GASTROENTEROLOGIA NELL'ANZIANOPisa 28 Settembre 2013

Problematiche di endoscopia operativa nell'anziano

Polipectomie,ESD,EMR

Giovanni FinucciResponsabile U.O.S. Endoscopia Digestiva

e Malattie dell’Apparato Digerente

Secondo la definizione OMS è anziana una persona che abbia

più di 65 anni…

SCREENING COLO-RETTALE

Popolazione bersaglio

50 -70 anni

50 7065

ANZIANO “SANO”VERY HEALTHY ELDERLY

• > 70 aa.•Assenza di patologia•Assenza di ospedalizzazione•Capacità funzionale conservata

Quindi

•Lucido (per l'età)

•Completamente mobile

•Continente

•Visus integro o modesto deficit

ANZIANO FRAGILE

ALMENO UNA DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE

·> 80 anni

·Dipendenza fisica

·Almeno 3 elementi di comorbidità:üInstabilità posturale

üAllettamento o immobilizzazione

üSindrome depressiva

üIncontinenza urinaria

üDecadimento cognitivo

Chi sono gli anziani fragili?

“quei soggetti di età avanzata o molto avanzatacronicamente affetti da patologie multiple,constato di salute instabile,frequentemente disabili,incui l'effetto dell'invecchiamento e delle malattiesono spesso complicati da problematiche di tiposocio-economico. Sulla base di questadefinzione,la fragilità comporta un rischio elevatodi rapido deterioramento della salute e dello statofunzionale ed un elevato consumo di risorse”

Linee guida per la valutazione multidimensionale dell'anziano fragile

Giornale di Gerontologia 2001;49(suppl.11)

PERCHE' SI ESEGUE UNA POLIPECTOMIA?

• Prevenzione di una degenerazione mucosaInterrompere la sequenza adenoma -cancro

• Prevenzione di un sanguinamento importante o recidivante ( soggetti antiaggregati o in terapia TAO)

• Prevenzione di una occlusione ( raro beneficio da terapia endoscopica)

A parità di sede e morfologia del polipo

L'ETA' E' UN PARAMETRO CHE

INCIDE NELLE INDICAZIONE ALLA ESECUZIONE DI

POLIPECTOMIA?

ETA’ come fattore di incidenza

GESTIONE DELLE COMPLICANZE

POST-POLIPECTOMIA

QUALI SONO LE COMPLICANZE DELLA POLIPECTOMIA CHE CI INTERESSANO?

PERFORAZIONE E SANGUINAMENTOnon dominabili con una manovra endoscopica

che conducono

AD INTERVENTO CHIRURGICO DI RIPARAZIONE

Emorragia post polipectomiaFattori di rischio che aumentano la percentuale di

sanguinamento immediato post-polipectomia :

• Eta avanzata>65• Patologie cardiovascolari• I.R.C.• Uso TAO• Dimensione > 1 cm.

KIM HS et al. 2006

La colonscopia, con o senza polipectomia, è una procedura ben tollerata:

•Rischio di perforazione <1%

•Rischio di emorragia 0.27-2.21%Miller K, Waye JD, Drugs Aging 2002

La colonscopia in pazienti di età maggiore > 65 anni (17% > 84 aa!) non presenta maggior rischio di complicanze, con l’eccezione del sanguinamento ritardato post-polipectomia (3.62%)

Miller K, Waye JD, AJG 2000

Perforazione post polipectomia

Fattori di rischio

• Eta >75 anni• Sesso femminile• Comorbidità multiple

(diabete,insuff.respiratoria,cardiopatie,IRC,demenza) • Localizzazione colon dx• N° polipi per pz, morfologia, istologia

V.Panteris et al. Colonoscopy perforation rate and outcome

Endoscopy 2009;41:941-951

Polipectomia se complicata può condurre ad

INTERVENTO CHIRURGICO IN URGENZA NELL’ANZIANO

QUANTIFICAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

Fattori che influenzano il rischio della procedura chirurgica

– Età > 70 anni• Stato fisico globale

• Intervento in elezione vs. intervento d’urgenza

• Esperienza dell'operatore

• Numero e tipo di malattie associate

• Diatesi emorragica personale o familiare

• Allergia a farmaci e in particolare ad anestetici o trattamenti farmacologici in atto

• Stato nutrizionale

• Rischio tromboembolico

• Rischio respiratorio

• Rischio cardiocircolatorio

Nell’anziano( “healthy” , “fragile”. ASA III-IV)

• Maggior rischio emorragia immediata e tardiva post-polipectomia

• Maggior rischio di perforazione post-polipectomia• Maggior rischio operatorio

PREVENZIONE DEGENERAZIONE NEGLI ANZIANI

“..the mean time for a medium size adenoma to develop from normal mucosa is

approximately 5 years and for cancer to develop is approximately 10 years.”

Winawer et al GE 1987

Secondo un modello matematico un polipo di 5 mm impiega da 2 a 3 anni a

raggiungere 1 cmCarrol et al Prev Med 1980

E’ indicata polipectomia di prevenzione nell' anziano?

Variabili:• Dimensioni e Morfologia del polipo• Sede ( colon dx, colon sx, retto) • Morfologia colon (

Diverticolosi,Aderenze,Dolicocolon)

• Istologia• Rischio ASA

“The effort and expense of colonoscopic procedure and surveillance needs to focus on those patients whose polyps are most

likely to progress to cancer”

Miller K, Waye JD, Drugs Aging 2002

TENERE SEMPRE PRESENTE

• RISCHI VS. BENEFICI• ESPERIENZA DELL'OPERATORE

ETA', ASACAMBIANO INDICAZIONE ALLA

TECNICA DI POLIPECTOMIA?

TECNICHE ENDOSCOPICHE

Polipectomia

•Tecnica per la rimozione di lesioni rilevate sul piano mucoso

TECNICHE ENDOSCOPICHE

Mucosectomia EMRRimozione di lesioni non polipoidi piatte con

rimozione della mucosa e dello strato superficiale della sottomucosa

TECNICHE ENDOSCOPICHEDissezione sottomucosa ESD

•Tecnica complessa con rimozione “en bloc” di lesioni di ampie dimensioni

Maggior utilizzo di clips ed endo loop ?

L’emostasi meccanica sembra essere notevolmente più efficace nel prevenire le complicanze emorragiche nel sanguinamento immediato.

Kouklakis et alt. Surg End 2009,23:2732-37

Nessun beneficio nell’applicazione di clip metalliche sulla base della polipectomia a scopo preventivo del sanguinamento tardivo.

Shoji et alt. 2003

Diverso approccio alla polipectomia nell’anziano?

• Tecniche meno invasive(minor rischio di complicanze)

• Antibiotici(sindrome post polipectomia)

• Maggior ospedalizzazione

Polipi neoplastici nell'anzianoEndoscopia o Chirurgia?

ENDOSCOPIA

• Carcinoma in situ/Ca intramucoso senza superamento della sottomucosa ( Displasia alto grado)

• Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa, superamento completo muscolaris mucosae ( pT1)

Alto rischio Basso Rischio

• Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca colon)

CHIRURGIA

• “in soggetti anziani o con rischio operatorio elevato per comorbidità,si ritiene che, anche in caso di margine di resezione dubbi o polipectomia in frammenti,se il carcinoma è ben differenziato,si possa optare per un attento follow-up endoscopico per monitorare un’eventuale recidiva locale.”

Hassan et alt. The colorectal malignant polyp:scoping a dilemma.Dig Liver Dis 2007; 39:92-100

Situazione border-line cosa fare?

Rischio recidiva locale Aspettativa di vitae metastasi linfonodali

CHIRURGIA ENDOSCOPIA

storia della malattia Rischio chirurgicoEsperienza operatore

Logistica organizzativa locale

TAKE HOME MESSAGES• Assenza di dati e linee guida precise in letteratura• Accertato maggior rischio di perforazione ed emorragia

post-polpectomia nell'anziano indipendentemente dalla sede e morfologia del polipo

• Attenta valutazione rischi/benefici in particolare nel polipo cancerizzato e “difficile”

• Utile eseguire ASA score e visita anestesiologica• Preparazione ottimale del pz all’esame:( toilette, assetto coagulativo, antibioticoterapia)

Esperienza dell’operatore che raccoglie i dati

e valuta secondo “il buon senso” clinico

GRAZIE DELL’ATTENZIONE