Ansia fobie d.o.c.-evolutiva

DISTURBI DELLA SFERA EMOZIONALE

SINDROME ANSIOSA DA SEPARAZIONE FOBIA SCOLARE FOBIA SOCIALE MUTISMO SELETTIVO DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI DISTURBI DELL’UMORE

Sindrome ansiosa da separazione

Disturbo internalizzante Presenza di ansia eccessiva (inadeguata rispetto

all’età e al livello di sviluppo) e specifica che concerne la separazione dai familiari cui il bambino è maggiormente legato e che non è semplicemente parte di un’ansia generalizzata estesa a più situazioni.

Esordio prima dei 18 anni Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o

eventi sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che allontanerebbero il bambino dai familiari stessi; persistente paura di rimanere solo, riluttanza o rifiuto ad andare a scuola.

Disturbo d’ansia da separazione

Manifestazioni principali Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone

cui il soggetto è legato (FdA) Paura che esse vadano via e non ritornino Preoccupazione che q.che evento possa separae il b.

dalle FdA Riluttanza ad andare a scuola per la paura della

separazione Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino una Fda Paura a stare solo durante il giorno senza una delle FdA Incubi ripetuti relativi alla separazione Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di

separazione Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione

Disturbo d’ansia da separazione Sintomi somatici più comuni

Nausea Mal di stomaco Vomito Cefalea

Manifestazioni di sofferenza alla separazione Ansia Pianto Collera Tristezza Apatia Ritiro sociale

ATTENZIONE!RILUTTANZA AD ANDARE A

SCUOLA Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla

paura della separazione

Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che potrebbe accadere a scuola. L’ansia di livelli anormali è focalizzata su situazioni o oggetti specifici.

Disturbo d’ansia da separazione Fattori biologici

Non rilevanti

Fattori Ambientali Fattori precipitanti

Lutto per un genitore, persona cara, anche per un animale domestico

Malattia del b. o dell’FdA Divorzio, separazione Cambiamento di residenza Ingresso a scuola o cambio di scuola Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione)


Fattori predisponenti

Situazioni familiari conflittuali -> fantasie di perdita

Minacce di una FdA di lasciare la famiglia

Espressione di una FdA della paura di ammalarsi o morire

Separazioni precoci vissute in modo traumatico

I genitori non sanno aitare il b. a gestire la separazione (allontanarsi con l’imbroglio -> inaffidabilità del genitore)

Disturbo d’ansia da separazione - fattori predisponenti

Mondo esterno descritto come molto pericoloso

--> b. fragile

FdA che non riesce a stare da sola e tiene il b. per rassicurazione vicino a sé

FdA con disturbo d’ansia da separazione o problemi di panico


Bowlby riporta 4 modelli di interazione familiare alla base dell’ansia da separazione

Modello A

M (o P, raro) che tengono il b. a casa per avere compagnia per loro paure di separazione

Inversione del ruolo: b. “protegge” M


modelli di interazione familiare secondo Bowlby Modello BModello B

B. teme che - quando lui non c’è - possa accadere B. teme che - quando lui non c’è - possa accadere q.cosa di male alla madreq.cosa di male alla madre Alla base fatti reali di malattie o morteAlla base fatti reali di malattie o morte Minacce o preoccupazioni di malattie o morte espresse dalla Minacce o preoccupazioni di malattie o morte espresse dalla

FdAFdA

Tentativo di tenere nascosta al b. la veritàTentativo di tenere nascosta al b. la verità Minacce di malattie o morte connesse all’essere Minacce di malattie o morte connesse all’essere

cattivo o disobbedientecattivo o disobbediente

Disturbo d’ansia da separazione modelli di interazione familiare secondo Bowlby

Modello C B. ha paura che possa accadere q.cosa di male a

SE STESSO quando è lontano da casa Possibile minaccia di abbandono fatta in momenti

in cui b. era in difficoltà

Modello D Una delle FdA teme che q.cosa possa accadere al

b. quando è lontano Spesso presente malattia del b.


Mantenimento Scarsa fermezza dei genitori alla separazione e timore

a lasciare solo il b.

Fattore che mantiene il disturbo


Attaccamento C Genitore alternante Ricerca di rassicurazione Aspettativa di indisponibilità della FdA Scarsa esplorazione Controllo coercitivo

Incapacità a prevedere il comportamento della FdA diventa controllo compulsivo

Si attiva quando b. sente di NON avere la situazione sotto controllo

Vincolare la FdA apparendo debole - passivo Separazione = perdita di protezione


I quadri clinici di sindrome da separazione esprimono un pattern ansioso-resistente nella sua componente emozionale e neurovegetativa con organizzazione di Sé ancora sufficientemente integrata e coesa (di solito quadri coercitivi a basso indice).

Bambini coercitivi passivi, disarmanti (C2) o indifesi (C4): si costruiscono come incapaci e dipendenti, possono avere momenti di crisi o scompensi emotivi a fronte di inevitabili situazioni di separazione o di percepita perdita di protezione.

Bambini coercitivi attivi (C1-3): intolleranti alla costrizione e possono andare in crisi con un insegnante molto rigido e vincolante, con cui gli schemi cognitivi interpersonali affinati nella relazione con la madre risultano fallimentari. I sintomi della fobia scolare (ad es. vomito, dolori addominali) consentono di ripristinare l’equilibrio relazionale minacciato.

DAL BAMBINO ALL’ADULTO

Nei profili appena tratteggiati si riconoscono “in embrione” le diverse forme che la patologia

fobica assume nell’adulto: Versante costruttivo (claustrofobia) Versante della perdita di protezione

(agorafobia)


Cosa fare?

Aiutare b. a identificare l’ansia Normalizzare la paura Usare la fiaba di un personaggio eroico e

vedere come lui le ha affrontate Rinforzare quando ce la fa

Fobia scolare

Difficoltà ad andare a scuola o a rimanervi per una intera giornata Complicata da ansia, eccessivo stato stato di paura,

lamentele di sentirsi male Depressione Assenza di caratteristiche antisociali (bravi bambini,

ansiosi e un po’ inibiti) Stato di angoscia che aumenta se si forza il bambino ad

andare a scuola Interessa 1-5% dei soggetti in età scolare Fasi delicate: ingresso scuola elementare & passaggio

alla scuola media

Fobia scolare

Manifestazioni

Reazione di ansia associata all’uscita da casa o all’ingresso a scuola

Panico al momento di entrare a scuola Sintomi somatici (dolori addominali, nausea, vomito,

inappetenza, cefalea, dolori agli arti) I sintomi somatici anche la sera prima, insonnia Al di fuori della scuola bimbo traquillo

Fobia scolare

Fattori Predisponenti

Mamma iperprotettiva o intrusiva con scarsa differenziazione dal figlio

Incoerenza educativa genitoriale Antecedenti ansioso-depressivi nelle FdA

Scatenanti Eventi di vita stressanti sul cotè della separazione

Mantenimento Piacevolezza dello stare a casa

Fobia scolare

Pensieri disfunzionali del bambino Stare a scuola è brutto e fa paura Io sono inadeguato ad affrontare una scuola(nuova)

perché è troppo complesso e difficile Non riesco a stare in gruppo, ho paura dei compagni, i

compagni mi prendono in giro A scuola si fanno cose noiose.. .. O troppo difficili Ho paura a stare senza la mamma

Fobia scolare

Importante rientro graduale a scuola con massima flessibilità

Importante pianificare step con gli insegnanti Gradualità (stare in biblioteca, fare solo alcune ore) Durata Presenza dei genitori (a scalare) Selezionare le materie/insegnanti preferiti per riprendere Far decidere al b. che giorno iniziare a tornare a scuola Contratto educativo (dare rinforzi) Dare spazio per parlare delle paure

Fobia sociale Disturbo internalizzante Paura marcata, persistente e irrazionale

relativa a situazioni sociali o prestazionali in cui si è esposti al giudizio altrui

Prevalenza 1% della popolazione generale tra bambini e adolescenti

Fobia sociale Manifestazioni

Vulnerabilità Il soggetto si sente minacciato

Inadeguatezza Sensazione di non essere competente

Paura del giudizio altrui Timore di essere sempre giudicato in modo negativo

dagli altri Vergogna

Timore di perdere la propria buona immagine sociale Meta-vergogna

Paura di mostrare la propria vergogna

Fobia sociale

Problema dell’accettabilità sociale Ipersensibilità ai segnali mandati dalle altre

persone La sicurezza personale è funzione della

percezine soggettiva della propria accettazione da parte di un altro ritenuto importante o da parte del gruppo

Adesione alle aspettative dell’altro

Fobia sociale

Atteggiamenti tipici Autostima

Bassa autostima Sentimenti di inferiorità Difficoltà ad essere assertivi

Giudizio Ipersensibilità alla critica, giudizio negativo, rifiuto

Scarse capacità sociali Segni di ansia

Mani fredde/sudate, tremori, voce esitante Evitamento Ansia anticipatoria

Fobia sociale

Condizioni correlate Mutismo selettivo

Rifiuto di parlere pur potendolo fare Accade in situazioni specifiche Esordio precoce (3-7 anni)

Ansia da esame Paura di fare brutte figure durante le richieste di

prestazioni

Rigidità di temperamento Si agitano quando vengono modificate le loro abitudini

Fobia sociale Sintomatologia

Comportamenti Balbettare Scarso contatto oculare Tendenza a borbottare Oncofagia Voce tremante

Cognitivi Pensieri di fuga Autocritica

Fobia sociale - sintomatologia Emozionali

Senso di fallimento Umiliazione Imbarazzo Senso di inadeguatezza

Fisiologici Sopra i 10 anni i bambini riferiscono

Palpitazioni cardiache Senso di svenimento Rossore Tremori e sudore Mal di testa

Prima dei 10 anni descrivono i sintomi fisici come Sfarfallio nello stomaco Mal di testa Sernsazione di vomito Manifestazioni di pianto e/o collera

Fobia sociale

Cause e fattori di rischio Biologici e genetici

I disturbi d’ansia sono ricorrenti nella stessa famiglia, ma è meglio parlare di vulnerabilità

Temperamento: inibizione comportamentale Timidezza

Ambientali Episodii traumatici Famiglia iperprotettiva o svalutante e ipercritica Esperienze di umiliazione Rigidità del comportamento per evitare ciò che è nuovo

e non si sa come gestire

Fobia sociale - cause e fattori di rischio Aspetti cognitivi

Teoria della mente Ridotte capacità di autoriflessività (comprendere le proprie

emozioni, scopi, credenze) perché orientato sull’altro Ridotta capacità di decentramento (prendere il punto di vista

dell’altro) Ridotta capacità di mastery (applicare strategie di problem-solving

funzionali)

Credenze Vergogna (farò la figura dello sciocco) Inaiutabilità (non potrò farcela) Paura di fare (tutti mi guardano e io sbaglierò)

Memoria selettiva dei propri fallimenti

Fobia sociale Fattori di mantenimento

Familiari Madre timida (o fobica) favorisce l’evitamento dei

compagni o non facilita l’ingresso in nuovi gruppi. Padre ambiente educativo restrittivo Entrambi scoraggiano l’esplorazione efacilitano

l’evitamento

Sociali Una vita riservata non favorisce lo sviluppo di abilità

sociali e di competenze conversazioni che rendonoo difficli i contatti sociali e innescano il circolo vizioso dell’evitamento

Fobia sociale

Intervento

Training di abilità sociali per insegnare le abilità della comunicazione efficace

Social problem solving Role-play Appaiamento tra pari (modeling) Intervento sulla paura

Disturbo ossessivo-compulsivo Fa parte della categoria più generale dei disturbi

d’ansia È caratterizzato oltre che dalla presenza di stati

ansiosi anche da … Pensieri intrusivi / ossessivi Comportamenti ritualistici (compulsioni)

che …

Sono fonte di sofferenza e interferenza con la normale vita della persona

Disturbo ossessivo-compulsivo

Pensieri intrusivi / ossessivi

Sono pensieri irrealistici, irragionevoli, persistenti, inappropriati, intrusivi non voluti dal soggetto

Comportamenti ritualistici (compulsioni)

Sono azioni ripetitive o mentali che Hanno lo scopo di ridurre l’ansia Vengono eseguite come contro la propria volontà (es. lavarsi le

mani, controllare q.cosa, riordinare oggetti)


Intrusività del pensiero -> distubo internalizzato Atti compulsivi che comportano disadattamento

per il soggetto ne contesti familiare, scolastico, sociale -> disturbo esternalizzato

Rituali più presenti nei bambini Controllare Lavarsi le mani


Etiologia Figure di Attaccamento

Fredde e poco disponibili al contatto fisico Poco attive a livello motorio e molto a livello verbale Limitano la libera espressione delle emozioni Sottolineano l’importanza delle regole e del conformismo Genitori controllanti Ipercritici e perfezionisti Richiesta di prestazioni troppo elevate rispetto all’età Severi (poco disposti ad accettare scuse e a perdonare,

colpevolizzanti) Aspettative elevate (mete non fonte di piacere, ma doveri)

Disturbo ossessivo-compulsivo - Etiologia

Il bambino sperimenta spesso nel rapporto con i

genitori la sensazione di non essere creduto, ascoltato o considerato quando si

vuole discolpare, giustificare o far valere le proprie ragioni

Disturbo ossessivo-compulsivo Epidemiologia

Incidenza 1 soggetto su 200

Esordio: 10/12 anni circa Nei maschi l’esordio avviene più precocemente che nelle

femmine

Associato spesso a … Disturbi del comportamento Disturbi d’ansia (es. fobie) Disturbi dell’apprendimento Tic Sindrome di Gilles de la Tourette

Sindrome di Gilles de la Tourette Insieme di tic multipli motori associati a tic vocali

A volte le espressioni verbali sono a carattere osceno

Più frequente nei maschi

Disturbo ereditario

Esordio: a volte intorno a due anni, piu’ spesso intorno ai 7 anni

I sintomi si attenuano lentamente con l’età

I tic Tic

Movimenti improvvisi, rapidi, bruschi

Indipendenti dalla volonta’

Stereotipati

Anticipati da altri movimenti, di solito di diverse parti del corpo

Si accentuano nei momenti di stress

I tic Tic possono essere

Motori

Semplici Ammiccare, sbattere le palpebre, fare le smorfie

Complessi (atti motori compositi)

Vocali Semplici Complessi

Produzione di parole o frasi senza alcuna finalita’ o slegate dal contesto

Coprolalia (pronunciare parole oscene) 10% dei casi Ecolalia (ripetere parole altrui) Palilalia (ripetizione delle proprie parole)

I tic

Possono essere un…

Disturbo transitorio Che compare a tratti, in situazioni di ansia

Disturbo cronico Si stabilizza in tutta una gamma di situazioni

soggettivamente vissute come ansiogene

I tic

Eziopatogenesi

Livello neurologico Anomalie congenite Deficit dimaturazione della dominanza emisferica

Associati al DOC

Risposte condizionate per ridurre l’ansia

Emessi per imitazione

I tic Interventi

Ridurre la risposta Dilazionare estinguere la risposta

Cognitive Ascoltare il bambino Lasciare spazio alle sue emozioni Insegnare a lasciarsi andare


Manifestazioni piu’ comuni del DOC

Rituali d’addormentamento Pensieri di morte

Temi ricorrenti dei pensieri ossessivi Contaminazione, Aggressivita’ (far male a q.cuno) Sessualita’/masturbazione (sporco), Religiosita’

Temi ricorrenti delle azioni Lavare Controllare, ordinare Toccare/ripetere, Contare


Cosa fare?

Stop del pensiero Richiede un minimo di autoconapevolezza e capacita’ di

monitoraggio Interromprere le catene di pensieri prima che l’ansia sia troppo

forte

Ridurre il perfezionismo Relativizzare Divertirsi Rilassarsi

I disturbi dell’evacuazione

Sfintere uretrale e anale controllati sia dalla muscolatura liscia vie nervose

sottocorticali che dalla muscolatura striata vie nervose corticali

Il controllo emerge progressivamente prima in forma di inibizione, poi di evacuazione volontaria

Viene raggiunto per maturazione fisiologica, ma e’ soggetto alla regolazione da parte degli adulti

E soprattutto diventa un elemento che viene giocato nella relazione FdA/Bambino


I disturbi dell’evacuazione:

Enuresi Emissione attiva involontaria incosciente e

incontrollata di urina a un età in cui dovrebbe essere acquisito il controllo

Encopresi Evacuazione delle feci in luoghi inappropriati, di solito

involontaria, a volte intenzionale dopo i 4 anni di età


Enuresi

Differenziare dall’incontinenza Legata fattori infettivi Neurologici Epilessia diabete

E. Notturna - più frequente Di solito prima di una fase di sonno REM

E. Diurna - più rara

I disturbi dell’evacuazione - Enuresi

Primaria Continua a presentarsi anche dopo l’eta in cui si

dovrebbe avere il controllo vescicale (5 anni)

Secondaria Compare dopo almeno un anno in cui il b. ha il

pieno controllo e regolazione della vescica


Più frequente nei maschi A 5 anni

7% maschi 3% femmine

A 3% maschi 2% femmine 10 anni

Familiarità del disturbo? SI’


Compare in un momento di crisi Ansia Separazione Gelosia Depressione

E’ una forma di protesta Di richiamo dell’attenzione

soprattutto in una famiglia iperpolarizzata sulla pulizia e regolazione -> innesca facilmente una situazione conflittuale

Regressione


E’ possible intervento farmacologico Imipramina a dosaggio basso

Identificare e modificare le cause dell’ansia


Encopresi

Meno frequente dell’enuresi 5 anni di eta’ 1% di bambini (sprattutto maschi)

E. Diurna E. Notturna

E. primaria (non e’ mai stato acquisito il controllo sfinterico)

E. secondaria - più frequente (il controllo sfinterico viene perduto)

I disturbi dell’evacuazione -encopresi

Il bambino A volte si isola per defecare A volte non interrompe ciò che sta facendo A volte mentre va in bagno

Può ostentare indifferenza Nascondersi o nascondere i suoi indumenti Ostentare il fatto


Sono bambini

In alcuni casi passivi e ansiosi e l’encopresi è aggressività espressa in modo immaturo

In altri casi sono bambini oppositivi e aggressivi e l’encopresi e’ un rifiuto a sottomettersi alle regole


Famiglia

Padre di secondo piano rispetto alla relazione madre-bambino

Madre molto preoccupata della regolarita’ fisiologia e rigida nell’educazione al controllo

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