNOSTICO



FATTORI CORRELATI

TITOLO DIAGNOSTICO



FATTORI CORRELATI



Infermiere …………………………………………………………… PAZIENTE (iniziali)………………………….

PROBLEMI COLLABORATIVI

data DESCRIZIONE

COMPLICANZE POTENZIALI

COMPLICANZE REALI SEGNI E SINTOMI









Infermiere …………………………………………………………… PAZIENTE (iniziali)………………………….

PROBLEMI COLLABORATIVI

data DESCRIZIONE











Valutazione del decorso DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PROBLEMI COLLABORATIVI

Stato

data data data data data data data

N.

NOTE PER LA COMPILAZIONE

Stato per ogni D.I./C.P. scrivere IA se il piano di assistenza è in atto; sbarrare la colonna se la D.I./c:p: è risolta

Valutazione indicare con S se stabile, M se migliorato, P se peggiorato



DIAGNOSI INFERMIE-RISTICHE

OBIETTIVI DEL CLIENTE DATA INTERVENTI INFERMIERISTICI PIANIFICATI

N



Problemi Collabo-rativi

Obiettivi dell’infermiere

DATA INTERVENTI INFERMIERI-STICI PIANIFICATI

N



DI C.P

DESCRIZIONE DEGLI INTERVEN-TI INFERMIERISTI-CI

Data _____

_

Data _____

_

Data _____

_

Data _____

_

Data _____

_

Data _____

_

Data _____

_

Iniziali Cognome e Nome Infer-miere

nee guida : Nella tabella sono previsti fino a max 4 volte/die di esecuzione interventi ( un quadrato= 1 esecuzione).

Per ogni esecuzione si indica l ’ora, a sx le iniziali dell’ infermiere che ha effettuato la prestazione

Codici : in ogni quadro /orario usare

• N = Normale S =Stabile M = Migliorato P =Peggiorato

• Indicare il valore per le prestazioni che si possono formulare con un valore numerico

• * = vedi Note di Aggiornamento prescrizioni /valutazioni quando è opportuno descrivere una risposta o evento significativo da parte dell’utente



DI/C.P. DATA ORA DATI SIGNIFICATIVI VALUTAZIONI

INIZIALI IN-FERMIERE



REGISTRAZIONE INSE-GNAMENTO AL PAZIENTE

DIAGNOSI INFERMIERISTICA /PROBLEMA COLLA-BORATIVO ……………………………………………………………………………………

Istruito Data/Iniziali Infermiere

Obiettivi raggiunti Data /Iniziali Infermiere Commenti A. L’utente spiegherà correttamente:

N.

B. Dimostrerà:



Scheda Infermieristica di Dimissione

Paziente (iniziali) ………………………………

I . Pianificazione della dimissione (Da effettuare al momento dell’accertamento infermieristico)

Vive da solo /con ……….……………… Proviene da struttura……….……………

Destinazione post-dimissione desiderata…………………………………………………………

Persona prevista per eventuale assistenza a casa ………………………………………………..

Livello di Autonomia prima del ricovero ospedaliero:

• Gestione della casa : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specifica-re)………………………………..

• Cucinare : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare)…………………………………………..

• Fare la spesa : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specifica-re)………………………………………

• Cura di sé : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specifica-re)………………………………………….

Si prevedono problemi economici dopo la dimissione (spese sanitarie, assistenziali, riduzione attività lavorativa,ecc)?

No Si specificare……………...……………..

Si prevedono problemi della cura di sé dopo la dimissione?

No Si specificare……..…………..…………..

Avrà bisogno di ausili dopo la dimissione?

No Si specificare………….…………………..

Avrà bisogno di cure domiciliari/servizio sociale?

No Si specificare……….……………….……..

II. Criteri e istruzione per la dimissione (compilare solo le parti interessate)

1. Nutrizione

Dieta ………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cibi /bevande non consentite

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

La persona è stata informata e istruita su? No Si

specificare…………………………………………………………………………………..….……………………..…..



2. Attività

Restrizioni di attività

No Si

specificare………………….…………………………………………………………………………………….……..

E’ stato istruito ? Si No

specificare…………………………………………………………………………………………………………

E’ stato istruito agli esercizi prescritti? Si No

specificare…………………………………………………………………………………………………..……………

3. Istruzioni speciali

Il paziente è in grado di descrivere o dimostrare correttamente il trattamento prescritto (specificare)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Si No specificare………………………………………………………………………………… Il paziente è in grado di elencare segni e sintomi che devono essere riferiti (specificare)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Il paziente è stato istruito riguardo la terapia farmacologia?

……………………………………………………..……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………

...……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Visite dopo dimissione

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. III. Sintesi dei dati per la dimissione

Dimissione a (casa, ecc)…………………………………………………. Da-ta……………………………………..Ora…………………

Modalità di trasporto………………………………………………….Accompagnato da…………………………………………………… Altri commenti ……………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Firma dell’ Infermiere ……………………………….

PROGETTO FORMATIVO INFERMIERI A.2005 A.S.L. 18 · PROGETTO FORMATIVO INFERMIERI A.2005 A.S.L. 18...

Documents

Transcript of PROGETTO FORMATIVO INFERMIERI A.2005 A.S.L. 18 · PROGETTO FORMATIVO INFERMIERI A.2005 A.S.L. 18...