Ansia

• Stato di inquietudine, di attesa affannosa, di pericolo imminente ed indefinibile vissuto come fenomeno primario, globale ed irriflessivo. Si associa a sentimenti di incertezza ed impotenza. L’ansia è priva di un oggetto scatenante o meglio questo non viene riconosciuto. Si associa a sintomi neurovegetativi, che si ripercuotono sul vissuto emozionale esacerbandolo

Ansia

• Ansia anticipatoria: sentimenti di allarme e di apprensione quando si prospetta l’eventualità di affrontare una situazione ansiogena

• Ansia generalizzata: stato duraturo di attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica, con preoccupazioni relative a svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi

• Panico: episodio a carattere critico di ansia e terrore ad insorgenza improvvisa e di durata limitata nel tempo con marcati fenomeni neurovegetativi ed associato ad un vissuto di tipo catastrofico

Ansia

• Ansi di tratto: caratteristica stabile e permanente di personalità

• Ansia di stato: esprime una condizione emotiva vissuta in un momento particolare e circoscritto

Ansia

• Ansia primaria: disturbo autonomo

• Ansia secondaria: sintomo in un disturbo psichico

AnsiaAnsia come:

Sintomo

SindromeSindrome

MalattiaMalattia

Condizione umanaCondizione umana

Ansia normale ed ansia patologica

• Frequenza, intensità; durata.• Proporzione tra gravità della situazione

oggettiva e risposta ansiosa del soggetto.• Grado di sofferenza soggettiva determinato

dall’ansia.• Grado di compromissione della libertà e delle

capacità e delle capacità di funzionamento psicosociale del soggetto.

I DISTURBI D’ANSIADSM IV-TR

Attacco di panico

Agorafobia

Disturbo di Panico senza Agorafobia

Disturbo di Panico con agorafobia

Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico

Fobia Specifica

Fobia sociale

Disturbo Ossessivo Compulsivo

Disturbo Post Traumatico da stress

Disturbo Acuto da Stress

Disturbo d’Ansia generalizzzato

Disturbo d’ansia dovuto a…

Attacco di panico

Periodo breve di intensa paura durante il quale sono presenti almeno 4 dei seguenti sintomi:

• Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia

• Sudorazione

• Tremori fini o a grandi scosse

• Dispnea o sensazione di soffocamento

• Sensazione di asfissia

• Dolore o fastidio al petto

• Nausea o disturbi addominali

• Sensazione di instabilità, testa leggera o svenimento

• Derealizzazione, depersonalizzazione

• Paura di perdere il controllo o di impazzire

• Paura di morire

• Parestesia

• Brividi o vampate di calore

Agorafobia

Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile ( o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile non essere disponibile aiuto nel caso di attacco di panico

Disturbo di Ansia Generalizzato

Ansia o preoccupazione eccessiva a riguardo di numerosi eventi o attività

Difficoltà nel controllare al preoccupazione

Sono presenti alcuni sintomi quali:

Irrequietezza

Facile affaticabiltà

Irritabilità

Tensione muscolare

Alterazioni del sonno

Psiconevrosi e DSM IV

P. Fobica

P. Ossessivo compulsiva D. d’Ansia

P. Neurastenica D. Somatoforme

P. Isterica D. di Conversione

PsiconevrosiNosografia

DEPRESSIVA Distimia DEPRESSIVA Distimia

FOBICA F. semplice, F. socialeFOBICA F. semplice, F. sociale

OSSESSIVA DOC OSSESSIVA DOC

NEURASTENICA Somatoforme ? NEURASTENICA Somatoforme ?

ISTERICA Dissociativa ? ISTERICA Dissociativa ?

PERSONALITÀ

È la totalità della vita psichica di ogni singolo individuo, che si realizza lungo la sua esistenza attraverso il dialogo tra la coscienza e l’inconscio e comporta l’attuazione del Sé quale espressione individuale dell’Universalmente umano.

È la totalità della vita psichica di ogni singolo individuo, che si realizza lungo la sua esistenza attraverso il dialogo tra la coscienza e l’inconscio e comporta l’attuazione del Sé quale espressione individuale dell’Universalmente umano.

La personalità è il divenire stesso dell’uomo e il centro della personalità è il Sé, mentre l’Io è soltanto il centro della coscienza).

La personalità è il divenire stesso dell’uomo e il centro della personalità è il Sé, mentre l’Io è soltanto il centro della coscienza).

Definizione.

Le psiconevrosi sono sindromi caratterizzate da sintomi psicologici, comportamentali e vegetativi, senza alcun substrato organico, determinate da situazioni conflittuali intrapsichiche o ambientali e ancorate a strutture di personalità biologicamente precostituite o predisposte da errori educativi.

(Sarteschi-Maggini)

Eziopatogenesi.

Psicogenesi Sociogenesi Fisiogenesi

Ansia nevrotica

Psicogenesi.

• Presenza di conflitto tra pulsioni istintuali primarie (Es) e pulsioni secondarie (Super-Io)

• L’Io non è in grado di svolgere la sua naturale funzione di cercare un compromesso che armonizzi le tendenze opposte in armonia con il principio di realtà

• L’ansia e i sintomi nevrotici sono il risultato di questa incapacità.

Sociogenesi.Disadattamento dell’uomo alla società in

cui vive per:• Svalorizzazione di istanze metafisiche

(religiose, filosofiche, politiche) che fornivano un progetto esistenziale.

• Rapida trasformazione dei modelli culturali rispetto a quanto appreso in età evolutiva.

• Tendenza della società a creare modelli di comportamento omologanti e spersonalizzanti.

Fisiogenesi

• Aumentata frequenza di patologie ansiose nei parenti di I grado dei soggetti colpiti (variante polimorfica del gene per il transportatore della serotonina?)

• Eccessiva reazione autonomica con aumento del tono simpatico

• Aumento rilascio catecolamine• Riduzione GABA• L’aumento della serotonina causa ansia• ….

I meccanismi di difesa

• Sono operazioni psichiche inconsce con cui la psiche cerca di mantenere il miglior funzionamento possibile.

• Negazione, Proiezione, Introiezione, Dissociazione, Formazione reattiva, Intellettualizzazione, Isolamento, Razionalizzazione, Repressione, Spostamento, Annullamento, Sublimazione, Conversione.

Ansia e meccanismi di difesa.

Ansia nevrotica

SOMA

• Somatizzazione (N. d’organo, N.

Neurastenica)2. Conversione

(N. Isterica)

Psiche1. Spiazzamento,

Proiezione (N. Fobica)

2. Isolamento,Annullamento(N. Ossessivo--Compulsiva)

Psiconevrosi e Insufficienza esistenziale(M. Torre)

1. Incapacità di cogliere e riconoscere gli aspetti positivi degli avvenimenti del mondo.

2. Incapacità di stabilire rapporti intersoggettivi validi.

3. Squilibrio e inadeguatezza dell’interazione tra affettività e pensiero nella valutazione della situazione.

4. Riserva e irresolutezza nel vivere la situazione reale e incapacità di cogliere i valori esistenziali.

5. Ritiro e rinuncia di fronte a scelte fondamentali.

6. Inconsistenza delle difese di fronte alle frustrazioni ed all’oggettivazione

Psiconevrosi Isterica

• Sintomi fisici

• Sintomi motori

• Sintomi viscerali

• Sintomi mentali

• Sintomi fisici

• Sintomi motori

• Sintomi viscerali

• Sintomi mentali

• Anestesie• Disturbi della vista• Dolori

• Grande attacco isterico• Afonia

• Bolo isterico

• Amnesie• Sdoppiamento della

personalità• Alterazioni della coscienza

• Anestesie• Disturbi della vista• Dolori

• Grande attacco isterico• Afonia

• Bolo isterico

• Amnesie• Sdoppiamento della

personalità• Alterazioni della coscienza

P. Isterica• Disturbo del sesso femminile (soprattutto)

ad esordio prevalente nell’adolescenza.• Stretto rapporto cronologico con eventi a

forte carica emozionale.• Sintomatologia polimorfa:

1. Parossismi isterici (crisi)

2. Turbe somatiche (motorie, sensitive,

viscerali)

3. Turbe psichiche (amnesie, stati

crepuscolari)

P. Isterica• Il conflitto connesso a desideri sessuali

proibiti determina una fissazione che impedisce la piena maturazione. La libido regredisce, la rimozione non è più adeguata; l’ ansia che ne deriva si converte sul corpo.

• Struttura di Personalità Isterica• Decorso protratto e tendenza alla

cronicizzazione.• Psicoanalisi (?), Psicoterapia breve.• AD triciclici, SSRI, BDZ, Neurolettici.

Psiconevrosi Fobica

• Fobie

• Condotta di evitamento

• Fobie

• Condotta di evitamento

P. Fobica

• Esordio improvviso verso la fine del secondo decennio di vita.

• S. centrale: la Fobia (timore morboso di oggetti, situazioni o atti di per sé non pericolosi.)

• Fobie semplici e situazionali

• Ogni fobia comporta una condotta controfobica (evitamento)

P. Fobica

• Deriva da irrisolti conflitti edipici cui il paziente fa fronte attraverso: proiezione, spostamento, evitamento.

• Alte percentuali di risoluzione del quadro, le situazioni che cronicizzano si accompagnano a quadri depressivi reattivi.

• Psicoterapia analitica, comportamentale

• BDZ, SSRI, AD triciclici

Psiconevrosi Neurastenica

• Astenia paradossa

• Neurosi viscerali (patofobie)

• Alterazioni delle funzioni sessuali

• Astenia paradossa

• Neurosi viscerali (patofobie)

• Alterazioni delle funzioni sessuali

P. Neurastenica 1• Soggetti di età media, basso livello culturale.• S. centrale: Astenia (debolezza psicofisica +

sentimento di incapacità)• D. della cenestesi, d. funzionali, insonnia di

addormentamento• Ansia espressa come apprensione per il

corpo.• Progressiva indifferenza verso gli altri e la

realtà circostante senza perdita del senso di realtà.

P. Neurastenica 2• L’energia impiegata per mantenere le difese

psichiche diminuirebbe il quantitativo di energia per le funzioni psichiche (Fenichel)

• Andamento cronico e prognosi sfavorevole.• D.D. con neurastenia organica (sifilide sec.,

sclerosi a placche, m. ematologiche, endocrine, depressioni mascherate, pseudonevrosi in esordi schizofrenici…)

• Psicoterapia di appoggio.• BDZ, AD triciclici e SSRI

Psiconevrosi Ossessiva

Emotive (Fobie)

Impulsive

Intellettuali

Emotive (Fobie)

Impulsive

Intellettuali

Idee ossessiveIdee ossessive

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

OSSESSIONE: contenuto mentale che irrompe in maniera ripetitiva nella mente del paziente, contro la sua volontà e nonostante i suoi tentativi di scacciarlo (obsidere)

COMPULSIONE: attività mentali o comportamentali ripetitive che il paziente è costretto a mettere in atto in risposta a un’ossessione (compellere)

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Caratteristiche delle ossessioni e delle compulsioni

1. Persistenza o ricorrenza frequente 2. Incoercibilità3. Egodistonia4. L’individuo riconosce che i sintomi sono il prodotto

della propria mente5. Intenzionalità6. Finalità7. Ripetitività

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

MODELLI INTERPRETATIVI

Modello psicoanalitico

Modello comportamentale

Modello cognitivo

IPOTESI BIOLOGICHE

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Modello psicoanalitico

Rimozione-regressione

Disimpasto pulsionale-prevalenza della pulsione aggressiva

Meccanismi di difesaannullamentospostamentoisolamentoformazione reattiva

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Modello comportamentale

Teoria del condizionamento operante di Skinner

Compulsione: comportamento disadattivo appreso finalizzato alla riduzione dell’ansia

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Modello cognitivo

Convinzioni irrazionali che comportano:

• una rigida richiesta di perfezionismo verso se stessonecessità di conformarsi a regole morali e sociali

• una ricerca continua per raggiungere certezza e ordinepreoccupazione per i dettagli, dubbio pervasivo

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVONEUROCHIMICA

IPOTESI SEROTONINERGICAstudi farmacologicidosaggio di 5-HIAA nel liquorstudi su marker periferici 5HTstudi di stimolazione farmacologica con agenti 5HT

IPOTESI SEROTONINA-DOPAMINAruolo della DA nelle stereotipie nei modelli animalievidenze precliniche di interazione tra sistema DA e 5HTpotenziamento DA nel trattamento del DOC resistente

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVONEUROANATOMIA

Corteccia orbitofrontale

Nucleo caudato

Globus pallidus/Sostanza Nera

Talamo

Perfusione/metabolismo

Studi a riposoCorteccia orbitofrontaleCingolato anterioreNucleo caudato

Studi con stimolazioneCorteccia orbitofrontaleCingolato anterioreStriatoTalamoLobi frontali e temporali

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOEPIDEMIOLOGIA

Prevalenza lifetime: 2-3%

Distribuzione M/F: nessuna differenza

Esordio: nell’80% dei pazienti tra i 10 e 25 anni2 picchi di prevalenzamaschi 15-20 annifemmine 20-25 anni

Familiarità: prevalenza di disturbi psichici nei parenti di I grado pari al 35%

Stato socio-economico e livello di istruzione: nessuna differenza

Eventi vitali: ruolo scatenante

Trauma in epoca perinatale: più frequente nei maschi

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOCLINICA

Ossessionidi sporco e di contaminazionerelative ad attività quotidiane con potenziali effetti dannosidi dubbio (contenuti futili o problemi filosofici, religiosi)di ordine e di simmetriaa contenuto aggressivoa contenuto sessuale

Compulsionidi pulizia e di lavaggiodi controllodi ordine e simmetriadi accumulodi calcoloazioni scaramantiche

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVODECORSO

DECORSO EPISODICO O FASICO (25%)

DECORSO CRONICO FLUTTUANTE (55%)

DECORSO CRONICO STABILE (20%)

DECORSO CRONICO INGRAVESCENTE (10%)con deterioramentocon compromissione della consapevolezza

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOTipizzazione in base al decorso

Episodico Cronico

Sesso M/F 1/2 2/1Età d’esordio > 25 anni < 25 anniCompulsioni meno frequenti frequentiDepressione minore d’esordio secondariaInsonnia intermedia/tardiva inizialeComorbilità Asse II non frequente frequente DSPFamiliarità non significativa significativaRisposta ai SRI buona scarsaSiti di legame 3H-IMI ridotti nella normaRecettori periferici BZ nella norma ridotti

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOEVOLUZIONE E COMPLICANZE

Compromissione diconsapevolezza dell’assurdità dei sintomiintenzionalità e finalità dei rituali

Deterioramento del funzionamento socio-lavorativoe delle facoltà cognitive

Depressione

Suicidio

Abuso di sostanze

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOCOMORBILITA’

DISTURBI DELL’UMORE 15-75%

DISTURBI D’ANSIADisturbo di Panico 15-50%Fobia sociale 10-15%Fobie specifiche 30%

SCHIZOFRENIA 5-10%

DISTURBI COMPORTAMENTOALIMENTARE 5-20%

DISTURBO DI TOURETTE 5-7%

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVODI PERSONALITA’ (DSM IV-TR)

Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale

Attenzione per i dettagli, le regole, l’ordinePerfezionismoEccessiva dedizione al lavoroCoscienziosità e scrupolositàIncapacità a gettare oggetti di nessun valoreRiluttanza a delegare compiti o a lavorare con altriAvariziaRigidità e testardaggine

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOAPPROCCIO CLINICO

Occorre prendere in considerazione:

- la riluttanza del paziente a riferire i propri sintomi

- la sofferenza e i sentimenti di vergogna che accompagnano il disturbo

- la difficoltà del paziente ad affrontare l’inizio del trattamento

- la necessità di spiegare il progetto terapeutico e di rassicurare il paziente

- l’utilità degli interventi psicoeducazionali sulla famiglia

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOFARMACOTERAPIA

Clomipramina (150-250 mg/die)

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina

Citalopram (40-80 mg/die)Fluoxetina (40-80 mg/die)Fluvoxamina (150-300 mg/die)Paroxetina (40-60 mg/die)Sertralina (50-200 mg/die)

La risposta clinica usuale è meno intensa rispetto alla depressione, di solito con una riduzione dei sintomi inferiore al 50%, anche se nel singolo paziente si può osservare una risposta clinica completa

L’esordio della risposta è più lento rispetto alla depressione, essendo necessarie da 8 a 12 settimane

La durata del trattamento è di almeno 2 anni

Nella fase di mantenimento la dose può essere ridotta fino al 50%

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOFARMACOTERAPIA

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOFARMACOTERAPIA

Fattori Prognostici Negativi

Disturbo Schizotipico di PersonalitàDurata del disturboPredominanza di compulsioniCompresenza di tic

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOFARMACOTERAPIA

Clomipramina o SSRI

non risposta

Passaggio a un altro serotoninergicoClomipramina + SSRIClomipramina e.v.

non risposta

Potenziamento con antipsicotico a basse dosi

non risposta

Farmaco alternativo in monoterapia

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOPSICOTERAPIE

PSICOTERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALIdirette al trattamento dei sintomi

tecnica dell’arresto del pensieroesposizione per immaginazioneesposizione in vivo con prevenzione della rispostarational emotive therapy

PSICOTERAPIE PSICODINAMICHEdirette a una maturazione della struttura di personalità