CAPIRE I TUMORI

NELL’ETA’ ANZIANA

PER PREVENIRE, PER CURARE

Dedicato a tutti coloro che hanno 70 e più anni

2

Questo libretto è stato scritto da Patrizia Olmi, Direttore del Dipartimento di Radioterapia dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e da Giampiero AusiIi-Cefaro, Professore Associato di Radioterapia presso l’Università degli Studi di Chieti.

3

Chi sono gli anziani oggi ?

Giovani anziani

Grandi Anziani 4

Fino alla fine del 1800 l'aspettativa nei paesi industrializzati era di poco superiore ai 40 anni. Negli ultimi 100 anni si è verificato un allungamento della vita media. Tale situazione ha portato ad un aumento degli anziani e oggi, in Italia, la vita media ha raggiunto quasi 74 anni per gli uomini e circa 81 anni per le donne. Questi valori sono fra i più elevati del mondo. Nel 1988 gli anziani con 85 anni e più rappresentavano il 14 % della popolazione di oltre i 60 anni e nel 2020 saranno il 23 %. Nel 1995, nel nostro paese, coloro che avevano una età uguale o superiore a 65, hanno superato per la prima volta nel mondo i giovani al di sotto dei 20 anni. Per quanto riguarda il sesso dei 12 milioni di ultrasessantenni registrati nel 1994/95, 6 milioni e 900mila sono donne e 5 milioni e 200 mila sono uomini. Al crescere dell'età prevale il sesso femminile e si è calcolato che oltre i 75 anni il 62,3 % è rappresentato da donne. In Italia gli anziani sono presenti in maggior numero nel Centro Nord, con prevalenza di anziani in Liguria, rispetto al Mezzogiorno dove la Campania rappresenta la regione con popolazione più giovane. Gli anziani si distinguono in tre categorie, in base alla loro età:

• gli anziani giovani con età compresa fra 65 e 75 anni;

• gli anziani veri con età compresa fra 76 e 85 anni; • i grandi anziani con età oltre gli 86 anni.

5

Quali sono i problemi tipici degli anziani ?

Ambiente e famiglia

6

Problemi ambientali: • le grandi città sono dotate in genere di maggiori

servizi, ma richiedono anche elevate spese per vivere, le condizioni ambientali sono cattive (aria inquinata, ozono etc), la criminalità è maggiore (scippi per la strada, furti con vari espedienti in appartamenti etc). I piccoli centri, pur dotati di minori servizi, offrono maggiore tranquillità e migliori condizioni ambientali.

Problemi familiari:

• il benessere degli anziani è legato in gran parte al contesto familiare in cui sono inseriti. La famiglia è l'elemento più importante per la qualità della vita dell'anziano, poiché rappresenta il contesto fondamentale entro il quale continua ad avere ruolo attivo ricevendo sostegno e, se necessario, una risposta alle proprie esigenze di aiuto e assistenza.

Problemi nutritivi:

• negli anziani in genere diminuisce la quantità di acqua, di proteine, di calcio, potassio, ferro e di alcune vitamine (B,C, acido folico). Una vera e propria malnutrizione ha origine da molti fattori identificabili come cause psicologiche e socioeconomiche (solitudine, depressione, indigenza), errori alimentari (alimentazione monotona, preparazione e conservazione sbagliata dei cibi) e stati di malattia (difetti di masticazione, scarsa autosufficienza, malattie dell'apparato digerente, tumori, uso eccessivo di farmaci etc).

7

Problemi di invecchiamento fisiologico:

• il processo di invecchiamento si accompagna a variazioni della funzionalità degli organi e delle capacità fisiche e mentali. Si associa a questa situazione la riduzione della forza fisica, della capacità respiratoria, della risposta immunitaria, del lavoro cardiaco etc. La regressione biologica inizia tra i 30 e i 40 anni ma si rende evidente solo oltre i 75 anni;

• l'anziano supplisce alla diminuzione della funzionalità con riserve funzionali che, in condizioni di assenza di malattie o di altri sforzi, riescono a far fronte alle situazione di carenza, ma che possono non essere sufficienti di fronte a situazioni di grande stress come la presenza di una malattia come il tumore.

8

Chi sono gli anziani disabili ?

9

La disabilità è costituita dalla perdita di funzionalità, cioè dalla incapacità di svolgere un insieme di funzioni e attività essenziali per la vita quotidiana. Le azioni della vita quotidiana riguardano:

• la cura della propria persona, • la mobilità fisica, • la possibilità di comunicazione tramite la parola, la

vista e l'udito. La disabilità è caratteristica delle età più avanzate, ma dire anziano non significa dire disabile, o per lo meno lo significa in misura molto più piccola di quanto non si potrebbe pensare. Essere disabile significa non essere autonomo nello svolgimento della vita quotidiana o di esserlo solo parzialmente. In Italia, nel 1994, i disabili di 60 e più anni erano 2 milioni e 57 mila pari al 17% della popolazione ultrasessantenne e le percentuali crescevano con l'aumentare degli anni passando dal 6 % fra 60 e 64 anni al 9 % fra 65 e 69 anni, al 14% fra 70 e 74 anni al 23% fra 75 e 79 anni fino a raggiungere il 47% per gli ultraottantenni. L'autonomia deve essere distinta in vari gradi:

• autosufficienza completa; • perdita moderata dell'autosufficienza in cui vi è

scarsa o nessuna necessità di aiuto per lo svolgimento delle comuni attività della vita quotidiana: modesta riduzione della possibilità di cucinare, pulire, lavare, usare trasporti sia pubblici o privati e delle attività personali;

10

• perdita medio - grave dell'autosufficienza in cui vi è necessità di un aiuto continuo con deficit della mobilità e deficit importante di una o più delle seguenti funzioni: impossibilità di scendere e salire, di fare il bagno, di vestirsi e di aver cura della propria persona, di controllare le funzioni intestinali, vescicali, del controllo del comportamento, di nutrirsi

• perdita totale dell'autosufficienza con necessità di un supporto continuo nell'arco dell'intera giornata: deficit completo di tutte le funzioni elencate prima.

11

Come capire lo stato di salute degli anziani ?

12

L'età di per sé non è un parametro sufficiente per dare un giudizio sullo stato di salute dell'anziano, anche se, sopra gli ottanta anni, la possibilità di presenza di malattie o di inabilità diviene maggiore. Esistono delle scale per valutare quello che si chiama Performance Status o Stato di validità che esprime più della sola età, ciò che cosa l'individuo è in grado di fare sia come attività esterne (lavoro, hobbies etc) che di quelle legate alla della cura propria persona. Tali attività possono essere menomate dalla presenza di malattie, anche se le scale non rilevano le cause della riduzione di attività ma solo l'effetto, cioè la riduzione vera e propria. Quando una persona si ammala e a maggior ragione se tale persona è di età avanzata, dobbiamo puntare sulle riserve funzionali che può mettere in gioco per superare lo stress "malattia". Abbiamo già detto che le riserve funzionali dell'anziano vengono utilizzate per sopperire alle carenze tipiche dell'età, ma il rischio di perdere l'autosufficienza per la carenza di queste riserve funzionali è importante soprattutto quando si debbano effettuare cure importanti e aggressive come spesso avviene per curare i tumori. Diventa quindi di particolare importanza capire quale sia il reale stato di salute fisica e psichica dell'anziano e questo può essere fatto attraverso una Valutazione cosiddetta Multidimensionale che tramite una serie di test e misurazioni permette una conoscenza globale e approfondita dell'anziano.

13

Questi test cercano di individuare le possibili problematiche che possono rendere l'anziano “fragile”: fragilità o instabilità significa concrete possibilità di scompenso, in presenza di eventi negativi di tipo patologico (come per la comparsa di un tumore), socio-ambientale e psicologico E’ inoltre importante accertare con grande cura le eventuali malattie, spesso croniche che si accompagnano all'aumentare dell'età e la perdita di importanti funzioni (vista, udito) che possono contribuire alla perdita di autonomia personale La loro presenza contemporanea nello stesso paziente viene definita: co-morbidità. Nell’anziano le patologie più frequenti sono rappresentate dalle patologie cardiovascolari, dalle malattie tumorali, dal diabete, da deficit neurologici, dalle malattie croniche dell'apparato respiratorio tipiche degli uomini, spesso fumatori o ex fumatori, dalle malattie degenerative delle ossa e delle articolazioni (artrosi) più frequenti nelle donne.

14

Tumori ed età senile I tumori costituiscono una patologia di notevole frequenza nell'età anziana sia per incidenza che come causa di morte. Infatti il rischio di ammalarsi di cancro aumenta con l'avanzare dell'età e circa il 60 % dei tumori colpisce persone di oltre i 65 anni. La correlazione fra tumori ed età è dovuta ad una esposizione prolungata a tutto ciò che ha un effetto cancerogeno. Negli uomini i tumori più frequenti sono quelli dei polmone, dello stomaco, della prostata, della vescica e del colon-retto. Nelle donne i tumori più frequenti sono a carico della mammella, del polmone, dello stomaco, del colon e della vescica. Diversi studi hanno dimostrato che il cancro viene diagnosticato nella persona anziana più tardivamente rispetto ai soggetti più giovani probabilmente in relazione alla tendenza a sottovalutare nell'età avanzata vari sintomi che vengono erroneamente attribuiti a fenomeni di invecchiamento. Ma la diagnosi precoce tramite una attenta visita è ancora oggi l'arma principale per combattere il cancro riducendo la mortalità, migliorando l'efficacia della terapia e offrendo una migliore qualità di vita alla persona che si ammala di tumore.

15

Come si cura il tumore nell'anziano ? In tutto il mondo occidentale si sta sviluppando una aumentata coscienza dei problemi dell'età con il conseguente atteggiamento molto più attivo nel mantenimento della salute della persona anziana. Le malattie neoplastiche rappresentano una delle principali cause di malattia e di morte per la persona anziana e in considerazione del fatto che l'aspettativa di vita oltre l'età media attuale - 81 anni per la donna e 74 anni per l'uomo – è di circa 15 anni per la donna e 10 anni per l'uomo, diventa facile capire che l'aspettativa di vita per molte neoplasie, dipendentemente dallo stadio in cui esse vengono diagnosticate, è inferiore. Ciò significa che l'età anziana non deve essere un alibi per non effettuare le terapie contro il cancro. Le possibilità di cura del cancro negli anziani sono le stesse dell'individuo adulto e anche le modalità di esecuzione delle diverse terapie. Ciò che deve essere fatto nelle persone al di sopra dei 70 anni è una attenta valutazione geriatrica, fisica e psichica, prima di programmare una strategia terapeutica e di iniziare le varie terapie indicate.

16

A – Chirurgia

17

Negli anziani che necessitano di intervento chirurgico deve essere attentamente valutato il rischio operatorio, mediante degli appositi test che prendono in considerazione l'esistenza di patologie cardiache, polmonari, neurologiche etc e la loro gravità: si può così avere una valutazione del rischio che corre l'anziano quando deve essere sottoposto ad una operazione. E’ stato così calcolato che se a 65 anni la mortalità operatoria è in genere del 3% essa sale al 5% se è presente una patologia associata, al 10% se ci sono tre malattie presenti nello stesso momento, oltre al cancro. Nell'anziano inoltre sono più frequenti interventi di urgenza che di per sé comportano un aumento del rischio di mortalità. L'intervento d'urgenza può essere evitato con visite mediche regolari, attente a valutare o a sollecitare il racconto da parte dell'anziano di sintomi a cui può non avere dato importanza e con l'applicazione delle metodiche di diagnosi precoce (mammella, colon-retto, prostata) che permettono di conoscere l'esistenza di un tumore e di pianificare l'intervento. Uno stadio meno avanzato della neoplasia diagnosticata per tempo, una attenta valutazione delle eventuali malattie associate ed il miglioramento dell'anestesia e della rianimazione fanno sì che diventi eccezionale non poter effettuare un intervento chirurgico sul paziente anziano affetto da tumore. La chirurgia può avere i seguenti scopi, così come per l'individuo adulto:

• finalità di cura, cioè di conseguire la guarigione;

18

• di palliazione, cioè di conseguire la riduzione di sintomi presenti con conseguente miglioramento della qualità di vita del paziente.

Un esempio per meglio capire. Un tumore allo stomaco o all'intestino può essere asportato completamente con le conseguenti migliori possibilità di guarigione (chirurgia radicale o curativa), oppure l'intervento può limitarsi ad asportare una parte della massa che consente la riduzione del dolore o può prevenire una emorragia o l'occlusione (chirurgia palliativa). Chirurgia radicale può anche voler dire, in accordo con quanto avviene nell'individuo più giovane, intervento che permette la conservazione dell'organo e l'esempio più comune è la tendenza anche nella paziente anziana ad effettuare una chirurgia conservativa per il tumore della mammella, anziché l'asportazione completa della mammella, ovviamente quando le dimensioni del tumore lo permettono.

19

B – Radioterapia

20

Da una indagine effettuata dalla Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica (AIRO) effettuata nel 1991 è stato rilevato che il 55% dei pazienti affetti da tumore trattati con radioterapia ha una età superiore a 60 anni. Poiché è stato stimato che in Italia vengono trattati con radioterapia 88.000 nuovi pazienti all'anno si può calcolare che circa il 50% di questi è anziano. Radioterapia curativa La radioterapia acquista particolare importante nell'anziano perché priva di una mortalità acuta associata al trattamento e perché le condizioni generali e le patologie associate non sono una reale controindicazione per la radioterapia con finalità curative. Inoltre la radioterapia riesce frequentemente a preservare l'organo e le sue funzioni con una conseguente migliore qualità di vita. Infatti la riabilitazione che può sopperire alla perdita dell'organo e delle sue funzioni, provocata dalla asportazione chirurgica, viene effettuata con maggior facilità dall'individuo adulto anziché da quello anziano. Basti pensare alla riabilitazione intestinale negli operati per cancro del retto, alla utilizzazione dell'aria gastrica per poter permettere di parlare ai laringectomizzati, dall'uso di protesi d'arto per gli amputati per tumori dell'osso o delle parti molli. Tutte queste pratiche non sono facili da essere seguite da pazienti anziani per cui la preservazione dell'organo, quando possibile, acquista importanza vitale.

21

Ma ovviamente il primo scopo di una cura oncologica è quello di offrire le massime possibilità di cura del tumore e la radioterapia non sempre e in grado di essere una cura alternativa alla chirurgia e in molti casi è proprio in associazione alla chirurgia che riesce a preservare l'organo o una sua parte (tumori della mammella, del retto, delle parti molli, del polmone). Sicuramente l’associazione della radioterapia con la chemioterapia che nell'individuo adulto appare al giorno d'oggi uno dei mezzi più idonei per l'ottenimento dei migliori risultati con la conservazione dell'organo (tumori dell'ano, dell'esofago, della sfera otorinolaringoiatrica), deve essere ancora esplorata negli anziani. Recenti studi effettuati dal Gruppo di Radioterapia Oncologica Geriatrica (GROG) operante in Italia dal 1993 e da altri studiosi che in Europa e negli Stati Uniti si occupano di radioterapia nell'età anziana, hanno messo in evidenza che è possibile effettuare il trattamento radiante nel paziente anziano affetto da tumore con le stesse possibilità di successo e con gli stessi effetti collaterali del paziente adulto II lato negativo della radioterapia è costituito dalla lunghezza del trattamento che viene in genere effettuato tramite sedute quotidiane per 5 giorni alla settimana e per un totale di settimane che può variare da 4 a 7 a seconda del tipo di tumore che occorre irradiare. Infatti, può essere disagevole per l'anziano recarsi ogni giorno al centro di radioterapia che

22

può trovarsi anche a grande distanza dalla propria abitazione; oltre alla fatica di muoversi ogni giorno c'è anche il fatto che spesso deve ricorrere ai familiari o ai trasporti sociali per raggiungere il luogo di cura. Radioterapia palliativa La radioterapia svolge un ruolo di grande importanza nel dominare alcuni sintomi, riducendoli o eliminandoli temporaneamente per rendere meno problematica la vita di un paziente affetto da neoplasia. Il più importante sintomo che la radioterapia può dominare è rappresentato dal dolore dovuto a metastasi ossee. Infatti, l'effetto antidolorifico può durare nel tempo anche con un numero modesto di sedute. Se alle metastasi ossee si aggiunge anche l’osteoporosi la radioterapia è di grande utilità nella prevenzione di fratture scheletriche.

23

C – Chemioterapia

24

Un dato di fatto è rappresentato dalla necessità di avere maggiori informazioni sul meccanismo di azione dei farmaci nel paziente anziano, in considerazione del fatto che i processi di invecchiamento possono interagire con il metabolismo e l'eliminazione dei farmaci e antineoplastici. L'uso della chemioterapia nei pazienti anziani ha fatto comunque vistosi progressi in virtù di maggiori esperienze acquisite:

• nell'uso dei farmaci chemioterapici, • in relazione all'avvento di terapie di supporto che

hanno ridotto alcune delle tossicità più importanti (farmaci antivomito, fattori di crescita per la stimolazione del midollo osseo, farmaci atti a proteggere il muscolo cardiaco nell'uso di farmaci particolarmente cardiotossici),

• in una migliore e più attenta valutazione dell'anziano dal un punto di vista strettamente geriatrico,

• nello sviluppo di nuovi farmaci usabili per via orale che hanno reso più facile il trattamento della persona anziana affetta da tumore.

Sono stati elaborati negli ultimi anni schemi di chemioterapia soprattutto per i linfomi, le leucemie e per alcuni tumori polmonari, appositamente per i pazienti in età avanzata, in cui si è cercato di raggiungere l'efficacia della cura con la riduzione della tossicità. Anche nel campo della terapia ormonale sono stati fatti notevoli progressi con l'introduzione di nuove medicine che con scarsi, o del tutto assenti, effetti collaterali possono essere utilmente impiegati soprattutto nel tumore della mammella e della prostata.

25

Da qualche anno è attivo in Italia il Gruppo Italiano di Oncologia Geriatrica (GIOGer) che ha come finalità proprio quella di mettere a punto strategie terapeutiche farmacologiche per i farmaci antineoplastici e di unire gli sforzi con gli altri gruppi che si occupano di Oncologia Geriatrica per fornire linee guida di trattamento e studi clinici al fine di migliorare il trattamento dei tumori in età senile.

26

Risultati e Controlli Periodici dopo terapia Fino ad ora non sono molti i dati della letteratura che riferiscono i risultati delle cure e gli effetti collaterali acuti e tardivi, per vari ordini di motivi:

− l’impossibilità fino ad ora di avere dati diretti derivati da studi clinici mirati al paziente anziano;

− mancanza di omogeneità di trattamento per valutare i dati di studi retrospettivi;

− perdita di un alto numero di pazienti ai controlli periodici successivi al trattamento.

Tutto ciò che sappiamo non sembra diverso da ciò che sappiamo dei pazienti adulti, ma abbiamo la necessità di avere ancora maggiori dati. Per quanto concerne i controlli periodici che rappresentano il solo modo per avere dati sicuri riguardanti la guarigione e gli effetti collaterali bisogna tenere presente la difficoltà che i pazienti anziani possono avere a recarsi presso il centro oncologico dove effettuare tali visite. Spesso nono vengono eseguiti, per lo stesso motivo, esami di controllo diagnostico che costituiscono nella maggior parte dei casi un utile completamento della visita clinica (esami di sangue, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, ecografia). Potrebbe essere auspicabile un collegamento permanente con i medici di famiglia che almeno per la raccolta dei sintomi e degli effetti collaterali potrebbero costituire una rete di utile scambio di informazioni senza far venire il paziente anziano, al centro che lo ha avuto in cura se le sue condizioni o altri tipi di difficoltà logiche non lo permettono.

27

Sicuramente con la messa a fuoco del problema oncologico nei pazienti anziani da parte di coloro che si occupano della cura del cancro, molti strumenti verranno adoperati per risolvere i vari problemi che l’argomento pone.

28

Conclusioni “Scatta l’ora di Matusalemme: ………Il futuro non è soltanto dei giovani, ma anche degli anziani. Gli italiani che hanno più di sessantacinque anni ammonteranno tra non molto ad un quarto di tutta la popolazione: un esercito di geronti che cambierà l’assetto del paese, come sociologi ed economisti non mancano di avvertire …. L’esistenza di un orologio genetico che batte il tempo del decadimento fisico non esclude che, nell’ambito del programma assegnatoci, esista una certa variabilità, ovvero uno spazio per interventi migliorativi” (Giovanni Maria Pace in 2000 medicina-Supplemento a La Repubblica n° 249 del 22 ottobre 1986). La prevenzione dell’invecchiamento ha rappresentato uno degli scopi più ambiti dagli scienziati dei vari tempi. La riduzione delle malattie nell’anziano oggi coinvolge direttamente anche la riduzione delle malattie tumorali e della mortalità ad esse legata. Il concetto di “prendersi cura” del paziente oncologico nella sua totalità psico-fisica diventa un imperativo nel paziente anziano, nel quale accanto alla conoscenza degli aspetti biologici del tumore (sede di insorgenza, natura, estensione) occorre avere una approfondita conoscenza delle caratteristiche proprie del paziente (sesso, stato civile, livello culturale, stato cognitivo), del contesto socio-familiare-geografico in cui vive ed infine del suo stato di salute o di malattia (quelle non tumorali), che possono influenzare la sopportazione delle cure oncologiche.